Туберкулез кишечника

Туберкулез кишечника

туберкулез кишечника фотоТуберкулез кишечника – это особая клиническая форма специфической туберкулезной инфекции, при которой первичная локализация патологического процесса имеет место в кишечнике, мезентериальной брюшине и регионарных брыжеечных лимфатических коллекторах.

Патоморфологическим субстратом туберкулеза кишечника являются специфические гранулематозные изменения тонкого и толстого отделов кишечника, локализующиеся преимущественно в проекции илеоцекальной области. Уровень ежегодного заболевания туберкулезом кишечника в настоящий момент прогрессивно увеличивается и по последним данным составляет 50 эпизодов на 100 000 взрослого населения. Туберкулез кишечника у детей является крайне редкой патологией и развивается исключительно при алиментарном способе заражения.

Туберкулез тонкого кишечника по частоте встречаемости значительно превалируют над локализацией патологического процесса в толстой кишке. Патоморфологические проявления туберкулезной инфекции максимально выражены в дистальных отделах тонкого кишечника в проекции скопления пейеровых бляшек.

Причины туберкулеза кишечника


В большинстве ситуаций туберкулез тонкого кишечника представляет собой вторичный патологический процесс, который возникает при прогрессировании легочной формы туберкулезной инфекции. Только в случае алиментарного пути заражения микобактерией туберкулеза отмечается первичное поражение кишечника.

Желудочный сок создает барьерные условия для туберкулезной инфекции, поэтому даже при условии систематического заглатывания большой массы вирулентных бактерий, что имеет место при легочной форме туберкулеза, не во всех ситуациях провоцируют развитие вторичного поражения кишечника.

Туберкулез кишечника у детей развивается алиментарным способом, то есть при употреблении инфицированного материнского молока при грудном вскармливании.

Первичные патологические изменения при туберкулезе кишечника возникают в региональных брыжеечных лимфатических узлах, проявлением которого являются признаки туберкулезного мезаденита.

Туберкулез толстого кишечника патоморфологически проявляется специфическими инфильтративными и язвенными опухолевидными образованиями, а также множественными плотными узелками маленького размера и красного цвета. Туберкулезные гранулемы склонны к присоединению вторичной бактериальной инфекции и образованию гноя. При вскрытии гнойников образуются кровоточащие сливающиеся язвы.


При массивном поражении тонкого и толстого кишечника создаются условия для перфорации кишечной стенки и развития ограниченного или разлитого перитонита. Кроме того, частой клинической формой туберкулеза кишечника является аноректальная, проявляющаяся образованием параректальных абсцессов и хронических язв, заживление которых провоцирует развитие грубых рубцовых изменений и образование сужения прямой кишки. Вскрытие туберкулезного параректального абсцесса проявляется клиникой парапроктита.

Симптомы и признаки туберкулеза кишечника

Туберкулез толстого кишечника чаще всего сопровождается развитием неспецифических клинических проявлений, характерных для других воспалительных заболеваний этой локализации. В то же время при туберкулезе тонкого кишечника у человека помимо специфических «абдоминальных клинических симптомов» имеет место и общеинтоксикационный синдром, который является отображением общего туберкулезного процесса, проявляющийся лихорадкой, потливостью, изменением состава крови. Самым ярким клиническим проявление туберкулеза кишечника является склонность к появлению расстройств деятельности кишечника в виде длительных упорных поносов, резистентных к обычной медикаментозной неспецифической терапии. В этом периоде чаще всего отмечается вовлечение в общий воспалительный процесс регионарных мезентериальных лимфатических узлов.


Проявлениями мезентериального мезаденита является абдоминальный болевой синдром в околопупочной области, усиливающийся при минимальной физической активности. Пальпаторно отмечается локальная болезненность отмечается в области корня брыжейки, который проецируется на левый верхний (точка Поргеса) и правый нижний квадранты живота. Применение стандартных спазмолитиков не приносят облегчения состоянию пациенту, а клиническое улучшение наступает только после применения специфической туберкулостатической медикаментозной терапии. При отсутствии своевременного лечения патологические воспалительные изменения прогрессируют, что клинически проявляется усилением болевого синдрома в животе, перемещением локализации боли в правую подвздошную область, нарастанием слабости, недомогания и симптомов интоксикации. Пальпаторно в этом периоде в правой подвздошной области обнаруживается гладкая или бугристая малоболезненная опухоль.

При язвенно-диструктивной форме туберкулеза кишечника отмечается появление специфических симптомов раздражения брюшины, что сопровождается увеличением лихорадки, которая приобретает гектический тип. Патогномоничным клиническим проявлением туберкулеза кишечника в этой ситуации является обнаружение в кале крови, а при микроскопии — лейкоцитов и эритроцитов. Язвенно-деструктивный туберкулез кишечника склонен к развитию осложненного течения в виде перфорации, кишечного кровотечения, кишечной непроходимости.

Патогномоничными признаками туберкулеза толстого кишечника, особенно при локализации патологического процесса в прямой кишке, является появление тенезм и ложных позывов на дефекацию, а также присутствие патологических примесей в кале в виде крови и гноя. При локализации туберкулезного процесса в аноректальной области пациент отмечает появление выраженного болевого синдрома в области заднего прохода.

Диагностика туберкулеза кишечника


Верификация диагноза «туберкулез кишечника» представляется возможной только после всестороннего комплексного обследования пациента, состоящего из сочетанного проведения лабораторных и инструментальных видов исследования в виде лучевых методов визуализации, эндоскопических методов и туберкулиновой пробы. В настоящее время фтизиатрами используется скрининговый метод обнаружения туберкулеза кишечника, заключающийся в проведении исследования каловых масс пациента на скрытую кровь.

Лучевые методы диагностики в виде ирригоскопии с применением бариевого контраста, позволяют обнаружить туберкулезное поражение слепой кишки и восходящего отдела ободочной кишки, скиалогическими признаками которого является визуализация «полулунного» дефекта наполнения, сглаживание гаустр, ригидность слизистых складок и сужение просвета, а также парадоксальное задерживание бариевого контраста в слепой кишке.

В последнее время эффективно расширяются возможности ультразвуковой диагностики в исследовании кишечника, поэтому верификация туберкулеза по УЗИ также имеет место. Патогномоничными ЭХО-признаками туберкулеза кишечника является обнаружение сегментарного поражения кишки с увеличением регионарных лимфатических узлов и ограниченного скопления жидкости в брюшной полости.


Для диагностики туберкулеза аноректальной области, а также прямой кишки максимальной диагностической значимостью обладают такие методики, как проктологическое исследование. Особенностью туберкулезного процесса является расположение язв на разных уровнях в прямой кишке, которые имеют плоское дно и приподнятые края, а также гнойное содержимое. Отличительными признаками туберкулезного парапроктита является длительное течение, обильное выделение гноя и отсутствие болевого синдрома.

Верификация туберкулезной этиологии поражения кишечника представляется возможным только при условии обнаружения в тканях или биологических жидкостях специфического возбудителя — микобактерии туберкулеза. Для осуществления первичного выделения возбудителя из биологического материала требуется не менее восьми недель.

Высокой эффективностью в отношении обнаружения туберкулезной инфекции различной локализации обладает проведение внутрикожной туберкулиновой пробы. Оценка реакции должна производиться спустя 48 часов после проведения методом замера максимального диаметра уплотнения в месте локализации инъекции. При туберкулезе кишечника диаметр локального уплотнения кожи составляет более 17 мм. При оценке результатов туберкулиновой пробы следует учитывать, что инфицированные лица также могут иметь положительную реакцию туберкулиновой пробы.

Лечение туберкулеза кишечника


Современные принципы лечения туберкулеза кишечника при условии неосложненного течения заключаются в применении эффективных туберкулостатических препаратов. В последнее время медикаментозная терапия не всегда приводит к излечению пациента, страдающего туберкулезом кишечника, в связи с бурным появлением лекарственно-резистентных мутантных форм микобактерии туберкулеза. Для исключения такой возможности фтизиатры рекомендуют одновременное применение двух эффективных туберкулостатических препаратов. Курс медикаментозной терапии проводится длительное время, так как микобактерии туберкулеза размножаются медленно и способны продолжительное время находиться в неактивном состоянии.

Как и другие формы туберкулеза, поражение кишечника должно лечиться только в условиях специализированного туберкулезного стационара. Самой эффективной схемой противотуберкулезного медикаментозного лечения при туберкулезе кишечника является назначение Изониазида (расчетная суточная доза препарата составляет 5 мг на кг веса пациента) и Рифампицина (суточная доза составляет 0,45 г) продолжительностью 9 месяцев или Изониазида в той же дозировке и Этамбутола (расчетная суточная доза составляет 15 мг на кг веса пациента) продолжительностью 18 мес. Такая схема медикаментозного лечения при туберкулезе кишечника имеет от 95 до 99% эффективности. Единственным препятствием для получения положительного результата от лечения пациента является несоблюдение режима приема и дозировок препарата, а также появление побочных реакций у пациента, являющихся основанием для их отмены.
к, согласно статистическим данным, около 40% пациентов, страдающих туберкулезом кишечника, самовольно прекращают прием туберкулостатических препаратов. Среди побочных реакций со стороны действия туберкулостатических препаратов является развитие токсического гепатита, неврита преддверно-улиткового нерва, тромбоцитопении и почечной недостаточности.
Хирургические методы лечения при туберкулезе кишечника применяются только при условии отсутствия эффекта от применения медикаментозных способов лечения.

Прогноз в отношении выздоровления пациентов, страдающих туберкулезом кишечника, напрямую зависит от своевременности идентификации возбудителя, а также применения адекватной схемы лечения. Запущенные формы туберкулеза кишечника, сопровождающиеся развитием распространенных деструктивных изменений тонкого кишечника, отличаются неблагоприятным прогнозом. Устранение признаков туберкулеза толстого кишечника становится возможным исключительно при применении хирургических методов коррекции.

Туберкулез кишечника – какой врач поможет? При наличии или подозрении на развитие туберкулезного поражения кишечника следует незамедлительно обратиться за консультацией к таким врачам как фтизиатр, хирург.

vlanamed.com

Что называют туберкулезом кишечника?


Туберкулезом кишечника называется инфекционное заболевание хронического характера, редкий вид внелегочного туберкулеза. Болезни подвержен толстый кишечник и место перехода тонкого кишечника в толстый (илеоцекальный отдел). У большинства людей, умерших из-за туберкулеза, обнаруживается эта болезнь. Данная патология мало распространена, из 100 тыс. человек ею болеют только 45. К сожалению, уровень заболеваемости постепенно возрастает. Это связано со слабыми первичными симптомами. В результате болезнь развивается под прикрытием иных заболеваний и обнаруживается в запущенной форме. Изучение и лечение туберкулеза кишечника относится к области гастроэнтерологии и фтизиатрии.

Вернуться к оглавлению

Формы болезни

В зависимости от места локации, различают туберкулез брюшины, кишечника, брыжеечных лимфоузлов. В первом случае происходит поражение всех групп лимфоузлов. В зависимости от характера болезни, существует язвенный туберкулез, язвенно-гипертрофический, гипертрофический и стенозирующий. Болезнь встречается в 3 формах:

Туберкулез кишечника
Заразить туберкулезной палочкой кишечник можно через пищу или при наличии данного заболевания в лёгких.

  • Первичный туберкулез кишечника. Инфекция поступает в кишечник с едой (некипяченое молоко инфицированной коровы), бытовым путем, если рядом есть люди, больные туберкулезом. В результате заболевания происходит увеличение лимфатических узлов брюшины. В них может накапливаться жидкость либо они начинают сливаться, из-за чего слипаются петли кишечника. Появляются боли, непроходимость. Через брюшную стенку можно прощупать новообразования. У женщин под поражение могут попасть фаллопиевы трубы и яичники, что провоцирует бесплодие.
  • Первичный туберкулез. Возникает в результате заглатывания мокрот, при наличии туберкулеза легких. Образуются язвы и свищи на стенках кишок. Распространение инфекции в брюшной полости приводит к накоплению свободной жидкости.
  • Гиперпластический подвздошно-слепокишечный туберкулез. Наиболее редко встречающаяся форма. Локализуется в илеоцекальном отделе.

Вернуться к оглавлению

Причины инфицирования

Причины туберкулеза кишечника сводятся к одному — организм заражен палочкой Коха. Этот микроорганизм имеет широкое распространение в природе, часто встречается у домашних животных, особенно его влиянию подвержены коровы. При этом наибольшую опасность он представляет для человека. Заражение провоцируют пренебрежение к основным правилам гигиены, употребление в пищу продуктов (молока и мяса), не прошедших необходимую термическую обработку.


Туберкулез кишечника
Попадание палочки Коха в толстый кишечник вызывает туберкулез.

Еще один путь заражения — воздушно-капельный. Источником болезни становится человек с туберкулезом легких. У таких людей туберкулез кишечника может развиться в результате самозаражения, что происходит тремя путями:

  • деглютация — человек проглатывает мокроту;
  • лимфогенный путь — инфекция распространяется по организму с лимфой;
  • гематогенный путь — возбудитель разносится по организму с кровью.

Палочка попадает в ЖКТ и поражает толстый кишечник. При этом одного наличия палочки в кишечнике недостаточно для развития болезни. Благоприятными условиями для туберкулеза является слабый иммунитет, местные патологии и воспаления. Чаще данное заболевание является сопутствующим туберкулезу легких, возникнув в результате самозаражения. Случаи заболевания туберкулезом кишечника, как первичной болезнью, единичны. Чаще страдают от этого недуга дети, т. к. иммунитет ребенка еще недостаточно окреп и не может побороть столь сильного противника.

Вернуться к оглавлению

Основные симптомы

Признаки туберкулеза кишечника можно спутать с расстройством пищеварения. Иногда заболевание протекает без симптомов и определяется в результате аутопсии. Чаще всего уже на второй стадии развития встречаются такие проявления:

  • резкое уменьшение массы тела;
  • плохой аппетит;
  • общая слабость;
  • нестабильный стул — диарея сменяется запором;
  • слабые боли в животе;
  • повышенная потливость;
  • горячка;
  • изменение крови.
Туберкулез кишечника
Туберкулез кишечника проявляется поносом, болями в животе, гипергидрозом, колебанием температуры тела.

На более поздних стадиях к признакам болезни добавляются боли в околопупочной области, обостряющиеся во время движения. С помощью пальпации может быть обнаружена опухоль. Яркими симптомами язвенного поражения кишечника является наличие крови и гноя в каловых массах. Основные признаки запущенной стадии:

  • непроходимость кишечника;
  • перитонит;
  • кровотечения;
  • язвы кишечника.

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Специфических проявлений у болезни нет, потому исследованию подлежит весь образ жизни человека, его привычки и контакты. При наличии серьезных подозрений проводится ряд мероприятий, таких как биопсия, УЗИ и т. д. При поражении инфекцией илеоцекального отдела болезнь можно определить только с помощью рентгена брюшины. Снимок в таком случае показывает наличие:

  • рубцов;
  • множественных изъязвлений слизистой оболочки толстого кишечника;
  • ненормального расположения каловых масс внутри органа.

Проще всего определить наличие в организме палочки Коха — сделать пробу Манту. Она показывает реакцию иммунитета на введенный подкожно туберкулин. Через двое суток после проведения процедуры происходит ее проверка: в случае образования на месте сделанной инъекции папулы более 10 мм, можно говорить о большой вероятности инфицирования. До проведения пробы и в течение двух суток до ее проверки рекомендуется принимать антигистаминные препараты, так как в последнее время участились аллергические реакции на туберкулин, что становится причиной неправильной постановки диагноза.

Диагностика с помощью ультразвука способствует выявлению перерождений стенок кишок, что свойственно данному заболеванию. Поставить диагноз можно, опираясь на результат анализа крови, кала и соскоба слизистой оболочки кишечника. Однако картина крови на начальном этапе развития болезни остается в норме и руководствоваться только анализами нельзя.

Вернуться к оглавлению

Дифференциальная диагностика

Для постановки правильного диагноза важно отличить туберкулез кишечника от иных заболеваний ЖКТ, проявляющихся подобным образом. Определить природу поражения органа порой бывает крайне сложно. Туберкулезное поражение по клиническим, рентгенологическим и эндоскопическим признакам сходно с иными воспалительными процессами. Дифференциальную диагностику производят для исключения наличия болезни Крона, язвенного колита, амебной дизентерии и онкологических процессов.

Отличить туберкулез от амебной дизентерии и опухолей можно благодаря гистологическому исследованию. Сравнение с болезнью Крона проводится посредством проведения эндоскопической биопсии. В результате данного исследования могут быть обнаружены саркоидоподобные гранулемы, состоящие из лимфоцитов и нескольких огромных клеток Пирогова-Лангханса. Это присуще обеим болезням, но туберкулезу вместе с этим свойственны казеозные некрозы.

Вернуться к оглавлению

Лечение туберкулеза кишечника

Данное заболевание успешно лечится в специализированных диспансерах. Важно соблюдать диету, отказаться от вредных привычек, устранить стрессы. Докторами рекомендуется употреблять в пищу блюда в протертом виде, отказаться от продуктов, вызывающих брожение (кисломолочные продукты, копчености). Обязательным является общее укрепление организма с помощью приема витаминов и полноценного, высококалорийного питания.

В зависимости от тяжести заболевания применяются такие способы лечения:

  • Медикаментозный. Инфекция устраняется посредством медицинских препаратов, подавляющих и уничтожающих палочку Коха, либо с помощью химиотерапии. Наиболее эффективными лекарствами в данной области признаны «Фтивазид», «ПАСК», «Стрептомицин».
  • Хирургический метод — последнее, к чему приходится прибегать, если образовался свищ, язва или стеноз толстого кишечника. Используется в случае безрезультатного медикаментозного лечения.
Туберкулез кишечника
Ранний туберкулез кишечника можно вылечить полностью, а запущенные формы болезни  могут привести к смерти.

Вернуться к оглавлению

Общий прогноз

В большинстве случаев диагностирования туберкулеза кишечника шанс на полное исцеление очень высок. Проще заболевание излечивается на ранних стадиях, до перерождения стенок внутренних органов. Запущенная форма болезни имеет неблагоприятные прогнозы, так как появляется масса осложнений, таких как непроходимость, устойчивость инфекции к химиотерапии. В случае поражения только толстого кишечника прогнозы более оптимистичны — в данном случае можно провести обширную резекцию, что решит проблему и позволит после выздоровления жить полноценной жизнью.

Вернуться к оглавлению

Профилактика

Чтобы предупредить возникновение заболевания, необходимо:

  • регулярно проходить медосмотр, делать флюорографию (периодичность определяется врачом в зависимости от образа жизни);
  • проводить вакцинацию;
  • не пренебрегать правилами личной гигиены;
  • не употреблять в пищу продукты животного происхождения, не прошедшие необходимую обработку.

Туберкулез кишечника, как и остальные его локализации, развивается в организмах, ослабленных вредными привычками, неполноценным питанием, беспечным отношением к простудным заболеваниям, которые при отсутствии должного лечения провоцируют возникновение хронических болезней. Потому главным профилактическим мероприятием является здоровый образ жизни.

pishchevarenie.ru

Этиология и патогенез туберкулеза кишечника

Туберкулез кишечника может быть как первичным, так и вторичным заболеванием. Непосредственной причиной его развития является внедрение микобактерий туберкулеза в слизистую оболочку кишечника. Первичный туберкулез кишечника практически не встречается.
Вторичный туберкулез кишечника может возникнуть деглютационным, лимфогенным и гематогенным путем. Если раньше считали, что туберкулез кишечника возникает при тяжелом течение туберкулеза легких в результате систематического заглатывания бациллярной мокроты, и рассматривали туберкулез кишечника как заключительный аккорд общей туберкулезной болезни, то теперь, хотя дегглютационный метод возникновения и не отрицается, появляется все больше и больше сторонников лимфо-гематогенного пути развития туберкулеза кишечника. Подтверждением такого пути развития является обнаружение язвенного туберкулеза кишечника у больных с ограниченными очаговыми легочными поражениями без распада или у больных с внелегочными локализациями туберкулеза (костносуставной, моче-половой системы и туберкулез других внутренних органов).
Но одного проникновения микобактерий туберкулеза в слизистую оболочку кишечника недостаточно для возникновения специфического процесса в нем. Известную роль при этом играют местная резистентность и сопротивляемость организма. Неспецифические заболевания слизистой оболочки кишечника или воспалительно-дегенеративные изменения в нервной системе стенки кишечника способствуют развитию здесь туберкулеза, так как указанные изменения могут снижать местную и общую сопротивляемость, создавать благоприятную почву для формирования специфического процесса в кишечнике.
Туберкулез желудка и пищевода встречается редко, в связи с чем клиническая картина этого заболевания не изучена. Иногда хирурги, оперируя больного по поводу острой язвы желудка, при гистологическом исследовании операционного материала устанавливают специфический характер удаленной язвы. При этом клиническая и рентгенологическая картина заболевания та же, что и при острой язве. Туберкулезная язва в отличие от острой язвы желудка редко сопровождается болями в животе и кровотечением.
Туберкулез тонкого и толстого кишечника наблюдается в настоящее время в 5-6 раз реже, чем в доантибактериальный период. Однако и сейчас это заболевание нередко встречается в виде изолированного поражения кишечника или как осложнение туберкулеза легких.
Наряду с уменьшением частоты специфического поражения кишечника отмечается изменение характера поражения его слизистой оболочки до минимальных анатомических изменений бугорковых, инфильтративных, единичных язв и эрозий слизистой оболочки в илео-цекальном отделе кишечника. Илео-цекальная область кишечника поражается туберкулезом раньше, чем все другие отделы пищеварительного тракта. Поэтому при исследовании кишечника необходимо прежде всего тщательно обследовать илео-цекальный отдел.
Специфическим изменениям слизистой оболочки кишечника, как правило, сопутствуют неспецифические процессы, которые нередко являются ведущими в клинике и затушевывают картину основного заболевания. Поэтому клиническая картина туберкулеза кишечника нередко сходна с хроническим неспецифическим заболеванием кишечника.
Изредка встречаются туберкулезные поражения кишечника, протекающие бессимптомно. Эта форма заболевания трудно диагностируется и может быть установлена лишь при профилактическом рентгенологическом обследовании кишечника.
При диагностике туберкулеза кишечника необходимо особое внимание уделять анамнестическим данным: уточнить начало желудочно-кишечного заболевания, его характер и длительность, применявшееся в прошлом лечение, эффективность его; установить связь настоящих диспепсических расстройств с бывшими в прошлом желудочно-кишечными заболеваниями.
Туберкулез кишечника не имеет специфических симптомов. Нарушения функций желудочно-кишечного тракта (понос, запор, их чередование, боли в животе) могут встречаться как при специфических, так и при неспецифических поражениях кишечника. Наряду с диспепсическими жалобами, характерными для туберкулеза вообще, появляются симптомы туберкулезной интоксикации: общая слабость, недомогание, утомляемость, вечернее повышение температуры, похудание.
В начале заболевания возникают нелокализованные боли в животе неопределенного характера. Затем боли локализуются в правой подвздошной области.
Наиболее частый симптом туберкулеза кишечника — боли в животе. Характер болей различный: ноющий постоянный, схваткообразный кратковременный. Чаще боли не связаны с приемом пищи и стулом. Иногда наблюдается иррадиация болей в эпигастральную область. Поэтому при жалобах на боли в подложечной области наряду с другими обследованиями необходимо обследовать кишечник на специфическое поражение, особенно его илео-цекальный отдел. Профузные поносы встречаются редко, чаще наблюдается неустойчивость стула или склонность к запорам. Для туберкулеза кишечника, как и для легочного процесса, характерна смена периодов обострения периодами затихания, повышение температуры от малой субферильной до высокой фебрильной, причем это повышение совпадает с усилением диспепсических расстройств и похуданием. Другие диспепсические симптомы (тошнота, рвота, метеоризм) имеют непостоянный характер и могут отсутствовать.
Объективно в начале заболевания отклонения от нормы могут не выявляться. На более поздних этапах болезни живот при ощупывании, как правило, мягкий или умеренно вздутый, прощупывается спастически сокращенная болезненная конечная петля подвздошной кишки, перекатывающаяся под рукой в виде тонкого упругого жгута. Слепая кишка при наличии язвенного процесса болезненна, упруга.
плотна, уменьшена в размерах за счет спазма. При инфильтративно-туморозном поражении слепой кишки стенка плотная, болезненная, иногда увеличена в размерах.

Диагностика туберкулеза кишечника

Данные анализа крови мало способствуют диагностике специфического поражения кишечника. Гемоглобин и лейкоциты обычно в пределах нормы, не изменяются показатели крови и при обострении кишечного процесса. В некоторых случаях отмечается левый нейтрофильный сдвиг, лимфопения и моноцитоз. Во время обострения может быть ускорена СОЭ, но этот показатель непостоянный. Желудочная секреция понижена; наблюдается уменьшение содержания свободной соляной кислоты в желудочном соке до полного ее отсутствия.
Макро- и микроскопическое исследование кала дает разноречивые результаты, что связано с присоединением сопутствующего туберкулезу неспецифического катара. Определение скрытой крови и воспалительного белка (реакция Трибуле) при туберкулезе кишечника часто дает отрицательные результаты.
Обнаруженные в кале измененные мышечные волокна, жирные кислоты, мыла, крахмал, непереваренная клетчатка указывают на недостаточную функцию желудка, поджелудочной железы и могут учитываться лишь при гиперперистальтике кишечника, которая нередко наблюдается и при туберкулезе. В результате последней перечисленные выше пищевые вещества не успевают всасываться. Наличие слизи и лейкоцитов не характерно для туберкулеза кишечника, они чаще встречаются при неспецифических колитах, но наличие их не исключает специфического поражения кишечника.
Исследование кала на микобактерии туберкулеза имеет смысл у больных при отсутствии туберкулезного поражения легких, особенно в тех случаях, когда нахождение микобактерий в кале сочетается с положительными рентгенологическими признаками. При активном легочном поражении микобактерии туберкулеза могут быть обнаружены в кале; они попадают в кишечник при заглатывании бациллярной мокроты.
Туберкулезная язва в кишечнике располагается поверхностно, захватывая слизистую оболочку; редко она проникает в мышечную и серозную оболочки. В тех случаях, когда в процесс вовлечены все слои стенки кишки, может наблюдаться прободение стенки на месте туберкулезной язвы. При этом развивается картина острого живота; резкие, иногда «кинжальные» боли в животе, вначале локализованные в месте прободения, затем распространяющиеся по всему животу. Сильные боли могут вызвать состояние шока. При этом наблюдаются бледность лица, холодный пот, икота, рвота, жажда, слабый частый пульс, пониженное артериальное давление, поверхностное грудное дыхание. Живот втянут, напряжен, болезнен. Реакция на туберкулин при язвенном туберкулезе резко положительная на все разведения.
Таким образом, на основании перечисленных выше клинических симптомов, объективных данных, полученных при пальпаторном обследовании, , лабораторных исследований можно лишь заподозрить специфическое поражение кишечника. Рентгенологический метод принят в клинике туберкулеза как метод выбора. Его данные не только уточняют результаты других методов исследования, но нередко приобретают решающее значение для дифференциальной диагностики. Рентгенологическое исследование кишечника производят пероральным и клизменным методами, выявляющими как функциональные, так и морфологические признаки заболевания.

Пероральный метод

Бариевый завтрак состоит из смеси 100 г сульфата бария и 200 мл воды. Первое рентгенологическое исследование после принятого бариевого завтрака производят через 2 ч, повторяя его каждый час до заполнения правого отдела толстого кишечника, после чего делают перерыв в исследовании на 24 ч и изучают заполнение толстого кишечника. В норме желудок освобождается от бариевой взвеси в течение 2-3 ч после его приема. Контрастное вещество туго, равномерно заполняет кишечник, передвигаясь непрерывно; при этом выявляются ровные контуры и равномерно расположенные гаустры.
При поражении кишечника туберкулезом наблюдаются отклонения от нормы: рефлекторная задержка бариевой взвеси в желудке, неравномерность заполнения петель тонкого кишечника, раздробленность, зубчатость контуров кишок, стойкие контрастные пятна на слизистой оболочке, длительный спазм и анатомическое расширение петель, наличие в них воздуха.
В норме бариевая взвесь заполняет слепую кишку через 3-6 ч после приема. При туберкулезном поражении слепой кишки в одних случаях заполнение ее может задержаться в связи с нарушением функции двигательно-тонического аппарата пораженного участка, вызвавшим спазм в илео-цекальном отделе кишечника и стаз в подвздошной кишке. Рентгенологически спазм выражается сокращением кишки, в связи с чем выявляется перерыв контрастной тени на месте язвенных поражений. В других случаях наблюдается ускорение продвижения контрастного вещества по кишечнику-гиперперистальтика. Последняя характеризуется освобождением кишечника от бариевой взвеси через 26-28 ч после ее приема. Кроме того, такие рентгенологические симптомы, как утолщение илео-цекального клапана, уменьшение и деформация слепой кишки, сужение ее просвета, отсутствие гаустр кишки, встречаются при специфическом поражении илео-цекального отдела кишечника.
При инфильтрации баугиниевой заслонки рентгенологически отмечается симптом полулуния. Одновременно наблюдается резкое сужение прецекального отдела подвздошной кишки.
Из функциональных симптомов можно отметить чередование тифлоспазма с атоническим расширением слепой кишки. Чаще этот симптом выявляется после дополнительного разминания слепой кишки. Дискинезия: гиперперистальтика в определенных отделах кишечника с последующей задержкой контрастной взвеси в тех или иных участках кишечника.
Диагноз туберкулеза кишечника устанавливают при обнаружении нескольких рентгенологических симптомов, особенно прямых признаков в сочетании с клиническими данными.

Метод контрастной клизмы

Для заполнения кишечника клизмой готовят кипячением смесь 400 г сульфата бария в 2 л воды, остуженной до 37°. Контрастную клизму делают больному в положении лежа на трахоскопе под рентгеновским экраном. При исследовании отмечают характер заполнения кишечника, скорость прохождения контраста, контуры кишечника, реакцию на разминание илео-цекалыюй области.
Освобождение от контрастного вещества слепой кишки после разминания говорит о повышенной ее возбудимости. Это явление наблюдается при туберкулезе слепой кишки. После освобождения контрастной клизмы изучают рельеф слизистой оболочки. В норме в слепой и восходящей кишках имеются поперечные складки, в поперечной ободочной кишке — чередование поперечных складок с продольными, в нисходящей — продольные складки. При патологическом процессе наблюдается спутанность данной картины, утолщение складок слизистой оболочки, ячеистость, задержка контрастной взвеси в язвах. Наиболее четко вырисовывается рельеф слизистой оболочки при добавлении в контрастную клизму танина (10 г на 1 л воды).

Дифференциальный диагноз туберкулеза кишечника

Выявление туберкулеза кишечника связано со значительными диагностическими трудностями в связи со сходством клинического течения туберкулезных и нетуберкулезных кишечных заболеваний. Туберкулез кишечника необходимо дифференцировать от неспецифического колита, илеотифлита, сегментарного илеита, опухоли кишечника, аппендицита, амилоидоза, лямблиозного колита и других кишечных заболеваний.
При неспецифическом колите часто удается установить в анамнезе острую дизентерию или какое-либо другое острое кишечное заболевание. Аппетит во время обострения понижен. Отмечаются боли в животе, чаще в левой половине его, понос, сменяющийся запором, стул со слизью, иногда с кровью, температура нормальная, несмотря на длительность заболевания, отсутствует падение в весе. При ощупывании живот мягкий, нисходящая кишка болезненная, спастически сокращенная, может наблюдаться выпадение прямой кишки.
Рентгенологически определяется гиперперистальтика, дискинезия, гипергаустрация нисходящей кишки (иногда всей толстой кишки).
Ректороманоскопия: слизистая оболочка прямой и сигмовидной кишок отечная, набухшая, гиперемированная, с комочками слизи и гноя, расширенная сеть кровеносных сосудов. Слизистая оболочка легко ранима при прикосновении, имеются поверхностные эрозии и язвы, значительные воспалительные и, возможно, десквамативные изменения на сфинктере прямой кишки. При копрологическом исследовании обнаруживают слизь, гной, кровь.
При туберкулезе кишечника в отличие от неспецифического колита боли в животе преимущественно локализуются в правой подвздошной области, отмечается большая склонность к запорам, стул без слизи, гноя, температура неустойчивая, падение в весе, явления туберкулезной интоксикации. При ощупывании — спастически сокращенная конечная петля подвздошной кишки, плотная, болезненная, чаще уменьшенная в размерах слепая кишка.
Рентгенологически наибольшая патология выявляется в илеоцекальном отделе кишечника; степень поражения его убывает по мере отдаления от этого отдела.
При копрологическом исследовании выявляется нарушение перевариваемости пищевых веществ. Наличие слизи и гноя не характерно. Туберкулиновая реакция положительная.
Инфильтративный туберкулез, так называемая туморозная форма его, приходится дифференцировать от злокачественной опухоли кишечника. При туберкулезе в отличие от опухоли течение заболевания более длительное, обострения процесса сменяются ремиссиями, рост туберкулезного инфильтрата более медленный, менее выражены симптомы интоксикации, ниже СОЭ, отсутствует значительное, прогрессивное падение веса. Реакция на туберкулин положительная. Рентгенологические картины этих двух заболеваний часто имеют сходство.
Трудно дифференцируется хронический аппендицит и туберкулез илео-цекального отдела кишечника. Иногда во время операции, производимой по поводу обострения хронического аппендицита,
устанавливают истинный характер заболевания — специфической поражение аппендицита или слепой кишки.
При хроническом аппендиците целесообразно произвести рентгенологическое обследование кишечника, главным образом илео-цекального отдела, и если обнаруживаются признаки специфического поражения слепой кишки, ставят диагноз: туберкулез кишечника.
Диагностическими признаками при обострении хронического аппендицита являются лейкоцитоз и внезапное повышение температуры до фебрильной.
Неспецифический илеотифлит отличается от туберкулезного поражения кишечника наличием повышенных бродильных процессов (урчание в области слепой кишки). При ощупывании слепая кишка раздута, стенка ее мягкая, эластичная, определяется шум плеска.
Клиническое течение и рентгенологическая картина туберкулезного поражения илео-цекального отдела кишечника и сегментарного илеита (болезнь Крона) сходны между собой. При сегментарном илеите чаще, чем при туберкулезном поражении, наблюдается рубцовое сужение кишечника с картиной частичной или полной непроходимости. Антибактериальное лечение при сегментарном илеите неэффективно, поэтому назначение противотуберкулезных антибиотиков и химиопрепаратов ex juvantibus может служить дифференциально-диагностическим признаком. Лечение при сегментарном илеите хирургическое.
Амилоидоз кишечника характеризуется отсутствием аппетита, отрыжкой, профузным поносом, резким падением веса. Боли в животе при амилоидозе кишечника являются непостоянным симптомом и могут отсутствовать. Язык сухой, необложенный, иногда отрыжка. При ощупывании живот вздутый, мягкий, толстый кишечник раздут газами.
Поражение кишечника амилоидозом, как правило, возникает при наличии амилоидоза других внутренних органов: почек, печени, селезенки. При рентгенологическом исследовании наблюдаются дискинезия, дистония, гиперперистальтика толстого кишечника (иногда освобождение кишечника от контрастной взвеси через 10-12 ч после ее приема).
Лямблиозный колит встречается редко. Клиническое течение его сходно с язвенным туберкулезом кишечника. В отличие от туберкулезного поражения при лямблиозном колите чаще наблюдаются тошнота, рвота, значительное падение веса вплоть до истощения.. Рентгенологически выявляется отсутствие тугого заполнения кишечника, гиперперистальтика, полная деформация рельефа слизистой оболочки. Копрологическое исследование указывает на нарушение переваривания всех пищевых веществ, в кале обнаруживаются лямблии.

Лечение туберкулеза кишечника

Антибактериальные средства и химиопрепараты применяют в тех же дозировках, что и при лечении туберкулеза легких. Стрептомицин назначают по 1 г в сутки, фтивазид — по 1-1,5 г, тубазид — по 0,6 г, ПАСК 10-12 г. При хорошей переносимости можно применить тибон в суточной дозе 0,05-1 г. Лечение тибоном начинают с дозы 0,005 г 3 раза в день, затем постепенно увеличивают разовую дозу. При наличии лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к препаратам I ряда рекомендуется применять препараты II ряда в принятых дозах: циклосерин по 0,25 г 3 раза в день, этионамид по 0,5 г в свечах 3 раза в день. Перорально этионамид назначают по 0,25 г 3 раза в день, этамбутол — по 0,25 г 3 раза в день после еды.
В острый период заболевания целесообразнее нача1ь лечений с применения стрептомицина, ПАСК и тубазида, затем через 5-6 мес перейти на любую комбинацию хорошо переносимых антибактериальных препаратов с тубазидом. Лечение должно продолжаться до 2 лет без перерыва до полного исчезновения клинических симптомов. В дальнейшем антибактериальное лечение применяют при обострениях кишечного процесса.
Одновременно с антибактериальным лечением назначают полноценную диету с достаточным количеством белков, жиров, углеводов и витаминов А, группы В. С. Из питания исключают трудноусваиваемые продукты (консервы, копчености, бобовые, свинину, баранину, гусиное мясо и пр.). В рациональное питание должны быть включены: творог, кефир, овощи, фрукты.
Учитывая возможные сопутствующие туберкулезу кишечника неспецифические заболевания кишечника, целесообразно одновременно с антибактериальным и диетическим лечением применять и неспецифическое лечение: теплые ромашковые клизмы (1 столовую ложку сухой ромашки заваривать в 1 стакане кипятка, затем развести до 2 л кипяченой водой), при упорном спастическом запоре — антипириновые клизмы (0,2 г антипирина на 20 мл теплой воды), внутривенное вливание 40% глюкозы с аскорбиновой кислотой по 20 мл, инъекции 5% витамина В1 по 2 мл в/мышечно через день, при болях — согревающий компресс или сухое тепло на живот, иногда тугое бинтование живота или ношение бандажа.
Раннее распознавание туберкулеза кишечника и раннее лечение его приводят к излечению специфического процесса в кишечнике: запущенные формы поражения трудно излечиваются, часто дают обострение. Недостаточное лечение (короткие курсы антибактериальной терапии, несоблюдение рациональной диеты) приводит к неполному терапевтическому эффекту. Оперативное вмешательство показано лишь при наличии непроходимости кишечника, которая может наблюдаться при рубцово-стенозирующсй форме туберкулеза кишечника или при прободении туберкулезной язвы.

vse-zabolevaniya.ru

Описание заболевания

Туберкулез кишечника приводит к образованию гранулем в различных его отделах, чаще в илеоцекальной области.

В последние годы случаи заболевания туберкулезом стали регистрироваться чаще.

Обычно это заболевание развивается на фоне прогрессирования туберкулеза легких. Но известны случаи развития болезни в результате заражения через пищу.

Здоровый желудок является хорошим барьером для туберкулезной инфекции. Поэтому заглатывание большого количества бактерий при туберкулезе легких далеко не всегда приводит к поражению кишечника.

В первую очередь, при туберкулезе кишечника поражаются лимфатические узлы брыжейки, развивается мезентериальный лимфоденит. В пораженных участках кишки образуются специфические язвенные опухолевидные образования или множественные мелкие узелки красного цвета (гранулемы).

Туберкулезные гранулемы нагнаиваются и вскрываются с образованием кровоточащих сливающихся язв. Если ни вызывают перфорацию кишки, то развивается ограниченный или разлитой перитонит.

В большинстве случаев поражается дистальный отдел тонкой кишки (конечная часть, где тонкая кишка переходит в толстую, справа внизу живота) или слепая кишка.

Реже процесс развивается в восходящей и поперечно-ободочной кишках.

Очень редко встречается туберкулез прямой кишки и аноректальной области. Для него характерны нарывы и хронические язвы параректальной области. Язвы не заживают и приводят к сужению прямой кишки. При вскрытии туберкулезного абсцесса образуется параректальный свищ (парапроктит).

Симптомы

Возможно два пути развития туберкулеза кишечника:

  • без анатомических поражений (мезентериальный лимфоденит)
  • и с ними (язвенно-деструктивное поражение кишечника).

Симптомы мезентериального лимфоденита следующие:

  • боли вокруг пупка, усиливающиеся при ходьбе и физическом напряжении,
  • при пальпации боль ощущается в левом верхнем и правом нижнем квадрантах живота,
  • лихорадка,
  • потливость,
  • длительные поносы.

Все эти симптомы не стихают при обычной терапии, и лишь при назначении туберкулостатических препаратов наступает улучшение.

По мере прогрессирования заболевания и образования в кишечнике воспалительных процессов появляются сильные боли справа внизу живота, нарастает слабость, недомогание. При пальпации там можно обнаружить гладкую или бугристую малоболезненную область.

Язвенно-деструктивное поражение кишечника проявляется

  • симптомами раздражения брюшины (сильная боль и напряжение при легком проведении по поверхности живота),
  • увеличение лихорадки, причем температура тела может резко отличаться утром и вечером,
  • кровь в кале,
  • в анализе кала наличие лейкоцитов и эритроцитов.

При данном течении заболевания возможно развитие таких осложнений, как:

  • перфорация кишки,
  • кишечное кровотечение,
  • наружные кишечные свищи,
  • кишечная непроходимость.

Характерными признаками туберкулеза прямой кишки являются ложные позывы к дефекации (тенезмы) и наличие гноя и крови в кале. Боли в прямой кишке нехарактерны и появляются главным образом при поражении аноректальной области.

Диагностика

Для установления диагноза необходимо комплексное обследование, которое включает:

  • обзорную рентгенографию органов грудной клетки,
  • обзорную рентгенографию брюшной полости,
  • ирригоскопию,
  • рентгеноскопию тонкой кишки,
  • колоноскопию,
  • лапароскопию с биопсией,
  • туберкулиновые пробы,
  • анализ кала на скрытую кровь.

При УЗИ (ультразвуковом обследовании) возможно обнаружить поражение отдельных сегментов кишки, увеличение регионарных лимфатических узлов, асцит (жидкость в полости живота).

Туберкулез области заднего прохода и прямой кишки выявляют при проктологическом осмотре.

Туберкулезное поражение кишечника считается установленным, когда в ткани или биологических жидкостях выявляются микобактерии туберкулеза.

Внутрикожная туберкулиновая проба (на предплечье подкожно вводят препарат) и проверяют иммунную реакцию организма. Реакцию проверяют через 48-72 часа, измеряя поперечный диаметр образовавшегося уплотнения. У больных туберкулезом он составляет больше 17 мм. Однако такая же реакция может проявиться и в других случаях, при ослаблении иммунитета, при контакте с непатогенными микобактериями окружающей среды.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводят с

  • болезнью Крона,
  • язвенным колитом,
  • амебной дизентерией,
  • опухолями кишечника.

Лечение

Лечение должно проводиться в специализированных туберкулезных стационарах. Одним из наиболее эффективных режимов лечения туберкулеза кишечника является ежедневный прием изониазида и рифампицина в течение 9-12 месяцев или изониазида и этамбутола в течение 18 месяцев.

Эти методы дают хорошие результаты, но могут дать побочные эффекты.

К опасным побочным эффектам приема препаратов относятся гепатит, невриты слухового и зрительного нервов, образование тромбов и почечная недостаточность.

Однако тяжелые побочные эффекты встречаются у 1-5% пациентов.

При развитии осложнений показано хирургическое лечение.

Прогноз

Возможность излечения зависит от своевременности постановки диагноза и лечения. При запущенных формах с деструктивными изменениями тонкой кишки прогноз скорее неблагоприятный. При поражении толстой кишки прогноз менее пессимистичен, так как есть возможность хирургического лечения.

Профилактика

Хорошим средством профилактики заболевания является прививка. Вакцинация (БЦЖ) должна проводиться у всех людей моложе 20 лет без предварительной постановки туберкулиновых проб.

У людей, находящихся в бытовых контактах с больными активным туберкулезом, а также у больных, положительно реагирующих на туберкулин и принимающих препараты, которые понижают иммунитет, можно проводить профилактическое лечение.

ogivote.ru


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector