Некротический энтероколит у недоношенных

Эпидемиология некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

НЭК — самая частая причина развития острого живота у недоношенных с массой < 1500 г. Частота варьирует в разных отделениях интенсивной терапии, а также в разные годы в одном отделении; в среднем 0,3—2,4 случая на 1000 живорожденных. НЭК — проблема 5—10 % всех детей с очень низкой массой тела (ОНМТ), поступающих в ОИТР. Если исключить умерших в первые дни жизни детей, частота НЭК среди находящихся в ОИТР и получающих энтеральное питание, составляет 15 %. 10 % заболевших НЭК — доношенные.

Причины некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Заболевание чаще многофакторное; первичная или вторичная инфекция (вирусная, бактериальная), повреждение кишечной стенки (снижение перфузии, гипоксемия, токсины).

Факторы риска некротизирующего энтероколита у новорожденных детей


Общеизвестные факторы скорее описывают популяцию с повышенным риском осложнений вообще: шок, ОАП, гипотензия, пороки сердца (напр., коарктация аорты), полиглобулия, заменное переливание крови, перинатальный стресс, гипотермия, гипогликемия и гипоксемия. введение перорально неразведенных гиперосмолярных растворов. Кроме потребления матерью кокаина и незрелости, не существует иных факторов со стороны матери или ребенка, увеличивающих риск НЭК. Предположительно главным фактором является незрелость кишечника.

Патогенез некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Предположительно НЭК — гетерогенная болезнь, результат сложного взаимодействия повреждений слизистой и инфекционного фактора. Есть масса причин для повреждения слизистой, вызывающих гипоперфузию вплоть до ишемии. Роль энтерального питания в развитии НЭК спорна. Позднее начало энтерального питания не снижает частоту НЭК, а только отсрочивает его начало. Считается, что непастеризованное грудное молоко оказывает защитное действие. Флора при НЭК неспецифична и, скорее, отражает колонизацию кишечника. С НЭК, особенно эпидемическим, связаны различные бактерии и вирусы (парвовирусы). Вносят некоторый вклад эндотоксины цитокины и бактериальная ферментация. В модели на животных можно воспроизвести некроз кишки, очень похожий на НЭК, с помощью PAF (фактора, активирующего тромбоциты) и других медиаторов воспаления.

Симптомы и признаки некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Клиника: часто отмечаются только отдельные симптомы, которые при определенных обстоятельствах очень быстро прогрессируют:


  • Общее состояние септическое.
  • Вздутый живот, видимые петли кишечника, исчезновение перистальтики
  • Остаточный объем в желудке, рвота с желчью, кровью.
  • Кровавый стул, диарея или отсутствие стула.
  • Боль при надавливании, напряжение живота.
  • Покраснение фланков — всегда поздний симптом перитонита.

Локализация: НЭК поражает чаще всего терминальную подвздошную и восходящую толстую кишки, но может поражать и весь кишечник.

Диагностика некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Частый контроль состояния.

Своевременные повторные консультации детского хирурга.

Осмотр ребенка:

  • Аускультация живота: кишечные шумы.
  • Пальпация живота: сопротивление? Боль? Важна динамика!
  • Покраснение фланков указывает на перитонит и является показанием к операции.

Рентген живота: в переднезадней проекции в положении на спине и на левом боку, по показаниям — несколько раз в день:

  • Утолщенные стенки кишки, пневматоз (пенистое содержимое), газ в воротной вене, персистирующая дилатация петель кишечника, феномен стремянки.
  • Свободный газ в животе (признак футбольного мяча на переднезадней рентгенограмме).
  • Внимание: свободный газ также может встречаться при пневмотораксе с интактным кишечником, но может отсутствовать при перфорации!
  • Осторожно: при ИВЛ 100 % кислородом газ может полностью отсутствовать, несмотря на НЭК!
  • Не переоценивайте возможности радиологической диагностики!

УЗИ живота: утолщенные стенки кишечника, воздух в кишечной стенке и портальных венах (при отсутствии пупочного катетера); оценка кишечного кровотока.

Лабораторная диагностика:

  • Гемокультура (аэробная).
  • Общий анализ крови с тромбоцитами и лейкоцитарной формулой (каждые 6 часов).
  • Коагулограмма, D-димеры, электролиты.
  • Классические признаки — тромбоцитопения, метаболический ацидоз и рефрактерная гипонатриемия.
  • Вирусологическое и бактериологическое исследование стула (рота-, адено-, парво- и эховирусы). Тест на скрытую кровь.

Пункция брюшной полости для исключения или подтверждения перитонита или перфорации устарела.

Классификация некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

По Bell (с модификациями Welsh и Kliegmann): позволяет уточнить диагноз и тактику, основанную на тяжести заболевания

  • Стадия I (подозрение): клинические признаки и симптомы, субилеус.
  • Стадия II (доказанный НЭК): клинически; признаки и симптомы + радиологически пневматоз кишечной стенки. Умеренно выражен. Тяжелый НЭК с системной интоксикацией.
  • Стадия III: клинические признаки и симптомы + радиологически пневматоз кишечной стенки, критическое состояние. Угрожающая перфорация. Доказанная перфорация.

Дифференциальный диагноз. Меконеальная непроходимость, пороки ЖКТ ятрогенная перфорация.

Лечение некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Полная отмена питания и пероральных лекарств, желудочный зонд для декомпрессии.

Парентеральное питание — до 10 суток при подтвержденном НЭК.

Антибиотикотерапия как при сепсисе. Польза от дополнительного назначения метронидазола (анаэробы) не доказана. С другой стороны, анаэробы у недоношенных очень рано колонизируют кишечник и скорее недооцениваются как инфекционный фактор.

Лечение имеющихся факторов риска (клипирование открытого артериального протока) и последствий сепсиса (коагулопатия потребления?).

Цель — улучшить перфузию кишечника.

При апноэ нельзя применять назофарингеальный СРАР, поскольку он вызывает растяжение кишечника и ухудшение его перфузии.

Осторожное начало энтерального питания: 8 (-16) мл/кг/сут, в идеале материнским молоком, когда живот приходит в норму. Если газ в воротной вене больше не обнаруживается, можно начать питание раньше. У пациентов с I стадией НЭК и постоянно отрицательным С-РБ антибиотикотерапию можно отменять раньше и раньше наращивать питание.

Поддержание внутрисосудистого объема (предпочтительна СЗП, поскольку содержит факторы свертывания).


Метаболический ацидоз часто уменьшается после возмещения объема, но может потребоваться введение бикарбоната. Корригируйте электролитные сдвиги.

При тромбоцитопении можно вводить концентрат тромбоцитов.

Гематокрит должен быть выше 35 %.

Операция нужна при перфорации или (чаще) перитоните; ранняя консультация детского хирурга. С-РБ в динамике как показание для операции. Новорожденный с НЭК должен находиться в центре, специализирующемся на неонатологии с отделением детской хирургии. Совершенно необходимы регулярные (каждые 3—6 ч) осмотры неонатолога и опытного детского хирурга.

Принципы оперативного вмешательства При НЭК лучше раннее выведение стомы (anus praeternaturalis), чем экономная резекция кишечника, даже если неудача приведет к релапаротомии. Перитонеальный лаваж устарел.

Дренирование брюшной полости до или вместо лапаротомии не имеет преимуществ по данным единственного рандомизированного исследования, однако недостатков тоже нет. Все же оставленный некротический участок кишки препятствует росту и развитию путем поддержания постоянного воспаления.

Анальгезия морфином может сгладить симптомы. Когда принято решение об операции, можно применять продленную инфузию морфина в дозе 0,805-0,01 мг/кг/ч.

Начиная с 8—10 дня после операции нужно промывать отводящую (от стомы) петлю кишечника 5 % раствором глюкозы пополам с 0,9 % NaCl:

  • Начать с 1 мл/ч, увеличивать до 10 мл/ч.
  • Через несколько дней — перейти на материнское молоко, Alfare или, лучше, отделяемое из приводящей стомы.

Прогноз некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Летальность составляет 20—40 %.

10 % всех новорожденных с НЭК вследствие нарушения всасывания или синдрома короткой кишки испытывают трудности с питанием, перевариванием и ростом.

Возможны рецидивы.

Около 25 % детей, оперированных по поводу НЭК, вынуждены длительно находиться на парентеральном питании, у 8 % развивается синдром короткой кишки. В долгосрочном периоде после НЭК существует риск спаечной кишечной непроходимости. Это может произойти даже с детьми, которые лечились консервативно.

Для пациентов с персистирующим синдромом короткой кишки существуют различные методики оперативного удлинения кишечника. Пересадку тонкого кишечника вследствие все еще нерешенной проблемы отторжения следует рассматривать как экспериментальный метод.

Риск задержки неврологического развития у детей с успешным течением послеоперационного периода по сравнению с детьми, которые проведены без операции, выше при одинаковом ГВ и массе при рождении. Это больше связано с тяжестью заболевания, а не с операцией как таковой.

Профилактика некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Защитное влияние внутривенного и перорального иммуноглобулина не доказано.

Режим вентиляции легких (традиционная или высокочастотная осцилляторная вентиляция) и вид лечения ОАП (клипирование или индометацин) не влияют на частоту НЭК.


Пероральная антибиотикопрофилактика снижает риск НЭК, но несет проблему развития резистентности.

Избегать перорального введения гиперосмолярных медикаментов.

Материнское молоко содержит факторы роста, антитела, клеточные иммунные факторы и ацетилгидролазу фактора, активирующего тромбоциты (PAF). Все эти факторы могут снизить частоту НЭК при питании недоношенного материнским молоком. Большая часть этих факторов при пастеризации разрушаете.

Пробиотики. Использование двух бактериальных штаммов снижает риск в большей степени, чем применение одного. Крупных исследований по безопасности этого лечения не проводилось, поэтому дать определенные рекомендации по лечению невозможно.

Пребиотики. До настоящего времени известны только доказательства лучшей колонизации бифидобактерюшл однако нет исследований о снижении риска.

Изолированная перфорация кишечника

Локальная изолированная перфорация кишечника — отдельная, отличная от НЭК нозология, наблюдающаяся все чаше, особенно у очень незрелых недоношенных. На операции находят изолированную перфорацию без видимых границ некроза. Большинство недоношенных не так тяжело больны, реже отмечается выраженные метаболический ацидоз, лейкоцитопения и тромбоцитопения.

Этиология неизвестна, однако предполагается снижение или прекращение местного кровотока. Индометацин, ибупрофен, стероиды и артериальный пупочный катетер, вероятно, увеличивают риск.

Лечение — см. выше НЭК и протокол AWMF.

www.sweli.ru

Почему развивается заболевание


Точно нельзя сказать, что становится причиной этой патологии. Чаще всего это связано с нарушениями в период беременности, с преждевременными родами. Энтероколит из-за зеленых вод при рождении тоже не редкость. Известны случаи, когда у детей без прямых факторов воздействия развивается эта болезнь. Многолетние наблюдения над заболеванием позволяют выделить основные причины, вызывающие осложнения у младенцев:

  • Заражение кишечной инфекцией.
  • Глисты.
  • Прием ребенком или кормящей матерью антибиотиков.
  • Несоблюдение гигиенических требований по уходу за малышом.
  • Недостаточная масса тела при рождении.
  • Недоразвитость системы пищеварения при рождении.
  • Аллергия.
  • Неправильный ввод прикорма.
  • Несоблюдение кормящей матерью рациона.
  • Врожденные болезни желудка и других органов пищеварения.
  • Приобретенные болезни ЖКТ.
энтероколита у новорожденного
Болезнь ребенка может быть обусловлена внутриутробными нарушениями развития

Как распознать патологию


Энтероколит у детей до года можно спутать в первые дни его проявления с кишечными коликами. Энтероколит у недоношенных новорожденных фиксируется гораздо чаще. Родителям таких детей стоит быть более внимательными. Любые недомогания как недоношенных, так и доношенных детей нельзя оставлять без внимания. Вызов скорой помощи не откладывают, если у ребенка:

  • боль в животе;
  • боль при нажатии на живот;
  • понос;
  • кровь в кале;
  • слизь в кале;
  • повышается температура;
  • теряется упругость кожи;
  • отказ от еды.

Все симптомы осложняются капризностью младенца из-за плохого самочувствия, отказом от груди или бутылочки, от питья.

у новорожденного болит живот
Боли в животе малыша — один из признак болезни

Внимание! Очень важно не допустить обезвоживания организма. Нужно как можно чаще предлагать питье или хотя бы смачивать губы простой водой.


Нельзя давать самостоятельно детям какие-либо препараты, это осложнит для врача постановку правильного диагноза из-за спутанных симптомов.

Особенности некротизирующей формы

Некротизирующий энтероколит у новорожденных является осложненной формой энтероколита. Он развивается не из-за внешних факторов воздействия, а из-за генетического сбоя у детей, рожденных раньше срока. К большей группе риска принадлежат младенцы весом до 1500 грамм. Дети после года редко страдают такой формой болезни.

Некротический энтероколит у недоношенных детей в большинстве случаев требует хирургического вмешательства. Во время операции удаляются язвенные образования по всему периметру кишечника. Родителям (в случае постановки такого диагноза их детям) никаких прогнозов врачи не дают.

Возможные осложнения

Некротический энтероколит у новорожденных — это воспаление слизистой оболочки кишечника. При развитии патологии кишечник повреждается, отмечается его многократная перфорация и, как следствие, перитонит.

операция у новорожденного
При некротическом колите проводится оперативное лечение

Причины и последствия энтероколита у новорожденных связаны с их незрелостью. Осложнения в период беременности у матери или плода тоже играют свою роль.

Несмотря на прогресс, в медицине последних лет смертность при таком диагнозе дольно высока. Если упустить момент обращения за врачебной помощью, возможно развитие тяжелых осложнений:

  • некротической формы энтероколита;
  • менингита;
  • задержки роста;
  • нарушения сна;
  • потери веса;
  • псевдомембранозного энтероколита (угнетение микрофлоры кишечника).
нарушение сна у новорожденного
Нарушение сна — один из косвенных признаков болезни

Все осложнения тяжело переносятся организмом младенца и несут за собой последствия, не всегда поддающиеся полному устранению. Если энтероколит переходит в острую форму, начинает изменяться деятельность сердечно-сосудистой системы, в данном случае врачебное вмешательство уже не способно исправить ситуацию.

Способы диагностики

Энтероколит у недоношенных детей определяется по свойственным для него отклонениям в самочувствии и поведении ребенка. Симптомы довольно характерны и не наводят на мысль о других болезнях. Для точной постановки диагноза используется несколько видов диагностики, представленных в таблице.

Наименование метода Необходимые процедуры Что смотрят
Копрограмма Сбор кала Число непереваренных остатков пищи, включения крови и слизи
ОАМ Забор крови в лаборатории Число лейкоцитов
Бакпосев кала Сбор кала Наличие инфекции
Колоноскопия Эндоскопическая диагностика Место локализации очага
Ректороманоскопия Эндоскопическая диагностика Состояние тканей
Рентген кишечника Рентген кишечника с предварительным введением в него рентгеноконтрастного вещества Патологические изменения кишечника, их размер и место локализации

Все методы сразу никто не использует. Какой из них применить — определяется состоянием пациента и степенью тяжести заболевания.

На видео — описание заболевания и способы его лечения:

Методы лечения

В случае постановки такого диагноза родителям стоит настраиваться на комплекс мер для восстановления здоровья детей. Эти мероприятия включают в себя:

  • Прием лекарственных препаратов.
  • Соблюдение режима питания.
  • Соблюдение диеты.

Лекарственные препараты выполняют сразу несколько функций:

  • Устранение инфекционного возбудителя (антибиотики).
  • Очищение кишечника и снятие синдромов метеоризма (энтеросорбенты).
  • Устранение боли в животе (спазмолитики).
  • Нормализация процесса переваривания и усвоения пищи (ферментные препараты).
  • Размножение полезных бактерий в желудке (пребиотики).
  • Устранение дисбактериоза (пробиотики).
  • Избавление от кишечных колик (симетикон).
режим питания у новорождённого
При лечении болезни важно соблюдать режим кормления ребенка

Необходимость пребывания в стационаре зависит от возраста пациента и степени тяжести его состояния.

Внимание! Если врач настаивает на пребывании ребенка в стационаре, нельзя отказываться, от этого зависит жизнь и здоровье ребенка!

Язвенно-некротический энтероколит у новорожденных требует хирургического вмешательства в большинстве случаев. Определяют эту необходимость на рентгенологическом исследовании. Пораженный участок кишечника полностью удаляют. Если необходимость в проведении операции пока не установлена, назначается прием антибиотиков, отменяется энтеральное питание (введение питательной смеси в тонкую кишку или желудок с помощью зонда) и проводится декомпрессия желудка и кишечника. Обязательной является респираторная поддержка (искусственная вентиляция легких). Детей помещают в кувез с полным применением мер для поддержания их жизнедеятельности.

новорождённый в кувезе
Иногда врач принимает решение о помещении ребенка в стационар

Правила профилактики

В связи с большим количеством причин, провоцирующих развитие данной патологии, меры по недопущению развития такого состояния тоже довольно многочисленны:

  • В первую очередь перед рождением ребенка женщине стоит пройти обследование с целью установления скрытых инфекционных заболеваний половой системы. Их лечение до беременности значительно снижает риск преждевременных родов или инфицирование плода.
  • Соблюдение гигиенических норм места пребывания ребенка, гигиена матери (чистота рук и груди при контакте с ребенком), чистая одежда, избегание мест большого скопления людей.
  • Соблюдение ограничений в питании в период грудного вскармливания матерью.
  • Соблюдение общепринятых правил и норм введения прикорма.
  • Соблюдение возрастных особенностей при питании детей.
  • Своевременное лечение кишечных инфекций у детей.
  • Профилактика и лечение паразитарных организмов в кишечнике.
  • В случае развития кишечных инфекций или заражения паразитами принятие мер по недопущению повторного заражения.
  • Ограждение ребенка от возможного травмирования желудка.
обследование беременной
Для предотвращения развития патологии беременность должна протекать благоприятно

Энтероколит кишечника у грудничка не всегда можно предупредить. Есть факторы, на которые родители повлиять не в силах. Например, отклонения в период беременности. Но общие требования по соблюдению гигиены, правил введения прикорма родители обязаны соблюдать. Статус родителя – большая ответственность. Вовремя замеченные отклонения в самочувствии могут значительно сократить период выздоровления.

Непринятие мер по обеспечению ребенку санитарных норм в месте его проживания, создание условий, опасных для жизни и здоровья ребенка, несут за собой административную и уголовную ответственность.

kishechnik.guru

Некротический энтероколит
МКБ-10 P77
МКБ-9 777.5
DiseasesDB 31774
MedlinePlus 001148
MeSH D020345 и D020345

Некротический энтероколит (англ. Necrotizing enterocolitis НЭК, некротизирующий энтероколит, язвенно-некротический энтероколит, «болезнь выживших недоношенных») — тяжёлое заболевание периода новорождённости, вызванное гипоксически-ишемическим повреждением, персистирующее в постнатальном периоде с развитием местного ишемически-реперфузионного процесса, образованием язв и некрозом кишечной стенки. Код по МКБ Р77. До 1964 года данная патология не была определена как нозологическая форма и существовала под самыми разнообразными диагнозами: функциональная кишечная непроходимость, внутрибрюшной абсцесс, спонтанная перфорация подвздошной кишки, некротический колит новорожденных с перфорацией, ишемический энтероколит, инфаркт кишечника новорожденных, аппендицит. Термин «некротический энтероколит» предложен H. Rossier и С. Schmid, 1959 г.[1]

Частота выявления в среднем 1-5 на 1000 живорожденных детей, среди них 80-90 % составляют недоношенные дети и дети с низкой массой тела при рождении (менее 2500 г).[2] До 7 % пациентов с массой тела при рождении от 500 до 1500 г и <32 нед гестации переносят НЭК.[2][3]

Хирургические стадии НЭК встречаются в среднем у 50 % заболевших детей. Уровень смертности варьирует от 20 до 30 %; в группе детей, перенесших хирургическое вмешательство, — до 50 %.[2][4][5][6]

Этиология и патогенез

Ишемическое поражение кишечной стенки происходит вследствие:

  • гипоксии;
  • сердечно-сосудистых нарушений;
  • заменной трансфузии крови через пупочную вену;
  • ошибочного введения катетера в пупочную артерию;
  • введения охлажденных и гиперосмолярных растворов.

Микротравма слизистой оболочки кишечника вследствие:

  • энтеральной нагрузки гиперосмолярными молочными смесями;
  • агрессивного наращивания объема энтерального питания.

Незрелость структур кишечной стенки ведет к:

  • снижению секреции соляной кислоты, пепсина и слизи в желудке;
  • дефициту секреторного IgA;
  • некоординированной перистальтике.

Происходит неконтролируемый рост условнопатогенной микрофлоры [10, 11, 17, 18, 19, 33].

Факторы риска:

  • недоношенность;
  • НМТ, ОНМТ, ЭНМТ;
  • ЗВУР с нулевым или ретроградным диастолическим кровотоком в артерии пуповины/маточной артерии;
  • врожденные пороки сердца;
  • гемолитическая болезнь новорожденных (особенно после заменного переливания крови)
  • катетеризация пупочной вены;
  • РДС;
  • интранатальная асфиксия тяжелая и средней тяжести;
  • быстрое увеличение объема энтерального питания;
  • клинико-анамнестические данные, свидетельствующие о повышенном риске развития бактериальной инфекции у плода и новорожденного.

При наличии у ребенка факторов риска вероятность развития НЭК возрастает, что требует обязательного учета при планировании и проведении лечебнодиагностических мероприятий.

Профилактические мероприятия:

  • снижение риска ишемии кишечной стенки — коррекция гиповолемии, гипоксии и гипотензии;
  • адекватное энтеральное питание с учетом гестационного возраста, раннее трофическое питание по единому утвержденному протоколу;
  • предпочтительно применение грудного нативного молока;
  • снижение травматизации слизистых оболочек ЖКТ (пероральные гиперосмолярные растворы и лекарственные препараты, активная аспирация содержимого из желудка);
  • колонизация кишечника с использованием препаратов-пробиотиков.

Классификация НЭК

В настоящее время активно применяется классификация НЭК по стадиям течения, предложенная J.M. Bell и соавт. (1978) [31], в модификации М. С. Walsh and R.M. Kliegman (1987).

I стадия — начальные проявления:

Iа — скрытая кровь в стуле,

Iб — явная кровь в стуле;

II стадия — разгар заболевания:

IIа — среднетяжелое течение,

IIб — тяжелое течение с симптомами системной интоксикации;

III стадия — развитие осложнений:

III а — некроз кишечника без перфорации,

III б — перфорация кишечника.

Клинические проявления в зависимости от стадии заболевания

Сроки манифестации заболевания широко варьируют от рождения до 3 месяцев. Для глубоконедоношенных детей более характерно позднее начало заболевания (на 2-3-й неделе жизни), торпидное течение, генерализация процесса и превалирование системных признаков.

Ранняя манифестация (в течение первых 4-7 дней), бурное течение, склонность к отграничению воспалительного процесса и выраженные местные реакции наблюдают у более зрелых пациентов [8, 22, 29, 30].

Подозрение на манифестацию некротизирующего энтероколита устанавливается у пациентов из группы риска при сочетании одного неспецифического системного признака и одного симптома со стороны ЖКТ. Появление и прогрессирование симптомов оцениваются в динамике при наблюдении пациента.

I стадия

Неспецифические (системные) симптомы:

  • изменение поведения (возбудимость или вялость);
  • лабильность температуры тела;
  • тахикардия/брадикардия;
  • приступы апноэ;
  • нарушения микроциркуляции;
  • нарушения свертываемости крови.

Симптомы со стороны ЖКТ:

  • вздутие живота;
  • вялая перистальтика кишечника;
  • появление и (или) увеличение отделяемого по желудочному зонду/срыгивания;
  • задержка стула (на фоне очистительных процедур — клизма, свеча);
  • изменение характера стула, появление примесей (слизи или крови).

II стадия

Нарастание выраженности неспецифических (системных) симптомов:

  • вялость, мышечная гипотония, адинамия;
  • поверхностное дыхание, тахипноэ, приступы апноэ;
  • тахикардия, поверхностный нитевидный пульс;
  • нарушения микроциркуляции, гипоксемия, метаболический ацидоз;
  • нарушения свертываемости крови.

Симптомы со стороны ЖКТ:

  • вздутие живота нарастает;
  • отек и гиперемия передней брюшной стенки, цианотическая окраска;
  • отсутствие перистальтики кишечника;
  • застойное отделяемое по желудочному зонду/срыгивания;
  • задержка стула или увеличение доли патологических примесей (слизь, кровь);
  • появление рентгенологических и ультразвуковых признаков активного воспаления кишечной стенки — пневматоз кишечника (стенок), отек, равномерное вздутие.

III стадия

Системные проявления — сепсис:

  • адинамия;
  • тахикардия, гипотония;
  • тяжелый некорригируемый метаболический ацидоз;
  • нарушения микроциркуляции, централизация кровообращения;
  • развитие ДВС-синдрома;
  • полиорганная недостаточность.

Симптомы со стороны ЖКТ:

  • напряжение и вздутие живота;
  • отек и гиперемия передней брюшной стенки, цианотическая окраска;
  • контурирование подкожной венозной сети;
  • отсутствие перистальтики кишечника;
  • появление рентгенологических и ультразвуковых признаков некроза и (или) перфорации кишечника: асцит, неравномерное вздутие петель кишечника, газ в портальной системе печени, паралич кишечника, перфорация полого органа.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими состояниями:

  • нарушение моторики желудка и пищевода на фоне перенесенной интранатальной гипоксии;
  • снижение моторики кишечника вследствие недоношенности, медикаментозной терапии матери (магнезия, наркотики);
  • динамическая кишечная непроходимость (парез кишечника без признаков воспаления кишечной стенки) при сепсисе, тяжелом течении пневмонии;
  • непроходимость кишечника (стеноз, атрезия, мальротация с заворотом средней кишки, инвагинация);
  • изолированные перфорации полого органа (чаще желудка) при терапии индометацином и стероидами [44-46];
  • тромбоз мезентериальных сосудов;
  • врожденные нарушения метаболизма, вызывающие метаболический ацидоз, нарушения электролитного обмена, метаболизма глюкозы;
  • кровоточивость слизистых ЖКТ вследствие гипоксических эрозий, геморрагической болезни новорожденных (и других нарушений свертывания), непереносимости компонентов питания (лактозы, белка коровьего молока и др.).

Алгоритм диагностических действий при подозрении на некротизирующий энтероколит

Первичное обследование и наблюдение может быть проведено по месту пребывания ребенка (отделение патологии новорожденных, палата интенсивной терапии). Диагноз некротизирующего энтероколита на этом этапе в истории болезни не выставляется. Состояние трактуется как подозрение на манифестацию НЭК, которое требует лабораторноинструментального подтверждения в течение 12-72 часов.

1. Исключить любую энтеральную нагрузку (лечебнодиагностическая процедура).

2. Установить зонд в желудок, оценить количество и характер отделяемого.

3. Оценить характер и количество стула, примесей.

При отсутствии стула для оценки его наличия и характера у доношенных детей допустима осторожная очистительная клизма, у глубоконедоношенных детей предпочтительна слабительная свеча.

4. Наладить мониторинг жизненных функций организма (ЧСС, ЧД, АД, SatO2).

5. УЗИ брюшной полости, почек и забрюшинного пространства.

6. Рентгенография органов грудной и брюшной полостей для оценки петель кишечника: предпочтительно в вертикальном положении, в тяжелом состоянии — в горизонтальном положении. По результатам обзорного рентгеновского снимка в горизонтальном положении при подозрении на свободный газ в брюшной полости — рентгенография в латеропозиции (на спине или на боку) [47]. В острой стадии НЭК противопоказаны рентгеновские исследования с контрастированием органов ЖКТ [60].

7. Глюкоза периферической крови.

8. КОС и газовый состав крови в динамике.

9. Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, лейкоцитарной формулой, расчетом абсолютного числа нейтрофилов и нейтрофильного индекса.

10. Общий анализ мочи.

11. Биохимический анализ крови с СРБ.

12. При подозрении на сепсис ПКТ прикроватный или количественный.

13. Оценка результатов последних посевов + внеочередные посевы из стерильных (кровь) и нестерильных (зев, анус, моча) локусов.

14. В отдельных случаях диагностическое значение может иметь ПЦР-диагностика стерильных (кровь) и нестерильных (зев, анус, моча) локусов.

Алгоритм терапевтических действий при подозрении на некротизирующий энтероколит

1. Исключить любую энтеральную нагрузку (лечебнодиагностическая процедура).

2. Дренирование желудка (диаметр зонда максимально допустимый у пациента данного веса, канюлю зонда расположить ниже уровня тела ребенка, проводить учет характера и количества отделяемого).

3. Инфузионная терапия и парентеральное питание из расчета физиологической потребности ребенка по весу и сроку гестации.

4. Коррекция объема инфузионных растворов в случае увеличения патологических потерь по желудочному зонду и со стулом.

5. Антикоагулянтная терапия (профилактика тромбообразования) проводится под контролем результатов ТЭГ.

6. Антибактериальная терапия по индивидуальным показаниям.

Критерии постановки диагноза некротизирующего энтероколита при обследовании ребенка с подозрением на манифестацию заболевания

Диагноз НЭК устанавливают только в случае комбинации клинических симптомов с полученными в результате обследования лабораторными маркерами инфекционновоспалительного процесса и инструментальными признаками поражения кишечника.

Изолированные неспецифические и местные клинические симптомы, не подтвержденные лабораторноинструментальными данными, а также изолированные неспецифические лабораторно-инструментальные данные без клинических проявлений не могут служить поводом установления диагноза некротизирующего энтероколита.

1. Клинические признаки НЭК (сочетание минимум одного системного и одного местного признака заболевания).

2. Лабораторные признаки инфекционно-воспалительного процесса (воспалительные изменения в клиническом анализе крови, гипергликемия, нарастание уровня лактата периферической крови, тенденция к метаболическому ацидозу, нарастание уровня СРБ в динамике и т. д.).

3. Инструментальные признаки воспаления кишечной стенки (ранние УЗИ-признаки в виде замедления перистальтики кишечника, участков утолщения кишечной стенки, появление небольших количеств межпетлевой жидкости; УЗИ-признаки прогрессирующего НЭК в виде пареза кишечника, отека и ригидности кишечной стенки, пневматоза, нарастания асцита, появления газа в сосудах системы воротной вены печени; ранние рентгенологические признаки НЭК — неравномерная пневматизация петель кишечника, «выпрямление» отдельных петель; рентгенологические признаки разгара НЭК — парез кишечника с отеком стенки, пневматоз, газ по ходу ветвей воротной вены и т. д.).

При отсутствии лабораторно-инструментального подтверждения диагноз НЭК снимают, формулируют предполагаемые причины изменения состояния ребенка и обосновывают соответствующую терапию.

При получении лабораторно-инструментального подтверждения устанавливают диагноз НЭК соответствующей стадии и проводят терапию.

Тактика ведения ребенка при подтвержденном диагнозе некротизирующего энтероколита I стадии

1. Исключение любой энтеральной нагрузки до восстановления функции кишечника (см. ниже) в среднем на 3-5 суток.

2. Дренирование желудка продолжить (диаметр зонда максимально допустимый у пациента данного веса), канюлю зонда расположить ниже уровня тела ребенка, проводить учет характера и количества отделяемого без активной аспирации содержимого. При нарушении проходимости зонда допускается промывание его небольшими объемами жидкости (2,0-3,0 мл физиологического раствора) с пассивным ее выведением.

3. Обеспечить венозный доступ (периферический или центральный венозный катетер).

4. При дыхательной недостаточности — респираторная терапия (кислородотерапия, СДППД, ИВЛ).

5. Инфузионная терапия и парентеральное питание из расчета физиологической потребности ребенка данного веса и срока гестации с увеличением объема для коррекции патологических потерь (см. ниже).

6. Антибактериальная терапия (см. ниже).

7. Антикоагулянтная терапия под контролем ТЭГ.

8. Коррекция анемии, тромбоцитопении и дотация факторов свертывания крови по показаниям;

9. Очистительную клизму не проводить (риск провокации перфорации кишечника) до появления самостоятельного стула при разрешении пареза, слабительные свечи допустимы после 4-5 суток от манифестации заболевания.

10. Динамический контроль метаболического и электролитного статуса по показаниям.

11. Динамический контроль лабораторных показателей не реже 1 раза в неделю (см. Алгоритм диагностических действий, п. 9-14).

12. УЗИ органов брюшной полости не реже 2 раз в неделю (контроль), обязательно в случае клинического ухудшения состояния [47].

13. Обзорная рентгенография грудной и брюшной полостей по показаниям, обязательно в вертикальном положении или латеропозиции в случае клинического ухудшения состояния [47].

Тактика ведения ребенка при подтвержденном диагнозе некротизирующего энтероколита II стадии

1. Исключение любой энтеральной нагрузки на 7-10 суток.

2. Дренирование желудка продолжить (диаметр зонда максимально допустимый у пациента данного веса), канюлю зонда расположить ниже уровня тела ребенка, проводить учет характера и количества отделяемого.

3. Обеспечить венозный доступ (центральный венозный катетер).

4. При дыхательной недостаточности — респираторная терапия (кислородотерапия, СДППД, ИВЛ) для нормализации парциального напряжения кислорода и углекислого газа в крови.

5. Кардиотропная и (или) вазопрессорная терапия при нарушениях центральной гемодинамики.

6. Обезболивание наркотическими аналгетиками при выраженном болевом синдроме.

7. Инфузионная терапия и парентеральное питание из расчета физиологической потребности ребенка данного веса и срока гестации с увеличением объема для коррекции патологических потерь (см. ниже).

8. Антибактериальная терапия (см. ниже).

9. Антикоагулянтная терапия под контролем ТЭГ.

10. Коррекция анемии, тромбоцитопении и дотация факторов свертывания крови по показаниям.

11. Очистительную клизму не проводить (риск провокации перфорации кишечника) до появления самостоятельного стула при разрешении пареза, слабительные свечи допустимы после первых 4-5 суток острого периода.

12. Динамический контроль метаболического и электролитного статуса ежедневно (см. Алгоритм диагностических действий, п. 7, 8).

13. Динамический контроль лабораторных показателей не реже 2 раз в неделю (см. Алгоритм диагностических действий, п. 9-14).

14. УЗИ органов брюшной полости не реже 2 раз в неделю (контроль), обязательно в случае клинического ухудшения состояния [47].

15. Обзорная рентгенография грудной и брюшной полостей через 48 часов после установленного диагноза, затем 1 раз в неделю (допустимо в горизонтальном положении при клинически спокойном течении), обязательно в вертикальном положении или латеропозиции в случае клинического ухудшения состояния [47].

Особенности инфузионной терапии при некротизирующем энтероколите

Для коррекции патологических потерь требуется увеличение объема инфузионных растворов:

  • парез кишечника (вздутие живота, застойный характер отделяемого из желудка, отсутствие стула) или обильный жидкий стул — 20-40 мл/кг в сутки.
  • токсикоз с эксикозом в зависимости от степени — 20-40 мл/кг в сутки.
  • температура тела (на каждый градус выше 37 °С) — 10 мл/кг в сутки.

Антибактериальная терапия при некротизирующем энтероколите

Антибактериальные препараты подбирают индивидуально в каждом случае при участии клинического фармаколога в соответствии со следующими принципами:

1. Комбинация препаратов должна охватывать весь спектр микроорганизмов, поскольку в развитии НЭК чаще всего участвует их ассоциация — антимикробные средства с преимущественным действием против грамотрицательных, грамположительных бактерий и анаэробных микроорганизмов.

2. С целью усиления антианаэробного звена в терапию должен быть введен метронидазол.

3. При назначении препаратов следует учитывать результаты микробиологических посевов из стерильных и нестерильных локусов, а также типичную для отделения госпитальную микрофлору.

4. Контроль эффективности подобранной комбинации антибактериальных препаратов проводят через 48-72 часа после начала терапии (см. Алгоритм диагностических действий, п. 9-13) с последующим продолжением или сменой компонентов.

5. Антибактериальные препараты применяют до устойчивой стабилизации клинико-лабораторного статуса и восстановления функций ЖКТ, при НЭК I в течение 5-7 дней, при НЭК II не менее 14 дней.

Энтеральное питание в терапии некротизирующего энтероколита

1. Возобновление энтеральной нагрузки при НЭК I возможно через 5-7 суток, при НЭК II — не ранее 7-10 дней от начала терапии по достижении клинико-лабораторных признаков реконвалесценции:

  • отсутствие вздутия и болезненности живота;
  • отсутствие патологического отделяемого из желудка;
  • разрешение пареза кишечника, появление самостоятельного стула;
  • нормализация лабораторных показателей;
  • отсутствие УЗИ-признаков активного воспаления кишечной стенки, асцита, восстановление перистальтики кишечника.

2. Для стартового вскармливания предпочтительно использование нативного или пастеризованного грудного молока, при его отсутствии или непереносимости рекомендуется питание лечебными молочными смесями на основе гидролизата белка [57, 58, 59].

3. Энтеральное вскармливание начинают с объема 10 мл/кг в сутки с контролем усвоения, без наращивания в течение первых трех суток.

4. Контроль остаточного содержимого желудка у пациентов на зондовом питании проводят по индивидуальным показаниям. При двукратном и более превышении полученного за контрольный период объема, появлении патологических примесей (кровь, застойное содержимое) питание следует прекратить. В остальных случаях следует вернуть жидкое содержимое в желудок и продолжить кормление.

5. У глубоко недоношенных незрелых детей без сосательного рефлекса питание предпочтительно вводить в желудок через зонд посредством инфузионной помпы в периодическом капельном режиме, подобранном индивидуально. Сроки расширения питания и перехода к периодическому болюсному режиму также индивидуальны и зависят от усвоенного объема.

6. У доношенных и «зрелых» недоношенных детей с сохраненным сосательным рефлексом возможно вскармливание естественным путем через соску с расширением объема питания на 10-25 мл/кг в сутки. При вскармливании лечебной молочной смесью и хорошей переносимости по достижении физиологического объема для веса и возраста возможна замена лечебной молочной смеси на грудное материнское молоко или адаптированную для веса и срока гестации молочную смесь.

Алгоритм действий при прогрессирующем течении некротизирующего энтероколита

Прогрессирующим течением заболевания считают клиническое и лабораторное ухудшение состояния ребенка с установленным ранее диагнозом НЭК (I и II стадии), а также отсутствие клинического и лабораторного эффекта проводимой терапии и появление признаков трансмурального инфаркта/перфорации кишечной стенки.

Признаки трансмурального инфаркта кишечной стенки:

  • отек, гиперемия и (или) цианоз передней брюшной стенки;
  • выраженное/нарастающее вздутие живота;
  • нарастающий и (или) рефрактерный к интенсивной терапии метаболический ацидоз;
  • тяжелая тромбоцитопения и повторные положительные посевы крови;
  • статичная петля кишки на серии рентгенограмм;
  • нарастание асцита, газ по ходу портальных сосудов печени по результатам УЗИ.

Признаки перфорации кишечника:

перечисленные выше + свободный газ в брюшной полости.

Всем детям с признаками прогрессирующего течения НЭК показана консультация детского хирурга с целью выявления или исключения осложнений и своевременного оказания хирургической помощи при наличии соответствующих показаний. Для адекватной оценки состояния ребенка детским хирургом и определения дальнейшей тактики лечения необходимо в срочном порядке организовать дополнительное обследование (см. Алгоритм диагностических действий, п. 5-11) и пригласить консультанта. После совместного осмотра пациента и оценки результатов обследования обсуждается дальнейшая тактика лечения.

Осложнения течения некротизирующего энтероколита:

  • некроз кишечника без перфорации;
  • перфорация кишечника;
  • рецидив некротизирующего энтероколита. В этом случае наблюдается характерная клиническая картина, в терапии следует придерживаться предложенных принципов.

В случае консервативного разрешения энтероколита в отдаленном периоде возможно формирование стеноза в зонах наибольшего поражения кишечной стенки (до 30 %). Это осложнение чаще проявляется в виде частичной кишечной непроходимости через 1,5-3 месяца после перенесенного острого процесса. Учитывая наиболее частые локусы повреждения кишечной стенки (толстая кишка), для подтверждения стеноза и выявления его локализации показано проведение ирригографии. Необходимо информировать родителей пациентов о возможных отдаленных осложнениях.

Прогноз

Своевременная диагностика и начало консервативной терапии НЭК существенно улучшает прогноз и снижает частоту хирургических осложнений.

Наряду с хорошим качеством жизни большинства детей, выживших после перенесенного НЭК (в том числе хирургической стадии), в старшем возрасте на первый план выходят последствия недоношенности: хронические заболевания легких и бронхолегочная дисплазия, задержка роста и психомоторного развития.

Литература

1. Holman R.C., Stoll B.J., Curns A.T. et al. Necrotising enterocolitis hospitalisations among neonates in the United States // Pediatr. Perinat. Epidemiol. — 2006. — Vol. 20. — P. 498—506.

2. Fitzgibbons S.C., Ching Y., Yu D. et al. Mortality of necrotizing enterocolitis expressed by birth weight categories // J. Pediatr. Surg. — 2009. — Vol. 44. — P. 1072—1076.

3. Guillet R., Stoll S.J., Curns A.T. et al. Association of H2-blocker therapy and higher incidence of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants // Pediatrics. — 2006. — Vol. 117. — P. e137-142.

4. Blakely M.L., Lally K.P., McDonald S. et al. Postoperative outcomes of extremely low birth-weight infants with necrotizing enterocolitis or isolated intestinal perforation a prospective cohort study by the NICHD Neonatal Research Network // Ann. Surg. — 2005. — Vol. 241. — P. 984—989; discussion 989-94.

5. Luig M., Lui K., and the NSW & ACT NICUS GrouP. Epidemiology of necrotizing enterocolitis — Part I: Changing regional trends in extremely preterm infants over 14 years // J. Paediatr. Child Health. — 2005. — Vol. 41. — P. 169—173.

6. Gastroenterology and nutrition // Neonatology Questions and Controversies / Ed. Josef Neu. — Elsevier; Saunders, 2008. — P. 281—291.

7. Gastroenterology and nutrition // Neonatology Questions and Controversies / Ed. J. Neu. — Elsevier; Saunders, 2012. — P. 217—225.

8. Neu J., Walker W.A. Necrotizing enterocolitis // N. Engl. J. Med. — 2011. — Vol. 364. — P. 255—264.

9. Lin P.W., Stoll B.J. Necrotizing enterocolitis // Lancet. — 2006. — Vol. 368. — P. 1271—1283.

10. Claud E.C., Walker W.A. Hypothesis: inappropriate colonization of the premature intestine can cause neonatal necrotizing enterocolitis // FASEB J. — 2001. — Vol. 15. — P. 1398—1403.

11. Morowits M.J., Poroyko V., Caplan M. et al. Redefining the role of intestinal microbes in the pathogenesis of necrotizing enterocolitis // Pediatrics. — 2010. — Vol. 125. — P. 777—785.

12. Neonatology: A Practical Approach to Neonatal Diseases / Eds G. Buonocore, R. Bracci, M. Weindling. — Italia: Springer-Verlag, 2012, — 1348 p.

13. Di Lorenzo M., Bass J., Krantis A. An intraluminal model of necrotizing enterocolitis in the developing neonatal piglet // J. Pediatr. Surg. — 1995. — Vol. 30. — P. 1138—1142.

14. Lin J. Too much short chain fatty acid cause neonatal necrotizing enterocolitis // Med. Hypotheses. — 2004. — Vol. 62. — P. 291—293.

15. Hecht G. Innate mechanisms of epithelial host defense: spotlight on intestine // Am. J. Physiol. Cell. Physiol. — 1999. — Vol. 277. — P. 351—358.

16. Nowicki P.T. Ischemia and necrotizing enterocolitis: where, when and how // Semin. Pediatr. Surg. — 2005. — Vol. 14. — P. 152—158.

17. Neu J. The «myth» of asphyxia and hypoxic-ischemia as primary causes of necrotizing enterocolitis // Biol. Neonate. — 2005. — Vol. 87. — P. 97-98.

18. Fanaro S., Chierici R., Guerrini P. et al. Intestinal microflora in early infancy: composition and development // Acta Paediatr. Suppl. — 2003. — Vol. 91. — P. 48-55.

19. Hunter C.J., Camerini V., Boyle A. et al. Bacterial flora enchance intestinal injury and inflammation in the rat pup model of necrotizing enterocolitis [dissertation / master’s thesis]. Presented at PAS 2007. Childrens Hospital Los Angeles, Toronto, CA.

20. Lucas A., Cole T.J. Breast milk and neonatal necrotizing enterocolitis // Lancet. — 1990. — Vol. 336. — P. 1519—1523.

21. Schanler R.J., Lau C., Hurst N.M., Smith E.O. Randomized trial of donor human milk versus preterm formula as substitudes for mother’s own milk in the feeding of extremely premature babies // Pediatrics. — 2005. — Vol. 116. — P. 400—406.

22. Wendy H.Y., Amuchou Singh Soraisham, Vibhuti S.S. et al. Incidence and timing of presentation of necrotizing enterocolitis in preterm infants // Pediatrics. — 2012. — Vol. 129. — P. 298—304.

23. Sullivan S., Schanler R.J., Kim J.H. et al. An exclusively human milk-based diet is associated with a lower rate of necrotizing enterocolitis than a diet of human milk and bovine milk-based products // J. Pediatr. — 2010. — Vol. 156(4). — P. 562—567.

24. Lin H.C., Hsu C.H., Chen H.L. et al. Oral Probiotics Prevent Necrotizing Enterocolitis in Very Low Birth Weight Preterm Infants: A Multicenter, Randomized, Controlled Trial // Pediatrics. — 2008. — Vol. 122. — P. 693—700.

25. Berseth C.L., Bisquera J.A., Paje V.U. Prolonging small feeding volumes early in life decreases the incidence of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants // Pediatrics. — 2003. — Vol. 111. — P. 529—534.

26. Reber K.M., Nankervis C.A., Nowicki P.T. Newborn intestinal circulation. Physiology and pathophysiology // Clin. Perinatol. — 2002. — Vol. 29. — P. 23-39.

27. Hall N., Ong E.G.P., Ade-Ajayi N. et al. T-cryptantigen activation is accosiated with advanced necrotizing enterocolitis // J. Pediatr. Surg. — 2002. — Vol. 37. — P. 791—793.

28. Jackson J.C. Adverse events associated with exchange transfusion in healthy and ill newborns // Pediatrics. — 1999. — Vol. 99. — P. E7.

29. Maayan-Metzger A., Itzchak A., Mazkereth R. et al. Necrotising enterocolitis in full-term infants: case-control study and review of the literature // J. Perinatol. — 2004. — Vol. 24. — P. 494—499.

30. Sharma R., Hudak M.L., Tepas III J.J. et al. Impact of gestational age on the clinical presentation and surgical outcome of necrotizing enterocolitis // J. Perinatol. — 2006. — Vol. 26. — P. 342—347.

31. Bell J.M., Ternberg J.L., Feigin R.D. et al. Neonatal necrotizing enterocolitis: therapeutic decision based upon clinical staging // Ann. Surg. — 1978. — Vol. 187. — P. 1-7.

32. Walsh M.C., Kleigman R.M. Necrotising enterocolitis: treatment based on staging criteria // Pediatr. Clin. North Am. — 1986. — Vol. 33. — P. 179—201.

33. Nathakumar N.N., Fusunyan R.D., Sanderson I., Walker W.A. Inflammation in the developing human intestine: a possible pathophysiologic contribution to necrotizing enterocolitis // Proc. Natl Acad. Sci. — 2000. — Vol. 97. — P. 6043-6048.

34. Deshpande G., Rao S., Patole S. Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm neonates with very low birth weight: a systematic review of randomized controlled trials // Lancet. — 2007. — Vol. 369. — P. 1614—1620.

35. Lodha A., Asztalos E., Moore A.M. Cytokine levels in neonatal necrotizing enterocolitis and longterm growth and neurodevelopment // Acta Pediatr. — 2010. — Vol. 99. — P. 338—343.

36. Martin C.R., Dammann O., Allred E. et al. Neurodevelopment of extremely preterm infants who had necrotizing enterocolitis with or without late bacteremia // J. Pediatr. — 2010. — Vol. 157. — P. 751—756.

37. Sharma R., Tepas J. Jr, Hudak M.L. et al. Neonatal gut barrier and multiple organ failure: role of endotoxin and proinflammatory cytokines in sepsis and necrotizing enterocolitis // J. Pediatr. Surg. — 2007. — Vol. 42. — P. 454—461.

38. Wiedmeier S.E., Henry E., Baer V.L. et al. Center differences in NEC within one health-care system may depend on feeding protocol // Am. J. Perinatol. — 2008. — Vol. 25. — P. 5-11.

39. Martinez-Tallo E., Claure N., Bancalari E. et al. Necrotizing enterocolitis in full-term or near-term infants: risk factors // Biol. Neonate. — 1997. — Vol. 71. — P. 292—298.

40. Stout G., Lambert D.K., Baer V.L. et al. Necrotizing enterocolitis during the first week of life: a multicentered case-control and cohort comparison study // J. Perinatol. — 2008. — Vol. 28. — P. 556—560.

41. Schurr P., Perkins E.M. The relationship between feeding and necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants // Neonatal Netw. — 2008. — Vol. 27. — P. 397—407.

42. Ramani M., Ambalavanan N. Feeding practices and necrotizing enterocolitis // Clin. Perinatol. — 2013. — Vol. 40. — P. 1-10.

43. Lambert D.K., Christensen R.D., Baer V.L. et al. Fulminant necrotizing enterocolitis in a multihospital healthcare system // J. Perinatol. — 2012. — Vol. 32. — P. 194—198.

44. Stark A.R., Carlo W.A., Tyson J.E. et al. Adverse effects of early dexamethasone treatment in extremely-low-birthweight infants // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 344. — P. 95-101.

45. Attridge J.T., Clark R., Walker M.W., Gordon P.V. New insights into spontaneous intestinal perforation using a national data set: (1) SIT is associated with early indomethacin exposure // J. Perinatol. — 2006. — Vol. 26. — P. 93-99.

46. Attridge J.T., Clark R., Walker M.W., Gordon P.V. New insights into spontaneous intestinal perforation using a national data set: (2) two populations of patients with perforations // J. Perinatol. — 2006. — Vol. 26. — P. 185—188.

47. Epelman M., Daneman A., Navarro O.M. et al. Necrotizing enterocolitis: review of state-of-the-art imajing findings with pathologic correlations // Radiographics. — 2007. — Vol. 27. — P. 285—305.

48. Meinzen-Derr J., Poindexter B., Wrage L. et al. Role of human milk in extremely low birth weight infants’ risk of necrotizing enterocolitis or death // J. Perinatol. — 2009. — Vol. 29. — P. 57-62.

49. Awad H., Mokhtar H., Imam S.S. et al. Comparison between killed and living probiotic usage versus placebo for the prevention of necrotizing enterocolitis and sepsis in neonates // Pak. J. Biol. Sci. — 2010. — Vol. 13. — P. 253—262.

50. Kim W.-Y., Kim W., Kim I.-O. et al. Sonographic evaluation of neonates with early-stage necrotizing enterocolitis // Pediatr. Radiol. — 2005. — Vol. 35. — P. 10561061.

51. Silva C.T., Daneman A., Navarro O.M. et al. Correlation of sonographic findings and outcome in necrotizing enterocolitis // Pediatr. Radiol. — 2007. — Vol. 37. — P. 274—282.

52. Evennett N., Alexander N., Petrov M. et al. A systematic review of serologic tests in the diagnosis of necrotizing enterocolitis // J. Pediatr. Surg. — 2009. — Vol. 44. — P. 2192—2201.

53. Pourcyrous M., Korones S.B., Yang W. et al. C-Reactive protein in the diagnosis, management, and prognosis of neonatal necrotizing enterocolitis // Pediatrics. — 2005. — Vol. 116. — P. 1064—1069.

54. Berseth C.L. Gastrointestinal motility in the neonate // Clin. Perinatol. — 1996. — Vol. 23. — P. 179—190.

55. Bin-Nun A., Bromiker R., Wilschanski M. et al. Oral probiotics prevent necrotizing enterocolitis in very low birth weight neonates // J. Pediatr. — 2005. — Vol. 147. — P. 192—196.

56. Puri P., Hцllwarth M. Pediatric Surgery. — Berlin; Heidelberg: Springer, 2006.

57. Mihatsch W.A., Franz A.R., Hogel J. et al. Hydrolysed protein accelerates feeding advancement in very low birth weight infants // Pediatrics. — 2002. — Vol. 110. — P. 1199—1203.

58. Claud E.C. Neonatal necrotizing enterocolitis — inflammation and intestinal immaturity // Agents Med. Chem. — 2009. — Vol. 8. — P. 248—259.

59. Johnson T., Macdonald S., Hill S.M. et al. Treatment of active Crohn’s disease in children using partial enteral nutrition with liquid formula: a randomised controlled trial // Gut. — 2006. — Vol. 55. — P. 356—361.

60. Newborn Surgery. 3rd ed. / Ed. P. Puri. — London: Hodder and Stoughton, 2011. — 1020 p. Brook I. Microbiology and management of neonatal necrotizing enterocolitis // Am. J. Perinatol. — 2008. — Vol. 25. — P. 111—118.

ru.wikipedia.org


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector