Синдром короткой кишки

Синдром короткой кишки

Баранская Е.К., Шульпекова Ю.О.

Синдром короткого кишечника представляет собой комплекс симптомов, который развивается после обширных резекций тонкой кишки. Подобные операции проводятся по поводу болезни Крона, ишемии кишечника, лучевого энтерита, заворота тонкой кишки, десмоидных опухолей, травм и др. Распространенность синдрома короткого кишечника оценивать затруднительно, так как его проявления существенно варьируют по тяжести и не все случаи регистрируются медицинской статистикой. По некоторым оценкам, в европейских странах, распространенность тяжелых форм составляет 1,8-2 на 1 млн населения [5].

Длина тонкой кишки варьирует от 275 до 850 см, у женщин она короче, чем у мужчин. В физиологических условиях у здоровых лиц общая площадь активно функционирующей абсорбционной и секретирующей поверхности слизистой тонкой кишки колоссальна и соизмерима с площадью корта для большого тенниса (500 м2), а площадь слизистой толстой кишки примерно соответствует площади поверхности стола для настольного тенниса (4 м2). Значительное снижение функции кишечника вследствие резекции ведет к развитию специфического синдрома короткой кишки и кишечной недостаточности.


Синдром короткого кишечника в особенности тяжело протекает у пациентов, перенесших резекцию с сохранением менее 2 м тонкой кишки.

Исходя из объема резекции можно выделить три основных типа клинико-анатомических изменений [8,13,16].

Понятие кишечной недостаточности. Синдром кишечной недостаточности (КН) подразумевает нарушения переваривания и всасывания, приводящие к необходимости дополнительного назначения специального питания и/или водно-электролитной поддержки [11]. В отсутствие адекватного лечения при КН развиваются трофологическая недостаточность и/или дегидратация. Тяжесть КН наиболее точно позволяют определять малодоступные на практике методы расчета баланса энергии. Исходя из потребностей лечения КН классифицируется как легкая, средней тяжести и тяжелая.

Как правило, признаки КН развиваются при длине сохранившегося отрезка тонкой кишки менее 2 м. Резекция с сохранением менее 40-50 см рассматривается как наиболее прогностически неблагоприятная в отношении развития самых тяжелых форм КН.

КН может быть острой и хронической, что определяется причинами ее развития. Острая КН, как правило, служит проявлением инфекционного или лучевого энтерита, кишечного илеуса, кишечных фистул. Хроническая КН развивается вследствие хирургических вмешательств (резекции тонкой кишки с формированием анастомозов и стом), а также наблюдается при болезни Крона с поражением тонкой кишки, лучевом энтерите, грубых нарушений моторики.


Патофизиологические изменения после резекции тонкой кишки

Ускорение пассажа по кишечнику. При резекции подвздошной и толстой кишки вследствие нарушения естественного запирательного механизма существенно нарастает скорость опорожнения желудка и пассажа по тонкой кишке. Это опосредовано низким уровнем продукции YY-пептида и глюкагоноподобного пептида-2, которые в норме секретируются клетками слизистой оболочки подвздошной и толстой кишки и играют важную роль в регуляции аппетита и моторики.

Потеря натрия и воды. В физиологических условиях пассивная секреция в тощей кишке способствует достижению изотонического равновесия между содержимым кишечника и плазмой. Большая часть жидкости должна реабсорбироваться в тощей кишке, поэтому при резекции и наложении еюностомы могут наблюдаться существенные потери воды и электролитов. Если длина тощей кишки проксимальнее стомы составляет менее 1 м, потеря жидкости через стому может превышать выпитое количество. Если же пациент употребляет внутрь гипотонический раствор (с содержанием натрия менее 90 ммоль/л), происходит дополнительная потеря натрия вследствие его диффузии из плазмы в просвет кишечника по градиенту концентрации.


Гиперсекреция желудочного сока. В первые 2 нед. после резекции тонкой кишки отмечается гиперсекреция желудочного сока [20].

Нарушение функции всасывания и магниево-кальциевого обмена. После резекции более 60-100 см терминального участка подвздошной кишки развивается мальабсорбция жиров, витамина В12 и желчных кислот, не компенсируемая нарастанием их синтеза в печени. Неабсорбированные желчные кислоты поступают в толстую кишку, где стимулируют секрецию воды и электролитов. Неабсорбированные жирные кислоты связывают ионы магния. Одновременно вследствие вторичного гиперальдостеронизма возрастает потеря магния с мочой. Гипомагниемия сопровождается снижением активности паратгормона, угнетением выработки D-1,25-диоксихолекальциферола, захвата кальция в почечных канальцах и кишечнике.

Адаптивные процессы после резекции. При синдроме короткой кишки нередко развивается компенсаторная гиперфагия. В кишечнике наблюдается увеличение площади абсорбирующей поверхности — структурная адаптация, — а также замедление транзита — функциональная адаптация.

У пациентов с тощекишечно-толстокишечным анастомозом со временем возможно замедление опорожнения желудка и пассажа по тонкой кишке на фоне повышения активности YY-пептида и глюкагоноподобного пептида — 2 в крови; постепенно возрастает интенсивность всасывания нутриентов, воды, натрия и кальция.


У пациентов с еюностомой не развивается сколько-нибудь значимой адаптации [7].

Клиническая оценка при синдроме короткого кишечника заключается, прежде всего, в характеристике трофологического статуса и водно-электролитного обмена, включающего анализ содержания натрия, магния и кальция.

Трофологическая недостаточность проявляется в снижении массы тела более чем на 10%, показателя индекса массы тела (ИМТ) <18,5 кг/м2, окружности мышц плеча <19 см у женщин и <22 см у мужчин.

При еюностоме крайне важное значение имеет оценка степени гидратации, содержания натрия и магния в крови, контроль массы тела и объема выделений через еюностому. Признаки дегидратации и дефицита натрия — как правило, жажда и артериальная гипотензия, вплоть до развития преренальной анурии. Для выраженного дефицита натрия характерно снижение его концентрации в моче <10 ммоль/л.

Для долговременного прогноза и выбора тактики лечения необходимо уточнить длину сохранившегося участка кишечника от дуодено-еюнальной связки, что возможно во время хирургического вмешательства или при рентгенографии с контрастом.

Общие принципы ведения пациентов. Цель лечения пациентов с синдромом короткой кишки — обеспечить потребности организма в воде, электролитах и питательных веществах, при этом, по возможности, отдавая предпочтение оральному/энтеральному питанию перед парентеральным. Ведение пациентов командой специалистов позволяет предотвратить быстрое развитие дегидратации, снизить риск осложнений, связанных с КН и искусственным питанием (в частности, нарушений функции печени, септических осложнений), и повысить качество жизни пациентов.


При наиболее тяжелых формах (еюностома с отрезком сохранившейся части тощей кишки менее 50 см) жизненно необходимо обеспечить полное парентеральное питание и регидратацию. При относительно длинном сохранившемся отрезке тонкой кишки и сохранении пассажа по толстой кишке (тонко-толстокишечный анастомоз) режим питания и приема жидкости приближается к естественному.

Особенности ведения пациентов с тощекишечно-толстокишечный анастомозом

Особенности питания. В ближайшие 6 мес. после операции, учитывая наклонность к желудочной гиперсекреции, следует назначить антисекреторные средства. При приеме пищи через рот следует учитывать, что 50% энергии и более может не усваиваться из-за нарушений всасывания, поэтому энергетическая ценность пищи должна быть повышена; показано кормление в ночные часы. При недостаточном эффекте следует присоединить парентеральное питание в течение нескольких недель, месяцев [3].

Поступление длинноцепочечных жирных кислот в толстую кишку провоцирует ускорение транзита, снижение всасывания воды и тем самым усугубляет диарею.
рные кислоты угнетают деятельность бактерий, ферментирующих углеводы, и связывают кальций, цинк и магний. Последнее способствует нарастанию диареи, всасыванию окасалатов и повышению риска уролитиаза. При подборе диеты следует отдавать предпочтение включению триглицеридов со средней и короткой длиной цепи, способных всасываться как в тонкой, так и в толстой кишке, например продуктов на основе кокосового и пальмового масел, питательных смесей «Пептамен», «Клинутрен» [22]. Углеводы в диете таких пациентов должны быть представлены преимущественно полисахаридами (в составе киселей, каш и супов из гречневой, овсяной, перловой, пшенной, кукурузной круп, картофельного пюре, заварного несладкого и нежирного крема). Прием большого количество моно- и олигосахаридов несет риск лактатацидоза в результате гиперпродукции молочной кислоты тонкокишечными лактобациллами и микрофлорой толстой кишки при pH кала выше 6,5 [6].

При сохраненной толстой кишке существенные нарушения водно-электролитного баланса наблюдаются редко. В случае снижения содержания натрия в течение дня рекомендуется принимать внутрь изотонический глюкозо-солевой раствор в количестве, определяемом степенью дегидратации (обычная физиологическая потребность составляет около 30 мл/кг массы).

В большинстве случаев бывает необходимым поддерживающее лечение витамином В12, препаратами селена. У некоторых больных возникает необходимость возмещения дефицита цинка, эссенциальных жирных кислот, жирорастворимых витаминов А, Е, D, К.


Лечение диареи. Диарея при синдроме короткого кишечника носит преимущественно характер осмотической и отчасти гиперсекреторной и гиперкинетической, обусловленной нарушением секреции гастро-интестинальных гормонов. При уменьшении объема потребляемой через рот пищи диарея регрессирует, и в ряде случаев может потребоваться временное парентеральное питание. Принципы медикаментозного лечения диареи сходны с таковыми при еюностомии: назначение лоперамида в дозе 2-8 мг за полчаса до приема пищи, кодеина фосфата в дозе 30-60 мг перед едой. Если резецированы 100 см и более терминальной части подвздошной кишки и в развитие диареи вносит вклад мальабсорбция желчных кислот, целесообразно назначение холестирамина.

У пациентов с тонко-толстокишечным анастомозом зафиксированы эпизоды спутанности сознания, причинами которых могут послужить снижение содержания магния (<0,2 ммоль/л), дефицит тиамина (синдром Вернике — Корсакова, основными проявлениями которого служат грубые нарушения памяти, расстройства координации в сочетании с полинейропатией), лактатацидоз и гипераммониемия вследствие дефицита цитруллина. Лечение заключается в коррекции дефицита магния, назначении тиамина, промежуточного продукта цикла синтеза мочевины — аргинина, антибиотиков широкого спектра; в отдельных случаях показано временное парентеральное питание [21].


Снижение риска желчнокаменной и мочекаменной болезни. Частота образования кальциево-билирубиновых желчных камней после операций на кишечнике достигает 45%. Вероятная причина холелитиаза у этих больных — снижение активности (отсутствие) энтерогепатической циркуляции билирубина и стаз желчи в желчном пузыре и желчевыводящих протоках. Профилактика включает предпочтительно энтеральное питание, введение холецистокинина, назначение урсодеоксихолевой кислоты, подавление избыточного роста кишечных бактерий. Некоторые хирурги при масштабной резекции тонкой кишки предпочитают проводить профилактическую холецистэктомию.

Риск формирования оксалатных мочевых камней и нефрокальциноза после резекции тонкой кишки достигает 25%. Для профилактики уролитиаза следует не допускать развития дегидратации, исключать продукты, богатые оксалатами, обогащать рацион триглицеридами со средней длиной цепи и кальцием (питание по типу диеты № 5).

Особенности ведения пациентов с еюностомой. В отличие от пациентов с тонко-толстокишечным анастомозом, при еюностомии наблюдается выраженная потеря жидкости и электролитов, но отсутствуют проблемы, связанные с выраженной бактериальной ферментацией в толстой кишке.

При ведении пациентов с еюностомой необходимо контролировать объем отделяемого через стому содержимого кишечника за сутки. Большой объем отделяемого может указывать на наличие нераспознанных инфекционных осложнений, частичной/преходящей обструкции кишечника, активного энтерита (например, клостридиального).


Коррекция дефицита воды и электролитов. Потери через стому нарастают после приема жидкости и пищи, причем каждый литр отделяемого содержит ≈100 ммоль натрия. Если длина оставшейся части тощей кишки более 50 см, потеря калия является относительно небольшой ( ≈15 ммоль/л). Снижение калия может наблюдаться вследствие гиперальдостеронизма — вторично по отношению к потере натрия; гипокалиемия может быть также следствием гипомагниемии, ведущей к нарушению работы транспортных систем, контролирующих экскрецию калия [12]. При гипокалиемии возникает риск нарушений сердечного ритма.

Распространенной ошибкой служит рекомендация принимать внутрь большие объемы гипотоничной жидкости для коррекции водно-электролитного обмена; это ведет к повышению объема потерь через стому. Такой же эффект наблюдается при приеме гипертонических растворов глюкозы, напитков с сахарозаменителями, чая, кофе, алкоголя, фруктовых соков.

Для пациентов с еюностомой оптимальным является прием регидратационных изотонических растворов с концентрацией натрия ≈90 ммоль/л (так как концентрация натрия в отделяемом из еюностомы составляет ≈100 ммоль/л). Состав растворов для регидратации в расчете на 1 л простой воды, рекомендованный ВОЗ, включает: натрия хлорида 60 ммоль (3,5 г); натрия бикарбоната (или цитрата) 30 ммоль (2,5 г или 2,9 г, соответственно); глюкозы 110 ммоль (20 г). Альтернативный состав: натрия хлорида 120 ммоль (7 г), глюкозы 44 ммоль (8 г). Примеры готовых растворов для пероральной регидратации, в целом соответствующих составу, рекомендованному ВОЗ — Регидрон, Оралит.


Объем принимаемой внутрь гипотонической жидкости не должен превышать 500 мл/сут. Рекомендуется раздельный прием твердой и жидкой пищи (с интервалом не менее получаса).

При большом объеме отделяемого из еюностомы (более 2 л) целесообразно на 2-3 дня исключить полностью употребление пищи и жидкости внутрь, что обычно ведет к уменьшению объема потерь. Внутривенно вводят изотонический раствор в объеме 2-4 л/сут. Количество суточной мочи должно составлять не менее 800 мл, а концентрация натрия в моче — не менее 20 ммоль/л. Для поддержания нормального уровня калия в крови основное значение имеет коррекции баланса натрия и магния.

При объеме отделяемого 1,5-2 л/сут. рекомендуют пить глюкозо-солевой раствор, а при приеме гипотоничной жидкости — подсаливание пищи (примерно 7 г, ≈2/3 чайной ложки поваренной соли в сутки). При пограничном объеме отделяемого (1-1,5 л/сут.) можно рекомендовать питье обычной жидкости в объеме менее 1 л и подсаливание пищи.

Адекватная регидратация, позволяющая предотвратить развитие вторичного гиперальдостеронизма, — важнейший шаг в профилактике и коррекции гипомагниемии. Соли магния плохо абсорбируются из желудочно-кишечного тракта и могут вызвать усугубление диареи. При назначении внутрь предпочтение отдается оксиду магния в желатиновых капсулах на ночь, когда отмечается наиболее медленный кишечный транзит. Следует избегать избыточного содержание жира в пище. При недостаточной компенсации гипомагниемии добавляют 1-a-гидроксихолекальциферол в постепенно увеличивающейся дозе (0,25-9,0 мкг/сут.). При необходимости назначения магния сульфата парентерально он вводится вместе с раствором хлорида натрия.

Коррекция белково-энергетической недостаточности при еюностоме подразумевает подбор диеты, содержащей жиры в виде триглицеридов, углеводы — в виде полисахаридов, что предотвращает повышение осмолярности пищи. Желательно, чтобы концентрация натрия хлорида в пище составляла 90-120 ммоль/л. Назначение элементарной диеты (содержащей питательные вещества в легко ассимилируемой форме — в виде аминокислот, олигопептидов, глюкозы, микроэлементов, декстринов, витаминов) не имеет преимуществ, наоборот, она способствуют повышению осмолярности пищи и содержит мало натрия.

Лекарственные средства, подавляющие кишечную моторику и секрецию. При недостаточной эффективности перечисленных мер прибегают к лекарственным средствам, снижающим объем отделяемого за счет угнетения моторики и/или секреции.

В программу лечения диареи при синдроме короткого кишечника и кишечных стомах входят агонисты периферических опиоидных рецепторов кишечника (лоперамид, кодеина фосфат, дифеноксилат). Препараты этого класса замедляют пассаж содержимого по кишечнику за счет угнетения пропульсивных и стимуляции сегментарных сокращений. Соответственно, возрастает степень абсорбции воды и электролитов. Агонисты опиоидных рецепторов также непосредственно снижают секрецию воды и электролитов и повышают тонус илеоцекального и анального сфинктеров.

Исследования показали, что лоперамид и кодеина фосфат за счет подавления моторики кишечника снижают объем отделяемого из илеостомы на 20-30% [14].

В одном из исследований прием лоперамида в дозе 4 мг 4 раза/сут. оказался более эффективным, чем кодеина фосфат в дозе 60 мг 4 раза/сут., в уменьшении объема отделяемого через стому и потери натрия. Эффект от совместного назначения лоперамида и кодеина может быть более выраженным.

По мнению британских экспертов, применение лоперамида при синдроме короткого кишечника более предпочтительно, поскольку он не обладает центральным седативным эффектом и, как показали специальные исследования, не вызывает мальабсорбцию жиров [14].

Лоперамид обладает низкой системной абсорбцией при приеме внутрь, не проникает через гемато-энцефалический барьер, поэтому риск центральных побочных эффектов препарата, включая наркотическое действие, минимален.

Как указывается в «Рекомендациях Британского общества гастроэнтерологов» (2006), при синдроме короткой кишки препарат целесообразно принимать за час до еды в дозе 2-8 мг, средняя доза составляет

16 мг/сут. (в 4 приема). Учитывая частое нарушение энтеро-гепатической циркуляции лекарственных препаратов после резекции кишечника, может потребоваться повышение дозы лоперамида до 12-24 мг на однократный прием [14]. Повышение дозы необходимо проводить под наблюдением врача!

Проведен ряд рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, убедительно доказывающих эффективность и высокую безопасность лоперамида (Имодиума) в лечении диареи у больных, перенесших операции на кишечнике с наложением различного типа анастомозов и стом [9,10,15,17,18].

Применение комбинации дифеноксилата и атропина ограничено вследствие побочных эффектов, связанных с антихолинергическим действием атропина.

В случаях, если отмечается выделение из еюностомы таблеток или капсул в неизмененном виде, их содержимое следует предварительно смешивать с пищей или водой. У такой категории пациентов идеальным вариантом терапии являются таблетки для рассасывания — уникальная лекарственная форма лоперамида (Имодиум). Они моментально (за 2-3 с!) растворяются на языке и обладают приятным мятным вкусом.

При явлениях гиперсекреции — когда объем отделяемого превышает 2-3 л/сут. — показано назначение антисекреторных средств: Н2-блокаторов, ингибиторов протонной помпы, октреотида, препаратов соматостатина/октреотида пролонгированного действия. При длине тощей кишки менее 50 см омепразол следует назначать внутривенно.

При сохраненной подвздошной кишке хороший эффект в купировании диареи могут оказывать препараты минералокортикоидов (флюдрокортизон, альдостерон) или гидрокортизон.

Альтернативные методы лечения. Накапливаются данные об эффективности применения факторов роста слизистой оболочки и гормонов-регуляторов (в частности, глюкагоноподобного пептида-2) в стимуляции адаптивных процессов после резекции кишечника.

Введение в рацион жирных кислот с короткой цепью стимулирует адаптацию тонкой кишки и значительно увеличивает всасывание аминокислот [2]. Парентеральное назначение глутамина и аргинина, подкожное введение гормона роста также ускоряет процесс адаптации [4,19].

Трансплантация кишечника — хирургический метод лечения, который показан пациентам с тяжелой КН, не поддающейся коррекции с помощью консервативной терапии (в частности, с очень коротким отрезком тощей кишки — менее 50 см, с грубыми нарушениями моторики), а также пациентам с опасными осложнениями парентерального питания (рецидивирующая инфекция, прогрессирующее поражение печени и др.). Трансплантация также показана при необходимости обширной резекции кишечника. В мире проведено более 1200 таких операций. В некоторых случаях требуется пересадка комплекса «печень — тонкая кишка» и даже мультивисцеральная трансплантация (с желудком и поджелудочной железой).

Пересадка кишечника представляет существенные трудности из-за высокой частоты развития септических осложнений и низкой выживаемости пациентов. Осложнения обусловлены временной потерей защитных функций развитой иммунной системы собственной слизистой кишки и наличием нестерильной среды внутри просвета трансплантируемой кишки. Иммуносупрессивная терапия включает схемы на основе такролимуса и антилимфоцитарную индукционную терапию. Сегодня трансплантация кишечника ассоциируется с выживаемостью в течение года 80% больных, в течение 5 лет — 50% пациентов, причем в большинстве случаев без парентерального питания. Качество жизни сравнимо с таковым при неосложненной КН.

Предложены альтернативные хирургические методы, позволяющие замедлить перистальтику, в частности реверсия короткого сегмента тонкой кишки, суть которой заключается в «повороте» участка кишечника, который начинает сокращаться в ретроградном направлении.

Литература
1. Ивашкин В.T., Шептулин А.А., Склянская О.А. Синдром диареи. M., 2002. 164 с.
2. Нечаев В. М., Ивашкин В. Т., Мягкова Л. П. Синдром короткой кишки. http://www.gastrosite.ru/articles.
3. American Gastroenterological Association medical position statement. Short bowel syndrome and intestinal transplantation. Gastroenterology 2003; 124: 1105-10.
4. Bustos D., Pons S., Pernas J.C. et al. Fecal lactate and short bowel syndrome // Dig. Dis. Sci. — 1994. — Vol. 39, N 11. — P. 2315-2319.
5. Cagir B. Short-Bowel Syndrome. // Название сайта: URL: http://emedicine.medscape.com/article/193391-overview (4 апр., 2010).
6. Caldarini M.I., Pons S., D’Agostino D. et al. Abnormal fecal flora in a patient with short bowel syndrome. An in vitro study on effect of pH on D-lactic acid production // Dig. Dis. Sci. — 1996. — Vol. 41, N 8. — P. 1649-1652.
7. Goodlad RA., Nightingale JMD., Playford RJ. Intestinal adaptation. In: Nightingale JMD., eds. Intestinal failure. Greenwich: Greenwich Medical Media Limited, 2001.
8. Gouttebel MC., Saint-Aubert B., Astre C. , et al. Total parenteral nutrition needs in different types of short bowel syndrome. Dig Dis Sci 1986; 31: 718-23/
9. King R.F.G.J., Hill G.H. Effect of loperomide and codeine phosphate on ileostomy output. // Clinical Research Reviews — 1981, 1 (Suppl.1), 207-213.
10. Levitt MD, Jenner DC, Maher MJ. High dose loperamide suppositories: a novel approach for improving clinical function after restorative proctocolectomy. // Aust N Z J Surg. 1995 Dec;65(12):881-3.
11. Nightingale JMD. Introduction. Definition and classification of intestinal failure. In Nightingale JMD, eds. Intestinal failure. Greenwich: Greenwich Medical Media Limited, 2001.
12. Nightingale JMD., Lennard-Jones JE., Walker ER., et al. Jejunal efflux short bowel syndrome. Lancet 1990; 336: 765-8.
13. Nightingale JMD., Lennard-Jones JE, Gerthner DJ, et al. Colonic preservation reduces the need for parenteral therapy, increases the incidence of renal stones but does not change the high prevalence of gallstones in patients with a short bowel. Gut 1992; 33:1493-7.
14. Nightingale J, Woodward JM; Small Bowel and Nutrition Committee of the British Society of Gastroenterology. Guidelines for management of patients with a short bowel. // Gut. 2006 Aug;55 Suppl 4:iv1-12.
15. Shee C.D., Pounder R.E. Loperamide, diphenoxylate, and codeine phosphate in chronic diarrhea. // Br Med J. 1980 Feb 23;280(6213):524.
16. Simons BE., Jordan GL. Massive bowel resection. Am J Surg 1969; 118: 953-9.
17. Tytgat GN, Huibregtse K. Loperamide and ileostomy output -placebo-controled double-blind crossover study. // Br Med J. 1975 Jun 21;2(5972):667.
18. Tytgat GN, Huibregtse K, Dagevos J, van den Ende A. Effect of loperamide on fecal output and composition in well-established ileostomy and ileorectal anastomosis. // Am J Dig Dis. 1977 Aug;22(8):669-76.
19. Wilmore D.W., Lacey J.M., Soultanakis R.P. et al. Factors predicting a successful outcome after pharmacologic bowel compensation // Ann. Surg. — 1997. — Vol. 226, N 3. — P. 288-292.
20. Windsor CWO., Fejfar J., Woodward DAK. Gastric secretion after massive small bowel resection. Gut 1969; 10: 779-86.
21. Yokoyama K., Ogura Y., Kawabata M., et al. Hyperammonemia in a patient with short bowel syndrome and a chronic renal failure. Nephron 1996; 72: 693-5.
22. Zurier RB., Campbell RG., Hashim SA., et al. Use of medium-chain triglyceride in management of patients with massive resection of the small intestine. N Engl J Med 1966; 274: 490-3.

eurolab.ua

Причины синдрома короткой кишки

Синдром короткой кишки
Хирургические вмешательства, проводимые по поводу заболеваний кишечника, в результате могут привести к развитию синдрома короткой кишки.

Данная патология может быть врожденной, в таких случаях она обычно диагностируется в первые дни жизни новорожденного, наиболее часто к появлению этого симптомокомплекса приводит атрезия кишечника.

У взрослых причиной развития синдрома короткой кишки является хирургическое удаление, или исключение из процесса пищеварения, ее большого участка. Чаще всего такое оперативное вмешательство необходимо при следующих патологиях:

  • болезнь Крона;
  • опухоли кишечника (и доброкачественные, и злокачественные);
  • лучевой энтерит – побочный эффект лучевой терапии при опухолях, расположенных в малом тазу;
  • кишечная непроходимость;
  • ишемия и некроз кишечника в результате нарушения кровоснабжения;
  • травмы живота, при которых необходимо удаление участка кишки.


Симптомы

Степень выраженности симптомов зависит от того, какой участок тонкого кишечника удален, а также от его длины. Если проведена резекция менее 100 см органа, то она считается частичной или ограниченной. При обширной резекции удаляется более 100 см кишки. В любом случае уменьшается всасывающая поверхность тонкого кишечника и возникает синдром мальабсорбции.

В течении этой патологии выделяют несколько стадий:

  1. Острый период (длится около 2 месяцев после рождения больного ребенка или оперативного лечения у взрослых). У пациентов наблюдается обильная диарея, в результате чего организм теряет воду, электролиты, питательные вещества и витамины. Из-за этого могут наблюдаться тяжелые нарушения в работе сердца, почек, печени, головного мозга и других органов. Пациенты стремительно теряют массу тела, их беспокоит выраженная мышечная слабость, нередко на фоне электролитных нарушений возникают судороги, иногда даже наблюдаются расстройства сознания. Больной в течение всего этого периода должен находиться в стационаре, обеспечить более менее полноценное восполнение потерь нутриентов при такой ситуации в домашних условиях невозможно. В противном случае быстро наступает полиорганная недостаточность и летальный исход.
  2. Период адаптации наступает спустя пару месяцев после операции и длится около года. В организме человека механизмы адаптации развиты достаточно хорошо, и кишечник – не исключение. За этот период оставшаяся часть кишки максимально, насколько это возможно, берет на себя функции удаленного участка. Постепенно налаживаются процессы переваривания и всасывания питательных вещества, стул урежается и становится более оформленным, но часто все равно остается жидким, восстанавливается работа других внутренних органов, замедляется или останавливается потеря веса. Однако анемия и симптомы витаминной недостаточности могут сохраняться. Восстановление пищеварения во многом зависит от того, какой участок кишки был удален и от его протяженности, если удалена почти вся тонкая кишка, то оставшийся участок не сможет даже частично удовлетворять потребности организма.
  3. Период стабилизации состояния наступает спустя 1-2 года после рождения ребенка с патологией или операции у взрослого. В этом периоде состояние пациентов близко к удовлетворительному, однако в большинстве случаев у взрослых сохраняется низкая масса тела, а дети очень медленно набирают вес. Могут иметь место анемии и витаминная недостаточность, требующие медикаментозной коррекции. У некоторых пациентов со временем возникают осложнения в виде желчнокаменной и мочекаменной, язвенной болезни, энтериты и колиты. Это связано с нарушением обменных процессов и пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту.

Лечение синдрома короткой кишки

На сегодняшний день «золотого стандарта» для лечения этой патологии нет. Трансплантация тонкого кишечника пока не может считаться успешной, так как показатели выживаемости и продолжительности жизни после этой операции не высоки. В некоторых случаях проводятся операции с целью увеличения времени прохождения пищи по тонкому кишечнику (сужение и удлинение кишки, формирование искусственного клапана, создание участков «обратной перистальтики» путем разворачивания участка кишки). Однако возможности хирургов ограничены большим количеством противопоказаний к таким вмешательствам и высокими рисками послеоперационных осложнений.

Тем не менее, сейчас такие пациенты не обречены, как несколько десятилетий назад. Современные технологии помогли обеспечить максимально полноценное питание больных, поэтому качество и продолжительность их жизни значительно возросли.

Лечение в данном случае – очень сложный и, как правило, дорогостоящий процесс. На ранних этапах после операции больные обеспечиваются парентеральным питанием, проводится регидратация с поддержанием нормального уровня электролитов в крови. Кроме того, пациентам необходим ряд препаратов, действие которых направлено на подавление гиперсекреции желудка, противодиарейные средства, антибиотики, ферменты и др.

В дальнейшем пациенты постепенно переводятся на энтеральное питание специальными смесями, а затем на обычное, со строгим соблюдением диеты. В некоторых случаях специальные смеси, содержащие расщепленные белки и жиры, необходимы больным пожизненно, так как даже самое полноценное естественное питание не может обеспечить потребности организма. Также всем пациентам рекомендуется прием поливитаминных препаратов, при сохраняющейся анемии – препараты железа и витамин В12.

Даже если спустя какое-то время после операции произошло восстановление функции кишечника, нарушение диеты, инфекционные заболевания, стрессовые ситуации могут привести к возобновлению диареи и, как следствие, электролитных расстройств.

Диета при синдроме короткого кишечника

Синдром короткой кишки
Питание человека с таким диагнозом должно быть дробным (до 10 раз в сутки), порции — небольшими, рацион — сбалансированным, с повышенным содержанием белка.

Даже при полной внешней адаптации к особенностям пищеварительного тракта пациентам необходимо постоянное соблюдение диеты.

Питание должно быть частым, иногда до 10 раз в сутки, поначалу, возможно, потребуются и ночные приемы пищи, есть нужно маленькими порциями. Суточная калорийность рациона определяется индивидуально, в зависимости от того, какую массу тела необходимо поддерживать.

Больным требуется повышенное содержание белка, среднее количество углеводов и ограничение суточного потребления жиров до 40-60 г. Конечно, блюда должны быть приготовлены максимально щадящим способом, лучше всего в пароварке. Таким образом пища получается легкоусвояемой и сохраняет больше полезных веществ.

  • Исключается жареная, жирная, соленая, острая, маринованная, копченая пища.
  • Кроме того, из рациона рекомендуется убрать молочные продукты, содержащие лактозу.
  • Также исключаются продукты, богатые оксалатами (шоколад и какао, шпинат, щавель, сельдерей, лук-порей и другая зелень, томаты, свекла, арахис).

Пища должна быть богата пищевыми волокнами, особенно пектином, витаминами, макро- и микроэлементами – это обеспечивается употреблением овощей и фруктов. Очень полезны кисломолочные продукты.

Обязательно нужно соблюдать питьевой режим, в сутки нужно выпивать 1,5-2 литра жидкости в зависимости от массы тела. Пить следует между приемами пищи, понемногу. Некоторым пациентам врачи назначают несколько раз в неделю употреблять специальные растворы для регидратации (Регидрон, Гидровит, Гастролит и др.).

При необходимости пациенту рекомендуется принимать дополнительно энтеральное питание, в тяжелых случаях не обойтись без постоянной парентеральной поддержки.

К какому врачу обратиться

Лечение синдрома короткой кишки – задача гастроэнтеролога. Однако дефицит питательных веществ приводит к поражению всех органов. Именно поэтому больного дополнительно направляют к гематологу, диетологу, кардиологу, нефрологу, неврологу для коррекции появившихся изменений. Также пациент обследуется у хирурга для определения показаний к хирургическому лечению.

Лекция специалиста на тему «Синдром короткой кишки»:

myfamilydoctor.ru

Понятие о патологии

Синдром короткой кишки – нарушение функциональности желудка после резекции, в ходе которой было удалено более 25% — 75% органа.

После удаления части кишки оставшиеся элементы претерпевают ряд деформаций:

  • увеличение в диаметре;
  • рост ворсин;
  • углубление крипт;
  • ускоренный рост клеток эпителия;
  • аномально высокая выработка ферментов;
  • увеличение скорости всасывания.

Из-за удаления части органа меняется весь процесс пищеварения. Пища усваивается не полностью. Потребность организма в питании осуществляется частично. Что проявляется характерными клиническими симптомами.

симптом синдрома короткой кишки
При тяжелом течении заболевания пациент жалуется на водянистый и очень частый стул

К причинам патологии относят опухоли, ишемию, врожденные болезни и аномалии, непроходимость, энтерит, травмы.

Формы патологии и стадии

Синдром короткой кишки после резекции кишечника классифицируют по месту проведения манипуляций, что отражено в таблице.

Название Описание Последствия
Проксимальный Удаление части двенадцатиперстной кишки или начала тощей Избыточная выработка желудочного сока, нарушение усвоения жиров и витаминов (железа, цинка, кальция), недостаток фолиевой кислоты и ферментов. Велик риск развития язвы.
Дистальный Удаление далеких отделов тощей кишки Недостаток группы В12. Электролитный и водный дисбаланс. Нарушенное усвоение углеводов, жиров и аминокислот. Риск рефлюкс – заброса из толстого в тонкий кишечник.

Патология развивается в три стадии. Выделяют период после операции (острый), субкомпенсации (первичное восстановление) и стадию адаптации. Первый этап длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Второй – 12 месяцев с момента хирургического вмешательства. Третий – до нескольких лет.

ломкость волос
У пациентов с патологией отмечается ухудшение состояния волос и ногтей

По характеру течения выделяют легкую, среднюю и тяжелую форму. Каждой из них соответствует своя выраженность симптомов.

Клиника течения

Синдром короткой кишки у детей чаще носит врожденный характер (болезнь Крона, недоразвитие). Симптомы в детском возрасте те же, но выражены ярче и развиваются быстрее (особенно обезвоживание).

На первой стадии возникает понос до 8 литров в день, отмечаются неврологические нарушения, раздражительность. На второй стадии стул нормализуется, отмечается анемия и авитаминоз, слабость, похудение, сухость кожных покровов, ломкость волос и ногтевых пластин. На последнем этапе адаптации проходят все симптомы, организм привыкает к новому механизму работы ЖКТ.

низкий гемоглобин
Исследование крови позволяет выявить пониженный уровень гемоглобина

При легком течении синдрома отмечается небольшое похудение и незначительные признаки анемии, редкий жидкий стул, небольшой метеоризм. Для средней тяжести характерен ежедневный жидкий стул до 7 испражнений за сутки, заметная и стремительная худоба, последствия анемии и авитаминоза, язвы в желудочно-кишечном тракте и конкременты в выводящих органах. Тяжелому характеру течения соответствует водянистый стул до 15 испражнений за сутки, заметно выраженное похудение и ухудшение состояния покровов. Внешне проявляется угнетение центральной нервной системы.

Выраженность клиники зависит от веса и возраста пациента, его истории болезни, масштабности поражения кишечника.

Отмечено, что при удалении до 1 метра кишки характер адаптации слабо выраженный, при больших объемах – течение тяжелое. При резекции верхних отделов тонкого кишечника признаки проявляются умеренно, при манипуляциях на нижних участках – сильно.

осмотр пациента
При внешнем осмотре врач обнаруживает у больного бледность и повышенную сухость кожи

Диагностика

Синдром короткой кишки у новорожденных выявляется в первые пару суток, исходя из анамнеза и осмотра. Как правило, обнаруживается наследственная болезнь (Крона, Гиршпрунга) или укорочение, гастрошизис, стеноз, энтероколит.

Диагностика взрослых также начинается с опроса и осмотра. У этой возрастной категории основная причина синдрома – операции. Выясняется, когда было проведено вмешательство и что из себя представляло. Оценивается продолжительность и выраженность симптомов. Изучается образ жизни больного. Помимо этого, проводятся следующие виды диагностики:

  • При прощупывании наблюдается вздутый и болезненный живот. Пациент имеет нездоровый внешний вид: худоба, шелушение и бледность кожного покрова.
  • Рентген с барием наглядно показывает проходимость кишечника, скорость пассажа.
капельница с питанием
Некоторым пациентам необходимо внутривенное введение комплекса питательных веществ
  • Анализ крови выявит анемию и воспаление. Это проявляется соответственно заниженным количеством эритроцитов и гемоглобина и ростом лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов. С помощью биохимического анализа плазмы можно определить авитаминоз и недостаток питательных веществ, работу почек.
  • Анализ кала на предмет непереваренной пищи и жиров.
  • Измерение кислотности в желудке. Часто отмечается избыток соляной кислоты.
  • Оценить общее состояние организма и выявить нанесенный ущерб помогут диагностические методики типа УЗИ, рентгена, КТ, ФГДС.
  • На запущенных стадиях проводят посев крови на сепсис.
операция при синдроме короткой кишки
В ряде случаев пациентам показано хирургическое лечение

Способы лечения

Синдром короткого кишечника у детей лечится диетой и внутривенным питанием. Назначаются лекарства, устраняющие причину патологии, при необходимости – операция.

Терапия у взрослых зависит от выявленных особенностей течения процесса. Цель лечения – нормализовать работу ЖКТ, восстановить внутренние балансы организма. Используются следующие направления:

  • На первой стадии патологии показан прием Регидрона и других средств, восстанавливающих электролитный и водный баланс. Необходимо питание на 3000 ккал в сутки (совокупность орального и внутривенного).
  • На втором и третьем этапе показано дробное питание малыми порциями, легкой для усвоения пищей. Необходимо исключить молочную и жирную продукцию, пектин, простые углеводы. Из медикаментов назначают антациды (Имодиум, Холестирамин), гистаминовые блокаторы (Циметидин, Фамотидин). Показано внутривенное введение витаминов и минералов, добавки к пище.
  • При необходимости показан прием антибиотиков (Амоксициллин + Омез).
  • Терапия, направленная на устранение признаков.
  • Иногда необходимо хирургическое вмешательство: операция для устранения затора, формирование клапана для нормализации проходимости, пересадка кишечника или удаление его части.

В видео подробно рассказывается о синдроме короткой кишки:

Осложнения и прогноз

К возможным осложнениям относится авитаминоз, формирование конкрементов, дисбиоз и другие проблемы, вызванные преобладанием патогенных микроорганизмов, язвы, нарушенное всасывание лекарств, избыток молочной кислоты. Нехватка витаминов А, D, К, Е может спровоцировать расстройство зрительного аппарата, ломкость костей, слабость сосудов, бесплодие и слабость мышц.

При корректном и своевременном лечении прогноз благоприятный, осложнения маловероятны. Важно соблюдать предписания врача, проходить диагностику.

В целях профилактики появления синдрома нужно выбирать щадящие операции и проверенных хирургов. Каждый сохраненный при вмешательстве сантиметр подвздошной и тощей кишки, а также илеоцекальный клапан способны минимизировать риски и улучшить ход реабилитации.

kishechnik.guru

Понятие

Синдромом короткой кишки называют целый комплекс хронических проявлений, обусловленных патологиями тонкого кишечника, приводящими к его несостоятельности или обширной (свыше 25% длины) резекции некоторых отделов.

В организме здорового человека длина тонкой кишки варьирует в пределах 270-840 см, причем у мужчин она значительно длиннее, нежели у женщин.

Таким образом, общая площадь слизистых оболочек тонкого кишечника, выполняющих целый ряд секретирующих и абсорбционных функций, составляет около пятисот квадратных метров, что сопоставимо с площадью теннисного корта.

Синдром короткой кишки сопряжен с целым рядом нарушений пищеварительной функции. У страдающих им больных наблюдается:

  • Мальдигестия – недостаточно полное переваривание пищи.
  • Мальабсорбция – нарушение процесса всасывания питательных веществ структурами тонкого кишечника.
  • Трофологическая недостаточность – дисбаланс между объемом питательных веществ, поступающих в пищеварительный тракт пациента и потребностью организма в них.

Тяжесть клинической картины при синдроме короткой кишки зависит от многих факторов: возраста больного, протяженности удаленного отдела, наличия сопутствующих заболеваний и т. п.

В международной классификации болезней десятой версии (МКБ-10) синдром короткой кишки отнесен к XI классу, охватывающему болезни органов пищеварения, под кодом К91.2.

Формы

Формы и степени синдрома короткого кишечникаВ клиническом течении синдрома короткой кишки выделяют следующие периоды (некоторые специалисты называют их формами):

  • Острый послеоперационный. Начинающийся сразу после выполнения резекции, этот период может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. На всем его протяжении состояние пациента, обусловленное значительной потерей жидкости и обезвоживанием, характеризуется как очень тяжелое. Типичным проявлением клинической картины послеоперационного периода является наличие частого и обильного жидкого стула, усугубляющего симптоматику обезвоживания. В организме больного происходит нарушение метаболизма, наблюдается развитие психических и неврологических отклонений.
  • Субкомпенсации. Во время этого периода, способного занять не менее года, происходит постепенное восстановление нарушенных функций, отмечается нормализация стула и обменных процессов. В то же самое время теряющий в весе больной продолжает страдать от малокровия и нехватки витаминов, его кожа остается сухой, волосы выпадают, а ногти расслаиваются.
  • Адаптации организма. Этот период, растягивающийся на несколько лет, у большинства пациентов характеризуется полным восстановлением всех систем организма, однако у некоторой части больных полной адаптации так и не наблюдается. По большей части это зависит от того, какой именно отдел тонкого кишечника оказался недееспособным. Не последнюю роль в недостаточно эффективном восстановлении организма играет наличие тяжелых сопутствующих патологий.

В зависимости от тяжести клинической симптоматики патологию относят к одной из трех степеней:

  • У пациентов с легкой степенью СКК наблюдается незначительное снижение массы тела, периодически возникающая диарея (так называют частый жидкий стул), метеоризм (повышенное скопление газов в кишечнике) и наличие анемии (существенного снижения уровня гемоглобина и количества эритроцитов в крови).
  • Состояние средней степени тяжести характеризуется наличием ежедневной диареи (ее частота может достигать семи раз в течение суток), заметным снижением веса и наметившейся тенденцией к его дальнейшему понижению. Малокровие (анемия) становится стойким, у больного наблюдается дефицит витаминов (гиповитаминоз). Уже на этой стадии у пациента может развиться целый ряд осложнений, представленных глубоким (с возникновением язв) поражением стенок кишечника и желудка и образованием камней в почках и желчном пузыре.
  • При тяжелой степени синдрома короткой кишки частая (до пятнадцати раз в течение суток) диарея приобретает изнуряющий характер, потеря веса становится значительной, происходит тяжелое нарушение всех видов обмена веществ. Кожные покровы пациента становятся сухими и шелушащимися, анализ крови указывает на наличие выраженной анемии. У больного развивается ряд психических и неврологических расстройств.

Причины патологии

Почему возникает синдром короткого кишечника?В клиническом течении синдрома короткой кишки выделяют следующие периоды (некоторые специалисты называют их формами):

  • Острый послеоперационный. Начинающийся сразу после выполнения резекции, этот период может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. На всем его протяжении состояние пациента, обусловленное значительной потерей жидкости и обезвоживанием, характеризуется как очень тяжелое. Типичным проявлением клинической картины послеоперационного периода является наличие частого и обильного жидкого стула, усугубляющего симптоматику обезвоживания. В организме больного происходит нарушение метаболизма, наблюдается развитие психических и неврологических отклонений.
  • Субкомпенсации. Во время этого периода, способного занять не менее года, происходит постепенное восстановление нарушенных функций, отмечается нормализация стула и обменных процессов. В то же самое время теряющий в весе больной продолжает страдать от малокровия и нехватки витаминов, его кожа остается сухой, волосы выпадают, а ногти расслаиваются.
  • Адаптации организма. Этот период, растягивающийся на несколько лет, у большинства пациентов характеризуется полным восстановлением всех систем организма, однако у некоторой части больных полной адаптации так и не наблюдается. По большей части это зависит от того, какой именно отдел тонкого кишечника оказался недееспособным. Не последнюю роль в недостаточно эффективном восстановлении организма играет наличие тяжелых сопутствующих патологий.

В зависимости от тяжести клинической симптоматики патологию относят к одной из трех степеней:

  • У пациентов с легкой степенью СКК наблюдается незначительное снижение массы тела, периодически возникающая диарея (так называют частый жидкий стул), метеоризм (повышенное скопление газов в кишечнике) и наличие анемии (существенного снижения уровня гемоглобина и количества эритроцитов в крови).
  • Состояние средней степени тяжести характеризуется наличием ежедневной диареи (ее частота может достигать семи раз в течение суток), заметным снижением веса и наметившейся тенденцией к его дальнейшему понижению. Малокровие (анемия) становится стойким, у больного наблюдается дефицит витаминов (гиповитаминоз). Уже на этой стадии у пациента может развиться целый ряд осложнений, представленных глубоким (с возникновением язв) поражением стенок кишечника и желудка и образованием камней в почках и желчном пузыре.
  • При тяжелой степени синдрома короткой кишки частая (до пятнадцати раз в течение суток) диарея приобретает изнуряющий характер, потеря веса становится значительной, происходит тяжелое нарушение всех видов обмена веществ. Кожные покровы пациента становятся сухими и шелушащимися, анализ крови указывает на наличие выраженной анемии. У больного развивается ряд психических и неврологических расстройств.

Причины патологии

Синдром короткой кишкиСиндром короткой кишки, диагностируемый в течение первых дней жизни новорожденного младенца, может иметь врожденный характер. Чаще всего он становится следствием:

  • врожденного укорочения тонкого кишечника;
  • заворота средней кишки;
  • аганглиоза (болезни Гиршпрунга) – врожденной патологии толстого кишечника, проявляющейся возникновением упорных запоров;
  • гастрошизиса – врожденного дефекта передней стенки живота, при котором из расщелины в брюшной полости могут выпадать внутренние органы или кишечные петли;
  • стеноза (атрезии) кишечника, состоящего в значительном (иногда доходящем до абсолютной закупорки) сужении кишечного просвета, делающем невозможным самостоятельное питание;
  • некротизирующего энтероколита – тяжелейшей болезни периода новорожденности, сопровождаемой возникновением язв и некрозом кишечных стенок.

Необходимость ее выполнения может возникнуть у пациентов, страдающих:

  • Болезнью Крона (в некоторых медицинских источниках ее называют трансмуральным илеитом, регионарным или гранулематозным энтеритом) – хроническим рецидивирующим заболеванием неустановленной этиологии, приводящим к гранулематозному воспалению, поражающему отдельные сегменты всех отделов желудочно-кишечного тракта: от ротовой полости до прямой кишки. Самые тяжелые случаи могут потребовать выполнения нескольких хирургических операций.
  • Кишечной непроходимостью – состоянием, характеризующимся полным отсутствием движения пищевых и каловых масс по кишечнику вследствие закупорки его просвета, спазма, сдавления, расстройств иннервации или гемодинамики.
  • Всевозможными (как доброкачественными, так и злокачественными) опухолями кишечника.
  • Лучевым энтеритом – воспалением тонкого кишечника, характеризующимся существенным нарушением его работы и дистрофическим поражением слизистых оболочек, возникающим вследствие радиационного облучения.
  • Ишемией кишечника – болезнью, сопровождающейся нарушением кровообращения в стенках тонкой кишки.
  • От последствий травмирования живота, приведшего к обширному повреждению кишечника.
  • Некротическим энтероколитом новорожденных – неспецифической болезнью воспалительного характера, возникающей у недоношенных младенцев в первые дни их жизни под действием инфекционной микрофлоры в результате повреждения слизистых оболочек тонкой кишки или их функциональной незрелости. В результате этого острого воспалительного процесса может развиться инфаркт стенок толстого или тонкого кишечника.
  • Заворотом кишечника – механической (странгуляционной) кишечной непроходимостью, обусловленной поворотом кишечной петли вокруг оси брыжейки, влекущей нарушение кровоснабжения и питания стенки кишечника. Несвоевременное оказание врачебной помощи чревато возникновением обширного некроза кишечника.
  • Различными патологиями развития органов желудочно-кишечного тракта.

Клинические проявления и степень тяжести синдрома короткой кишки у того или иного пациента во многом зависят от того, какой вид резекции тонкого кишечника был осуществлен.

В условиях современных хирургических клиник возможно:

  • полностью удалить толстый или тонкий кишечник;
  • удалить лишь часть кишечника, сохранив илеоцекальный клапан, разделяющий толстую и тонкую кишки;
  • выполнить обширную экстирпацию подвздошной кишки и начального отдела толстого кишечника.

Симптомы синдрома короткой кишки

Признаки при синдроме короткой кишкиВыраженность клинической симптоматики определяется масштабом полученного повреждения: чем больше объем удаленного участка кишки – тем сложнее протекает заболевание.

Во время острого послеоперационного периода у больного наблюдается наличие:

  • обильного (до девяти литров в сутки) жидкого стула;
  • дегидратации (тяжелой степени обезвоживания);
  • существенного нарушения метаболизма;
  • целого комплекса неврологических и психических расстройств, требующих помощи профессионального психолога.

Симптоматика болезни, вступившей в компенсированную стадию, представлена:

  • анемией (малокровием);
  • повышенной утомляемостью;
  • существенным (от десяти до двадцати килограммов) снижением массы тела;
  • гиповитаминозом (острой нехваткой витаминов);
  • сухостью кожи;
  • ломкостью ногтевых пластин и волос.
  • Клиническая картина СКК во время адаптационного периода не имеет ярко выраженных проявлений. При самом благоприятном варианте происходит полное восстановление организма пациента, в результате которого с самостоятельным приемом пищи впоследствии не будет возникать никаких проблем. Совсем другая картина возникает в период адаптации пациентов, перенесших резекцию дистального участка тонкой кишки, выполненную методом концевой еюностомии. В ходе этой сложнейшей операции удаляют ободочную, подвздошную и часть тощей кишки. Оставшуюся часть тонкого кишечника подводят к стоме – искусственно сформированному отверстию в передней стенке живота, предназначенному для выхода каловых масс. У этой категории пациентов и в течение адаптационного периода будет наблюдаться клиническая симптоматика, характерная для компенсированной стадии СКК. Как правило, такие пациенты могут принимать пищу только с помощью специального зонда.

Диагностика

Комплекс диагностических мероприятий при синдроме короткой кишки начинается с тщательного опроса (гастроэнтеролог обязательно выяснит, когда и по каким причинам была выполнена операция) и физикального осмотра больного, в ходе которого врач обнаруживает:

  • значительную болезненность брюшной полости (это выясняется при пальпации);
  • сильное вздутие живота;
  • бледность и повышенную сухость кожи;
  • наличие выраженных отеков.

Комплекс лабораторных исследований предусматривает обязательное выполнение:

  • Общего анализа крови. При СКК его результаты укажут на пониженный уровень гемоглобина и снижение количества эритроцитов, наличие лейкоцитоза и повышенную скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
  • Биохимического анализа крови. Данные этого исследования помогут установить наличие признаков почечной недостаточности, а также дадут информацию о концентрации кальция, натрия и калия в сыворотке крови (как правило, содержание минералов, белков и витаминов в ней оказывается пониженным).
  • Копрограммы – анализа каловых масс, обнаруживающего в них наличие жиров и частичек плохо переваренной пищи.
  • Бактериологического посева крови. Этот анализ выполняется при подозрении на наличие септического поражения крови.
  • pH-метрии желудочного секрета, выявляющей повышенное содержание в нем соляной кислоты.

В группу инструментальных методов диагностического обследования пациентов с СКК входит выполнение:

  • Ультразвукового исследования органов брюшной полости – диагностической методики, в ходе которой специалист сканирует эхоструктуру сосудов, забрюшинного пространства и паренхиматозных органов. Отраженные ультразвуковые волны регистрируются на мониторе, благодаря чему и возникает четкая картинка, позволяющая рассмотреть внутреннюю структуру, контуры, топографию исследуемых органов, выявить скопление жидкости и наличие в них каких-либо патологий (воспалительных процессов, повреждений, новообразований).
  • Рентгенографии пассажа бария по тонкой кишке. Данная процедура позволяет визуализировать продвижение рентгеноконтрастного вещества – взвеси сульфата бария, принятого пациентом внутрь перед началом исследования. По мере продвижения бариевой взвеси по тонкой кишке рентгенолог выполняет серию прицельных рентгенограмм (интервал между снимками – не более получаса). Процедура завершается только после того как были проконтрастированы все отделы тонкого кишечника, а сульфат бария оказался в прямой кишке.
  • Фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) – инструментального осмотра верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищеводной трубки, желудка и двенадцатиперстной кишки), осуществляемого при помощи фиброэндоскопа – оптического гибкого зонда. Чтобы устранить рвотный рефлекс, процедуру проводят натощак, под общим наркозом или под местной анестезией.

Для выявления вероятных осложнений, способных появиться на фоне синдрома короткой кишки, пациенту может быть назначен ряд дополнительных инструментальных обследований:

  • Компьютерная томография.
  • Обзорная рентгенография брюшной полости – рентгенологическая процедура, проводимая без использования контрастного вещества, с помощью обзорных рентгенограмм позволяющая получить информацию о скоплении свободных газов и жидкости в брюшной полости, перфорации и разрывах стенок полых органов, наличии кишечной непроходимости.
  • МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости, представляющая усовершенствованную методику рентгеновского компьютерного сканирования с постоянно вращающейся трубкой и непрерывно движущимся столом томографа. Использование современного оборудования, предусматривающего большое количество детекторов, позволяет существенно сократить время исследования и уровень лучевой нагрузки.

Лечение синдрома короткой кишки

Синдром короткой кишкиВыраженность клинической симптоматики определяется масштабом полученного повреждения: чем больше объем удаленного участка кишки – тем сложнее протекает заболевание.

Во время острого послеоперационного периода у больного наблюдается наличие:

  • обильного (до девяти литров в сутки) жидкого стула;
  • дегидратации (тяжелой степени обезвоживания);
  • существенного нарушения метаболизма;
  • целого комплекса неврологических и психических расстройств, требующих помощи профессионального психолога.

Симптоматика болезни, вступившей в компенсированную стадию, представлена:

  • анемией (малокровием);
  • повышенной утомляемостью;
  • существенным (от десяти до двадцати килограммов) снижением массы тела;
  • гиповитаминозом (острой нехваткой витаминов);
  • сухостью кожи;
  • ломкостью ногтевых пластин и волос.
  • Клиническая картина СКК во время адаптационного периода не имеет ярко выраженных проявлений. При самом благоприятном варианте происходит полное восстановление организма пациента, в результате которого с самостоятельным приемом пищи впоследствии не будет возникать никаких проблем. Совсем другая картина возникает в период адаптации пациентов, перенесших резекцию дистального участка тонкой кишки, выполненную методом концевой еюностомии. В ходе этой сложнейшей операции удаляют ободочную, подвздошную и часть тощей кишки. Оставшуюся часть тонкого кишечника подводят к стоме – искусственно сформированному отверстию в передней стенке живота, предназначенному для выхода каловых масс. У этой категории пациентов и в течение адаптационного периода будет наблюдаться клиническая симптоматика, характерная для компенсированной стадии СКК. Как правило, такие пациенты могут принимать пищу только с помощью специального зонда.

Диагностика

Комплекс диагностических мероприятий при синдроме короткой кишки начинается с тщательного опроса (гастроэнтеролог обязательно выяснит, когда и по каким причинам была выполнена операция) и физикального осмотра больного, в ходе которого врач обнаруживает:

  • значительную болезненность брюшной полости (это выясняется при пальпации);
  • сильное вздутие живота;
  • бледность и повышенную сухость кожи;
  • наличие выраженных отеков.

Комплекс лабораторных исследований предусматривает обязательное выполнение:

  • Общего анализа крови. При СКК его результаты укажут на пониженный уровень гемоглобина и снижение количества эритроцитов, наличие лейкоцитоза и повышенную скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
  • Биохимического анализа крови. Данные этого исследования помогут установить наличие признаков почечной недостаточности, а также дадут информацию о концентрации кальция, натрия и калия в сыворотке крови (как правило, содержание минералов, белков и витаминов в ней оказывается пониженным).
  • Копрограммы – анализа каловых масс, обнаруживающего в них наличие жиров и частичек плохо переваренной пищи.
  • Бактериологического посева крови. Этот анализ выполняется при подозрении на наличие септического поражения крови.
  • pH-метрии желудочного секрета, выявляющей повышенное содержание в нем соляной кислоты.

В группу инструментальных методов диагностического обследования пациентов с СКК входит выполнение:

  • Ультразвукового исследования органов брюшной полости – диагностической методики, в ходе которой специалист сканирует эхоструктуру сосудов, забрюшинного пространства и паренхиматозных органов. Отраженные ультразвуковые волны регистрируются на мониторе, благодаря чему и возникает четкая картинка, позволяющая рассмотреть внутреннюю структуру, контуры, топографию исследуемых органов, выявить скопление жидкости и наличие в них каких-либо патологий (воспалительных процессов, повреждений, новообразований).
  • Рентгенографии пассажа бария по тонкой кишке. Данная процедура позволяет визуализировать продвижение рентгеноконтрастного вещества – взвеси сульфата бария, принятого пациентом внутрь перед началом исследования. По мере продвижения бариевой взвеси по тонкой кишке рентгенолог выполняет серию прицельных рентгенограмм (интервал между снимками – не более получаса). Процедура завершается только после того как были проконтрастированы все отделы тонкого кишечника, а сульфат бария оказался в прямой кишке.
  • Фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) – инструментального осмотра верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищеводной трубки, желудка и двенадцатиперстной кишки), осуществляемого при помощи фиброэндоскопа – оптического гибкого зонда. Чтобы устранить рвотный рефлекс, процедуру проводят натощак, под общим наркозом или под местной анестезией.

Для выявления вероятных осложнений, способных появиться на фоне синдрома короткой кишки, пациенту может быть назначен ряд дополнительных инструментальных обследований:

  • Компьютерная томография.
  • Обзорная рентгенография брюшной полости – рентгенологическая процедура, проводимая без использования контрастного вещества, с помощью обзорных рентгенограмм позволяющая получить информацию о скоплении свободных газов и жидкости в брюшной полости, перфорации и разрывах стенок полых органов, наличии кишечной непроходимости.
  • МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости, представляющая усовершенствованную методику рентгеновского компьютерного сканирования с постоянно вращающейся трубкой и непрерывно движущимся столом томографа. Использование современного оборудования, предусматривающего большое количество детекторов, позволяет существенно сократить время исследования и уровень лучевой нагрузки.

Лечение синдрома короткой кишки

Синдром короткой кишкиГлавной целью лечения синдрома короткой кишки является обеспечение бесперебойного поступления в организм пациента достаточного количества воды, питательных веществ, витаминов, макро- и микроэлементов при условии минимизации парентерального (внутривенного) питания.

Содержание лечебных мероприятий при ведении пациентов, страдающих синдромом короткой кишки, в первую очередь зависит от стадии патологического процесса, степени его тяжести и локализации.

Если же пищеварительная трубка была укорочена настолько, что протяженность ее оставшегося участка составляет от 60 до 180 см, питание больного на протяжении 4-8 недель будет периодически осуществляться путем внутривенного (парентерального) введения комплекса питательных веществ.

Все пациенты с СКК обязаны соблюдать строгую диету, предусматривающую:

  • Частый прием небольших порций пищи, приготовленной на пару (без использования специй и любых усилителей вкуса).
  • Полный отказ от употребления соленых, жареных и острых блюд.
  • Включение в рацион нежирных сыров, кисломолочных и молочных продуктов, способных восполнить острую нехватку кальция. Поскольку цельное молоко может спровоцировать усиление диареи, необходима особая осторожность в употреблении этого продукта.
  • Использование натуральных соков и нежирных бульонов для восполнения запасов жидкости, утраченной организмом.

Медикаментозная терапия осуществляется путем приема:

  • Антацидов – лекарственных средств, предназначенных для лечения кислотозависимых болезней ЖКТ путем нейтрализации соляной кислоты, являющейся главным компонентом пищеварительного сока.
  • Противодиарейных препаратов.
  • Антибиотиков, предотвращающих подключение инфекции.
  • Медикаментозных средств, помогающих купировать симптоматику обезвоживания.
  • Ингибиторов протонной помпы – лекарств, препятствующих излишней секреции соляной кислоты.
  • Комплексных поливитаминов.
  • Препаратов, стимулирующих функционирование кишечника за счет улучшения всасываемости желчных кислот.

К хирургическому лечению прибегают только в случае слишком длительного и тяжелого течения СКК, а также при недостаточной эффективности консервативного лечения.

Оперативные вмешательства могут быть выполнены с целью:

  • восстановления проходимости оставшегося участка тонкой кишки;
  • трансплантации (пересадки) части резецированной кишки;
  • формирования в тонком кишечнике новых искусственных клапанов, предназначенных для восстановления нормального пассажа пищи по нему.

Несмотря на достаточно высокую результативность вышеперечисленных операций, последствия их выполнения иногда бывают непредсказуемыми (у прооперированных пациентов может возникнуть заворот кишок или наблюдается формирование стриктур).

Именно поэтому операция назначается только после того, как лечащие специалисты убедятся в том, что у данного пациента адаптационные механизмы полностью отсутствуют.

Осложнения

Последствия синдрома короткой кишкиСиндром короткого кишечника может привести к целому ряду тяжелейших осложнений, представленных:

  • Гиповитаминозом. При недостатке витамина A у пациентов развивается «куриная слепота»; их слизистые оболочки и кожные покровы отличаются повышенной сухостью. Острый дефицит витамина D чреват развитием остеопороза и переломами костей. Нехватка витамина K влечет опасность обширных внутренних кровотечений. При дефиците витамина E наблюдается угасание репродуктивной функции женского организма, проявляющееся в неспособности иметь потомство.
  • Дисбактериозом – нарушением равновесия между полезной и патогенной микрофлорой, приводящим к активному микробному обсеменению кишечника (степень дисбактериоза может быть разной).
  • Образованием камней в почках и желчном пузыре. Высокий (в три раза превышающий норму) риск их возникновения обусловлен пониженной концентрацией желчных солей в составе желчи. Это является следствием резекции подвздошной кишки, влекущей нарушение всасывания солей желчных кислот. Применение парентерального питания способствует снижению сократительной активности желчного пузыря, лишь увеличивающей вероятность застоя желчи.
  • Метаболическим ацидозом – увеличением концентрации молочной кислоты в организме больного, провоцирующим усиление диареи и возникновение различных неврологических расстройств.
  • Изъязвлением желудка и кишечника.
  • Холестазом (застоем желчи) – патологическим процессом, характеризующимся нарушением выработки желчи и проблемами с ее поступлением в двенадцатиперстную кишку.
  • Сниженным откликом человеческого организма на действие некоторых таблетированных лекарственных средств (эффективность инъекционных препаратов и подъязычных таблеток остается прежней).

Прогноз

Несмотря на большое количество осложнений, возникающих у пациентов с СКК и существенно ухудшающих их общее состояние, проведение адекватной терапии, применение специального питания, регулярное динамическое наблюдение, осуществляемое гастроэнтерологом, позволяют достичь неплохих результатов, ускорить восстановление организма, уменьшить риск возникновения негативных последствий и летального исхода.

Каких-либо профилактических мер, способных предотвратить возникновение этой опасной патологии, на сегодняшний день не существует. Чтобы минимизировать вред, наносимый организму больного, при выполнении резекции тонкой кишки хирурги выбирают самые щадящие методики оперативного вмешательства.

Видео про эффективность консервативной терапии в лечении пациентов с синдромом короткой кишки:

gidmed.com


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector