Некротический энтероколит у недоношенных

Некротический энтероколит у недоношенных

Симптомы и лечение энтероколита у грудных детей точно способен определить только врач. Родители при первом же подозрении на отклонения в самочувствии ребенка должны отреагировать и незамедлительно отправиться на осмотр к врачу. Замедление или применение народных методов угрожает жизни ребенка.

энтероколита у новорожденного
Диагноз младенцу может поставить только доктор

Почему развивается заболевание

Точно нельзя сказать, что становится причиной этой патологии. Чаще всего это связано с нарушениями в период беременности, с преждевременными родами. Энтероколит из-за зеленых вод при рождении тоже не редкость. Известны случаи, когда у детей без прямых факторов воздействия развивается эта болезнь. Многолетние наблюдения над заболеванием позволяют выделить основные причины, вызывающие осложнения у младенцев:


  • Заражение кишечной инфекцией.
  • Глисты.
  • Прием ребенком или кормящей матерью антибиотиков.
  • Несоблюдение гигиенических требований по уходу за малышом.
  • Недостаточная масса тела при рождении.
  • Недоразвитость системы пищеварения при рождении.
  • Аллергия.
  • Неправильный ввод прикорма.
  • Несоблюдение кормящей матерью рациона.
  • Врожденные болезни желудка и других органов пищеварения.
  • Приобретенные болезни ЖКТ.
энтероколита у новорожденного
Болезнь ребенка может быть обусловлена внутриутробными нарушениями развития

Как распознать патологию

Энтероколит у детей до года можно спутать в первые дни его проявления с кишечными коликами. Энтероколит у недоношенных новорожденных фиксируется гораздо чаще. Родителям таких детей стоит быть более внимательными. Любые недомогания как недоношенных, так и доношенных детей нельзя оставлять без внимания. Вызов скорой помощи не откладывают, если у ребенка:

  • боль в животе;
  • боль при нажатии на живот;
  • понос;
  • кровь в кале;
  • слизь в кале;
  • повышается температура;
  • теряется упругость кожи;
  • отказ от еды.

Все симптомы осложняются капризностью младенца из-за плохого самочувствия, отказом от груди или бутылочки, от питья.

у новорожденного болит живот
Боли в животе малыша — один из признак болезни

Внимание! Очень важно не допустить обезвоживания организма. Нужно как можно чаще предлагать питье или хотя бы смачивать губы простой водой.

Нельзя давать самостоятельно детям какие-либо препараты, это осложнит для врача постановку правильного диагноза из-за спутанных симптомов.

Особенности некротизирующей формы

Некротизирующий энтероколит у новорожденных является осложненной формой энтероколита. Он развивается не из-за внешних факторов воздействия, а из-за генетического сбоя у детей, рожденных раньше срока. К большей группе риска принадлежат младенцы весом до 1500 грамм. Дети после года редко страдают такой формой болезни.

Некротический энтероколит у недоношенных детей в большинстве случаев требует хирургического вмешательства. Во время операции удаляются язвенные образования по всему периметру кишечника. Родителям (в случае постановки такого диагноза их детям) никаких прогнозов врачи не дают.

Возможные осложнения


Некротический энтероколит у новорожденных — это воспаление слизистой оболочки кишечника. При развитии патологии кишечник повреждается, отмечается его многократная перфорация и, как следствие, перитонит.

операция у новорожденного
При некротическом колите проводится оперативное лечение

Причины и последствия энтероколита у новорожденных связаны с их незрелостью. Осложнения в период беременности у матери или плода тоже играют свою роль.

Несмотря на прогресс, в медицине последних лет смертность при таком диагнозе дольно высока. Если упустить момент обращения за врачебной помощью, возможно развитие тяжелых осложнений:

  • некротической формы энтероколита;
  • менингита;
  • задержки роста;
  • нарушения сна;
  • потери веса;
  • псевдомембранозного энтероколита (угнетение микрофлоры кишечника).

нарушение сна у новорожденного
Нарушение сна — один из косвенных признаков болезни

Все осложнения тяжело переносятся организмом младенца и несут за собой последствия, не всегда поддающиеся полному устранению. Если энтероколит переходит в острую форму, начинает изменяться деятельность сердечно-сосудистой системы, в данном случае врачебное вмешательство уже не способно исправить ситуацию.

Способы диагностики

Энтероколит у недоношенных детей определяется по свойственным для него отклонениям в самочувствии и поведении ребенка. Симптомы довольно характерны и не наводят на мысль о других болезнях. Для точной постановки диагноза используется несколько видов диагностики, представленных в таблице.


Наименование метода Необходимые процедуры Что смотрят
Копрограмма Сбор кала Число непереваренных остатков пищи, включения крови и слизи
ОАМ Забор крови в лаборатории Число лейкоцитов
Бакпосев кала Сбор кала Наличие инфекции
Колоноскопия Эндоскопическая диагностика Место локализации очага
Ректороманоскопия Эндоскопическая диагностика Состояние тканей
Рентген кишечника Рентген кишечника с предварительным введением в него рентгеноконтрастного вещества Патологические изменения кишечника, их размер и место локализации

Все методы сразу никто не использует. Какой из них применить — определяется состоянием пациента и степенью тяжести заболевания.

На видео — описание заболевания и способы его лечения:

Методы лечения

В случае постановки такого диагноза родителям стоит настраиваться на комплекс мер для восстановления здоровья детей. Эти мероприятия включают в себя:

  • Прием лекарственных препаратов.
  • Соблюдение режима питания.
  • Соблюдение диеты.

Лекарственные препараты выполняют сразу несколько функций:

  • Устранение инфекционного возбудителя (антибиотики).
  • Очищение кишечника и снятие синдромов метеоризма (энтеросорбенты).
  • Устранение боли в животе (спазмолитики).
  • Нормализация процесса переваривания и усвоения пищи (ферментные препараты).
  • Размножение полезных бактерий в желудке (пребиотики).
  • Устранение дисбактериоза (пробиотики).
  • Избавление от кишечных колик (симетикон).
режим питания у новорождённого
При лечении болезни важно соблюдать режим кормления ребенка

Необходимость пребывания в стационаре зависит от возраста пациента и степени тяжести его состояния.

Внимание! Если врач настаивает на пребывании ребенка в стационаре, нельзя отказываться, от этого зависит жизнь и здоровье ребенка!

Язвенно-некротический энтероколит у новорожденных требует хирургического вмешательства в большинстве случаев. Определяют эту необходимость на рентгенологическом исследовании.
раженный участок кишечника полностью удаляют. Если необходимость в проведении операции пока не установлена, назначается прием антибиотиков, отменяется энтеральное питание (введение питательной смеси в тонкую кишку или желудок с помощью зонда) и проводится декомпрессия желудка и кишечника. Обязательной является респираторная поддержка (искусственная вентиляция легких). Детей помещают в кувез с полным применением мер для поддержания их жизнедеятельности.

новорождённый в кувезе
Иногда врач принимает решение о помещении ребенка в стационар

Правила профилактики

В связи с большим количеством причин, провоцирующих развитие данной патологии, меры по недопущению развития такого состояния тоже довольно многочисленны:

  • В первую очередь перед рождением ребенка женщине стоит пройти обследование с целью установления скрытых инфекционных заболеваний половой системы. Их лечение до беременности значительно снижает риск преждевременных родов или инфицирование плода.
  • Соблюдение гигиенических норм места пребывания ребенка, гигиена матери (чистота рук и груди при контакте с ребенком), чистая одежда, избегание мест большого скопления людей.

  • Соблюдение ограничений в питании в период грудного вскармливания матерью.
  • Соблюдение общепринятых правил и норм введения прикорма.
  • Соблюдение возрастных особенностей при питании детей.
  • Своевременное лечение кишечных инфекций у детей.
  • Профилактика и лечение паразитарных организмов в кишечнике.
  • В случае развития кишечных инфекций или заражения паразитами принятие мер по недопущению повторного заражения.
  • Ограждение ребенка от возможного травмирования желудка.
обследование беременной
Для предотвращения развития патологии беременность должна протекать благоприятно

Энтероколит кишечника у грудничка не всегда можно предупредить. Есть факторы, на которые родители повлиять не в силах. Например, отклонения в период беременности. Но общие требования по соблюдению гигиены, правил введения прикорма родители обязаны соблюдать. Статус родителя – большая ответственность. Вовремя замеченные отклонения в самочувствии могут значительно сократить период выздоровления.

Непринятие мер по обеспечению ребенку санитарных норм в месте его проживания, создание условий, опасных для жизни и здоровья ребенка, несут за собой административную и уголовную ответственность.

kishechnik.guru

Причины и диагностика некротического энтероколита


В большинстве случаев заболевают недоношенные дети, родившиеся раньше срока. При получении питания происходит повреждение слизистой кишечника, в результате чего бактерии проникают в его стенки.

Бактерии вызывают инфекцию, и как следствие воспалительную реакцию на поврежденных стенках кишечника.

Подтверждение данного заболевания дает рентген органов брюшной полости. По подозрению на некротический энтероколит у новорожденного берут кровь на посев (бактериологический анализ), полный анализ и тест на определения уровня С-реактивного белка.

С-реактивный белок – показатель любого воспаления. Может потребоваться консультация детского хирурга.

И при подозрениях на некротический энтероколит и при точной постановке диагноза трудно предвидеть развитие заболевания, несмотря на адекватное лечение.

Требуется пристальное наблюдение за новорожденным в течении первых двух суток. Нередко состояние ребенка ухудшается, когда, казалось бы, все шло на поправку.

При постановке диагноза некротический энтероколит, или при подозрении на него следует обратиться к неонатологу. Не будет лишним и консультация детского хирурга.

Гастроэнтеролога нужно привлечь после выздоровления в случаях отсутствия прибавки в весе или нарушениях в работе печени из-за длительного внутривенного кормления.

Читайте также:

Гастроэнтерит у детей: симптомы и лечение

Заячья губа и волчья пасть: причины и последствия операции

Желтуха у новорожденных: причины и лечение

Что такое молочница у новорожденных во рту и чем её лечить


Какую угрозу несет некротический энтероколит для новорожденного

Некротический энтероколит серьезная проблема, сопровождающаяся ухудшением состояния ребенка. Существуют мягкие формы некротического энтероколита, при которых поражен лишь небольшой участок кишечника.

С момента начала лечения в течении суток или двух наступает улучшение. При других формах поражаются значительно большие участки кишечника. Такие случаи представляют угрозу для жизни новорожденного и требуют хирургического вмешательства.

В ходе операции возможно удаление пораженного участка кишечника. При поражении всего кишечника медицина может оказаться бессильной, и тогда летальный исход неизбежен.

Лечение некротического энтероколита

Лечение некротического энтероколита предполагает прекращение кормления, прием антибиотиков и лекарств для стабилизации кровяного давления и составляющих крови – тромбоцитов и плазмы, с целью предотвращения кровотечения и поддержки дыхания.

Каждые 6 часов делается рентгенограмма органов брюшной полости, проводится анализ крови и общее физическое обследование.

Если в кишечнике появилось отверстие (перфорация кишечника) возникает необходимость хирургической операции. Во время операции удаляется один или несколько участков кишечника. Если состояние новорожденного нестабильное, и он не может перенести операцию, доктор может поместить в брюшину резиновую дренажную трубку.

В тех случаях, когда ребенок хорошо реагирует на лекарства, на восстановление может потребоваться от 10 до 14 дней. В случае значительного хирургического вмешательства и удаления части кишечника малыш может несколько лет зависеть от внутренней жидкости.

Последствия некротического энтероколита

Инфекция и воспаление связаны со множеством негативных последствий. При приеме некоторых антибиотиков, следует постоянно следить за их уровнем в крови потому как слишком высокая их концентрация в крови может привести к частичной потере слуха.

Антибиотики оказывают токсичное действие на нервы внутреннего уха.

Наиболее частыми последствиями некротического энтероколита являются:

  • трудности с дыханием,
  • нарушение работы почек,
  • низкое кровяное давление,
  • кровотечение.

В экстренных случаях операцию назначают и  в нестабильном состоянии. Потеря крови и жидкости, возникающая в результате кровотечения и воспаления усугубляет положение. Пониженное кровяное давление может привести к поражению мозга.

Младенцу может понадобиться длительное внутривенное кормление, что нередко приводит к повреждению печени. Такое осложнение как сужение кишечника может возникнуть через 4 – 6 месяцев после болезни. Это требует хирургического вмешательства.

Можно ли кормить грудью при некротическом энтероколите?

Некротический энтероколит у новорожденного требует отказаться от грудного вскармливания. Только при подозрении, тем более при подтверждении диагноза прекращается любое кормление, искусственное и грудное.

Основное лечение некротического энтероколита – отдых желудочно–кишечного тракта и антибиотики. При подозрении на заболевание кормление прекращается как минимум на неделю. При подтверждении диагноза — до двух недель.

razvitie-rebenka24.ru

Эпидемиология некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

НЭК — самая частая причина развития острого живота у недоношенных с массой < 1500 г. Частота варьирует в разных отделениях интенсивной терапии, а также в разные годы в одном отделении; в среднем 0,3—2,4 случая на 1000 живорожденных. НЭК — проблема 5—10 % всех детей с очень низкой массой тела (ОНМТ), поступающих в ОИТР. Если исключить умерших в первые дни жизни детей, частота НЭК среди находящихся в ОИТР и получающих энтеральное питание, составляет 15 %. 10 % заболевших НЭК — доношенные.

Причины некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Заболевание чаще многофакторное; первичная или вторичная инфекция (вирусная, бактериальная), повреждение кишечной стенки (снижение перфузии, гипоксемия, токсины).

Факторы риска некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Общеизвестные факторы скорее описывают популяцию с повышенным риском осложнений вообще: шок, ОАП, гипотензия, пороки сердца (напр., коарктация аорты), полиглобулия, заменное переливание крови, перинатальный стресс, гипотермия, гипогликемия и гипоксемия. введение перорально неразведенных гиперосмолярных растворов. Кроме потребления матерью кокаина и незрелости, не существует иных факторов со стороны матери или ребенка, увеличивающих риск НЭК. Предположительно главным фактором является незрелость кишечника.

Патогенез некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Предположительно НЭК — гетерогенная болезнь, результат сложного взаимодействия повреждений слизистой и инфекционного фактора. Есть масса причин для повреждения слизистой, вызывающих гипоперфузию вплоть до ишемии. Роль энтерального питания в развитии НЭК спорна. Позднее начало энтерального питания не снижает частоту НЭК, а только отсрочивает его начало. Считается, что непастеризованное грудное молоко оказывает защитное действие. Флора при НЭК неспецифична и, скорее, отражает колонизацию кишечника. С НЭК, особенно эпидемическим, связаны различные бактерии и вирусы (парвовирусы). Вносят некоторый вклад эндотоксины цитокины и бактериальная ферментация. В модели на животных можно воспроизвести некроз кишки, очень похожий на НЭК, с помощью PAF (фактора, активирующего тромбоциты) и других медиаторов воспаления.

Симптомы и признаки некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Клиника: часто отмечаются только отдельные симптомы, которые при определенных обстоятельствах очень быстро прогрессируют:

  • Общее состояние септическое.
  • Вздутый живот, видимые петли кишечника, исчезновение перистальтики
  • Остаточный объем в желудке, рвота с желчью, кровью.
  • Кровавый стул, диарея или отсутствие стула.
  • Боль при надавливании, напряжение живота.
  • Покраснение фланков — всегда поздний симптом перитонита.

Локализация: НЭК поражает чаще всего терминальную подвздошную и восходящую толстую кишки, но может поражать и весь кишечник.

Диагностика некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Частый контроль состояния.

Своевременные повторные консультации детского хирурга.

Осмотр ребенка:

  • Аускультация живота: кишечные шумы.
  • Пальпация живота: сопротивление? Боль? Важна динамика!
  • Покраснение фланков указывает на перитонит и является показанием к операции.

Рентген живота: в переднезадней проекции в положении на спине и на левом боку, по показаниям — несколько раз в день:

  • Утолщенные стенки кишки, пневматоз (пенистое содержимое), газ в воротной вене, персистирующая дилатация петель кишечника, феномен стремянки.
  • Свободный газ в животе (признак футбольного мяча на переднезадней рентгенограмме).
  • Внимание: свободный газ также может встречаться при пневмотораксе с интактным кишечником, но может отсутствовать при перфорации!
  • Осторожно: при ИВЛ 100 % кислородом газ может полностью отсутствовать, несмотря на НЭК!
  • Не переоценивайте возможности радиологической диагностики!

УЗИ живота: утолщенные стенки кишечника, воздух в кишечной стенке и портальных венах (при отсутствии пупочного катетера); оценка кишечного кровотока.

Лабораторная диагностика:

  • Гемокультура (аэробная).
  • Общий анализ крови с тромбоцитами и лейкоцитарной формулой (каждые 6 часов).
  • Коагулограмма, D-димеры, электролиты.
  • Классические признаки — тромбоцитопения, метаболический ацидоз и рефрактерная гипонатриемия.
  • Вирусологическое и бактериологическое исследование стула (рота-, адено-, парво- и эховирусы). Тест на скрытую кровь.

Пункция брюшной полости для исключения или подтверждения перитонита или перфорации устарела.

Классификация некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

По Bell (с модификациями Welsh и Kliegmann): позволяет уточнить диагноз и тактику, основанную на тяжести заболевания

  • Стадия I (подозрение): клинические признаки и симптомы, субилеус.
  • Стадия II (доказанный НЭК): клинически; признаки и симптомы + радиологически пневматоз кишечной стенки. Умеренно выражен. Тяжелый НЭК с системной интоксикацией.
  • Стадия III: клинические признаки и симптомы + радиологически пневматоз кишечной стенки, критическое состояние. Угрожающая перфорация. Доказанная перфорация.

Дифференциальный диагноз. Меконеальная непроходимость, пороки ЖКТ ятрогенная перфорация.

Лечение некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Полная отмена питания и пероральных лекарств, желудочный зонд для декомпрессии.

Парентеральное питание — до 10 суток при подтвержденном НЭК.

Антибиотикотерапия как при сепсисе. Польза от дополнительного назначения метронидазола (анаэробы) не доказана. С другой стороны, анаэробы у недоношенных очень рано колонизируют кишечник и скорее недооцениваются как инфекционный фактор.

Лечение имеющихся факторов риска (клипирование открытого артериального протока) и последствий сепсиса (коагулопатия потребления?).

Цель — улучшить перфузию кишечника.

При апноэ нельзя применять назофарингеальный СРАР, поскольку он вызывает растяжение кишечника и ухудшение его перфузии.

Осторожное начало энтерального питания: 8 (-16) мл/кг/сут, в идеале материнским молоком, когда живот приходит в норму. Если газ в воротной вене больше не обнаруживается, можно начать питание раньше. У пациентов с I стадией НЭК и постоянно отрицательным С-РБ антибиотикотерапию можно отменять раньше и раньше наращивать питание.

Поддержание внутрисосудистого объема (предпочтительна СЗП, поскольку содержит факторы свертывания).

Метаболический ацидоз часто уменьшается после возмещения объема, но может потребоваться введение бикарбоната. Корригируйте электролитные сдвиги.

При тромбоцитопении можно вводить концентрат тромбоцитов.

Гематокрит должен быть выше 35 %.

Операция нужна при перфорации или (чаще) перитоните; ранняя консультация детского хирурга. С-РБ в динамике как показание для операции. Новорожденный с НЭК должен находиться в центре, специализирующемся на неонатологии с отделением детской хирургии. Совершенно необходимы регулярные (каждые 3—6 ч) осмотры неонатолога и опытного детского хирурга.

Принципы оперативного вмешательства При НЭК лучше раннее выведение стомы (anus praeternaturalis), чем экономная резекция кишечника, даже если неудача приведет к релапаротомии. Перитонеальный лаваж устарел.

Дренирование брюшной полости до или вместо лапаротомии не имеет преимуществ по данным единственного рандомизированного исследования, однако недостатков тоже нет. Все же оставленный некротический участок кишки препятствует росту и развитию путем поддержания постоянного воспаления.

Анальгезия морфином может сгладить симптомы. Когда принято решение об операции, можно применять продленную инфузию морфина в дозе 0,805-0,01 мг/кг/ч.

Начиная с 8—10 дня после операции нужно промывать отводящую (от стомы) петлю кишечника 5 % раствором глюкозы пополам с 0,9 % NaCl:

  • Начать с 1 мл/ч, увеличивать до 10 мл/ч.
  • Через несколько дней — перейти на материнское молоко, Alfare или, лучше, отделяемое из приводящей стомы.

Прогноз некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Летальность составляет 20—40 %.

10 % всех новорожденных с НЭК вследствие нарушения всасывания или синдрома короткой кишки испытывают трудности с питанием, перевариванием и ростом.

Возможны рецидивы.

Около 25 % детей, оперированных по поводу НЭК, вынуждены длительно находиться на парентеральном питании, у 8 % развивается синдром короткой кишки. В долгосрочном периоде после НЭК существует риск спаечной кишечной непроходимости. Это может произойти даже с детьми, которые лечились консервативно.

Для пациентов с персистирующим синдромом короткой кишки существуют различные методики оперативного удлинения кишечника. Пересадку тонкого кишечника вследствие все еще нерешенной проблемы отторжения следует рассматривать как экспериментальный метод.

Риск задержки неврологического развития у детей с успешным течением послеоперационного периода по сравнению с детьми, которые проведены без операции, выше при одинаковом ГВ и массе при рождении. Это больше связано с тяжестью заболевания, а не с операцией как таковой.

Профилактика некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Защитное влияние внутривенного и перорального иммуноглобулина не доказано.

Режим вентиляции легких (традиционная или высокочастотная осцилляторная вентиляция) и вид лечения ОАП (клипирование или индометацин) не влияют на частоту НЭК.

Пероральная антибиотикопрофилактика снижает риск НЭК, но несет проблему развития резистентности.

Избегать перорального введения гиперосмолярных медикаментов.

Материнское молоко содержит факторы роста, антитела, клеточные иммунные факторы и ацетилгидролазу фактора, активирующего тромбоциты (PAF). Все эти факторы могут снизить частоту НЭК при питании недоношенного материнским молоком. Большая часть этих факторов при пастеризации разрушаете.

Пробиотики. Использование двух бактериальных штаммов снижает риск в большей степени, чем применение одного. Крупных исследований по безопасности этого лечения не проводилось, поэтому дать определенные рекомендации по лечению невозможно.

Пребиотики. До настоящего времени известны только доказательства лучшей колонизации бифидобактерюшл однако нет исследований о снижении риска.

Изолированная перфорация кишечника

Локальная изолированная перфорация кишечника — отдельная, отличная от НЭК нозология, наблюдающаяся все чаше, особенно у очень незрелых недоношенных. На операции находят изолированную перфорацию без видимых границ некроза. Большинство недоношенных не так тяжело больны, реже отмечается выраженные метаболический ацидоз, лейкоцитопения и тромбоцитопения.

Этиология неизвестна, однако предполагается снижение или прекращение местного кровотока. Индометацин, ибупрофен, стероиды и артериальный пупочный катетер, вероятно, увеличивают риск.

Лечение — см. выше НЭК и протокол AWMF.

www.sweli.ru

Процедуры и операции Средняя цена
Педиатрия / УЗИ у детей / УЗИ органов брюшной полости у ребенка от 660 р. 126 адресов
Педиатрия / Консультации детских специалистов от 700 р. 122 адреса
Педиатрия / Консультации детских специалистов от 600 р. 38 адресов
Педиатрия / Рентгенография у детей / Рентгенография внутренних органов от 704 р. 17 адресов
Педиатрия / МРТ детям от 4227 р. 10 адресов
Проктология / Операции на ободочной кишке / Стомирование толстого кишечника 37754 р. 66 адресов
Гастроэнтерология / Операции на тонком кишечнике / Резекция тонкой кишки 59602 р. 65 адресов
Педиатрия / Рентгенография у детей / Рентгенография внутренних органов от 1650 р. 6 адресов
Проктология / Операции на ободочной кишке / Резекции ободочной кишки 97214 р. 57 адресов
Анализы / Общеклинические исследования / Исследования крови 583 р. 535 адресов

www.krasotaimedicina.ru


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector