Метаплазия кишечника

Метаплазия кишечника

Кишечная метаплазия, её типы и риски развития доброкачественных новообразований до конца не изучены. В работе медики основываются на нарушениях клеточного обмена, которые провоцируют развитие рака желудка по кишечному типу.

Кишечная метаплазия – что это?

Кишечная метаплазия – заболевание, при котором ткани слизистой оболочки желудка замещаются клетками кишечника. Впервые болезнь описал профессор Купфер более 100 лет назад.

Чаще всего страдают люди пожилого возраста. Согласно статистике, у 80% инфицированных обнаруживают хронический гастрит, а также язвенную болезнь двенадцатипёрстной кишки.

В здоровом состоянии ткани, которые покрывают стенки желудка, постоянно обновляются. При повреждении увеличивается деление клеток, что приводит к повышенной миграции и восстановлению клеточного обновления. У больных с диагнозом «хронический гастрит» этот процесс нарушается, в результате развивается неспособность желудочных желёз к выполнению своих функций, что приводит к метаплазии.


Особенности для разных частей желудка: антральный отдел, пилорическая область

Метапластические изменения могут происходить в любой части желудка, занимая только часть слизистой или всю толщу. Очаги располагаются в оболочке тела, дна или пилорической области, реже – в антральном отделе.

Схема строения желудка
Желудок — это достаточно сложный орган

Важно! Патологические изменения слизистой желудка считаются предраковым состоянием, поэтому заболевание относится к категории опасных. Исследования, которые проводились многими учёными, подтвердили наличие метаплазии у 94% больных, страдающих раком желудка.

Наблюдения последних двух десятилетий подтвердили, что изменения тканей при кишечной метаплазии и раке желудка по кишечному типу (классификация по Лаурену) полностью совпадают.

Медики считают, что рак по кишечному типу возникает под действием внешних канцерогенных факторов (веществ, вызывающих раковые заболевания). Чаще возникает в теле желудка. Исследования показали, что заболевание развивается в сложных эпидемиологических районах.

Виды метаплазии слизистой желудка

Различают два типа болезни:


  • полная (тонкокишечная, зрелая);
  • неполная (толстокишечная, незрелая).

Зрелая метаплазия характеризуется присутствием клеток, которые находятся только в тонком кишечнике: каёмчатые, сульфамуцины, бокаловидные энтероциты. Но основным признаком, подтверждающим этот тип заболевания, считаются клетки Панета. Ткани желудка напоминают тонкий кишечник не только структурой, но и функциональными свойствами.

При незрелой метаплазии наблюдается нарушение созревания и развития желёз желудка: верхние слои практически не отличаются от нижних. Эпителий в основном состоит из клеток толстого кишечника.

Чаще встречается полный вид кишечной метаплазии, в большинстве случаев выявляется у больных с хроническим гастритом. Считается, что это переходный этап к толстокишечной метаплазии.

Важно! Согласно статистике, неполная форма при раке желудка обнаруживается в 94 % случаев. Поэтому заболевание считается предраковым состоянием, которое при несвоевременном лечении может привести к летальному исходу.

По типу распространённости поражения различают:

  • слабую – локализация на 5% поверхности слизистой;
  • умеренную – до 20%;
  • выраженную – более 20%.

Медики выделяют кишечную метаплазию по типу патологии:

  • пилорическая – трубчатые железы в теле желудка заменяются слизистыми. Они носят название «пилорические железы Штерка». Обнаруживаются, как правило, при атрофическом гастрите;
  • реснитчатая – характеризуется появлением в пищеварительном тракте реснитчатых клеток, которые у здорового человека отсутствуют. Медики считают, что их образование связано с развитием метаплазии. Кроме того, патология встречается при злокачественной опухоли — аденокарциноме. Однако эта разновидность заболевания не всегда приводит к раку желудка;
  • панкреатическая – встречается достаточно редко. Классифицируется появлением в тканях слизистой клеток мелкозернистой текстуры.

Очаговые и диффузные формы

Дополнительно выделяют в пилорической метаплазии очаговую и диффузную формы развития аномалии.

При очаговой разновидности происходит замещение некоторых трубчатых желёз на фоне воспалений и повреждений клеточного обновления ЖКТ. Диффузная патология характеризуется поражением слизистой желудка без нарушения строения и отмирания клеток.

Причины возникновения

К основным причинам развития болезни относят:


  • воспаления слизистой желудка, вызванные различными факторами;
  • раздражение ЖКТ;
  • хронический эзофагит – воспаление тканей пищевода;
  • длительный гастрит – особенно при повышенной кислотности желудка. В большинстве случаев развитие метаплазии связывают с бактерией Helicobacter pylori. Микроорганизм воздействует на иммунную систему и приспосабливается к её изменениям, провоцируя повреждения эпителия желудка различной степени выраженности;
  • частые стрессовые ситуации;
  • хронический рефлюкс – эзофагит – воздействие на слизистую стенок пищевода раздражающих факторов более шести месяцев. Воспаление возникает при выбросе или затекании желудочного сока в пищевод;
  • гормональные нарушения.

Симптомы недуга

Сама по себе кишечная метаплазия не проявляется. Все симптомы относятся к недугам, которые предшествовали её развитию. Медики выделяют основные признаки болезни:

  • тошнота;
  • ноющая боль в эпигастральной области;
  • потеря аппетита.
Эпигастральная область
Эпигастральная область является частью живота в верхней, средней области сразу под ребрами

При повышенной кислотности желудка наблюдается изжога, «голодные» боли, которые усиливаются в ночное время. Если недуг сопровождается забросами желудочного содержимого в пищевод, возможно появление рвоты, ощущение горечи во рту.

Диагностика проблемы

Стандартом диагностики считается гистологическое исследование, при котором выявляют форму заболевания. Во время процедуры изучают небольшие кусочки тканей, взятые из организма человека. Метод забора клеток или эпителия называется биопсией. Это обязательный способ подтверждения диагноза при подозрении на образование злокачественных опухолей.

Для определения степени поражения дополнительно проводится исследование желудочно-кишечного тракта с помощью эндоскопического оборудования с окрашиванием клеток. Предполагаемые патологические ткани подкрашивают специальной краской – метиленовой синью, которая абсолютно безопасна для здоровья человека. Повреждённые клетки приобретают особый окрас и становятся видны под микроскопом.

Комбинация методов позволяет диагностировать заболевание более точно. Кроме того, повышается степень выявления бактерии, вызывающей хронический гастрит, и увеличивается необходимость её выявления при кишечной метаплазии с целью предотвращения предракового состояния.

Особенности лечения 


Терапия полностью зависит от степени поражения слизистой. При выявлении метаплазии больного ставят на учёт к гастроэнтерологу.

Медикаментозная терапия

 Лечение медикаментами в первую очередь направлено на:

  • устранение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – заболевание, при котором происходит регулярное забрасывание кислого содержимого желудка в пищевод. Под воздействием кислоты происходит повреждение слизистой;
  • подавление секреции желудка;
  • уничтожение бактерии Н. pylori;
  • предотвращение доброкачественных новообразований.

Схему лечения разрабатывает только лечащий врач с учётом результатов обследований. Терапию начинают с назначения:

  • ингибиторов протонной помпы – современные лекарственные препараты, которые обеспечивают снижение кислотности желудочного сока. К ним относятся: рабепрозол, омепрозол, пантопразол;
  • антацидов (маалокс, фосфалюгель) – средства, нейтрализующие соляную кислоту;
  • Н2 – гистаминоблокаторов (циметидин, ранитидин) – антисекреторные препараты;
  • гастропротекторов – при повышенной кислотности желудка предотвращают разрушение слизистой.

Беременность и детский возраст являются ограничениями для приёма некоторых лекарственных препаратов.

Для усиления эффекта дополнительно назначаются антибактериальные средства первой линии (амоксициллин, кларитромицин). Курс лечения – 7–10 дней. В случае неэффективности терапии, а также низкой чувствительности инфекции к этим средствам, выписывают антибиотики второй линии (тетрациклин, метронидазол).

Применение ингибиторов увеличивает рН желудка, понижает вязкость желудочной слизи, предотвращает разрушительное действие антибактериальных препаратов. Необходимо учитывать, что одновременно следует принимать лекарственные средства, укрепляющие иммунитет и предотвращающие развитие дисбактериоза.

Хирургическое вмешательство 

Оперативное вмешательство рекомендуется при отсутствии положительного эффекта на консервативное лечение. Для того чтобы минимизировать область вмешательства в организм и степень травмирования, проводят операции с помощью специального эндоскопического оборудования. Такая хирургия называется малоинвазивной. Она характеризуется ограниченной глубиной поражения слизистой. При необходимости проводится полное удаление повреждённого участка. В результате проведения процедуры значительно снижается риск появления канцерогенных образований.

Диета

Лечение не будет полным без соблюдения правильного питания. Пациентам рекомендуется:


  • исключить из меню молочные продукты, а также те, которые раздражают слизистую желудка (жареные, острые, солёные);
  • не употреблять алкоголь, кофе, газированные напитки;
  • питание должно быть дробным, не менее 5–6 р./день;
  • последний приём пищи – за 2–3 часа до сна;
  • в рационе обязательно должны присутствовать свежие овощи, фрукты.

Диетологи советуют вводить в рацион разнообразные каши. Пищу рекомендуется употреблять только в теплом виде.

Слишком горячая еда действует раздражающе на слизистую желудка, а холодная долго переваривается и провоцирует выделение соляной кислоты.

Фотогалерея: продукты, которые можно употреблять

Применение народных средств

Народная медицина предлагает не менее эффективные методы борьбы с заболеванием. Отвары и настои из лекарственных трав и сборов уменьшают признаки воспаления, снимают болевые ощущения.

  1. Травяной сбор из ромашки, календулы, тысячелистника и корня алтея. Взять по 1 ч. л. каждой травы, смешать и запарить 0,5 л крутого кипятка. Настаивать в термопосуде около часа. Профильтровать и принимать по 3-4 р./день за 30 мин. до еды по 20 мл.

  2. Семена льна (1 ст. л.) залить кипятком и проварить 5 мин. Настоять 1–2 ч, принимать по 30 мл перед каждым приёмом пищи.
  3. Зверобой. Измельчить 15 гр. сушёной травы, запарить 200–250 мл кипятка. Оставить настаиваться в термосе на 12 ч., лучше на ночь. Смесь профильтровать и довести объем до 250 мл. Принимать за 30 мин. до еды по 50 мл настоя. Курс лечения – 14 дней, затем делают недельный перерыв.

Фотогалерея: популярные народные средства в лечении метаплазии желудка

Осложнения

У здорового человека клетки эпителия постоянно обновляются. Под воздействием вредных факторов (алкоголь, длительный приём лекарственных препаратов, неправильное питание) слизистая постепенно видоизменяется. Если вовремя не начать лечение, воспалительный процесс переходит в хроническую форму.

Метаплазия желудка развивается на фоне сопутствующих заболеваний и последовательных изменений.

Хронический гастрит, вызванный бактерией Хеликобактер, приводит к осложнениям в виде:

  • железистой атрофии – патологические изменения слизистой;
  • дисплазии – нарушение эпителия и его функциональных свойств;
  • неоплазии слизистой желудка – первые признаки рака.

Некоторые учёные научно доказали, что хронический гастрит, бактерия Helicobacter pylori, кишечная метаплазия, атрофия и рак желудка — звенья одной цепочки, в которой провокатором становится микроорганизм. В результате заражения формируется хроническое воспаление в слизистой оболочке, при этом происходит перерождение тканей, провоцирующие развитие рака желудка кишечного типа.


На фоне атрофического хронического гастрита, при котором возникает необратимое исчезновение желёз желудка с замещением их изменёнными тканями, в 75% случаев развивается рак ЖКТ.

Помимо бактерии H. pylori появляются другие виды микроорганизмов, которые производят канцерогенные и мутагенные вещества, ускоряющие риск появления новообразований.

Кроме того, атрофический ХГ приводит к нарушению секреции внутреннего фактора и уменьшению выработки соляной кислоты. В результате нарушается нормальное поглощение витамина В12, что приводит к появлению анемии и неврологическим нарушениям.

Атрофический гастрит
Слизистая желудка замещается метаплазированным эпителием, что приводит к необратимым процессам и развитию рака

Профилактические меры

К первичным мерам профилактики относятся:

  • изменение питания;
  • отказ от вредных привычек, в частности, алкоголя и курения;
  • приём витаминных препаратов;
  • умение избегать стрессовых ситуаций;
  • соблюдение оптимального соотношения отдыха и работы.

При выявлении сопутствующих заболеваний, необходимо принимать меры по их излечению. В противном случае это может привести к ряду осложнений и вызвать необратимые процессы в организме. Больным с заболеваниями ЖКТ рекомендуется проходить ФГДС с биопсией не менее 1 раза в 2 года.

Кишечная метаплазия – опасное заболевание, которое провоцирует развитие рака желудка. Однако последние исследования выявили, что своевременное обращение к врачу и соблюдение всех рекомендаций замедляют или регрессируют разрушительные процессы.

 

lechenie-simptomy.ru

Авторы: Маев И.В. / Зайратьянц О.В. / Кучерявый Ю.А.

Представления о кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка, ее типах, прогнозе длительного персистирования и риске развития неопластических изменений до сих пор в среде практикующих врачей остаются неопределенными, а нередко бывают ошибочными. В работе речь идет о нарушениях клеточного обновления, показана взаимосвязь хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, с развитием и прогрессированием атрофии и кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка. Представлен каскад соответствующих патологических явлений, исходом которых может быть рак желудка кишечного типа. Приведены морфологические особенности разных типов метаплазии с указанием риска диспластических и неопластических изменений. Рассмотрен современный взгляд на диагностику и лечение атрофического гастрита с кишечной метаплазией, кратко изложены положения III Маастрихтского соглашения по инфекции Н. pylori.

        Ключевые слова: кишечная метаплазия, атрофия, хронический гастрит, Helicobacter pylori, рак желудка.

В ежедневной практической работе мы часто сталкиваемся с отсутствием понимания врачами разных специальностей термина «кишечная метаплазия». В большей мере удивляет то, что многие специалисты, для которых знание о значимости кишечной метаплазии в патологии желудка чрезвычайно важно (гастроэнтерологи, абдоминальные хирурги, онкологи и даже патологоанатомы и цитологи), не имеют представлений о разных типах кишечной метаплазии и соответственно последствиях ее существования. Все это порождает неквалифицированные суждения, имеющие широчайший диапазон: от «кишечная метапалазия — она, как гастрит, у всех, ничего страшного…» до «развилась кишечная метаплазия — непременно будет рак». При этом в первую очередь страдают больные как ввиду отсутствия онконастороженности, так и из-за применения пациентами с «облигатным» предраком желудка крайне извращенных форм профилактики злокачественной трансформации (уринотерапия, экстракты и настойки потенциально опасных для жизни растений и т. д.), поскольку аллопатическая медицина на данном этапе чаше всего «разводит руками».

С учетом того, что проблема рака желудка на сегодняшний день чрезвычайно актуальна, а результаты огромного количества опубликованных исследований нередко противоречивы, практикующему врачу порой нелегко разобраться в этапах желудочного канцерогенеза, одну из ступеней которого и занимает кишечная метаплазия. Глубокое непонимание специалистами практического звена понятий «атрофия» и «кишечная метаплазия», незнание отдаленных последствий этих состояний и динамики морфологических изменений в слизистой оболочки желудка на фоне лечения по устранению инфекции Helicobacter pylori (H. pylori), побудило нас к написанию данной статьи.  
Как известно, эпителий желудка относится к тканям, которым свойственно непрерывное клеточное обновление: постоянство структуры эпителия обеспечивается только при координации фаз пролиферации, дифференцировки и апоптоза (рис. 1).

Рис. 1. Нарушения клеточного обновления

Рис. 1. Нарушения клеточного обновления

При любых повреждениях слизистой оболочки активируется пролиферация, ускоряется миграция клеток, что ведет к восстановлению структуры и возвращению клеточного обновления в исходное состояние. При хроническом гастрите процесс клеточного обновления в слизистой оболочке нарушается (дисрегенерация), что вызывает ускоренное перемещение клеток из генеративной зоны без полноценной дифференциации в зоны расположения зрелых специализированных эпителиоцитов. Следствием этого процесса является неспособность желудочных желез к полноценной функции [3].

К нарушениям клеточного обновления относят кишечную метаплазию и атрофию слизистой оболочки желудка. В настоящее время принято считать, что атрофия — это необратимая утрата желудочных желез с замещением метаплазированным эпителием или фиброзной тканью [61]. Однако в последние годы в научных кругах развернулась широкая дискуссия и многие ученые стали подвергать сомнению необратимость атрофии.

Под кишечной метаплазией в слизистой оболочке желудка принято понимать замещение желудочного эпителия кишечным [3,7]. Исходя из вышесказанного становится понятна взаимосвязь между атрофией и кишечной метаплазией в слизистой оболочке желудка. При этом кишечную метаплазию и атрофию желудочного эпителия можно рассматривать в качестве стадий эволюции хронического гастрита, поэтому представляется важным установление связи с наиболее частым возбудителем гастрита — Н. pylori.

Геликобактериоз является так называемой «медленной инфекцией», что обусловлено длительным, практически пожизненным, персистированием возбудителя в организме человека, его способностью взаимодействовать с иммунной системой и адаптироваться к ее изменениям. Несмотря на многообразие клинических форм геликобактериоза во всех случаях имеет место общий механизм — воспаление слизистой оболочки, развивающееся вслед за адгезией микроорганизма на желудочном эпителии. Морфологически такое воспаление характеризуется инфильтрацией собственной пластинки слизистой нейтрофильными лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками, формированием лимфоидных фолликулов и повреждением эпителия различной степени выраженности.

Нейтрофильная инфильтрация эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки индуцируется посредством реализации двух различных механизмов — непосредственно Н. pylori (за счет выделения растворимого белка, активирующего нейтрофилы) и опосредованно через экспрессию эпителиоцитами интерлейкина-8 (IL-8) с последующим запуском всего провоспалительного каскада. Белок, активирующий нейтрофилы, имеется у всех известных штаммов Н. pylori, что объясняет наличие нейтрофильной инфильтрации у 100% инфицированных. При этом вариабельность степени воспалительной инфильтрации, по всей видимости, вызвана различиями в степени адгезии и обсемененности Н. pylori, где на первый план может выступать iL-8-обусловленный механизм. Феномен хемотаксиса нейтрофилов после активации IL-8 цитокинового сигнального каскада более выражен у CagA-, VacA-позитивных штаммов, при этом выраженность воспалительной инфильтрации коррелирует со степенью обсеменения.

Одним из эффектов нейтрофильной инфильтрации является увеличение проницаемости эпителия для антигенов Н. pylori, вызывающих миграцию в собственную пластинку лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов. Важная особенность состоит в отсутствии эрадикации Н. pylori под воздействием антигеликобактерных антител, что, вероятно, объясняется «недоступностью» бактерии для антител в слое желудочной слизи, невозможностью выделения IgG в просвет желудка при относительном дефиците секреторных IgA, а также «антигенной мимикрией» Н. pylori. Таким образом, неэффективный гуморальный иммунный ответ на Н. pylori и его антигены вместо элиминации возбудителя становится одним из факторов патогенеза, формируя различные клинические варианты геликобактериоза. В результате прогрессирования воспаления закономерно возникают повреждения эпителия посредством индукции апоптоза или развития некрозов слизистой оболочки, опосредованных активными формами кислорода и оксидом азота нейтрофилов. Следует подчеркнуть, что для геликобактерного гастрита апоптоз является более характерной формой гибели клеток, чем некроз.

Хронический геликобактерный гастрит развивается более чем у 70% инфицированных Н. pylori уже в детском и подростковом возрасте; у взрослых инфицирование наступает значительно реже — около 2% в год [6]. Подтверждение трех постулатов Р. Коха, а также несомненная эффективность антигеликобактерной терапии у больных хроническим гастритом свидетельствует об этиологической роли данного микроорганизма в развитии большинства форм этого заболевания.

Н. pylori вызывает индукцию апоптоза клеток желудочного эпителия, что в последующем приводит к компенсаторному усилению пролиферативной активности в герминативных зонах слизистой оболочки [63]. Причем пролиферация стимулируется главным образом CagA-позитивными штаммами, а ее темпы коррелируют с выраженностью воспаления [48]. Это и объясняет высокую частоту нарушений клеточного обновления — атрофии и кишечной метаплазии при геликобактерном гастрите (рис. 2). По данным Л.И. Аруина и соавт. [3], ассоциация кишечной метаплазии и Н. pylori выявляется с частотой до 50%, атрофии Н. pylori — более чем в 80%, атрофии и кишечной метаплазии — до 100% случаев. Таким образом, в последние годы принято считать, что кишечная метаплазия — один из признаков геликобактерного гастрита. Этот тезис базируется на ряде фактов — при геликобактерном гастрите регистрируется высокая частота выявления кишечной метаплазии [32], установлена корреляционная взаимосвязь между степенью геликобактерного гастрита и выраженностью кишечной метаплазии [29], обратимость кишечной метаплазии возможна после успешной эрадикационной терапии [39]. 

Рис. 1. Нарушения клеточного обновления

При любых повреждениях слизистой оболочки активируется пролиферация, ускоряется миграция клеток, что ведет к восстановлению структуры и возвращению клеточного обновления в исходное состояние. При хроническом гастрите процесс клеточного обновления в слизистой оболочке нарушается (дисрегенерация), что вызывает ускоренное перемещение клеток из генеративной зоны без полноценной дифференциации в зоны расположения зрелых специализированных эпителиоцитов. Следствием этого процесса является неспособность желудочных желез к полноценной функции [3].

К нарушениям клеточного обновления относят кишечную метаплазию и атрофию слизистой оболочки желудка. В настоящее время принято считать, что атрофия — это необратимая утрата желудочных желез с замещением метаплазированным эпителием или фиброзной тканью [61]. Однако в последние годы в научных кругах развернулась широкая дискуссия и многие ученые стали подвергать сомнению необратимость атрофии.

Под кишечной метаплазией в слизистой оболочке желудка принято понимать замещение желудочного эпителия кишечным [3,7]. Исходя из вышесказанного становится понятна взаимосвязь между атрофией и кишечной метаплазией в слизистой оболочке желудка. При этом кишечную метаплазию и атрофию желудочного эпителия можно рассматривать в качестве стадий эволюции хронического гастрита, поэтому представляется важным установление связи с наиболее частым возбудителем гастрита — Н. pylori.

Геликобактериоз является так называемой «медленной инфекцией», что обусловлено длительным, практически пожизненным, персистированием возбудителя в организме человека, его способностью взаимодействовать с иммунной системой и адаптироваться к ее изменениям. Несмотря на многообразие клинических форм геликобактериоза во всех случаях имеет место общий механизм — воспаление слизистой оболочки, развивающееся вслед за адгезией микроорганизма на желудочном эпителии. Морфологически такое воспаление характеризуется инфильтрацией собственной пластинки слизистой нейтрофильными лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками, формированием лимфоидных фолликулов и повреждением эпителия различной степени выраженности.

Нейтрофильная инфильтрация эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки индуцируется посредством реализации двух различных механизмов — непосредственно Н. pylori (за счет выделения растворимого белка, активирующего нейтрофилы) и опосредованно через экспрессию эпителиоцитами интерлейкина-8 (IL-8) с последующим запуском всего провоспалительного каскада. Белок, активирующий нейтрофилы, имеется у всех известных штаммов Н. pylori, что объясняет наличие нейтрофильной инфильтрации у 100% инфицированных. При этом вариабельность степени воспалительной инфильтрации, по всей видимости, вызвана различиями в степени адгезии и обсемененности Н. pylori, где на первый план может выступать iL-8-обусловленный механизм. Феномен хемотаксиса нейтрофилов после активации IL-8 цитокинового сигнального каскада более выражен у CagA-, VacA-позитивных штаммов, при этом выраженность воспалительной инфильтрации коррелирует со степенью обсеменения.

Одним из эффектов нейтрофильной инфильтрации является увеличение проницаемости эпителия для антигенов Н. pylori, вызывающих миграцию в собственную пластинку лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов. Важная особенность состоит в отсутствии эрадикации Н. pylori под воздействием антигеликобактерных антител, что, вероятно, объясняется «недоступностью» бактерии для антител в слое желудочной слизи, невозможностью выделения IgG в просвет желудка при относительном дефиците секреторных IgA, а также «антигенной мимикрией» Н. pylori. Таким образом, неэффективный гуморальный иммунный ответ на Н. pylori и его антигены вместо элиминации возбудителя становится одним из факторов патогенеза, формируя различные клинические варианты геликобактериоза. В результате прогрессирования воспаления закономерно возникают повреждения эпителия посредством индукции апоптоза или развития некрозов слизистой оболочки, опосредованных активными формами кислорода и оксидом азота нейтрофилов. Следует подчеркнуть, что для геликобактерного гастрита апоптоз является более характерной формой гибели клеток, чем некроз.

Хронический геликобактерный гастрит развивается более чем у 70% инфицированных Н. pylori уже в детском и подростковом возрасте; у взрослых инфицирование наступает значительно реже — около 2% в год [6]. Подтверждение трех постулатов Р. Коха, а также несомненная эффективность антигеликобактерной терапии у больных хроническим гастритом свидетельствует об этиологической роли данного микроорганизма в развитии большинства форм этого заболевания.

Н. pylori вызывает индукцию апоптоза клеток желудочного эпителия, что в последующем приводит к компенсаторному усилению пролиферативной активности в герминативных зонах слизистой оболочки [63]. Причем пролиферация стимулируется главным образом CagA-позитивными штаммами, а ее темпы коррелируют с выраженностью воспаления [48]. Это и объясняет высокую частоту нарушений клеточного обновления — атрофии и кишечной метаплазии при геликобактерном гастрите (рис. 2). По данным Л.И. Аруина и соавт. [3], ассоциация кишечной метаплазии и Н. pylori выявляется с частотой до 50%, атрофии Н. pylori — более чем в 80%, атрофии и кишечной метаплазии — до 100% случаев. Таким образом, в последние годы принято считать, что кишечная метаплазия — один из признаков геликобактерного гастрита. Этот тезис базируется на ряде фактов — при геликобактерном гастрите регистрируется высокая частота выявления кишечной метаплазии [32], установлена корреляционная взаимосвязь между степенью геликобактерного гастрита и выраженностью кишечной метаплазии [29], обратимость кишечной метаплазии возможна после успешной эрадикационной терапии [39]. 

Метаплазия кишечника

Рис. 2. Взаимосвязь кишечной метаплазии, атрофии и Н. pylori

При многих заболеваниях, характеризующихся хроническим воспалением (язвенный колит, болезнь Крона, хронический вирусный гепатит, хронический панкреатит и т. д.) существует высокий риск развития злокачественных новообразований. Наиболее вероятной причиной является клеточная пролиферация и/или повреждение генома, вызванное воспалением [49].

Как показал ряд исследований, такая взаимосвязь существует и в отношении рака желудка, развивающегося на фоне персистирующего хронического гастрита. Начиная с первого описания Н. pylori в слизистой оболочке желудка австралийскими учеными J. Warren и В. Marshall [59] значение данного открытия прогрессивно увеличивалось; в настоящее время эта инфекция признана в качестве главного этиопатогенетического фактора развития не только хронического гастрита и язвенной болезни, но и рака желудка.

Так как в здоровой слизистой оболочке рак практически не возникает [8], в последние годы сформировалось представление о предраковой патологии желудка [4], в спектре которой Н. pylori-ассоциированный хронический гастрит занимает центральное место (табл. 1).

Рис. 2. Взаимосвязь кишечной метаплазии, атрофии и Н. pylori

При многих заболеваниях, характеризующихся хроническим воспалением (язвенный колит, болезнь Крона, хронический вирусный гепатит, хронический панкреатит и т. д.) существует высокий риск развития злокачественных новообразований. Наиболее вероятной причиной является клеточная пролиферация и/или повреждение генома, вызванное воспалением [49].

Как показал ряд исследований, такая взаимосвязь существует и в отношении рака желудка, развивающегося на фоне персистирующего хронического гастрита. Начиная с первого описания Н. pylori в слизистой оболочке желудка австралийскими учеными J. Warren и В. Marshall [59] значение данного открытия прогрессивно увеличивалось; в настоящее время эта инфекция признана в качестве главного этиопатогенетического фактора развития не только хронического гастрита и язвенной болезни, но и рака желудка.

Так как в здоровой слизистой оболочке рак практически не возникает [8], в последние годы сформировалось представление о предраковой патологии желудка [4], в спектре которой Н. pylori-ассоциированный хронический гастрит занимает центральное место (табл. 1).

Таблица 1. Предраковые изменения и заболевания желудка, риск малигнизации (по Е.К. Баранской, В.Т. Ивашкину с изменениями [4])
Предраковое состояния и заболевания желудка Риск Величина риска, %
Дисплазия слизистой оболочки желудка
Синдром Гарднера (семейный аденоматозный полипоз)
Аденоматозные полипы желудка
Пищевод Баррета

Синдром Линча II (наследственный неполипозный колоректальный рак)
Хронический Н. pylori-ассоциированный атрофический гастрит с кишечной метаплазией

Резецированный желудок (по Бильрот II)
Аутоиммунный атрофический гастрит

Синдром Пейтца-Джигерса
Болезнь Менетрие

Гиперпластические полипы
Доброкачественные язвы желудка

Абсолютный

Безусловный

Определенный

Вероятный

Возможный
 

70-90

20-70

10-20

5-10

Менее 5
 

Действительно, имеются данные, что персистенция инфекции Н. pylori увеличивает риск развития рака желудка в 4-9 раз, особенно в случаях инфицирования в детском возрасте [18,23,31,39]; в целом до 80% аденокарцином желудка связаны с Н. pilori-ассоциированным хроническим атрофическим пангастритом [4]. В 1994 г. Международное агентство по изучению рака (IARC) классифицировало H. pylori в качестве канцерогена I класса у человека, что свидетельствует о наличии достаточно надежных доказательств [34, 56].

Следует сказать, что вышеуказанные факты справедливы лишь в отношении некардиального рака желудка; взаимоотношения Н. pylori и кардиальмого рака остаются недостаточно изученными, существует даже предположение о том, что эрадикация возбудителя способствует повышению риска развития рака данной локализации [8]. Патогенез диффузного рака желудка, видимо, также не связан с инфицированием Н. pylori, поскольку недавно была расшифрована генетическая основа этого заболевания (мутация гена Е-кадхерина — CDH1 хромосомы 16q22.1) [10]. Поэтому классификация рака желудка P. Lauren (1965 г.), включающая 3 различных варианта опухоли — карцинома кишечного типа (дистальный рак), рак диффузного типа и неклассифицируемый рак, не потеряла своего значения и в настоящее время. В первую очередь, это обусловлено развитием подавляющего большинства случаев рака кишечного типа именно у Н. pylori-позитивных больных.  

Взаимосвязь хронического гастрита и рака желудка была доказана рядом научных исследований как за рубежом, так и в России в 50-70-х годах прошлого века, т.е. до открытия Н. pylori. Еще в тот период было отмечено, что необходимыми условиями для возникновения рака являются нарушения клеточного обновления — кишечная метаплазия и атрофия слизистой оболочки, создающие предпосылки для дисплазии эпителия — практически облигатного предракового состояния [10]. Таким образом, Н. pylori, хронический гастрит, кишечная метаплазия, атрофия и рак желудка — звенья одной цепи, в которой инициирующую роль играет микроорганизм; в ответ на инвазию у человека развивается хронический воспалительный процесс в слизистой оболочке, сопровождающийся дисрегенеторными изменениями эпителия, создающими, в свою очередь, фон для развития рака желудка кишечного типа.

Данный каскад патологических явлений в качестве модели развития рака желудка предложил в 1988 г. Р. Соrrеа [21], однако в то время в этой модели не нашлось места для H. pylori. Только двумя годами позже автор ввел H. pylori а качестве этиологической причины гастрита [23,25] и соответственно рака желудка. Указанная последовательность патологических явлений в последние годы стала широко известна и получила название парадигмы желудочного канцерогенеза (рис. 3). Молекулярных изменений, которые возникают при инфекции H. pylori и способны привести к развитию рака желудка, не установлено. Действительно, сведений, достоверно подтверждающих синтез или секрецию Н. pylori мутагенных или канцерогенных субстанций нет. Имеются отдельные экспериментальные исследования, показывающие способность Н. pylori стимулировать in vitro рост культуры, опухолевых клеток [17], не имеющих к раку желудка никакого отношения. Поэтому современные представления состоят в том, что Н. pylori скорее действует в качестве промотора, чем инициатора желудочного канцерогенеза. При инфицировании Н. pylori возникает воспалительная реакция в слизистой оболочке желудка, наблюдается продукция нейтрофильными лейкоцитами реактивных кислородных метаболитов и происходит высвобождение цитокинов клетками воспалительного инфильтрата, что приводит к повреждению ДНК и стимуляции рецепторов, вызывающих пролиферацию клеток. 

Рис. 3. Каскад желудочного канцерогенеза (по Р. Соrrеа, 1988, 1990) [21,25]. 1 - 3 - ступени, ведущие к раку желудка

Рис. 3. Каскад желудочного канцерогенеза (по Р. Соrrеа, 1988, 1990) [21,25]. 1 — 3 — ступени, ведущие к раку желудка

Развитие дистального рака желудка по времени может занять несколько десятилетий, в течение которых у большинства пациентов последовательно сменят друг друга указанные нами стадии желудочного канцерогенеза, включающие заражение Н. pylori, развитие хронического активного гастрита, возникновение атрофии слизистой и кишечной метаплазии, дисплазии эпителия с последующей трансформацией в рак [21,35,50].

Риск развития рака значительно повышается при сочетании предраковых состояний с предраковыми изменениями слизистой оболочки — в 26 и 132 раза при умеренной и тяжелой дисплазии желудочного эпителия соответственно [8].

Однако приведенные выше факты не отвечают на ряд важнейших вопросов: почему Н. pylori вызывает и другие заболевания (язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, MALT-лимфому), крайне редко сочетающиеся с раком желудка [12-14,19,28,46,57], почему только у небольшого числа больных (1-2%) с H. pilory-ассоциированным гастритом развивается дистальный рак желудка [1,2], а также почему кишечная метаплазия (дифференцированный эпителий, не способный к делению) является фоном для возникновения рака желудка.

Динамическое наблюдение за больными, инфицированными Н. pylori, позволило выделить две формы хронического гастрита — хронический поверхностный и хронический атрофический, являющиеся, по сути, последовательными этапами развития хронического геликобактерного гастрита. С другой стороны, большинством специалистов, занимающихся вопросами геликобактерноза, выделяются два фенотипа геликобактерного гастрита — классический антральный и фундальный (мультифокальный). Именно топографические особенности гастрита, а не выраженность воспаления определяют клинические последствия инфицирования Н. pylori [2]. Установлено, например, что у 1% больных антральным хроническим гастритом ежегодно возникают дуоденальные язвы, но у них не развивается рак желудка; при фундальном и мультифокальном гастритах у 1% пациентов ежегодно развивается рак желудка и практически не встречаются дуоденальные язвы («язвенный» и «раковый» фенотипы хронического гастрита по P. Sipponen). Возможное объяснение этому кроется в том, что фенотип Н. pylori-accoцииpoванного гастрита влияет на секрецию соляной кислоты. Если ее уровень низкий, Н. pylori может колонизировать любой отдел желудка, при сохранной (повышенной) кислотности единственным местом, где может выжить микроорганизм, является антральный отдел, для которого характерны более высокие значения рН. В этом случае ведущую роль в развитии конкретного фенотипа будет играть возраст, в котором произошло заражение, поскольку для детей более характерно состояние гипоацидности, а для взрослых — нормацидности [12].

Вместе с тем антральный H. pylori-ассоциированный гастрит не предрасполагает к развитию кишечной метаплазии, а соответственно к дисплазии и раку желудка. Поверхностный гастрит с фундальной или мультифокальный локализацией приводит к потере желудочных желез с замещением их фиброзной тканью или (что более типично) метаплазированным эпителием. Именно этот вариант гастрита создаст фон для карциномы кишечного типа [10].

В соответствии с изложенным неопластическая трансформация представляет собой многоступенчатый процесс, ассоциированный с прогрессирующим накоплением повреждений в генах-репарантах ДНК, супрессорах опухолей, онкогенах, факторах роста, рецепторах клеточной поверхности, молекулах клеточной адгезии. Генетическая нестабильность, инактивация генов-онкосупрессоров, гиперэкспрессия теломеразы предрасполагают к раннему канцерогенезу, в то время как активация онкогенов, экспрессия факторов роста, цитокинов и ангиогенных факторов — к поздней опухолевой прогрессии и инвазии [8]. Необходимо отметить, что именно Cag-A-позитивные штаммы Н. pylori инициируют более высокий уровень пролиферации эпителиоцитов. При этом уровень апоптоза не соответствует ускоренной пролиферативной активности эпителия, возникает дисбаланс между гибелью клеток и их размножением, что увеличивает возможность «выживания» мутаций, имеющих канцерогенный потенциал. Отчасти это объясняется более активной экспрессией IL-8 Cag-А-позитивными штаммами Н. pylori, а следовательно, и более выраженным воспалением [10] (рис. 4). 

Рис. 3. Каскад желудочного канцерогенеза (по Р. Соrrеа, 1988, 1990) [21,25]. 1 — 3 — ступени, ведущие к раку желудка

Развитие дистального рака желудка по времени может занять несколько десятилетий, в течение которых у большинства пациентов последовательно сменят друг друга указанные нами стадии желудочного канцерогенеза, включающие заражение Н. pylori, развитие хронического активного гастрита, возникновение атрофии слизистой и кишечной метаплазии, дисплазии эпителия с последующей трансформацией в рак [21,35,50].

Риск развития рака значительно повышается при сочетании предраковых состояний с предраковыми изменениями слизистой оболочки — в 26 и 132 раза при умеренной и тяжелой дисплазии желудочного эпителия соответственно [8].

Однако приведенные выше факты не отвечают на ряд важнейших вопросов: почему Н. pylori вызывает и другие заболевания (язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, MALT-лимфому), крайне редко сочетающиеся с раком желудка [12-14,19,28,46,57], почему только у небольшого числа больных (1-2%) с H. pilory-ассоциированным гастритом развивается дистальный рак желудка [1,2], а также почему кишечная метаплазия (дифференцированный эпителий, не способный к делению) является фоном для возникновения рака желудка.

Динамическое наблюдение за больными, инфицированными Н. pylori, позволило выделить две формы хронического гастрита — хронический поверхностный и хронический атрофический, являющиеся, по сути, последовательными этапами развития хронического геликобактерного гастрита. С другой стороны, большинством специалистов, занимающихся вопросами геликобактерноза, выделяются два фенотипа геликобактерного гастрита — классический антральный и фундальный (мультифокальный). Именно топографические особенности гастрита, а не выраженность воспаления определяют клинические последствия инфицирования Н. pylori [2]. Установлено, например, что у 1% больных антральным хроническим гастритом ежегодно возникают дуоденальные язвы, но у них не развивается рак желудка; при фундальном и мультифокальном гастритах у 1% пациентов ежегодно развивается рак желудка и практически не встречаются дуоденальные язвы («язвенный» и «раковый» фенотипы хронического гастрита по P. Sipponen). Возможное объяснение этому кроется в том, что фенотип Н. pylori-accoцииpoванного гастрита влияет на секрецию соляной кислоты. Если ее уровень низкий, Н. pylori может колонизировать любой отдел желудка, при сохранной (повышенной) кислотности единственным местом, где может выжить микроорганизм, является антральный отдел, для которого характерны более высокие значения рН. В этом случае ведущую роль в развитии конкретного фенотипа будет играть возраст, в котором произошло заражение, поскольку для детей более характерно состояние гипоацидности, а для взрослых — нормацидности [12].

Вместе с тем антральный H. pylori-ассоциированный гастрит не предрасполагает к развитию кишечной метаплазии, а соответственно к дисплазии и раку желудка. Поверхностный гастрит с фундальной или мультифокальный локализацией приводит к потере желудочных желез с замещением их фиброзной тканью или (что более типично) метаплазированным эпителием. Именно этот вариант гастрита создаст фон для карциномы кишечного типа [10].

В соответствии с изложенным неопластическая трансформация представляет собой многоступенчатый процесс, ассоциированный с прогрессирующим накоплением повреждений в генах-репарантах ДНК, супрессорах опухолей, онкогенах, факторах роста, рецепторах клеточной поверхности, молекулах клеточной адгезии. Генетическая нестабильность, инактивация генов-онкосупрессоров, гиперэкспрессия теломеразы предрасполагают к раннему канцерогенезу, в то время как активация онкогенов, экспрессия факторов роста, цитокинов и ангиогенных факторов — к поздней опухолевой прогрессии и инвазии [8]. Необходимо отметить, что именно Cag-A-позитивные штаммы Н. pylori инициируют более высокий уровень пролиферации эпителиоцитов. При этом уровень апоптоза не соответствует ускоренной пролиферативной активности эпителия, возникает дисбаланс между гибелью клеток и их размножением, что увеличивает возможность «выживания» мутаций, имеющих канцерогенный потенциал. Отчасти это объясняется более активной экспрессией IL-8 Cag-А-позитивными штаммами Н. pylori, а следовательно, и более выраженным воспалением [10] (рис. 4). 

Рис. 4. Патогенез дистального рака желудка. Инициирующая роль Н. pylori, взаимосвязь с генетическими изменениями и нарушениями клеточного обновления

Рис. 4. Патогенез дистального рака желудка. Инициирующая роль Н. pylori, взаимосвязь с генетическими изменениями и нарушениями клеточного обновления

Целесообразно сказать об особенностях макроорганизма, определяющих риск развития дистального рака желудка, в частности о полимофизме генов цитокинов. Как мы отмечали ранее, экспрессия эпителиальными клетками IL-8 запускает цитокиновый провоспалительный каскад. Мобилизованные моноциты и нейтрофилы экспрессируют, в свою очередь, IL-10, являющийся одним из мощнейших ингибиторов кислотообразования. Таким образом, IL-10 потенцирует воспалительные изменения в слизистой оболочке и вызывает достаточно выраженную гипохлоргидрию, облегчающую колонизацию Н. pylori в желудке. После открытия полиморфизма генов цитокинов стало ясно: чем сильнее будут выражены провоспалительные и антисекреторные свойства IL-10, тем больше вероятность развития фундального гастрита, атрофии, кишечной метаплазии и дистального рака желудка. В обратной степени это относится и к полиморфизму антагониста IL-10, однако и в том, и в другом случае без участия Н. pylori полиморфизм генов цитокинов в плане развития рака не имеет никакого значения.

В последнее время стало известно, что в развитии рака желудка могут играть роль и другие генетические факторы, определяющие выраженность воспалительной реакции (HLA, полиморфизм гена фактора некроза опухоли и IL-10) [15,41,62], а также факторы внешней среды — избыточное употребление соли, дефицит в рационе свежих фруктов и овощей, курение [2].

Как следует из вышеизложенного, интерес к кишечной метаплазии обусловлен прежде всего ее связью с раком желудка кишечного типа. Однако широко известно существование разных типов и подтипов (вариантов) кишечной метаплазии в слизистой оболочке желудка и только в отношении толстокишечного варианта неполной кишечной метаплазии имеется взаимосвязь с раком желудка.

Метаплазия с наличием клеточных элементов тонкой или толстой кишки расценивается соответственно как тонко- и толстокишечная (рис. 5). Раньше тонкокишечную метаплазию отождествляли с полной метаплазией (метаплазия эпителия с наличием всех клеток, свойственных тонкой кишке), а толстокишечную — с неполной. В последние годы появились обоснованные, на наш взгляд, суждения о том, что тождество понятий «тонкокишечная — полная» и «толстокишечиая — неполная» не является состоятельным [7]. Это объясняется тем, что даже при полной метаплазии не обнаруживается весь спектр клеток, характерных для тонкой кишки, а также нередкой встречаемостью смешанного типа кишечной метаплазии [3,44] (см. рис. 5).
 

Рис. 4. Патогенез дистального рака желудка. Инициирующая роль Н. pylori, взаимосвязь с генетическими изменениями и нарушениями клеточного обновления

Целесообразно сказать об особенностях макроорганизма, определяющих риск развития дистального рака желудка, в частности о полимофизме генов цитокинов. Как мы отмечали ранее, экспрессия эпителиальными клетками IL-8 запускает цитокиновый провоспалительный каскад. Мобилизованные моноциты и нейтрофилы экспрессируют, в свою очередь, IL-10, являющийся одним из мощнейших ингибиторов кислотообразования. Таким образом, IL-10 потенцирует воспалительные изменения в слизистой оболочке и вызывает достаточно выраженную гипохлоргидрию, облегчающую колонизацию Н. pylori в желудке. После открытия полиморфизма генов цитокинов стало ясно: чем сильнее будут выражены провоспалительные и антисекреторные свойства IL-10, тем больше вероятность развития фундального гастрита, атрофии, кишечной метаплазии и дистального рака желудка. В обратной степени это относится и к полиморфизму антагониста IL-10, однако и в том, и в другом случае без участия Н. pylori полиморфизм генов цитокинов в плане развития рака не имеет никакого значения.

В последнее время стало известно, что в развитии рака желудка могут играть роль и другие генетические факторы, определяющие выраженность воспалительной реакции (HLA, полиморфизм гена фактора некроза опухоли и IL-10) [15,41,62], а также факторы внешней среды — избыточное употребление соли, дефицит в рационе свежих фруктов и овощей, курение [2].

Как следует из вышеизложенного, интерес к кишечной метаплазии обусловлен прежде всего ее связью с раком желудка кишечного типа. Однако широко известно существование разных типов и подтипов (вариантов) кишечной метаплазии в слизистой оболочке желудка и только в отношении толстокишечного варианта неполной кишечной метаплазии имеется взаимосвязь с раком желудка.

Метаплазия с наличием клеточных элементов тонкой или толстой кишки расценивается соответственно как тонко- и толстокишечная (рис. 5). Раньше тонкокишечную метаплазию отождествляли с полной метаплазией (метаплазия эпителия с наличием всех клеток, свойственных тонкой кишке), а толстокишечную — с неполной. В последние годы появились обоснованные, на наш взгляд, суждения о том, что тождество понятий «тонкокишечная — полная» и «толстокишечиая — неполная» не является состоятельным [7]. Это объясняется тем, что даже при полной метаплазии не обнаруживается весь спектр клеток, характерных для тонкой кишки, а также нередкой встречаемостью смешанного типа кишечной метаплазии [3,44] (см. рис. 5).
 

Рис. 5. Типы кишечной метаплазии

Рис. 5. Типы кишечной метаплазии

С позиций современного понимания процесса метаплазии как адаптивной перестройки на иной клеточный фенотип — более приспособленный к изменившимся условиям окружения, полную метаплазию можно рассматривать в качестве начального этапа такой перестройки, а неполную — как нарушение процессов дифференцировки в данной клеточной линии. Таким образом, понятия полная и неполная метаплазия характеризуют полноту воспроизведения кишечного фенотипа клеток, а термины тонко- и толстокишечная — отражают специализацию [7].

Главным диагностическим признаком кишечной метаплазии является наличие бокаловидных клеток, встречающихся при всех подтипах кишечной метаплазии, в то время как тип муцинов диагностического значения не имеет (табл. 2). Для выявления подтипов кишечной метаплазии имеет значение присутствие цилиндрических клеток с различными вариантами образования муцинов. При полной кишечной метаплазии муцины не обнаруживаются, типичным же является наличие выраженной щеточной каймы. Таким образом, наиболее часто используемым практическим подходом к классификации является разделение кишечной метаплазии по характеру гистохимической детекции муцинов в цилиндрических клетках на 3 группы:

I — полная (цилиндрический клетки муцинов не содержат, выявляются щеточная каемка и клетки Панета);

II — неполная (цилиндрические клетки содержат кислые сиаломуцины);

III — неполная толстокишечная (цилиндрические клетки содержат сульфомуцины).

  Таблица 2. Основные отличия между подтипами кишечной метаплазии


При неполной метаплазии выявляются полиморфизм ядер, увеличение ядерно-цитоплазматических соотношений; поверхностные отделы желез практически не отличаются от глубоких, что говорит о нарушении созревания и аберрантной дифференциации. Все эти картины показывают сходство неполной кишечной метаплазии с дисплазией.

Полная кишечная метаплазия не имеет морфологических сходств с дисплазией, отчасти поэтому данный тип не относят к предраковым изменениям. Кроме того, тонкокишечный эпителий, образующий участки метаплазии, вообще мало склонен к малигнизацни. Так, широко известным фактом является большая редкость рака тонкой кишки. О предраковом характере неполной кишечной метаплазии свидетельствует наличие в ней лактоферрина, который играет важную роль в обмене железа. Как известно, железо необходимо для синтеза ДНК и соответственно в повышенном количестве требуется для репликации опухолевых клеток. Регуляция пролиферации и апоптоза в эпителиоцитах при неполной кишечной метаплазии сильно нарушена, в некоторых из них выявляется мутация гена р53, что позволяет данным клеткам подвергнуться дальнейшему перерождению под влиянием различных мутагенов, вплоть до злокачественного, поскольку они защищены от апоптоза. Все эти явления не отмечаются при полной метаплазии, что позволяет утверждать — полная кишечная метаплазия не может быть предраком биологически [3].

Выявление неполной кишечной метаплазии показало высокую специфичность этого признака (98%) для рака желудка, однако чувствительность оказалась достаточно низкой — всего 38% [52], что свидетельствует об, ограниченном значении неполной кишечной метаплазии как показателя прогноза развития рака кишечного типа. Высказывается мнение, что маркером повышенного риска возникновения последнего является не столько тип кишечной метаплазии, сколько площадь замещения желудочного эпителия [55]. Доказательная база для подобных высказываний опирается на возможность абсорбации и депонирования очагами полной кишечной метаплазии ряда потенциальных канцерогенов в желудке [3]. Поэтому важнейшими факторами, способствующими развитию рака у больных с наличием кишечной метаплазии, являются неполным ее тип и большая площадь замещения желудочного эпителия.
Поскольку мы ранее отметили определенную взаимосвязь между Н. pylori, хроническим гастритом, атрофией и кишечной метаплазией, можно предположить, что устранение возбудителя должно привести к редукции гастрита. Происходит ли при этом обратное развитие дисрегенераторных изменений остается предметом оживленных дискуссий.

При успешной эрадикации Н. pylori через несколько недель в слизистой оболочке желудка уменьшается нейтрофильная, а спустя 1-3 года — мононуклеарная инфильтрация эпителия [33], причем в теле желудка эти процессы протекают значительно быстрее, чем в антральном отделе, что связывают с персистированием воспалительного инфильтрата в собственной пластинке слизистой оболочки и продолжающейся экспрессией цитокинов [9].

Имеются данные, что ликвидация Н. pylori способна не только предотвращать развитие и прогрессирование атрофии эпителия [51]. При успешной эрадикации возможно обратное развитие атрофии слизистой оболочки, однако уменьшение степени атрофии отмечается не у всех пациентов и лишь через несколько лет после антигеликобактериой терапии [30,33,36,39].

Обратное развитие кишечной метаплазии у Н. pylori-позитивных больных после эрадикации инфекции продемонстрировано в ряде исследований [33,38,58], в том числе рандомизированных [24,53]. При этом существенная роль в них отводилась как собственно антигеликобактерному лечению, так и длительному применению антиоксидантных витаминно-минеральных комплексов [24,58]. В крупном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, включавшем 587 инфицированных Н. pylori пациентов, было показано, что отсутствие эрадикации инфекции, особенно у мужчин старше 45 лет и лиц, злоупотребляющих алкоголем, служило фактором, способствовавшим прогрессированию кишечной метаплазии. В то же время успешная эрадикация снижала темпы прогрессирования кишечной метаплазии, но не приводила к ее обратному развитию [40].
Как видно на рис. 6, стандартом диагностики кишечной метаплазии является гистологическое исследование. В качестве скрининг-теста и для определения объема поражения желудка целесообразно использовать хромоэндоскопию. При комбинации данных методов точность диагностики значительно повышается. Высокая частота ассоциации с инфекцией Н. pylori определяет необходимость выявления этого микроорганизма у больных с кишечной метаплазией.

 

Рис. 5. Типы кишечной метаплазии

С позиций современного понимания процесса метаплазии как адаптивной перестройки на иной клеточный фенотип — более приспособленный к изменившимся условиям окружения, полную метаплазию можно рассматривать в качестве начального этапа такой перестройки, а неполную — как нарушение процессов дифференцировки в данной клеточной линии. Таким образом, понятия полная и неполная метаплазия характеризуют полноту воспроизведения кишечного фенотипа клеток, а термины тонко- и толстокишечная — отражают специализацию [7].

Главным диагностическим признаком кишечной метаплазии является наличие бокаловидных клеток, встречающихся при всех подтипах кишечной метаплазии, в то время как тип муцинов диагностического значения не имеет (табл. 2). Для выявления подтипов кишечной метаплазии имеет значение присутствие цилиндрических клеток с различными вариантами образования муцинов. При полной кишечной метаплазии муцины не обнаруживаются, типичным же является наличие выраженной щеточной каймы. Таким образом, наиболее часто используемым практическим подходом к классификации является разделение кишечной метаплазии по характеру гистохимической детекции муцинов в цилиндрических клетках на 3 группы:

I — полная (цилиндрический клетки муцинов не содержат, выявляются щеточная каемка и клетки Панета);

II — неполная (цилиндрические клетки содержат кислые сиаломуцины);

III — неполная толстокишечная (цилиндрические клетки содержат сульфомуцины).

  Таблица 2. Основные отличия между подтипами кишечной метаплазии


При неполной метаплазии выявляются полиморфизм ядер, увеличение ядерно-цитоплазматических соотношений; поверхностные отделы желез практически не отличаются от глубоких, что говорит о нарушении созревания и аберрантной дифференциации. Все эти картины показывают сходство неполной кишечной метаплазии с дисплазией.

Полная кишечная метаплазия не имеет морфологических сходств с дисплазией, отчасти поэтому данный тип не относят к предраковым изменениям. Кроме того, тонкокишечный эпителий, образующий участки метаплазии, вообще мало склонен к малигнизацни. Так, широко известным фактом является большая редкость рака тонкой кишки. О предраковом характере неполной кишечной метаплазии свидетельствует наличие в ней лактоферрина, который играет важную роль в обмене железа. Как известно, железо необходимо для синтеза ДНК и соответственно в повышенном количестве требуется для репликации опухолевых клеток. Регуляция пролиферации и апоптоза в эпителиоцитах при неполной кишечной метаплазии сильно нарушена, в некоторых из них выявляется мутация гена р53, что позволяет данным клеткам подвергнуться дальнейшему перерождению под влиянием различных мутагенов, вплоть до злокачественного, поскольку они защищены от апоптоза. Все эти явления не отмечаются при полной метаплазии, что позволяет утверждать — полная кишечная метаплазия не может быть предраком биологически [3].

Выявление неполной кишечной метаплазии показало высокую специфичность этого признака (98%) для рака желудка, однако чувствительность оказалась достаточно низкой — всего 38% [52], что свидетельствует об, ограниченном значении неполной кишечной метаплазии как показателя прогноза развития рака кишечного типа. Высказывается мнение, что маркером повышенного риска возникновения последнего является не столько тип кишечной метаплазии, сколько площадь замещения желудочного эпителия [55]. Доказательная база для подобных высказываний опирается на возможность абсорбации и депонирования очагами полной кишечной метаплазии ряда потенциальных канцерогенов в желудке [3]. Поэтому важнейшими факторами, способствующими развитию рака у больных с наличием кишечной метаплазии, являются неполным ее тип и большая площадь замещения желудочного эпителия.
Поскольку мы ранее отметили определенную взаимосвязь между Н. pylori, хроническим гастритом, атрофией и кишечной метаплазией, можно предположить, что устранение возбудителя должно привести к редукции гастрита. Происходит ли при этом обратное развитие дисрегенераторных изменений остается предметом оживленных дискуссий.

При успешной эрадикации Н. pylori через несколько недель в слизистой оболочке желудка уменьшается нейтрофильная, а спустя 1-3 года — мононуклеарная инфильтрация эпителия [33], причем в теле желудка эти процессы протекают значительно быстрее, чем в антральном отделе, что связывают с персистированием воспалительного инфильтрата в собственной пластинке слизистой оболочки и продолжающейся экспрессией цитокинов [9].

Имеются данные, что ликвидация Н. pylori способна не только предотвращать развитие и прогрессирование атрофии эпителия [51]. При успешной эрадикации возможно обратное развитие атрофии слизистой оболочки, однако уменьшение степени атрофии отмечается не у всех пациентов и лишь через несколько лет после антигеликобактериой терапии [30,33,36,39].

Обратное развитие кишечной метаплазии у Н. pylori-позитивных больных после эрадикации инфекции продемонстрировано в ряде исследований [33,38,58], в том числе рандомизированных [24,53]. При этом существенная роль в них отводилась как собственно антигеликобактерному лечению, так и длительному применению антиоксидантных витаминно-минеральных комплексов [24,58]. В крупном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, включавшем 587 инфицированных Н. pylori пациентов, было показано, что отсутствие эрадикации инфекции, особенно у мужчин старше 45 лет и лиц, злоупотребляющих алкоголем, служило фактором, способствовавшим прогрессированию кишечной метаплазии. В то же время успешная эрадикация снижала темпы прогрессирования кишечной метаплазии, но не приводила к ее обратному развитию [40].
Как видно на рис. 6, стандартом диагностики кишечной метаплазии является гистологическое исследование. В качестве скрининг-теста и для определения объема поражения желудка целесообразно использовать хромоэндоскопию. При комбинации данных методов точность диагностики значительно повышается. Высокая частота ассоциации с инфекцией Н. pylori определяет необходимость выявления этого микроорганизма у больных с кишечной метаплазией.

 

Рис. 6. Диагностика кишечной метаплазии

www.gastroscan.ru

Классификация патологии

Известно 2 вида кишечной метаплазии:

  • первого типа – полная, или зрелая, или тонкокишечная;
  • второго типа – неполная, или незрелая, или толстокишечная.

При зрелой метаплазии в желудке имеются все типы клеток, присущие тонкому кишечнику: сиаломуцины, сульфамуцины, бокаловидные, бескаемчатые и каемчатые энтероциты. К тому же бокаловидные клетки не всплошную заполняют желудочный эпителий, а чередуются с каемчатыми энтероцитами. Но самым характерным признаком, свидетельствующим об этом типе метаплазии, является присутствие клеток Панета, имеющих апикальную зернистость. Обычно эти клетки совместно с бескаемчатыми энтероцитами заполняют ямки.

У людей, страдающих незрелой метаплазией, бокаловидные клетки перемежаются с призматическими клетками, похожими на колоноциты. Клеток Панета, сиаломуцинов и сульфамуцинов не обнаруживается. Эпителий характеризуется полиморфизмом ядер и увеличением ядерно-цитоплазматических отношений. Также при толстокишечной метаплазии нарушается созревание и дифференциация желез: их верхние слои не отличаются от нижних.

При неполной кишечной метаплазии ткани желудка становятся похожи на ткани толстого кишечника, а при полной метаплазии – напоминают ткани тонкого кишечника. При любой форме болезни в желудке обнаруживаются бокаловидные клетки. При метаплазии первого типа желудок похож на тонкую кишку не только структурой, но и функционально-морфологическими свойствами.

Полная форма болезни встречается намного чаще, чем неполная. Нередко они совмещаются: они могут сочетаться в пределах одной железы или располагаться в разных железах. Поэтому предполагают, что полная метаплазия является переходной формой по отношению к неполной метаплазии.

Тонкокишечная метаплазия почти всегда обнаруживается в больных, страдающих от хронического гастрита. Толстокишечная форма при доброкачественных заболеваниях желудка диагностируется у 11% случаев, а при раке желудка – у 94% случаев. Поэтому неполную кишечную метаплазию считают предраковым состоянием. Если больной не получит необходимого лечения, то патология приведет к смертельному исходу.

В зависимости от степени распространения поражений и площади, занятой видоизмененным эпителием, метаплазию подразделяют на:

  • слабую – охватывает до 5% поверхности желудка;
  • умеренную – занимает менее 20% поверхности;
  • выраженную – распространяется на более, чем 20% площади.

В зависимости от степени атрофии желез различают метаплазию:

  • незначительную (типа А);
  • промежуточную (типа В);
  • полную (типа С).

Причины метаплазии

Кишечную метаплазию вызывают:

  • раздражение желудка;
  • воспалительные процессы в слизистой оболочке;
  • хронический эзофагит;
  • хронический гастрит;
  • гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
  • стрессовое состояние.

У больных диагностируется пониженная кислотность желудка (повышенная pH), в результате чего в желудке уменьшается концентрация желудочных бактерий и создаются предпосылки для развития кишечной микрофлоры. Также в желудке появляются энтерококки, эшерихии и бактерия Helicobacter pylori. Эти микроорганизмы начинают синтезировать определенные ферменты, которые соединяясь с нитратами и нитритами, поступающими в желудок с пищей, образуют нитрозосоединения, обладающие канцерогенным действием. Нитрозосоединения совместно с другими канцерогенами, проникающими в организм совместно с пищей, воздействуют на слизистую желудка и разрушают ее. Повышают негативное воздействие канцерогенных веществ чрезмерное потребление соли и алкогольных напитков.

Симптомы болезни

Никто не может дать точную характеристику признаков кишечной метаплазии.

Чаще всего болезнь сопровождается:

  • потерей аппетита;
  • тошнотой;
  • рвотой;
  • неприятным чувством в эпигастральной области.

Диагностика и лечение

Чтобы диагностировать болезнь, пациента направляют на гистологическое обследование. Степень распространения патологии определяют методом хромоэндоскопии, при котором используют особый краситель – метиленовую синь. Он окрашивает пострадавшие клетки в определенные цвета благодаря чему они становятся заметными под микроскопом.

Лечение кишечной метаплазии осуществляют медикаментозным или хирургическим способом.

Медикаментозное лечение направлено на:

  • уничтожение хеликобактера пилори;
  • устранение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;
  • профилактику рака.

Успех лечения патологии зависит от успешного устранения хеликобактера. С этой целью применяют антибиотики. Но они вместе с патогенными микроорганизмами уничтожают и полезную микрофлору кишечника, вызывая дисбактериоз. Поэтому совместно с антибиотиками необходимо принимать лекарства, укрепляющие иммунную систему и восстанавливающие желудочную микрофлору.

Медикаментозную терапию можно совмещать с использованием средств народной медицины.

За состоянием пациента постоянно наблюдают специалисты, чтобы иметь возможность выяснить насколько действенно лечение. Если консервативное лечение не оказывает эффективного действия, то прибегают к радикальной терапии. Операцию проводят открытым доступом или с помощью лапароскопии.

В результате хирургического вмешательства существенно понижается риск образования канцерогенных опухолей.

Важное значение при лечении заболевания имеет соблюдение режима питания. Необходимо употреблять пищу часто, но небольшими порциями. Перед сном лучше отказаться от потребления пищи, в крайнем случае можно съесть бутерброд. Если сильно загружать желудок, то слизистая оболочка не сможет противостоять патогенным бактериям. Но нельзя и голодать, так как в этом случае может развиться язва.

Профилактика болезни

Чтобы предотвратить развитие патологии, необходимо соблюдать санитарно-гигиенические нормы питания, ограничить потребление консервации, жиров, соли, спиртных напитков, увеличить в рационе содержание продуктов, богатых пищевыми волокнами и антиоксидантами.

medlazaret.ru


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector