Сибр диагноз

Синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике (СИБР), или в английской аббревиатуре SIBO (small intestinal bacterial overgrowth) развивается тогда, когда бактерии, обычно проживающие в толстом кишечнике, попадают в тонкий.

Тонкий кишечник является самым протяженным отделом ЖКТ. Пища в нем смешивается с пищеварительными соками, в результате чего происходит высвобождение питательных веществ, попадающих в кровоток.

При развитии SIBO абсорбция питательных соединений резко ухудшается. Особенно плохо усваиваются жирорастворимые витамины и железо.

Микрофлора толстого кишечника необходима для нормального функционирования организма. Она не только помогает усвоению пищи, но и обладает массой других полезных свойств.

Однако бактерии, проникшие в тонкий кишечник, способны вызвать симптомы, напоминающие собой собой клинические проявления синдрома раздраженного кишечники (СРК).

Симптомы СИБР

Признаки наличия синдрома усиленного бактериального роста в тонком кишечнике часто похожи на симптомы других заболеваний ЖКТ, прежде всего, СРК.

Обычные симптомы вторжения бактерий в тонкий кишечник включают в себя:

• тошноту и рвоту;
• вздутие живота и повышенного газообразование;
• диарею;
• плохую абсорбцию питательных веществ и, как следствие, потерю веса;
• боли в суставах;
• хроническую усталость;
• сыпь, акне и экзему;
• астматические явления;
• депрессию;
• розацеа.

Причины возникновения

Точные причины развития синдрома избыточного бактериального роста в тонком кишечнике не установлены. Однако известно, что наиболее часто SIBO возникает на фоне:

• хронического панкреатита;
• диабета;
• дивертикулеза;
• врожденных структурных дефектов в тонкой кишке;
• травм, свищей, операций в абдоминальной области;
• кишечной лимфомы;
• склеродермии.

Имеет значение применение некоторых лекарственных препаратов, в том числе иммунодепрессантов и ингибиторов Н±К±АТФазы.

Очень часто болезнь возникает у тех людей, кто страдает целиакией (истинной непереносимостью глютена).

Также спусковым крючком начала заболевания может стать естественное старение организма.

Диагностика

Постановка диагноза представляет собой достаточно сложную задачу. Хотя бы просто потому, что заболевание было описано не так давно, и многие врачи, особенно в обычных районных поликлиниках, просто не знают о его существовании.

Кроме того, данную патологию не так просто отличить от целиакии, внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, синдрома раздраженного кишечника.

Поводом для подозрения на наличие синдрома усиленного бактериального роста должна стать клиническая картина болезни, которая проявляет себя на фоне других перечисленных выше патологий. Так же значение имеет возраст пациента: чем он больше, тем выше вероятность развития синдрома.

Однозначный диагноз можно поставить после исследования аспирационных проб, полученных из тонкой кишки. Однако исследование это дорогостоящее и травматическое для пациента. Поэтому применяют его редко.

Обычно используют непрямые водородные дыхательные тесты с глюкозой и лактулозой. Чувствительность этих методов может достигать 93%. Однако в отличие от прямого исследования, они дешевы и малоинвазивны.

Надо ли лечить SIBO?

Некоторые люди ошибочно полагают, что раз бактерии должны жить в толстом кишечнике, то нет ничего страшного в том, чтобы они пребывали и в кишечнике тонком. А потому SIBO можно спокойно оставить без лечения. К сожалению, это не так.

Синдром избыточного бактериального роста грозит тяжёлыми последствиями для здоровья, которые в первую очередь связаны с тем, что микроорганизмы в тонком кишечнике не дают нормально усваиваться питательным соединениям.

Обычно ухудшается абсорбция таких веществ, как кальций, железо, цинк, витамины А, Е, К, D.

Но самым опасным является недостаток витамина В12.

Симптомы дефицита В12 иногда нарастают постепенно, а иногда возникают практически в одночасье. Они включают в себя:

• онемение или покалывание в конечностях;
• анемию;
• желтуху;
• снижение когнитивных способностей и потерю памяти;
• постоянную усталость и слабость.

В тяжелых случаях — паранойю и галлюцинации.

Не так давно британские гематологи установили, что мегалобластная анемия (заболевание крови, приводящее к потере эритроцитов) является следствием СИБР и возникает из-за нарушения всасывания витамина B12.

Поэтому если у вас обнаружен SIBO или дефицит витамина В12, лечить данной недуг надо немедленно. В противном случае могут возникнуть необратимые изменения.

Как лечить СИБР?

Первое, что необходимо сделать, если обнаружена избыточность бактериального роста, — это выявить ту патологию, которая привела к СИБР. И если такая патология существует, а это не просто естественное старение организма, то лечить прежде всего надо основное заболевания, а затем уже — усиленный рост бактерий.

Лекарства

Основным медикаментозным средством лечения являются антибиотики широкого спектра действия.

Кроме того, обязателен прием витаминов и микроэлементов, абсорбцию которых затрудняет избыточный рост бактерий. Это — витамины А, Е, К, D и В12, микроэлементы — железо и цинк.

Показано использование препаратов с пищеварительными ферментами.

Из антибиотиков чаще всего назначают Рифаксимин и Метронидазол.

Однако само по себе лечение антибиотиками если и дает результаты, то не слишком хорошие.

Во-первых, вместе с патогенной микрофлорой в тонком кишечнике антибиотики убивают и полезные микроорганизмы в толстой кишке.

Во-вторых, после прекращения приема препаратов очень часто наступает рецидив. В симптомы заболевания, особенно те, что относятся непосредственно к ЖКТ, становятся более выраженными.

Поэтому правильное лечение SIBO должно включать в себе не только терапию антибиотиками, но и другие мероприятия.

Схема безмедикаментозной терапии

• Сокращение размера потребляемых порций. Есть надо не три раза в день, а не менее 5−6 раз, но помалу. Это дает возможность пищи перевариваться быстрее, что крайне важно при СИБР. Большое количество пищи в желудке, затрудняет выработку желудочного сока и снижает его кислотность. Это может усугублять симптомы SIBO, так как кислота желудка призвана уничтожать бактерии в верхних отделах ЖКТ.
• Так как пищеварение начинается в ротовой полости, а не в желудке, пищу необходимо очень тщательно пережевывать. Это дает возможность ускорить ее дальнейшее всасывание, что крайне важно при СИБР.
• Следует начать принимать пробиотки и включить в свое меню продукты, которые ими богаты. В недавно проведенном клиническом исследовании было продемонстрировано, что применение препаратов пробиотиков, содержащих Lactobacillus casei, Lactobacillus plantarum, Streptococcus faecalis and Bifidobacterium brevis, более эффективно ликвидирует симптомы чрезмерного бактериального роста, чем использование Метронидазола.
• Переход на специальную диету.

Диета для лечения СИБР

Если вы хотите избавиться от SIBO без применения антибиотиков или с их минимальным участием, то обязательно должны перейти на специальную диету, состоящую из двух фаз — Элиминации и Поддержания.

Первая фаза — Элиминация

Первая фаза диеты подразумевает полный отказ от FODMAP продуктов, то есть той пищи, которая не может быть самостоятельно усвоена организмом человека и требует для своей ферментации участия бактерий.

В первую фазу запрещены:

• фруктоза — большинство фруктов и соков из них, мед, крупы (прежде всего, быстрого приготовления), выпечка, все продукты, содержание много сахаров (особенно промышленного производства);
• лактоза — неферментированные молочные продукты;
• фруктаны — пшеница, лук и чеснок, лук-порей, брокколи и белокочанная капуста, спаржа;
• галактаны — бобовые (в том числе любые соевые продукты), брюссельская и белокочанная капуста;
• полиопы — продукты с искусственными подсластителями — эритритом, ксилитом, сорбитом и т. д.

Продукты, разрешенные в первую фазу:

• рыба;
• птица;
• мясо — говядина и баранина;
• яйца;
• твёрдые сыры;
• грецкие орехи;
• зелень, в том числе шпинат;
• кабачки, цукины и тыквы;
• огурцы и помидоры;
• морковь;
• картофель;
• бананы;
• клубника, черника, виноград;
• дыни;
• ананасы.

Продолжительность первой фазы — две недели. Если вы сорвались и съели продукты из запрещенного списка, отсчет дней придется вести заново.

Цели первой фазы:

• залечивание поврежденной микроорганизмами стенки кишечника;
• уменьшение воспаления;
• ликвидация чрезмерного бактериального роста;
• насыщение организма всеми теми питательными соединениями, которых ему не достает из-за ухудшения усвоения пищи в тонком кишечнике.

Фаза вторая — Поддержание

Целями второй фазы диеты являются:

• окончательное залечивание кишечной стенки;
• восстановление баланса микрофлоры;
• предотвращение попадания токсинов из ЖКТ в кровоток.

Приятными побочными эффектами при этом могут быть:

• устранение пищевой аллергии;
• усиление иммунитета;
• уменьшение хронической тревоги и депрессии.

Вторая фаза менее жесткая, чем Элиминация, однако и для нее существует запрет на некоторые продукты.

Запрещены:

• крупы;
• все сладкие продукты, особенно выработанные промышленным способом;
• продукты с высоким содержанием крахмала;
• неферментированные молочные продукты.

Основные правила проведения фазы Поддержание включают в себя:

• употребление небольшой чашки костного бульона с каждым или почти с каждым приемом пищи;
• приготовление пищи только на кокосовом или на топленом масле;
• употребление фруктов исключительно между приемами пищи;
• включение в рацион большого количества ферментированных продуктов (так квашеную капусту хотя бы понемногу надо съедать со всеми приемами пищи);
• самостоятельное приготовление кисломолочных продуктов, а не приобретение уже готовых;
• употребление овощей преимущественно в отварном в отварном виде.

Какова продолжительность второй фазы?

Желательно питаться так всегда. Однако сказанное не означает, что никогда нельзя дать себе послабление. Можно. По праздникам. Но потом все же лучше вновь вернуться к описанному диетическому питанию.

Когда вы приступите к лечению SIBO, не забывайте о том, что вашему организму нужно время, чтобы преодолеть проблемы, вызванные избыточным размножением бактерий в кишечнике. Поэтому не ждите мгновенных результатов. Однако вы ощутите, что после двухнедельного воздержания от FODMAPS-продуктов и последующего перехода на щадящую диету Поддержания, ваш кишечник начинает заживать, и вы чувствуете себя все лучше и лучше.

mednew.site

Причины

Их несколько, основные такие:

• нарушение движения пищевого комка по тонкой кишке – кишечная непроходимость вследствие спаек, опухолей, оперативных вмешательств, свищи между тонкой и толстой кишкой, дивертикулы или мешковидные выпячивания, болезнь Крона, лимфомы и подобное;
• отсутствие илеоцекального клапана или баугиниевой заслонки – клапана, отделяющего тонкую кишку от толстой;
• уменьшение количества соляной кислоты в желудке – состояние после ваготомии, удалении части желудка, длительное применение антацидных средств, в том числе ингибиторов протонного насоса (Омепразол, Лосек), пожилой возраст;
• нарушение моторики всего пищеварительного тракта – диабетическая нейропатия, целиакия или непереносимость глютена, амилоидоз или отложение измененного белка-амилоида,
• снижение функции щитовидной железы;
• состояние иммунодефицита или ВИЧ/СПИД;
• цирроз печени;
• хронический панкреатит;
• алкоголизм;
• наиболее частая причина у младенцев – санитарные нарушения, когда стерильный при рождении кишечник заселяется неподходящей микрофлорой.

Почему увеличивается количество бактерий?

Для поддержания нормального количества бактерий в тонкой кишке (менее 10⁵ клеток в 1 мл) существуют 3 механизма:

• наличие баугиниевой заслонки или илеоцекального клапана, который пропускает содержимое в одну сторону – из тонкой кишки в толстую, и никогда наоборот;
• нормальная двигательная активность всего кишечника, когда периодически происходят перистальтические сокращения или волны, благодаря которым пища последовательно продвигается из желудка по направлению к анусу;
• достаточный уровень секреции соляной кислоты, который подавляет избыточный рост бактерий.

Если любой из этих факторов ослабевает или выпадает, начинается неконтролируемый рост количества бактерий. По количеству и составу микрофлора тонкого кишечника начинает напоминать таковую в толстом (количество – до 10¹⁰ клеток в 1 мл).

Превышение количественного состава вдвое вызывает воспаление, нарушение всасывания полезных веществ. Так, чрезмерно размножившиеся бактерии поглощают практически все количество витамина В₁₂, и у человека развивается тяжелейшая поливитаминная недостаточность. Нарушается метаболизм желчных кислот, что изменяет всасывание жиров и их избыточное выведение (стеаторея), а также железа.

Изменяется слизистая оболочка кишечника, на которой происходит пищеварение. Ворсинки подвергаются атрофии, крипты увеличиваются в размере и разрастаются, в подслизистом слое скапливаются лимфоциты.

Симптомы

Проявления неспецифичны, характерны для многих других расстройств пищеварения:

• нерезкие боли в животе;
• тошнота;
• урчание и вздутие;
• диарея – жидкий водянистый стул, пенистый;
• снижение массы тела у взрослых или недостаточная прибавка у младенцев;
• нарушение всасывания всех питательных веществ (мальабсорбция).

У некоторых людей никаких проявлений нет, кроме похудения по неизвестной причине. Болезнь обнаруживается после обследования.

Мальабсорбция становится причиной второго круга расстройств: анемии, авитаминоза, образования оксалатных камней в почках. Если ничего не делать, то постепенно нарушаются все функции органов.

Диагностика

Заподозрить заболевание позволяет клиническая картина в сочетании с данными о жизни человека: пожилой возраст, алкоголизация, постепенное снижение веса, вторичные расстройства метаболизма. У малышей обращает на себя внимание отставание в весе, задержка физического развития.

«Золотой стандарт» — выращивание бактерий из аспирата тонкой кишки. Однако это травматичное и дорогостоящее обследование, используется оно редко.

На практике чаще применяется дыхательный водородный тест. Пациенту дают выпить растворенную лактулозу, далее воздух выдыхается в мундштук анализатора каждые 15 минут в течение полутора часов.

Газоанализатор обнаруживает в выдыхаемом воздухе водород, который образуется только в процессе обмена веществ, происходящего без доступа воздуха (анаэробного). Так обнаруживается отдел кишечника, в котором обмен протекает наиболее интенсивно, потому что количество бактерий там намного превышает нормальное.

Используется также анализ крови на D-ксилозу. Это вещество в природе не существует, является искусственным углеводом, всасывается исключительно в тонкой кишке. Его дают выпить, а затем исследуют кровь и мочу. Здоровый человек выделяет 80% выпитой дозы. Если вещество не всасывается, то в кровь и мочу не поступает, обнаруживаются остаточные количества.

Лечение

Основные принципы – возмещение тех веществ, которых организму недостает, и подавление роста бактериальной флоры на фоне щадящей диеты.

Питание

Основные принципы:

• отказ от сладкого, особенно искусственных подсластителей (разрешается не более 1 чайной ложки натурального сахара в день);
• исключить бобовые;
• не более 250 г/сутки белковой пищи – постное мясо птицы, нежирная рыба или яйца;
• минимум картофеля, макарон, круп и хлеба – не более 300 г в сутки (всех углеводистых продуктов);
• 1 яблоко в день;
• овощи в тушеном или запеченном виде;
• отказ от молочных продуктов и кофе;
• употребление достаточного количества воды – не менее 30 мл на кг веса в сутки.

Антибиотики

Назначаются коротким курсом на 1 неделю, применяются высокие дозы. Используются разные группы: тетрациклиновые, цефалоспориновые, содержащие клавулановую кислоту и другие.

После курса делается перерыв на 2 недели, и далее используют другой антибиотик, тоже в течение недели.

Дополнительные препараты

Используются бактерицидные и противопротозойные препараты – Ко-тримоксазол, метронидазол и подобные.

По показаниям используются пищеварительные ферменты, особенно замещающие секрет поджелудочной железы – Мезим, Пензитал и подобные.

Профилактика

Лучшая профилактика – лечение основного заболевания, которое привело к развитию синдрома избыточного бактериального роста. Преодолеть этот синдром практически не удается у алкоголиков, большую проблему он представляет у пожилых и оперированных пациентов. В этом случае курсовое лечение приходится повторять несколько раз в год.

prokishechnik.info

Определение

Чрезмерный бактериальный рост в тонком кишечнике возникает как следствие изменений, связанных с анатомией человека, или при нарушениях двигательной активности кишечно-желудочного тракта и недостаточности желудочной секреции. Возникшие нарушения могут привести к проблемам с питанием, убытку витаминов и к сбоям переваривания жиров. Лечится синдром бактериальной избыточности применением антибактериальных препаратов.

Вернуться к оглавлению

Симптоматика

Больные с избыточным синдромом роста бактерий наблюдают следующие симптомы:

• болезненное вздутие живота, урчание, которые возникают спустя небольшое время после употребления пищи;
• преимущественно понос;
• плохо переваренная пища в каловых массах;
• наличие в каловых массах вкраплений жира;
• снижение зрения;
• в редких случаях наблюдается тошнота;
• упадок сил;
• головные боли;
• резкое похудение;
• ощущение беспокойства, паника;
• преимущественно плохое настроение;
• головокружение;
• депрессивное состояние.

Вернуться к оглавлению

Формы заболевания

Бактериальное повышение в тонких кишках зависит от количества и характера микрофлоры и бывает трех степеней:

1. Первая степень является аэробной, т. е., для выполнения жизненных функций группы живых организмов, невидимых невооруженным глазом, необходим кислород, с увеличенной микрофлорой кишечника.
2. Вторая степень в синдроме представляет собой аэробную кишечную увеличенную микрофлору с образованием бактерий. В данном случае кислород для выполнения жизненных функций микроорганизмов не потребуется.
3. Третья степень имеет большинство анаэробной микрофлоры.

Вернуться к оглавлению

Источник возникновения заболевания

Тонкая кишка с синдромом избыточного бактериального роста -явление, которое может возникнуть по ряду причин. В основном причины подразделяют на те, которые изучают происхождение заболевания, их условия, а также те, которые основаны на изучении развития болезни.

По этиологии выделяют следующие причины бактериального роста:

• избыточный уровень бактерий в кишке может возникнуть после проведенных операций;
• нарушения в функциональности Баугиниевой заслонки;
• болезни пищеварительной системы, которые связанны с двигательной активностью кишечника;
• продолжительное пищевое нарушение;
• повреждения в полости кишечника под воздействием ферментов пищеварения и всасывания;
• структура кишечника, а именно сужение его просвета;
• различные пищевые непереносимости;
• воспалительные заболевания хронической формы в кишечнике;
• обструкции;
• симптомокомплекс хронических расстройств;
• дивертикулярная болезнь;
• цирроз печени;
• алкоголизм;
• вагатомия;
• продолжительное употребление медикаментов, снижающих иммунную систему человека;
• избыточная терапия антибиотиками;
• бактерии, которые поступают из внекишечного вместилища;
• всевозможные стрессы;
• нарушения иммунной системы местного и системного характера;
• сахарный диабет.

В результате воздействия этиологических признаков, происходит нарушение защитительного слоя слизистой оболочки тонкой кишки. Вследствие этого вызываются локальные и системные процессы патологии, нарушается защитное назначение слизистой оболочки и функционирование пищеварительных ферментов. Помимо этого, происходит расстройство секреции, окисление жирных кислот, эндогенная интоксикация.

При серьезных нарушениях иммунной системы человека может произойти обмен бактерий в лимфу и кровь, с последующим развитием воспаления с гноем на всевозможных тканях и органах.

Вернуться к оглавлению

Проведение диагностирования и лечение

Диагностирование позволяет поставить точный диагноз и констатировать о чрезмерном бактериальном росте. Таким образом, диагностика может включать в себя:

• Сбор информации о семье больного, чтобы выявить по родственной связи наличие болезней, связанных с пищеварительной системой.
• Анализирование жалоб пациента и прошлых болезней, а также изучение стула больного (консистенция, длительность). Помимо этого, учитывается метеоризм, тошнота.
• Визуальный осмотр пациента, который основан на оценке цвета кожи больного, телосложения и определение наличия лишнего веса.
• Сбор информации об имеющихся заболеваниях кишечно-желудочного тракта и перенесенных операциях и других заболеваниях.

Диагностирование в обязательном порядке включает в себя лабораторные исследования, которые основаны на сдаче крови на общий анализ, который покажет или опровергнет малокровие, повышение уровня лейкоцитов, что бывает при воспалительном процессе в организме. Помимо этого, следует провести биохимический анализ крови, который позволит выявить первопричину заболевания, общий анализ мочи, что необходимо для определения повышения возможных химических веществ, указывающих на развитие превышающих норму бактерий. Для постановки точного диагноза и определения первопричины важно провести анализ канала, который укажет на наличие или отсутствие непереваренной пищи, определит кислотность кала и количество в нем жира.

Важным исследовательским методом является дыхательный тест. Перед проведением которого следует придерживаться ряда правил: запрещается употреблять пищу с наличием углеводов вечером перед тестированием; не курить и не перегружать организм физическими нагрузками за несколько часов до теста; ополаскивать полость рта с антибактериальным действием прежде чем приступать к тестированию. Еще одним не менее важным методом диагностирования является тест с сахаром, который покажет в бактериальном росте водород, а также тест с ксилозой, который необходим для обнаружения меченого углекислого газа.

Диагностирование синдрома избыточного бактериального роста основано на инструментально исследовании:

• Рентген, который необходим для выявления дивертикулеза или сужения тонкой кишки.
• Тест Шиллинга, который заключается в приеме пациентом витамина В12 и после чего он выводится с мочой. Врач оценивает всасывание витамина.
• Биопсия тонкой кишки. Для этого берется кусочек ткани и направляется на исследование под микроскопом. Если диагноз заболевания подтверждается, происходит ненормальное изменение слизистой кишечника.

При чрезмерном росте бактерий необходима консультация следующих специалистов:

• хирург, который исключит хирургические патологии;
• гинеколог – необходим, чтобы исключить патологии гинекологического характера;
• уролог, консультация с которым исключит мочевыделительные патологии;
• инфекционист, консультация с которым проводится при наличии показаний и необходима для исключения диареи инфекционного характера.

Лечение повышенного бактериального роста в тонкой кишке основано на уменьшении или полной ликвидации симптоматики первичного заболевания, на устранении чрезмерного наличия бактерий в тонкой кишке, восстановлении микробиоценоза и нормализации функционирования пищеварительной системы. Терапия может осуществляться с помощью медикаментов и без нее.

Немедикаментозное лечение заключается в соблюдении необходимой диеты и употреблении продуктов питания естественного происхождения. К таким продуктам относится кисломолочная продукция с бифидобактериями. Лечение синдрома лекарственными препаратами основано на терапии антибактериальными препаратами, пробиотиками, пребиотиками. При необходимости назначается внутривенное введение витаминотерапии.

Хирургическое вмешательство проводится в случае безрезультатного медикаментозного и немедикаментозного лечения.

Вернуться к оглавлению

Осложнения и возможные последствия

Рост бактерий в тонкой кишке может спровоцировать различные осложнения, если не устранена первопричина, повлекшая за собой синдром, тогда случается рецидив. Осложнения случаются в случае:

• похудения из-за малого количества питания;
• низкого уровня содержания витаминов в крови;
• недостаточного количества витамина В12.

При несоблюдении рекомендаций врача и в случае не устранения причины, повлекшей за собой синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке, существует риск рецидива и хирургического вмешательства.

Вернуться к оглавлению

Профилактика

В профилактических целях следует лечить секретно-моторные неполадки системы пищеварения, соблюдать диету, включающую полиферментные препараты и необходимое количество компонентов пищи, перерабатываемых полезной микрофлорой кишечника.

Важно исключить назначение антибактериальных препаратов, которое лишено достаточного обоснования, а применять пребиотики и пробиотики вместе с антибиотиками.

pishchevarenie.ru

М.Д. Ардатская

Кафедра гастроэнтерологии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ.

Синдром избыточного бактериального
роста и нарушение процессов
пищеварения и всасывания

Под синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке (Small Intestinal Bacterial Overgrowth Syndrome) понимается патологическое состояние, в основе которого лежит повышенное заселение тонкой кишки, преимущественно фекальной микрофлорой, сопровождающееся хронической диареей и мальабсорбцией, в первую очередь жиров и витамина В12.

Микробиологическим критерием избыточного роста бактерий в тонкой кишке является присутствие так называемых фекальных микроорганизмов (кишечная палочка и штаммы облигатных анаэробов: бактероидов и клостридий), в концентрации более 105 колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл аспирата из тощей кишки (до 109–1012 КОЕ/мл при III степени выраженности данного синдрома).

К наиболее значимым факторам, приводящим к нарушению микробиоценоза тонкой кишки можно отнести:

нарушение функции илеоцекального клапана (воспалительные, опухолевые процессы, первичная функциональная недостаточность);

последствия хирургических операций (анатомическая или хирургически сформированная слепая петля; тонко-толстокишечный анастомоз или свищ, ваготомия, холецистэктомия, резекция тонкой кишки);

заболевания ЖКТ, связанные с моторными расстройствами – гастростаз, дуоденостаз, стаз содержимого в тонкой и толстой кишках (хронические запоры, в том числе у больных диабетом);

нарушения полостного пищеварения и всасывания (мальдигестия и малабсорбция), в том числе связанные: с ахлоргидрией различного происхождения (оперированный желудок, хронический атрофический гастрит, длительный прием ингибиторов протонной помпы); с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (хронический панкреатит); с патологией желче-выводящих путей (желчнокаменная болезнь, хронический холецистит);

энтеропатии (дисахаридазная недостаточность и про-чие пищевые интолерантности);
длительный пищевой дисбаланс; хронические воспалительные заболевания кишечника, дивертикулиты, синдром короткой кишки;

поступление бактерий из внекишечного резервуара (например, при холангите);

местные и системные иммунные нарушения – лучевое, химическое воздействие (цитостатики), СПИД; антибиотикотерапия; стрессы различного происхождения; опухоли кишечника и мезентериальных лимфатических узлов.

При этом, основными механизмами развития синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке являются

– нарушение моторики тонкой кишки, приводящее к застою кишечного содержимого, что создает благоприятные условия для размножения микроорганизмов;

– нарушение функционирования илеоцекального клапана, обеспечивающее, ретроградное поступление бактерий из толстой кишки в тонкую;

– нарушение секреции соляной кислоты, внешнесекреторной функции поджелудочной железы и желчевыводящих путей, способствующих поступлению и/или размножению микроорганизмов в верхних отделах ЖКТ.

Вышеизложенное приводит к увеличению общего числа микроорганизмов в тонкой кишке и изменению их бактериального спектра со сдвигом в сторону грамотрицательной флоры и анаэробных микроорганизмов. Особенно благоприятные условия для роста микро-флоры создаются после выключения из пищеварения петель тонкой или толстой кишок в результате резекции, наложения анастомозов или формирования межкишечных свищей.

Частота выявления избыточного роста бактерий в тон-кой кишке при различных заболеваниях (хронический гастрит, язвенная болезнь, хронический холецистит, патология гепатобилиарной системы, воспалительные и др. заболевания кишечника (в т.ч. синдром раздраженного кишечника), склеродермия, нейропатия (напр., как ослож-нение сахарного диабета), последствиях хирургического вмешательства и пр.) составляет 40–99%.
Однако, наиболее распространенными заболеваниями, сопровождающимися нарушениями процессов пищеварения и всасывания и приводящими к развитию синдрома избыточного роста, являются заболевания желудка и органов гепатопанкреатодуоденальной системы. Это объясняется, в первую очередь, их основным участием в обеспечении пищеварения и анатомической близостью.

Как известно, в формировании симптомов мальнутриции (понятие, объединяющее как нарушение процессов пищеварения, так и всасывания) участвует не только патология поджелудочной железы (ПЖ), но и заболевания других органов пищеварения (органи-ческие и функциональные заболевания билиарной системы, гастриты, дуодениты, пептические язвы, гепа-титы и циррозы печени, абдоминальный ишемический синдром и др.).

При изменении желудочной секреции, нарушении химизма и бактерицидности желчи и панкреатического секрета, целостности кишечного барьера создаются условия для активного поступления микроорганизмов в верхние отделы ЖКТ (как мы уже отмечали выше), а при развитии первичной или вторичной недостаточности ПЖ происходит усиленное размножение микрофлоры, за счет создания ей оптимальных условий, в первую очередь, обеспечения пищеварительными субстратами.

При этом, синдром избыточного бактериального роста, являясь следствием имеющихся патологических состояний, уже в свою очередь, усугубляет течение имеющейся патологии и выраженность нарушения процессов пищеварения и всасывания.

С одной стороны, это объясняется попаданием в толстую кишку остатков недостаточно переваренной пищи (в связи с дефицитом панкреатических ферментов и ускоренной моторикой), что способствует развитию гниения и брожения и стимулирует пролиферацию в ней бактериальной флоры, за счет которой происходит расщепление нутриентов. Результатом этого является нарушение микробиоценоза толстой кишки с возможным последующим ретроградным проникновением бактерий в тонкую кишку через баугиниеву заслонку.

Формированию цекоилеального рефлюкса способствует также повышение давления в полости толстой кишки из-за скопления в ней газов (сероводорода, углекислого газа, водорода и др.) – продуктов расщепления недостаточно гидролизованных нутриентов.

С другой стороны, продукты бактериального расщепления недостаточно гидролизованных нутриентов (индол, скатол, фенол, крезол, газы и т. д.) и эндотоксины бактерий усиливают перистальтику тонкой и толс-той кишки, что приводит к ускорению пассажа химуса, уменьшению времени контакта панкреатических фермен-тов с нутриентами в сфере полостного и мембранного пищеварения. В результате переваривание еще более ухудшается.

Кроме того, эндотоксины бактерий, особенно липополисахарид кишечной палочки, всасываясь в кровь, вызывают явления интоксикации и усугубляют воспалительно-деструктивные изменения паренхимы ПЖ, способствуют формированию неалкогольного стеатогепатита.

Продукты бактериального расщепления компонентов химуса (за счет своего цитотоксического действия) вы-зывают органические изменения слизистой кишки (дистрофия, воспаление). Это, в свою очередь, приводит к ухудшению всасывания продуктов гидролиза нутриентов. Этому также способствуют образующиеся в большом количестве при синдроме избыточного бактериального роста тонкой кишки деконъюгированные желчные кислоты. Они также повреждают слизистую кишки и усиливают диарею.

Нарушения состава кишечной флоры могут участвовать в усугублении мальнутриции еще одним путем – через снижение синтеза витаминов.

Так, эшерихии и бифидобактерии участвуют в синтезе и всасывании витаминов К, группы В, фолиевой и никоти-новой кислот. Лидером в отношении способности синтезировать витамины является кишечная палочка, которая участвует в продукции 9 витаминов: тиамина, рибофлавина, никотиновой и пантотеновой кислот, пиридоксина, биотина, фолиевой кислоты, цианкобаламина и витамина К. Бифидобактерии синтезируют аскорбиновую кислоту. Бифидо- и лактобактерии способствуют всасыванию кальция и витамина D. Кислая среда в полости толстой кишки, характерная для нормального состава кишечной флоры, способствует усвоению железа. Однако надо помнить о том, что в за счет стеатореи при избыточном бактериальном росте тонкой кишки, нарушается всасывание в основном жирорастворимых (A, D и E) витаминов.
Резюмируя вышеизложенное можно констатировать, что развитие синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке и нарушений микрофлоры в толстой кишке при патологии ЖКТ способствует прогрессированию мальнутриции.

Клинически синдром бактериального роста проявляется диареей (секреторной и осмотической различной выраженности), метеоризмом и нарушением процессов пищеварения и всасывания.

Диагностика синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке
Можно думать о наличии синдрома контаминации тонкой кишки на основании данных анамнеза (операции, основное заболевание, антибиотикотерапия) и клинической картины. Далее, при помощи методов инструментальной диагностики (рентгенологическое, эндоскопическое исследования, УЗИ и др.) подтверждают наличие нарушений органов и систем, способствующих развитию синдрома избыточного бактериального роста. Однако, его верификацию проводят с помощью прямого и непрямых методов.
Прямой метод заключается в посеве на среды дуоденального и еюнального содержимого, полученного с помощью стерильного зонда.
Избыточный рост бактерий (как было указано выше) диагностируется в случае, если количество бактерий превышает 105/мл или в нём определяются микроорганизмы, находящиеся в толстой кишке (энтеробактерии, бактероиды, клостридии и др.). На основании характера и количеств микрофлоры в тонкой кишке различают три степени выраженности SIBOS:

I – при наличии увеличения аэробной нормальной кишечной микрофлоры (>105–106 КОЕ/г);
II – наличие увеличения аэробной нормальной кишечной микрофло-ры и появление анаэробных бактерий (>106–107 КОЕ/г);
III – преобладание анаэробной флоры (обсемененность на уровне 109 КОЕ/г и более).

К непрямым методам относятся тесты, основанные на изучении метаболитов микрофлоры.
Наиболее используемыми являются: водородный дыхательный тест с глюкозой, водородный дыхательный тест с лактулозой. Водородный тест может применяться для ориентировочного представления о степени бактериального обсеменения тонкой кишки. Этот показатель находится в прямой зависимости от концентрации водорода в выдыхаемом воздухе натощак. У больных с заболеваниями кишечника, протекающими с хронической рецидивиру-ющей диареей и бактериальным обсеменением тонкой кишки, концентрация водорода в выдыхаемом воздухе значительно превышает 15 ppm.

Применяется также нагрузка лактулозой. В норме лактулоза не расщепляется в тонкой кишке и метаболизируется микробной флорой толстой кишки. При бактериальном обсеменении тонкой кишки «пик» нарастания концентрации водорода в выдыхаемом воздухе появляется гораздо раньше. Преимущества этого теста включают: – неограниченный доступ к бактериям всех отделов пищеварительного тракта (в отличие от глюкозы, которая позволяет оценить избыточный рост только в проксимальных отделах тонкого кишечника); – хорошая корреляция между скоростью продукции водорода в пищеварительном тракте и скоростью выделения водорода легкими; – четкое отграничение метаболической активности бактерий и их хозяина.

Существуют и др. методы, основанные на изучении концентрации индикана, продуцируемого индолположительными микроорганизмами, фенола и паракрезола, являющихся метаболитами аэробных (в меньшей степени) и анаэробных (в большей степени) микроорганизмов и др

Кроме того, в настоящее время разработан и внедрен в практику способ диагностики состояния микробиоценоза различных биотопов, в т.ч. кишечника (No рег удосто-верения ФС-2006/030-у от 17.03.2006г МЗ и Соцразвития РФ), основанный на определении короткоцепочечных (монокарбоновых) жирных кислот (КЖК), являющихся метаболитами в основном анаэробных родов микроорганизмов, методом газожидкостного хроматографического анализа (1,3).
Данный способ позволяет быстро и точно оценить состояние индигенной микрофлоры: обладает большей чувствительностью и специфичностью исследования, воспроизводимостью результатов по сравнению с «рутинным» бактериологическим методом; обеспечивает высокую точность в оценке основных аэробных, и главное, анаэробных популяций микроорганизмов с указанием их родовой принадлежности, не требуя воспроизведения нативных условий обитания; допускает не-ограниченное время доставки в лабораторию, при этом, не оказывая влияние на результаты исследования. Диагностическим критерием синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке является повышение концентрации короткоцепочечных жирных кислот более 0,078 мг/г и изменение их качественного состава (в норме процентное содержание уксусной кислоты составляет 73,9±0,6 %, пропионовой – 14,9±0,3 %, масляной – 11,2±0,2%), свидетельствующего об активизации тех или иных родов микроорганизмов.

Существует также метод газовой хроматография в сочетании с масс-спектрометрией, основанный на определении компонентов бактериальных клеток, появляющихся в результате их естественного отмирания или атаки компонентов иммунной системы. В качестве маркеров используют минорные липидные компоненты мембран микробов. По их содержанию и количеству можно в течение нескольких часов определить до 170 видов аэробных и анаэробных бактерий и грибов в различных биологических средах. При многих преимуществах этого метода, к недостаткам можно отнести особенности компьютерной обработки и др., большая стоимость исследования, зависящая от технического оборудования и мн. др.

Лечебно-профилактические мероприятия при синдроме бактериального роста в тонкой кишке включают широкий арсенал средств.
Его основными принципами являются:
1) диетическая коррекция;
2) лечение патологии, приведшей к его раз-витию;
3) деконтаминация условно-патогенной флоры;
4) восстановление эубиоза;
5). Поддерживающая терапия основного заболевания и профилактика возникновения развития микробной контаминации тонкой кишки (в пе-риод ремиссии).

Диетические требования у больных с синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке (с незначительной его выраженностью) заключаются в рекомендациях использования питательных веществ естественного происхождения, оказывающих при систематическом применении биокорректирующее действие. Параллельно с диетической коррекцией проводится патогенетическое лечение основной патологии (при синдроме раздраженного кишечника это в первую очередь, мероприятия, направленные на коррекцию моторно-эвакуаторной функции кишечника (например, с использованием миотропных спазмолитиков, блокаторов Na/Са – каналов – Дюспаталин и т.д.); при воспалительных заболеваниях кишечника, в частности НЯК – на купирование воспаления и т.д. (с использованием препаратов 5-АСК или глюкокортикоидных гормонов – салофальк, будесонид, гидрокортизон и т.д.), при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы обязательным является прове-дение ферментнозаместительной терапии (Креон и т.д.), при патологии билиарного тракта, сопровождающейся билиарной недостаточностью, необходимо использование препаратов, содержащих желчные кислоты и т.д.).

В ряде случаев правильно назначенное лечение основного заболевания уже приводит к нормализации кишечного микробиоценоза или способствует его восстановлению.

Например, при купировании моторно-эвакуаторных расстройств кишечника происходит восстановление окислительно-восстановительного потенциала внутриполостной среды, что, в свою очередь, способствует повышению активности и численности облигатных микроорганизмов и приводит к нормализации баланса аэробных и анаэробных популяций микроорганизмов.

Однако, при необходимости проводят селективную деконтаминацию патогенной и условно-патогенной микрофлоры с помощью антибактериальных средств или кишечных антисептиков широкого спектра действия, препаратов – пробиотиков, содержащих культуру бактерий, лиофилизированных дрожжей Saccharomyces boulardii, или препаратов, содержащих культуральную жидкость (активные метаболиты B. cubtilis), обладающих антагонистической активностью и др., или с использованием энтеросорбентов.

Следует отметить, что при выраженной контаминации микробной флорой тонкой кишки и отсутствии полноценного эффекта от патогенетической терапии все же необходимо назначение антибактериальных препаратов.

К наиболее используемым относят системные антибактериальные средства – метронидазол, ципрофлоксацин, неомицин, доксициклин, амоксициллина клавунат.

Однако, в настоящий момент в клинической практике препаратом выбора для устранения избыточного бактериального роста в тонкой кишке является невсасывающийся кишечный антибиотик – Альфа Нор-микс (рифаксимин), обладающий широким спектром действия на грамположительную и грамотрицательную аэробную (Enterococcus spp., Streptococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli и др.) и анаэробную (Clostridium perfringens, Clostridium difficile, Peptococcus spp., Bacteroides spp., Bacteroides fragilis и др.) флору.
В дальнейшем (или параллельно) целесообразно проводить восстановление аутохтонной микрофлоры с использованием про- и пребиотических средств.

Таким образом, в данном обзоре представлено современное воззрение на механизмы формирования синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке при различных патологических состояниях. Показано его отягощающее влияние на течение заболеваний внутренних органов и усугубление нарушения процессов пищеварения и всасывания, которыми они сопровождаются. Существующие на настоящий момент методы диагностики этого синдрома способны объективно оценить характер микроэкологических изменений в тонкой кишке, что, в свою очередь, позволяет врачам правильно проводить лечение. Имеющийся широкий арсенал лекарственных средств и правильность их использования дают возможность с высокой эффективностью проводить коррекцию и профилактику нарушений микробиоценоза тонкой кишки в каждом конкретном случае.

Оригинал PDF

kronportal.ru