Синдром короткой кишки у детей

Синдром короткой кишки у детей

Синдром короткой кишки — комплекс хронических расстройств, который развивается в постоперационный период после удаления части тонкого кишечника или нарушения процесса переваривания и всасывания в нем. Клинические проявления зависят от следующих факторов:

  • длины участка тонкой кишки после резецирования и последующее уменьшение поверхности всасывания;
  • места проведения резекции (ободочная, подвздошная, тощая кишка);
  • наличия илеоцекального клапана;
  • сопутствующих заболеваний;
  • адаптационных возможностей кишки.

В данный процесс могут вовлечены быть и другие органы и системы.

Особенности синдрома у детей

При рождении у доношенного ребенка длина кишки составляет около 2 м. По мнению хирургов, при сохранении илеоцекального угла, ребенок способен жить с кишкой более 50 см.

Если поставлен диагноз синдрома короткой кишки, новорожденному ребенку составляют индивидуальную программу лечения. В него входит комбинация диетического и парентерального питания с применением специальных смесей. Обязательно должны учитываться потребности ребенка, которые связаны не только с заболеванием, но и с ростом и развитием ребенка. Питание должно полностью учитывать обеспечение углеводами, жирами и белками.

Причины

Причины появления синдрома короткой кишки у детей:


  • аганглиоз;
  • атрезия кишечника;
  • гастрошизис;
  • заворот средней кишки;
  • энтероколит некротизирующий.

Первые четыре заболевания — врожденные аномалии, которые встречаются у новорожденных детей в 2/3 случаев.

К основным причинам развития заболевания у взрослых относят:Синдром короткой кишки: причины

  • заворот кишок;
  • болезнь Крона с резекцией кишки;
  • ишемия тонкого кишечника;
  • энтерит лучевой;
  • травма кишечника;
  • анастомоз обходной тоще-подвздошнокишечный.

Ишемия и болезнь Крона составляют 3/4 всех случаев, способствующих развитию синдрома короткой кишки.

Симптомы

К основным признакам синдрома короткой кишки относят следующие проявления:

  • диарея;
  • боли в животе;
  • вздутие кишечника;
  • потеря массы тела;
  • дегидратация;
  • стеаторея;
  • отечность;
  • слабость, сонливость, дерматит вследствие поливитаминной недостаточности.

Возможно развитие «куриной слепоты», повышенной кровоточивости, патологии нервной системы и других последствий.

Диагностика

В диагностических целях проводят следующие мероприятия:

  • проверяют больного на наличие таких заболеваний как болезнь Крона, завороты и опухоли кишечника, радиационный энтерит, тромбоз и эмболия мазентериальных сосудов, кишечные свищи;
  • исследование физикальное (имеющиеся признаки заболевания);
  • лабораторные методы диагностики: общий анализ крови и биохимия, микробиологическое исследование, диагностика синдрома мальабсорбции;
  • инструментальные методы диагностики: рентгеновская денситометрия и двойная фотонная абсорбциометрия, интрагастральная рНметрия.

Лечение и диета

Целью лечения при синдроме короткой кишки является обеспечение потребности организма в питательных веществах, жидкости, электролитах. Пища должна быть высококалорийной и составлять в сутки 3000 ккал. Следует отдать предпочтение оральному питанию, вместо парентерального.

В тяжелых случаях при сохранившегося участка тощей кишки длиною менее полуметра, необходимо обеспечить регидратацию и парентеральную форму питания. При сохранившейся тонкой кишке более 50 см, желательно режим питания приблизить к естественному.

Хирургические способы лечения применяют в случае неэффективности консервативного лечения (фармако- и диетотерапии) при тяжелом или долгом течении заболевания.


Операции по сохранению длины кишки являются менее спорными и наиболее эффективными. Также проводят оперативное вмешательство по увеличению времени прохождения химуса по тонкому кишечнику и увеличение свойства всасывания.

Практикуются операции по трансплантации тонкой кишки.

В случае синдрома короткой кишки пациента необходима диета с малым содержанием углеводов, жиров и оксалатов. Питание должно быть дробным и частым, малыми порциями. Исключаются молоко и сладкие напитки. Следует насытить рацион продуктами с достаточным содержанием пектинов.

Необходим суточный объем потребляемой жидкости в 2-3 литра в сутки. Суточный диурез необходим в объеме 1-1,5 л. Применяют регидратационные растворы (Регидрон). Для нормализации стула назначают антидиарейные препараты. Чтобы восполнить недостаток витаминов, назначают витамины А, D, группы В, К, Ca, Mg, E и фолиевую кислоту.

Очень важно контролировать уровень электролитов калия в крови, добавляя в пищу или внутривенно. При высокой еюностоме требуется 200 ммоль Na в день, а при парентеральном питании во вводимом растворе должно быть максимум 35 ммоль/литр.

Рекомендуются следующие продукты питания:Синдром короткой кишки: лечение

  • соки овощные и фруктовые, супы и бульоны;
  • кисломолочные продукты и сыры, а при неполном всасывании жира и жирорастворимых витаминов перорально или парентерально принимают витамин Д;
  • так как углеводы легче всего расщепляются, в рацион питания добавляют легкоперевариваемый мальтодекстрин;
  • при нарушении всасывания длинноцепочечных жирных кислот к пище добавляют среднецепочечные триглицериды, как источник жиров.

Начинать питание следует со смеси, в состав которой входит цельный белок. В случае не усваивания белка, возможно употребление олигопептидов, после чего назначается пептидная диета. Если рыба, мясо, домашняя птица и яйца назначаются перорально, то употреблять их следует дробно на протяжении дня.

Прогноз

В случае проведения интенсивного и адекватного оперативного лечения, а также антибиотикотерапии и соответствующего питания, можно значительно уменьшить длительность лечения и смертности в результате болезни. В 70% всех случаев пациенты были выписаны из больницы в удовлетворительном состоянии и многие из них спустя 1-2 года оставались живы.

Порядок подготовки к инфузии и работе с катетером при диагнозе «Синдром короткой кишки» в следующих видеосюжетах:

  • Часть первая
  • Часть вторая
  • Часть вторая

gastromap.ru

Причины

Причинами СКК у взрослых являются операции по удалению (резекции) части тонкого кишечника. Это вмешательство может быть вызвано болезнями самого кишечника (болезнь Крона, опухоли), поражением сосудов кишечника с развитием некроза стенки кишки, кишечной непроходимостью, травмами кишечника и другими состояниями.

В детском возрасте синдром короткой кишки чаще всего проявляется в первые дни периода новорожденности и связан с врожденным укорочением кишечника, дефектом передней брюшной стенки, заворотом средней кишки или аганглиозом. У более старших детей синдром короткой кишки может возникнуть как осложнение болезней тонкой кишки (болезнь Крона и другие).

Механизм развития

Внутренняя поверхность тонкой кишки выстлана микроскопическими ворсинками, значительно увеличивающими ее площадь. Через поверхность этих ворсинок всасывается основная часть воды, минералов и питательных веществ из пищи. При удалении части кишки резко уменьшается поверхность, через которую питательные вещества могут попадать в организм. Естественно, появляются симптомы их нехватки (синдром мальабсорбции). Неусвоенные питательные вещества, электролиты и вода быстро эвакуируются в толстый кишечник и выводятся из организма, вызывая постоянный жидкий стул.

Постепенно происходит адаптация организма к этим условиям. В частности, увеличивается высота ворсинок в сохранившейся части кишечника и замедляется продвижение кишечного содержимого. В результате функция кишечника может быть скомпенсирована, но на это восстановление уходит долгое время.

Симптомы


Первая стадия болезни развивается сразу после рождения (у детей) или после оперативного удаления кишечника. Она характеризуется частым жидким стулом в большом объеме (до нескольких литров в сутки у взрослых). Тяжесть состояния определяется потерей электролитов. Нередки судороги, спутанность сознания, нарушения сердечного ритма и функции почек.

В дальнейшем появляются признаки, связанные со сниженным поступлением в организм питательных веществ, в частности, белков. Снижается масса тела, появляется сухость кожи, истончаются и редеют волосы. Могут возникнуть признаки атрофии и недостаточной функции внутренних органов. Полигиповитаминоз приводит к развитию «куриной слепоты», анемии, патологии нервной системы, остеопорозу, повышенной кровоточивости и многим другим разнообразным последствиям.

В период адаптации эти проявления постепенно сглаживаются. Во многих случаях пациентов продолжает беспокоить жидкий стул. В отдаленный период после заболевания могут развиться специфические осложнения синдрома короткой кишки: появление камней в желчном пузыре, печеночная недостаточность, энцефалопатия, мочекаменная болезнь, язвенная болезнь желудка. Длительное парентеральное питание может привести к развитию печеночной недостаточности, особенно у детей.

Диагностика


Диагностика опирается прежде всего на анамнез и данные внешнего осмотра. Проводятся общий и биохимический анализы крови, копрограмма, электрокардиограмма.

Инструментальные методы исследования обычно включают рентгенографию, ультразвуковое исследование и компьютерную томографию органов брюшной полости. Дополнительно может быть проведена фиброгастродуоденоскопия и рН-метрия.

Лечение

Лечение СКК включает комбинацию парентерального и энтерального питания, введение солевых растворов, применение лекарственных препаратов. Комбинация этих методов зависит от тяжести синдрома и его причины.

Принцип диеты — частое питание небольшими порциями с исключением термического и химического раздражения. Полезны кисломолочные продукты, супы, паровые котлеты и т. п. Рекомендуется прием пищи в том числе в ночные часы.

При необходимости питание дополняют специальными препаратами, вводимым внутривенно (парентеральное питание).

Обязательно назначаются растворы с содержанием солей (натрия, магния, калия и других). Обязательно назначается лоперамид для уменьшения диареи. Используются антацидные средства, витамины, ингибиторы протоновой помпы, антибиотики, холестирамин, урсодезоксихолевая кислота.

Лечение новорожденных детей с СКК — сложная комплексная задача. Обычно лечение начинают с парентерального питания, постепенно (в течение нескольких недель) добавляя питание через рот. При адаптации ребенка к энтеральному питанию постепенно начинают увеличивать его концентрацию. Весь этот процесс длительный, требующий нескольких госпитализаций и терпения родителей и медиков.


В питании таких детей лучше использовать продукты на основе кокосового и пальмового масла, специальные смеси («Пептамен», «Клинутрен»). В более старшем возрасте в питании обязательно должны присутствовать полисахариды — кисели, каши (овсяная, перловая, гречневая, пшенная, кукурузная), картофельное пюре.

В некоторых случаях проводится хирургическое лечение СКК. Оно заключается в пластике кишки, создании искусственных клапанов. Может быть проведена и трансплантация кишечника, однако эта операция связана с высоким риском осложнений.

Синдром короткой кишки после операций на тонком кишечнике предотвратить трудно. Хирург всегда стремится сохранить как можно больший участок жизнеспособного кишечника.

gastromedic.ru

Баранская Е.К., Шульпекова Ю.О.

Синдром короткого кишечника представляет собой комплекс симптомов, который развивается после обширных резекций тонкой кишки. Подобные операции проводятся по поводу болезни Крона, ишемии кишечника, лучевого энтерита, заворота тонкой кишки, десмоидных опухолей, травм и др. Распространенность синдрома короткого кишечника оценивать затруднительно, так как его проявления существенно варьируют по тяжести и не все случаи регистрируются медицинской статистикой. По некоторым оценкам, в европейских странах, распространенность тяжелых форм составляет 1,8-2 на 1 млн населения [5].


Длина тонкой кишки варьирует от 275 до 850 см, у женщин она короче, чем у мужчин. В физиологических условиях у здоровых лиц общая площадь активно функционирующей абсорбционной и секретирующей поверхности слизистой тонкой кишки колоссальна и соизмерима с площадью корта для большого тенниса (500 м2), а площадь слизистой толстой кишки примерно соответствует площади поверхности стола для настольного тенниса (4 м2). Значительное снижение функции кишечника вследствие резекции ведет к развитию специфического синдрома короткой кишки и кишечной недостаточности.

Синдром короткого кишечника в особенности тяжело протекает у пациентов, перенесших резекцию с сохранением менее 2 м тонкой кишки.

Исходя из объема резекции можно выделить три основных типа клинико-анатомических изменений [8,13,16].

Понятие кишечной недостаточности. Синдром кишечной недостаточности (КН) подразумевает нарушения переваривания и всасывания, приводящие к необходимости дополнительного назначения специального питания и/или водно-электролитной поддержки [11]. В отсутствие адекватного лечения при КН развиваются трофологическая недостаточность и/или дегидратация. Тяжесть КН наиболее точно позволяют определять малодоступные на практике методы расчета баланса энергии. Исходя из потребностей лечения КН классифицируется как легкая, средней тяжести и тяжелая.


Как правило, признаки КН развиваются при длине сохранившегося отрезка тонкой кишки менее 2 м. Резекция с сохранением менее 40-50 см рассматривается как наиболее прогностически неблагоприятная в отношении развития самых тяжелых форм КН.

КН может быть острой и хронической, что определяется причинами ее развития. Острая КН, как правило, служит проявлением инфекционного или лучевого энтерита, кишечного илеуса, кишечных фистул. Хроническая КН развивается вследствие хирургических вмешательств (резекции тонкой кишки с формированием анастомозов и стом), а также наблюдается при болезни Крона с поражением тонкой кишки, лучевом энтерите, грубых нарушений моторики.

Патофизиологические изменения после резекции тонкой кишки

Ускорение пассажа по кишечнику. При резекции подвздошной и толстой кишки вследствие нарушения естественного запирательного механизма существенно нарастает скорость опорожнения желудка и пассажа по тонкой кишке. Это опосредовано низким уровнем продукции YY-пептида и глюкагоноподобного пептида-2, которые в норме секретируются клетками слизистой оболочки подвздошной и толстой кишки и играют важную роль в регуляции аппетита и моторики.

Потеря натрия и воды. В физиологических условиях пассивная секреция в тощей кишке способствует достижению изотонического равновесия между содержимым кишечника и плазмой. Большая часть жидкости должна реабсорбироваться в тощей кишке, поэтому при резекции и наложении еюностомы могут наблюдаться существенные потери воды и электролитов. Если длина тощей кишки проксимальнее стомы составляет менее 1 м, потеря жидкости через стому может превышать выпитое количество. Если же пациент употребляет внутрь гипотонический раствор (с содержанием натрия менее 90 ммоль/л), происходит дополнительная потеря натрия вследствие его диффузии из плазмы в просвет кишечника по градиенту концентрации.

Гиперсекреция желудочного сока. В первые 2 нед. после резекции тонкой кишки отмечается гиперсекреция желудочного сока [20].

Нарушение функции всасывания и магниево-кальциевого обмена. После резекции более 60-100 см терминального участка подвздошной кишки развивается мальабсорбция жиров, витамина В12 и желчных кислот, не компенсируемая нарастанием их синтеза в печени. Неабсорбированные желчные кислоты поступают в толстую кишку, где стимулируют секрецию воды и электролитов. Неабсорбированные жирные кислоты связывают ионы магния. Одновременно вследствие вторичного гиперальдостеронизма возрастает потеря магния с мочой. Гипомагниемия сопровождается снижением активности паратгормона, угнетением выработки D-1,25-диоксихолекальциферола, захвата кальция в почечных канальцах и кишечнике.

Адаптивные процессы после резекции. При синдроме короткой кишки нередко развивается компенсаторная гиперфагия. В кишечнике наблюдается увеличение площади абсорбирующей поверхности — структурная адаптация, — а также замедление транзита — функциональная адаптация.

У пациентов с тощекишечно-толстокишечным анастомозом со временем возможно замедление опорожнения желудка и пассажа по тонкой кишке на фоне повышения активности YY-пептида и глюкагоноподобного пептида — 2 в крови; постепенно возрастает интенсивность всасывания нутриентов, воды, натрия и кальция.

У пациентов с еюностомой не развивается сколько-нибудь значимой адаптации [7].

Клиническая оценка при синдроме короткого кишечника заключается, прежде всего, в характеристике трофологического статуса и водно-электролитного обмена, включающего анализ содержания натрия, магния и кальция.

Трофологическая недостаточность проявляется в снижении массы тела более чем на 10%, показателя индекса массы тела (ИМТ) <18,5 кг/м2, окружности мышц плеча <19 см у женщин и <22 см у мужчин.

При еюностоме крайне важное значение имеет оценка степени гидратации, содержания натрия и магния в крови, контроль массы тела и объема выделений через еюностому. Признаки дегидратации и дефицита натрия — как правило, жажда и артериальная гипотензия, вплоть до развития преренальной анурии. Для выраженного дефицита натрия характерно снижение его концентрации в моче <10 ммоль/л.

Для долговременного прогноза и выбора тактики лечения необходимо уточнить длину сохранившегося участка кишечника от дуодено-еюнальной связки, что возможно во время хирургического вмешательства или при рентгенографии с контрастом.

Общие принципы ведения пациентов. Цель лечения пациентов с синдромом короткой кишки — обеспечить потребности организма в воде, электролитах и питательных веществах, при этом, по возможности, отдавая предпочтение оральному/энтеральному питанию перед парентеральным. Ведение пациентов командой специалистов позволяет предотвратить быстрое развитие дегидратации, снизить риск осложнений, связанных с КН и искусственным питанием (в частности, нарушений функции печени, септических осложнений), и повысить качество жизни пациентов.

При наиболее тяжелых формах (еюностома с отрезком сохранившейся части тощей кишки менее 50 см) жизненно необходимо обеспечить полное парентеральное питание и регидратацию. При относительно длинном сохранившемся отрезке тонкой кишки и сохранении пассажа по толстой кишке (тонко-толстокишечный анастомоз) режим питания и приема жидкости приближается к естественному.

Особенности ведения пациентов с тощекишечно-толстокишечный анастомозом

Особенности питания. В ближайшие 6 мес. после операции, учитывая наклонность к желудочной гиперсекреции, следует назначить антисекреторные средства. При приеме пищи через рот следует учитывать, что 50% энергии и более может не усваиваться из-за нарушений всасывания, поэтому энергетическая ценность пищи должна быть повышена; показано кормление в ночные часы. При недостаточном эффекте следует присоединить парентеральное питание в течение нескольких недель, месяцев [3].

Поступление длинноцепочечных жирных кислот в толстую кишку провоцирует ускорение транзита, снижение всасывания воды и тем самым усугубляет диарею. Жирные кислоты угнетают деятельность бактерий, ферментирующих углеводы, и связывают кальций, цинк и магний. Последнее способствует нарастанию диареи, всасыванию окасалатов и повышению риска уролитиаза. При подборе диеты следует отдавать предпочтение включению триглицеридов со средней и короткой длиной цепи, способных всасываться как в тонкой, так и в толстой кишке, например продуктов на основе кокосового и пальмового масел, питательных смесей «Пептамен», «Клинутрен» [22]. Углеводы в диете таких пациентов должны быть представлены преимущественно полисахаридами (в составе киселей, каш и супов из гречневой, овсяной, перловой, пшенной, кукурузной круп, картофельного пюре, заварного несладкого и нежирного крема). Прием большого количество моно- и олигосахаридов несет риск лактатацидоза в результате гиперпродукции молочной кислоты тонкокишечными лактобациллами и микрофлорой толстой кишки при pH кала выше 6,5 [6].

При сохраненной толстой кишке существенные нарушения водно-электролитного баланса наблюдаются редко. В случае снижения содержания натрия в течение дня рекомендуется принимать внутрь изотонический глюкозо-солевой раствор в количестве, определяемом степенью дегидратации (обычная физиологическая потребность составляет около 30 мл/кг массы).

В большинстве случаев бывает необходимым поддерживающее лечение витамином В12, препаратами селена. У некоторых больных возникает необходимость возмещения дефицита цинка, эссенциальных жирных кислот, жирорастворимых витаминов А, Е, D, К.

Лечение диареи. Диарея при синдроме короткого кишечника носит преимущественно характер осмотической и отчасти гиперсекреторной и гиперкинетической, обусловленной нарушением секреции гастро-интестинальных гормонов. При уменьшении объема потребляемой через рот пищи диарея регрессирует, и в ряде случаев может потребоваться временное парентеральное питание. Принципы медикаментозного лечения диареи сходны с таковыми при еюностомии: назначение лоперамида в дозе 2-8 мг за полчаса до приема пищи, кодеина фосфата в дозе 30-60 мг перед едой. Если резецированы 100 см и более терминальной части подвздошной кишки и в развитие диареи вносит вклад мальабсорбция желчных кислот, целесообразно назначение холестирамина.

У пациентов с тонко-толстокишечным анастомозом зафиксированы эпизоды спутанности сознания, причинами которых могут послужить снижение содержания магния (<0,2 ммоль/л), дефицит тиамина (синдром Вернике — Корсакова, основными проявлениями которого служат грубые нарушения памяти, расстройства координации в сочетании с полинейропатией), лактатацидоз и гипераммониемия вследствие дефицита цитруллина. Лечение заключается в коррекции дефицита магния, назначении тиамина, промежуточного продукта цикла синтеза мочевины — аргинина, антибиотиков широкого спектра; в отдельных случаях показано временное парентеральное питание [21].

Снижение риска желчнокаменной и мочекаменной болезни. Частота образования кальциево-билирубиновых желчных камней после операций на кишечнике достигает 45%. Вероятная причина холелитиаза у этих больных — снижение активности (отсутствие) энтерогепатической циркуляции билирубина и стаз желчи в желчном пузыре и желчевыводящих протоках. Профилактика включает предпочтительно энтеральное питание, введение холецистокинина, назначение урсодеоксихолевой кислоты, подавление избыточного роста кишечных бактерий. Некоторые хирурги при масштабной резекции тонкой кишки предпочитают проводить профилактическую холецистэктомию.

Риск формирования оксалатных мочевых камней и нефрокальциноза после резекции тонкой кишки достигает 25%. Для профилактики уролитиаза следует не допускать развития дегидратации, исключать продукты, богатые оксалатами, обогащать рацион триглицеридами со средней длиной цепи и кальцием (питание по типу диеты № 5).

Особенности ведения пациентов с еюностомой. В отличие от пациентов с тонко-толстокишечным анастомозом, при еюностомии наблюдается выраженная потеря жидкости и электролитов, но отсутствуют проблемы, связанные с выраженной бактериальной ферментацией в толстой кишке.

При ведении пациентов с еюностомой необходимо контролировать объем отделяемого через стому содержимого кишечника за сутки. Большой объем отделяемого может указывать на наличие нераспознанных инфекционных осложнений, частичной/преходящей обструкции кишечника, активного энтерита (например, клостридиального).

Коррекция дефицита воды и электролитов. Потери через стому нарастают после приема жидкости и пищи, причем каждый литр отделяемого содержит ≈100 ммоль натрия. Если длина оставшейся части тощей кишки более 50 см, потеря калия является относительно небольшой ( ≈15 ммоль/л). Снижение калия может наблюдаться вследствие гиперальдостеронизма — вторично по отношению к потере натрия; гипокалиемия может быть также следствием гипомагниемии, ведущей к нарушению работы транспортных систем, контролирующих экскрецию калия [12]. При гипокалиемии возникает риск нарушений сердечного ритма.

Распространенной ошибкой служит рекомендация принимать внутрь большие объемы гипотоничной жидкости для коррекции водно-электролитного обмена; это ведет к повышению объема потерь через стому. Такой же эффект наблюдается при приеме гипертонических растворов глюкозы, напитков с сахарозаменителями, чая, кофе, алкоголя, фруктовых соков.

Для пациентов с еюностомой оптимальным является прием регидратационных изотонических растворов с концентрацией натрия ≈90 ммоль/л (так как концентрация натрия в отделяемом из еюностомы составляет ≈100 ммоль/л). Состав растворов для регидратации в расчете на 1 л простой воды, рекомендованный ВОЗ, включает: натрия хлорида 60 ммоль (3,5 г); натрия бикарбоната (или цитрата) 30 ммоль (2,5 г или 2,9 г, соответственно); глюкозы 110 ммоль (20 г). Альтернативный состав: натрия хлорида 120 ммоль (7 г), глюкозы 44 ммоль (8 г). Примеры готовых растворов для пероральной регидратации, в целом соответствующих составу, рекомендованному ВОЗ — Регидрон, Оралит.

Объем принимаемой внутрь гипотонической жидкости не должен превышать 500 мл/сут. Рекомендуется раздельный прием твердой и жидкой пищи (с интервалом не менее получаса).

При большом объеме отделяемого из еюностомы (более 2 л) целесообразно на 2-3 дня исключить полностью употребление пищи и жидкости внутрь, что обычно ведет к уменьшению объема потерь. Внутривенно вводят изотонический раствор в объеме 2-4 л/сут. Количество суточной мочи должно составлять не менее 800 мл, а концентрация натрия в моче — не менее 20 ммоль/л. Для поддержания нормального уровня калия в крови основное значение имеет коррекции баланса натрия и магния.

При объеме отделяемого 1,5-2 л/сут. рекомендуют пить глюкозо-солевой раствор, а при приеме гипотоничной жидкости — подсаливание пищи (примерно 7 г, ≈2/3 чайной ложки поваренной соли в сутки). При пограничном объеме отделяемого (1-1,5 л/сут.) можно рекомендовать питье обычной жидкости в объеме менее 1 л и подсаливание пищи.

Адекватная регидратация, позволяющая предотвратить развитие вторичного гиперальдостеронизма, — важнейший шаг в профилактике и коррекции гипомагниемии. Соли магния плохо абсорбируются из желудочно-кишечного тракта и могут вызвать усугубление диареи. При назначении внутрь предпочтение отдается оксиду магния в желатиновых капсулах на ночь, когда отмечается наиболее медленный кишечный транзит. Следует избегать избыточного содержание жира в пище. При недостаточной компенсации гипомагниемии добавляют 1-a-гидроксихолекальциферол в постепенно увеличивающейся дозе (0,25-9,0 мкг/сут.). При необходимости назначения магния сульфата парентерально он вводится вместе с раствором хлорида натрия.

Коррекция белково-энергетической недостаточности при еюностоме подразумевает подбор диеты, содержащей жиры в виде триглицеридов, углеводы — в виде полисахаридов, что предотвращает повышение осмолярности пищи. Желательно, чтобы концентрация натрия хлорида в пище составляла 90-120 ммоль/л. Назначение элементарной диеты (содержащей питательные вещества в легко ассимилируемой форме — в виде аминокислот, олигопептидов, глюкозы, микроэлементов, декстринов, витаминов) не имеет преимуществ, наоборот, она способствуют повышению осмолярности пищи и содержит мало натрия.

Лекарственные средства, подавляющие кишечную моторику и секрецию. При недостаточной эффективности перечисленных мер прибегают к лекарственным средствам, снижающим объем отделяемого за счет угнетения моторики и/или секреции.

В программу лечения диареи при синдроме короткого кишечника и кишечных стомах входят агонисты периферических опиоидных рецепторов кишечника (лоперамид, кодеина фосфат, дифеноксилат). Препараты этого класса замедляют пассаж содержимого по кишечнику за счет угнетения пропульсивных и стимуляции сегментарных сокращений. Соответственно, возрастает степень абсорбции воды и электролитов. Агонисты опиоидных рецепторов также непосредственно снижают секрецию воды и электролитов и повышают тонус илеоцекального и анального сфинктеров.

Исследования показали, что лоперамид и кодеина фосфат за счет подавления моторики кишечника снижают объем отделяемого из илеостомы на 20-30% [14].

В одном из исследований прием лоперамида в дозе 4 мг 4 раза/сут. оказался более эффективным, чем кодеина фосфат в дозе 60 мг 4 раза/сут., в уменьшении объема отделяемого через стому и потери натрия. Эффект от совместного назначения лоперамида и кодеина может быть более выраженным.

По мнению британских экспертов, применение лоперамида при синдроме короткого кишечника более предпочтительно, поскольку он не обладает центральным седативным эффектом и, как показали специальные исследования, не вызывает мальабсорбцию жиров [14].

Лоперамид обладает низкой системной абсорбцией при приеме внутрь, не проникает через гемато-энцефалический барьер, поэтому риск центральных побочных эффектов препарата, включая наркотическое действие, минимален.

Как указывается в «Рекомендациях Британского общества гастроэнтерологов» (2006), при синдроме короткой кишки препарат целесообразно принимать за час до еды в дозе 2-8 мг, средняя доза составляет

16 мг/сут. (в 4 приема). Учитывая частое нарушение энтеро-гепатической циркуляции лекарственных препаратов после резекции кишечника, может потребоваться повышение дозы лоперамида до 12-24 мг на однократный прием [14]. Повышение дозы необходимо проводить под наблюдением врача!

Проведен ряд рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, убедительно доказывающих эффективность и высокую безопасность лоперамида (Имодиума) в лечении диареи у больных, перенесших операции на кишечнике с наложением различного типа анастомозов и стом [9,10,15,17,18].

Применение комбинации дифеноксилата и атропина ограничено вследствие побочных эффектов, связанных с антихолинергическим действием атропина.

В случаях, если отмечается выделение из еюностомы таблеток или капсул в неизмененном виде, их содержимое следует предварительно смешивать с пищей или водой. У такой категории пациентов идеальным вариантом терапии являются таблетки для рассасывания — уникальная лекарственная форма лоперамида (Имодиум). Они моментально (за 2-3 с!) растворяются на языке и обладают приятным мятным вкусом.

При явлениях гиперсекреции — когда объем отделяемого превышает 2-3 л/сут. — показано назначение антисекреторных средств: Н2-блокаторов, ингибиторов протонной помпы, октреотида, препаратов соматостатина/октреотида пролонгированного действия. При длине тощей кишки менее 50 см омепразол следует назначать внутривенно.

При сохраненной подвздошной кишке хороший эффект в купировании диареи могут оказывать препараты минералокортикоидов (флюдрокортизон, альдостерон) или гидрокортизон.

Альтернативные методы лечения. Накапливаются данные об эффективности применения факторов роста слизистой оболочки и гормонов-регуляторов (в частности, глюкагоноподобного пептида-2) в стимуляции адаптивных процессов после резекции кишечника.

Введение в рацион жирных кислот с короткой цепью стимулирует адаптацию тонкой кишки и значительно увеличивает всасывание аминокислот [2]. Парентеральное назначение глутамина и аргинина, подкожное введение гормона роста также ускоряет процесс адаптации [4,19].

Трансплантация кишечника — хирургический метод лечения, который показан пациентам с тяжелой КН, не поддающейся коррекции с помощью консервативной терапии (в частности, с очень коротким отрезком тощей кишки — менее 50 см, с грубыми нарушениями моторики), а также пациентам с опасными осложнениями парентерального питания (рецидивирующая инфекция, прогрессирующее поражение печени и др.). Трансплантация также показана при необходимости обширной резекции кишечника. В мире проведено более 1200 таких операций. В некоторых случаях требуется пересадка комплекса «печень — тонкая кишка» и даже мультивисцеральная трансплантация (с желудком и поджелудочной железой).

Пересадка кишечника представляет существенные трудности из-за высокой частоты развития септических осложнений и низкой выживаемости пациентов. Осложнения обусловлены временной потерей защитных функций развитой иммунной системы собственной слизистой кишки и наличием нестерильной среды внутри просвета трансплантируемой кишки. Иммуносупрессивная терапия включает схемы на основе такролимуса и антилимфоцитарную индукционную терапию. Сегодня трансплантация кишечника ассоциируется с выживаемостью в течение года 80% больных, в течение 5 лет — 50% пациентов, причем в большинстве случаев без парентерального питания. Качество жизни сравнимо с таковым при неосложненной КН.

Предложены альтернативные хирургические методы, позволяющие замедлить перистальтику, в частности реверсия короткого сегмента тонкой кишки, суть которой заключается в «повороте» участка кишечника, который начинает сокращаться в ретроградном направлении.

Литература
1. Ивашкин В.T., Шептулин А.А., Склянская О.А. Синдром диареи. M., 2002. 164 с.
2. Нечаев В. М., Ивашкин В. Т., Мягкова Л. П. Синдром короткой кишки. http://www.gastrosite.ru/articles.
3. American Gastroenterological Association medical position statement. Short bowel syndrome and intestinal transplantation. Gastroenterology 2003; 124: 1105-10.
4. Bustos D., Pons S., Pernas J.C. et al. Fecal lactate and short bowel syndrome // Dig. Dis. Sci. — 1994. — Vol. 39, N 11. — P. 2315-2319.
5. Cagir B. Short-Bowel Syndrome. // Название сайта: URL: http://emedicine.medscape.com/article/193391-overview (4 апр., 2010).
6. Caldarini M.I., Pons S., D’Agostino D. et al. Abnormal fecal flora in a patient with short bowel syndrome. An in vitro study on effect of pH on D-lactic acid production // Dig. Dis. Sci. — 1996. — Vol. 41, N 8. — P. 1649-1652.
7. Goodlad RA., Nightingale JMD., Playford RJ. Intestinal adaptation. In: Nightingale JMD., eds. Intestinal failure. Greenwich: Greenwich Medical Media Limited, 2001.
8. Gouttebel MC., Saint-Aubert B., Astre C. , et al. Total parenteral nutrition needs in different types of short bowel syndrome. Dig Dis Sci 1986; 31: 718-23/
9. King R.F.G.J., Hill G.H. Effect of loperomide and codeine phosphate on ileostomy output. // Clinical Research Reviews — 1981, 1 (Suppl.1), 207-213.
10. Levitt MD, Jenner DC, Maher MJ. High dose loperamide suppositories: a novel approach for improving clinical function after restorative proctocolectomy. // Aust N Z J Surg. 1995 Dec;65(12):881-3.
11. Nightingale JMD. Introduction. Definition and classification of intestinal failure. In Nightingale JMD, eds. Intestinal failure. Greenwich: Greenwich Medical Media Limited, 2001.
12. Nightingale JMD., Lennard-Jones JE., Walker ER., et al. Jejunal efflux short bowel syndrome. Lancet 1990; 336: 765-8.
13. Nightingale JMD., Lennard-Jones JE, Gerthner DJ, et al. Colonic preservation reduces the need for parenteral therapy, increases the incidence of renal stones but does not change the high prevalence of gallstones in patients with a short bowel. Gut 1992; 33:1493-7.
14. Nightingale J, Woodward JM; Small Bowel and Nutrition Committee of the British Society of Gastroenterology. Guidelines for management of patients with a short bowel. // Gut. 2006 Aug;55 Suppl 4:iv1-12.
15. Shee C.D., Pounder R.E. Loperamide, diphenoxylate, and codeine phosphate in chronic diarrhea. // Br Med J. 1980 Feb 23;280(6213):524.
16. Simons BE., Jordan GL. Massive bowel resection. Am J Surg 1969; 118: 953-9.
17. Tytgat GN, Huibregtse K. Loperamide and ileostomy output -placebo-controled double-blind crossover study. // Br Med J. 1975 Jun 21;2(5972):667.
18. Tytgat GN, Huibregtse K, Dagevos J, van den Ende A. Effect of loperamide on fecal output and composition in well-established ileostomy and ileorectal anastomosis. // Am J Dig Dis. 1977 Aug;22(8):669-76.
19. Wilmore D.W., Lacey J.M., Soultanakis R.P. et al. Factors predicting a successful outcome after pharmacologic bowel compensation // Ann. Surg. — 1997. — Vol. 226, N 3. — P. 288-292.
20. Windsor CWO., Fejfar J., Woodward DAK. Gastric secretion after massive small bowel resection. Gut 1969; 10: 779-86.
21. Yokoyama K., Ogura Y., Kawabata M., et al. Hyperammonemia in a patient with short bowel syndrome and a chronic renal failure. Nephron 1996; 72: 693-5.
22. Zurier RB., Campbell RG., Hashim SA., et al. Use of medium-chain triglyceride in management of patients with massive resection of the small intestine. N Engl J Med 1966; 274: 490-3.

eurolab.ua

Причины синдрома короткой кишки

Основная причина возникновения синдрома короткой кишки – это оперативное вмешательство, связанное с удалением протяженного участка тонкого кишечника. Чаще всего резекция производится по поводу болезни Крона, новообразований, непроходимости кишечника, ишемии, травмы, лучевого энтерита, атрезии или заворота кишечника, некротического энтероколита. Также данное патологическое состояние может быть обусловлено аномалиями развития желудочно-кишечного тракта.

Выделяют несколько видов резекции тонкого кишечника, влияющих на степень тяжести синдрома короткой кишки и клинические проявления: ограниченное удаление с сохранением илеоцекального клапана, обширная экстирпация подвздошной кишки и начального отдела толстой кишки, полное удаление тонкого и толстого кишечника.

Физиология тонкого кишечника

Тонкий кишечник – это отдел пищеварительной системы, состоящий из трех сегментов: 12-перстной, тощей и подвздошной кишки. Важнейшие функции органа – всасывание питательных веществ, продвижение содержимого (перистальтика), формирование иммунитета, образование пищеварительных соков и гормонов. Начальные отделы отвечают за поступление питательных веществ, резорбцию (обратное поглощение) воды и микроэлементов. В дистальных сегментах в основном происходит всасывание солей желчных кислот и витамина В12.

Длина кишечника у новорожденного составляет примерно 2,5 м, у взрослых – 3,5 – 6 м, при этом площадь поверхности равна 3300 см2. Но истинная всасывающая поверхность органа в несколько раз больше за счет многочисленных складочек, микроворсинок и ворсинок (примерно 2 000 000 см2). На границе с толстой кишкой находится илеоцекальный клапан. Он выполняет барьерную функцию: увеличивает время прохождения содержимого пищеварительного тракта и препятствует проникновению микроорганизмов из толстого кишечника в тонкий.

Механизмы формирования клинических проявлений синдрома короткой кишки связаны с нарушением функций тонкого кишечника, а также с локализацией и длиной дефекта. Резекция значительно сокращает всасывательную поверхность. Помимо этого, она приводит к ускорению движения химуса (содержимого) по пищеварительному тракту, поэтому уменьшается и время его соприкосновения со слизистой оболочкой. Именно эти факторы способствуют развитию признаков синдрома короткой кишки и его осложнений.

Симптомы синдрома короткой кишки

В гастроэнтерологии выделяют 3 стадии синдрома короткой кишки. Непосредственно после хирургической процедуры развивается острый послеоперационный период, который длится несколько недель или месяцев. Для него характерно появление частого жидкого стула, обезвоживания, вызванного потерей большого количества жидкости, серьезных изменений метаболизма, а также психических и неврологических расстройств. Пациенты жалуются на постоянную слабость, сонливость.

Постепенно происходит восстановление функций пищеварительной системы и наступает период субкомпенсации: нормализуется стул, обмен веществ, но при этом сохраняется ломкость ногтей и волос, сухость кожных покровов; развивается анемия, организм испытывает дефицит минералов и витаминов, вес практически не прибавляется. Весь второй период длится около года.

Последняя фаза синдрома короткой кишки – адаптация организма: она наступает спустя несколько лет после хирургической процедуры; ее длительность зависит от индивидуальных особенностей пациента, объема оперативного вмешательства и других факторов (возраст больного, сопутствующие заболевания и пр.).

Клинические признаки зависят от степени тяжести синдрома короткой кишки. При легкой степени пациенты испытывают боль в области живота, диарею, метеоризм (усиленное газообразование), анемию, снижение массы тела в пределах нескольких килограммов. Средняя степень синдрома короткой кишки характеризуется выраженными симптомами: частым жидким стулом (5-7 раз в день), значительным уменьшением массы тела, стойкой анемией, недостатком витаминов, развитием неприятных осложнений (желчных и почечных камней, язв в пищеварительном тракте и др.). Тяжелая степень синдрома короткой кишки — самая неблагоприятная; она проявляется изнуряющей диареей (примерно 15 раз в сутки), сильным похудением, стойкими нарушениями метаболизма, анемией, неврологическими и психическими расстройствами.

Диагностика синдрома короткой кишки

Диагностические мероприятия при синдроме короткой кишки включают тщательный опрос пациента и его внешний осмотр, а также проведение дополнительных методов обследования: анализа кала и крови, рентгенографии с исследованием пассажа бария по тонкому кишечнику, гастродуоденоскопии, колоноскопии и т. д.

Врач обязательно уточняет, когда сделана операция и по каким причинам. При пальпации обнаруживается вздутие и болезненность в области живота; при осмотре отмечается сухость кожи и слизистых оболочек, их бледность, отеки.

Общий и биохимический анализы крови выявляют анемию (снижение числа эритроцитов и гемоглобина), признаки воспаления (рост СОЭ и лейкоцитов), недостаток витаминов, минералов и белка. Копрограмма позволяет обнаружить в кале непереваренные частицы пищи и жиры. Также назначают рН-метрию желудочного секрета, так как в большинстве случаев увеличивается образование соляной кислоты. Инструментальное обследование (УЗИ, КТ или МСКТ органов брюшной полости, обзорную рентгенографию) при синдроме короткой кишки проводят с целью обнаружения осложнений, развившихся на фоне патологии.

Лечение синдрома короткой кишки

Цель терапии синдрома короткой кишки – обеспечить полноценное поступление питательных веществ, воды, микроэлементов, минимизируя парентеральный способ питания. Адекватное ведение больных позволяет предупредить развитие последствий, связанных с кишечной недостаточностью, и повысить уровень жизни. Лечебные мероприятия при синдроме короткой кишки напрямую зависят от стадии процесса, его локализации и степени тяжести.

При сохранении длины тонкого кишечника более 1,8 м остается возможность орального питания, но укорочение пищеварительной трубки до 0,6-1,8 м подразумевает периодическое применение парентерального (внутривенного) питания в течение 1-2 месяцев. Принимать пищу нужно часто и маленькими порциями; показано употребление соков, мясных бульонов, молочных продуктов (но осторожно, так как они могут усугубить диарею) и исключение из рациона жареного, соленого и пряного. Считается, что энтеральное питание при синдроме короткой кишки способствует ускорению процессов адаптации кишечника, о чем свидетельствуют многочисленные исследования. Если же сохранилось меньше 60 см кишечника, то проводят длительное парентеральное питание с контролем концентрации микроэлементов, углеводов, белков, жиров и витаминов в крови.

Лечебные мероприятия при синдроме короткой кишки подразумевают прием лекарственных препаратов: противодиарейных, антацидов для снижения кислотности желудочного сока, ингибиторов протонной помпы для сокращения выработки желудочного секрета, средств для усиления всасывания желчных кислот, поливитаминов, антибиотиков.

Хирургическое лечение используют только при продолжительном и тяжелом течении патологии и неэффективной консервативной терапии. Выполняется формирование новых барьерных клапанов, может быть проведена трансплантация части кишки, образование антиперистальтических сегментов путем разворачивания отдельных участков тонкого кишечника. Эти операции довольно результативны, но иногда непредсказуемы, так как могут вызвать развитие осложнений (заворот кишки, стриктуры и т. п.). Поэтому их назначают только после того, как убедятся в отсутствии механизмов адаптации.

www.krasotaimedicina.ru


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector