Кишечная метаплазия антрального отдела желудка

Кишечная метаплазия антрального отдела желудка

Кишечная метаплазия желудка – это перерождение желудочного железистого эпителия в кишечный. Обкладочные клетки, вырабатывающие соляную кислоту, перестают выполнять свои функции. При этом страдает не только пищеварительный орган, но и обмен веществ в целом. При замещении желудочных клеток эпителием тонкой кишки состояние человека опасное, но излечимое. Если вместо клеток желудка в нем начинают размножаться клетки толстой кишки, то состояние характеризуют как предраковое. Лечение возможно, но запущенные формы имеют неблагоприятный прогноз.

Развитие патологии

Патологическое нарушение клеточной деятельности пищеварительного органа встречается, в основном, у пожилых людей. Постоянное обновление клеточного материала – естественный процесс, заложенный в генетическом аппарате желудочных клеток. Интенсивное воздействие негативных факторов на слизистую вызывает повышение скорости их образования. Когда скорость пролиферации желудочных клеток превышает допустимую, возникают сбои генетической программы, результатом которых являются образование кишечных клеточных структур вместо желудочных. Функциональность железистой ткани также сменяется, выполняя роль кишечного всасывания.атрофический гастрит

Встречается 2 типа кишечной патологии желудка.


  1. Тонкокишечная, именуемая также зрелой. Обнаруживается в большинстве случаев у пациентов, страдающих гастритами. Желудок обнаруживает полный набор энтероцитов: столбчатые энтероциты, бокаловидные эпителиоциты, экзокриноциты с гранулами ацидофильного типа, энтерохромаффиноциты разных типов: EC, ECL, I, S, D. Бокаловидные эпителиоциты заполняют пространство желудка, находясь в обрамлении каемчатых эпителиоцитов. Специфичность гистологии метаплазии является присутствие ацидофильных экзокриноцитов, особенно в большом количестве скапливающихся в углублениях складчатой поверхности вместе с бескаемчатыми эпителиоцитами.
  2. Кишечная метаплазия желудка незрелого типа характеризуется образованием бокаловидных эпителиоцитов, сочетающихся с призматическим эпителием, напоминающим колоновидные клетки толстого кишечника. Эндоэнтероцитов, характерных для тонкого кишечника не обнаруживается. При цитогенетическом исследовании отмечается полиплоидность ядер и повышение интенсивности регулирующей функции ядра на обменные процессы в цитоплазме.
    и выявлении призматического и эндокринного эпителия устанавливается метаплазия слизистой смешанной формы. Незрелая (толстокишечная) метаплазия диагностируется намного реже. При обнаружении клеток, свойственных тонкой и толстой кишке делают вывод о переходной форме и начале развития предракового состояния. Злокачественное новообразование желудка обнаруживает при гистологическом исследовании у девятнадцати пациентов из двадцати метаплазию толстокишечную. Доброкачественный метаморфоз клеток при толстокишечной форме метаплазии встречается лишь у одного из десяти пациентов. При отсутствии своевременного лечения толстокишечная метаплазия заканчивается летальным исходом.

Степень заболевания отмечается латинскими буквами (А, В, С) и описывается как незначительная, неполная и полная.

Очаговая кишечная метаплазия, в зависимости от масштаба поражения, подразделяется на:

  • слабую – при масштабе поражения поверхности слизистой до 5%;
  • среднюю – охватывающую менее 1/5 всей поверхности желудка;
  • сильную – при распространении более, чем на 1/5 поверхности слизистой.

По характеру патологии выделяют 3 типа метаплазических процессов:

  1. При пилорическом типе нарушения выделяются очаговые и рассеянные поражения. Очаговая направленность патологии выявляет поражения некоторых желез фундального типа. Обновление железистых гландулоцитов происходит со сбоями, результатами которых являются образованные энтероциты. При диффузном характере железистых клеток желудка становится меньше, так как в патологические процессы вовлекаются новые железистые гландулоциты, процесс протекает однонаправлено с пилорического отдела к фундальному. Антральный отдел желудка также подвержен патологическому обновлению.

  2. Ресничная патология чаще имеет неблагоприятный прогноз, так как обнаруживается при развитии злокачественной карциномы. Появление ресничного эпителия в гастральной области не считается нормой, однако гарантировать злокачественное новообразование при этом нельзя. Примерно третья часть ресничных патологий сопровождает доброкачественную метаплазию желудка.
  3. При панкреатической патологии гландулоцит окрашивается неравномерно по своей поверхности: один полюс клетки окрашивается эозиновыми красителями, другой полюс – базофильный.

Источники патологии

Полной уверенности в гарантированном перечне отрицательных факторов, имеющих влияние на развитие патологических процессов в гастральной области нет, но выявлена группа провоцирующих факторов, имеющих прямое отношение к развитию кишечной метаплазии. К ним относят:

  • раздражение внутренней поверхности желудка;
  • хронические воспалительные явления слизистой поверхности;
  • затянувшаяся депрессия или сильный психоэмоциональный стресс;
  • воспаление пищевода;
  • изъязвления поверхности слизистой;
  • частые забросы содержимого гастральной и дуоденальной частей пищеварительного тракта в пищевод.

Пациенты страдают от пониженной кислотности в желудке. Следствие этого является избирательное изменение микрофлоры в пищеварительном тракте: гибель желудочных бактерий и обильное размножение кишечных.

Одно из опасных «приобретений» желудка в это время – появление Helicobacter pylori.

Секретируемые этой бактерией проферменты присоединяют соли азотной и азотистой кислот, тем самым образуя канцерогенные вещества (нитрозосоединения). Объединяясь по воздействию с другими канцерогенами, содержащимися в пищевых продуктах, нитрозосоединения повреждают слизистую и способствуют образованию злокачественной опухоли. Патологический процесс может усиливаться при злоупотреблении соленой пищи и спиртных напитков.

Симптоматическая картина патологии

Специфических симптомов заболевания не имеется. Больные жалуются на боли в эпигастральной области, тошноту и позывы к рвоте, снижается масса тела, отсутствует аппетит. В зависимости от типа развития патологии больные могут ощущать изжогу, горечь во рту, голодные боли.метаплазия желудка

Диагностика болезни

Болезнь дифференцируется в ходе фиброгастродуоденоскопии, после которой проводят гистологический анализ содержимого. Биоптат обнаруживает патологические энтероциты, секретирующие сульфамуцин, являющийся мощным адсорбентом канцерогенных веществ. При высокой концентрации канцерогенов высокий риск развития злокачественной опухоли. В крови также обнаруживается высокая концентрация раково-эмбрионального антигена. Диагноз формулируется с типом метаплазии и указанием ее локализации в отделах желудка.

Лечение метаплазии

Лечение кишечной метаплазии зависит от степени развития болезни и ее типа. Выделяют 2 способа лечения:


  1. Терапевтическое лечение нацелено на уничтожение бактерии Helicobacter pylori, предотвращение появления злокачественной карциномы и снижение симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной патологии. Без использования антибиотиков в борьбе с Helicobacter pylori не обойтись. Для восстановления полезной микрофлоры используют препараты типа Линекс. Необходим прием также иммуномодуляторов синтетического и природного происхождения. С этой целью дополнить лечение можно народной медициной, основанной на фитотерапии. Медикаментозное лечение проводят в условиях динамического наблюдения за состоянием пациента и ходом восстановительного процесса в желудке. Если консервативный способ лечения не имеет успеха, прибегают к оперативному вмешательству.
  2. Радикальный способ лечения может проводиться полостным и лапароскопическим способами. Преимущество оперативного вмешательства состоит в недопущении развития злокачественных опухолей.

Профилактика заболевания

Основные способы профилактики кишечной метаплазии желудка состоят в:

  • снижении потребления спиртных напитков, соленых, жирных и консервированных продуктов питания;
  • больше включать в дневной рацион питания фруктов и овощей, богатыми антиоксидантами, пектинами и клетчаткой;
  • придерживаться в питании санитарно-гигиенических норм.

zheludok24.ru

Сущность заболевания

Кишечная метаплазия антрального отдела желудкаДля начала необходимо разобраться, что такое метаплазия желудка. Кишечная метаплазия слизистой оболочки – это постепенное замещение желудочного эпителия кишечным. Первый – по своей природе однослойный призматический, последний же – однослойный цилиндрический, имеющий каемчатую поверхность. Для эпителия желудка свойственно непрерывное клеточное обновление, кишечный же эпителий способностью к обновлению не обладает, точно так же, как и атрофированная слизистая желудка. В современной медицине считается общепринятым, что кишечная метаплазия и атрофия слизистой – это стадии течения хеликобактерного хронического гастрита, чем и объясняется значение Хеликобактер пилори в развитии патологии.

Таким образом, в результате патологической замены эпителия желудок не может полноценно выполнять свои функции, что нарушает процессы обмена веществ и, конечно же, пищеварения.


Виды патологии

Кишечная метаплазия антрального отдела желудкаСогласно классификации кишечной метаплазии желудка, она делится на два типа.

Следует учитывать, что метаплазию с явными клеточными элементами тонкой или толстой кишки называют тонко- и толстокишечной. Для характеристики полноты воспроизведения кишечного фенотипа клеток используют понятия полной и неполной метаплазии. Итак:

  • Полная или тонкокишечная метаплазия. Она характеризуется тем, что эпителиальная ткань желудка заменяется преимущественно бокаловидными и каемчатыми клетками. Данный тип метаплазии слизистой желудка чаще всего наблюдается у пациентов с воспалительными или язвенными проявлениями слизистой. Полная – по морфологическим признакам не имеет ничего общего с дисплазией, поэтому этот тип не считают предраковым.
  • Неполная или толстокишечная метаплазия. При этом типе патологии имеются нарушения в строении и функционировании железистых клеток слизистой желудка, что ведет к изменению выделения секрета. В данном случае прослеживается сходство неполной кишечной метаплазии с дисплазией. И такой вид болезни может быть фоном для развития раковой опухоли.

Также можно выделить несколько видов метаплазии по локализации поражения:


  • Очаговая. При очаговой метаплазии поражается не вся поверхность слизистой желудка, а лишь некоторые ее участки – очаги, где нарушается процесс обновления клеток. Чаще наблюдается замещение клеток желез фундального отдела желудка. Поверхностный хронический гастрит, ассоциированный с хеликобактером, с локализацией в фундальном отделе или с мультифокальным расположением ведет к деструкции желудочных желез с постепенным их фиброзированием или замещением метаплазированным эпителием. Именно этот вариант гастрита может стать фоном для появления карциномы кишечного типа.
  • Метаплазия антрального отдела желудка бывает очень редко. Такой вид патологии иногда вызывается несостоятельностью антрального сфинктера, в результате чего происходит рефлюкс – забрасывание желчи в желудок и раздражение его слизистой.
    А вот антральный хеликобактерный гастрит не ведет к развитию кишечной метаплазии, а, соответственно, к дисплазии и раку желудка.

Заболевание может вызываться рядом определенных факторов:

  • Хронический гастрит. Постоянные воспалительные процессы в желудке, причиной которых является Хеликобактер пилори, могут способствовать развитию патологических изменений таких, как полная метаплазия. Так как при хроническом гастрите процесс клеточного обновления в слизистой оболочке нарушен (дисрегенерация), желудочные железы неспособны к полноценному функционированию.
  • Желудочный рефлюкс. Эта патология характеризуется тем, что в желудок забрасывается содержимое двенадцатиперстной кишки, что раздражает слизистую и приводит к воспалению.

Немаловажное значение имеют:

  1. Стрессовые ситуации. Различные психологические перегрузки всегда негативно влияют на общее состояние организма, в том числе и на процессы, происходящие в желудке.
  2. Факторы внешней среды – избыточное употребление соли, горечей пищи, дефицит в рационе свежих фруктов и овощей, вредные привычки (курение и т.д.).

Важно! Хеликобактер пилори, хронический гастрит, кишечная метаплазия, атрофия и рак желудка – звенья одной цепи. Хеликобактер вызывает хроническое воспаление слизистой желудка, в последующем развиваются дисрегенераторные изменения эпителия, что является фоном для развития онкозаболевания.

Симптоматика заболевания

Кишечная метаплазия антрального отдела желудкаВ связи с тем, что кишечная метаплазия не является самостоятельным заболеванием, а лишь сопровождает другие болезни желудка, у нее нет специфических, т.е. характерных только для неё, симптомов. Чаще с кишечной метаплазией сочетаются атрофические процессы в слизистой желудка, для которых характерна сниженная секреторная функция. Поэтому пациенты с метаплазией могут жаловаться на следующие неприятные ощущения: чувство полного желудка, тяжесть в эпигастральной области после еды, отрыжка воздухом, иногда с запахом «тухлого яйца», склонность к поносам. Боль в животе как раз не характерна для данной патологии, возможен дискомфорт в верхней половине живота в виде тяжести, переполненности желудка.

Диагностика


Кишечная метаплазия антрального отдела желудкаДиагностировать данное заболевание можно, используя метод фиброгастродуоденоскопии. Он представляет собой исследование полости желудка и части тонкого кишечника (12-перстной кишки) с биопсией – взятием образца ткани желудка на гистологический анализ, что позволит обнаружить изменения в составе тканей на уровне клеток. Гистологическое исследование считается стандартом диагностики кишечной метаплазии, особенно в комбинации с хроматической эндоскопией. Её суть состоит в окрашивании образцов тканей специальными красителями, что позволяет оценить локализацию и размеры. Так как очень часто кишечная метаплазия ассоциируется с хеликобактерной инфекцией, больных необходимо обследовать на Хеликобактер пилори (уреазный дыхательный тест, гастропанель, ПЦР).

Лечение заболевания

Кишечная метаплазия антрального отдела желудкаПрежде чем понять, как лечить, нужно определить объем метаплазии. От этого зависит тип лечения: медикаментозное или хирургическое. Основной лечебный подход при кишечной метаплазии, ассоциированной с Хеликобактер пилори, – это эрадикационная терапия. Лечение проводят по схеме первой линии: ингибитор протонной помпы (ИПП) – в двойной дозе, Амоксициллин (2 г в сутки) и Кларитромицин (1 г в сутки в течение 7 дней). При ее неэффективности (отсутствие эрадикации ХБ через 4-6 недель после полной отмены антибиотиков и антисекреторпых препаратов) назначают терапию второй линии: Де-Нол (480 мг в сутки), Тетрациклин (2 г в сутки), Метронидазол (1 г в сутки) и ИПП (в двойной дозе в течение 7 дней). Контроль эрадикации проводится с помощью уреазного дыхательного теста, а в случае иммуноферментного анализа Хеликобактер пилори, лечащим врачом, кроме эрадикации, назначается курс медикаментов, которые нормализуют микрофлору кишечника. Примером такого лекарства является «Линекс», «Лактиале», «Пробилог-форте», «Бифидумбактерин» и т.д. Также при кишечной метаплазии необходимо принимать медикаменты, действие которых направлено на:

  • повышение желудочной секреции (Плантаглюцид, желудочные травяные сборы);
  • предотвращение рефлюкса (прокинетики: Итаприд, Домперидон и их аналоги);
  • препятствование процессу опухолеобразования (антиоксидантные витаминно-минеральные комплексы);
  • нормализацию кислотно-щелочного баланса.

Когда медикаментозная терапия не решает все проблемы, необходимо применять хирургическое вмешательство. Чаще проводят лапароскопию – малоинвазивную операцию, для которой характерны: небольшое операционное поле, минимальный риск развития послеоперационных осложнений и короткий период реабилитации.

В дополнение к основному комплексному лечению можно провести терапию народными средствами, которые уменьшают воспаление, дискомфорт в области желудка. К таким средствам можно отнести различные отвары, например, с ромашкой, календулой и зверобоем.

Диета

Кишечная метаплазия антрального отдела желудкаПациентам с данным заболеванием рекомендуется к соблюдению диета при метаплазии. Питание должно быть здоровым и сбалансированным. Необходимо исключить все вредные блюда, в том числе жареное, жирное, острое и сладкое. Также следует воздержаться от молочных продуктов, т.к. они не обрабатываются должным образом в желудке, а дальше бродят в кишечнике с выходящими отсюда последствиями. В ежедневный рацион нужно обязательно включать крупы, свежие фрукты и овощи.

Рекомендуется дробное питание, включающее 5-6 приемов пищи в день. Объем порции нужно делать небольшим: примерно, размер одного стакана. Последняя трапеза должны быть не позднее, чем за два часа до сна: ночные перекусы дают очень большую нагрузку на желудочно-кишечный тракт.

Обязательное правило для пациентов с кишечной метаплазией желудка – полный отказ от алкоголя и курения. Вредные привычки могут провоцировать и ускорять развитие различных патологических процессов в организме человека.

Таким образом, кишечная метаплазия является действительно опасной патологией, которая приносит массу дискомфортных моментов и при прогрессировании ведёт к развитию онкопатологии. Поэтому необходимо как можно быстрее обратиться к врачу, диагностировать патологию, чтобы начать своевременное комплексное лечение под контролем квалифицированного специалиста.

Успешная эрадикация снижает темп прогрессирования кишечной метаплазии, но, к сожалению, не приводит к ее обратному развитию. 

gastrodok.com

Авторы: Маев И.В. / Зайратьянц О.В. / Кучерявый Ю.А.

Представления о кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка, ее типах, прогнозе длительного персистирования и риске развития неопластических изменений до сих пор в среде практикующих врачей остаются неопределенными, а нередко бывают ошибочными. В работе речь идет о нарушениях клеточного обновления, показана взаимосвязь хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, с развитием и прогрессированием атрофии и кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка. Представлен каскад соответствующих патологических явлений, исходом которых может быть рак желудка кишечного типа. Приведены морфологические особенности разных типов метаплазии с указанием риска диспластических и неопластических изменений. Рассмотрен современный взгляд на диагностику и лечение атрофического гастрита с кишечной метаплазией, кратко изложены положения III Маастрихтского соглашения по инфекции Н. pylori.

        Ключевые слова: кишечная метаплазия, атрофия, хронический гастрит, Helicobacter pylori, рак желудка.

В ежедневной практической работе мы часто сталкиваемся с отсутствием понимания врачами разных специальностей термина «кишечная метаплазия». В большей мере удивляет то, что многие специалисты, для которых знание о значимости кишечной метаплазии в патологии желудка чрезвычайно важно (гастроэнтерологи, абдоминальные хирурги, онкологи и даже патологоанатомы и цитологи), не имеют представлений о разных типах кишечной метаплазии и соответственно последствиях ее существования. Все это порождает неквалифицированные суждения, имеющие широчайший диапазон: от «кишечная метапалазия — она, как гастрит, у всех, ничего страшного…» до «развилась кишечная метаплазия — непременно будет рак». При этом в первую очередь страдают больные как ввиду отсутствия онконастороженности, так и из-за применения пациентами с «облигатным» предраком желудка крайне извращенных форм профилактики злокачественной трансформации (уринотерапия, экстракты и настойки потенциально опасных для жизни растений и т. д.), поскольку аллопатическая медицина на данном этапе чаше всего «разводит руками».

С учетом того, что проблема рака желудка на сегодняшний день чрезвычайно актуальна, а результаты огромного количества опубликованных исследований нередко противоречивы, практикующему врачу порой нелегко разобраться в этапах желудочного канцерогенеза, одну из ступеней которого и занимает кишечная метаплазия. Глубокое непонимание специалистами практического звена понятий «атрофия» и «кишечная метаплазия», незнание отдаленных последствий этих состояний и динамики морфологических изменений в слизистой оболочки желудка на фоне лечения по устранению инфекции Helicobacter pylori (H. pylori), побудило нас к написанию данной статьи.  
Как известно, эпителий желудка относится к тканям, которым свойственно непрерывное клеточное обновление: постоянство структуры эпителия обеспечивается только при координации фаз пролиферации, дифференцировки и апоптоза (рис. 1).

Рис. 1. Нарушения клеточного обновления

Рис. 1. Нарушения клеточного обновления

При любых повреждениях слизистой оболочки активируется пролиферация, ускоряется миграция клеток, что ведет к восстановлению структуры и возвращению клеточного обновления в исходное состояние. При хроническом гастрите процесс клеточного обновления в слизистой оболочке нарушается (дисрегенерация), что вызывает ускоренное перемещение клеток из генеративной зоны без полноценной дифференциации в зоны расположения зрелых специализированных эпителиоцитов. Следствием этого процесса является неспособность желудочных желез к полноценной функции [3].

К нарушениям клеточного обновления относят кишечную метаплазию и атрофию слизистой оболочки желудка. В настоящее время принято считать, что атрофия — это необратимая утрата желудочных желез с замещением метаплазированным эпителием или фиброзной тканью [61]. Однако в последние годы в научных кругах развернулась широкая дискуссия и многие ученые стали подвергать сомнению необратимость атрофии.

Под кишечной метаплазией в слизистой оболочке желудка принято понимать замещение желудочного эпителия кишечным [3,7]. Исходя из вышесказанного становится понятна взаимосвязь между атрофией и кишечной метаплазией в слизистой оболочке желудка. При этом кишечную метаплазию и атрофию желудочного эпителия можно рассматривать в качестве стадий эволюции хронического гастрита, поэтому представляется важным установление связи с наиболее частым возбудителем гастрита — Н. pylori.

Геликобактериоз является так называемой «медленной инфекцией», что обусловлено длительным, практически пожизненным, персистированием возбудителя в организме человека, его способностью взаимодействовать с иммунной системой и адаптироваться к ее изменениям. Несмотря на многообразие клинических форм геликобактериоза во всех случаях имеет место общий механизм — воспаление слизистой оболочки, развивающееся вслед за адгезией микроорганизма на желудочном эпителии. Морфологически такое воспаление характеризуется инфильтрацией собственной пластинки слизистой нейтрофильными лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками, формированием лимфоидных фолликулов и повреждением эпителия различной степени выраженности.

Нейтрофильная инфильтрация эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки индуцируется посредством реализации двух различных механизмов — непосредственно Н. pylori (за счет выделения растворимого белка, активирующего нейтрофилы) и опосредованно через экспрессию эпителиоцитами интерлейкина-8 (IL-8) с последующим запуском всего провоспалительного каскада. Белок, активирующий нейтрофилы, имеется у всех известных штаммов Н. pylori, что объясняет наличие нейтрофильной инфильтрации у 100% инфицированных. При этом вариабельность степени воспалительной инфильтрации, по всей видимости, вызвана различиями в степени адгезии и обсемененности Н. pylori, где на первый план может выступать iL-8-обусловленный механизм. Феномен хемотаксиса нейтрофилов после активации IL-8 цитокинового сигнального каскада более выражен у CagA-, VacA-позитивных штаммов, при этом выраженность воспалительной инфильтрации коррелирует со степенью обсеменения.

Одним из эффектов нейтрофильной инфильтрации является увеличение проницаемости эпителия для антигенов Н. pylori, вызывающих миграцию в собственную пластинку лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов. Важная особенность состоит в отсутствии эрадикации Н. pylori под воздействием антигеликобактерных антител, что, вероятно, объясняется «недоступностью» бактерии для антител в слое желудочной слизи, невозможностью выделения IgG в просвет желудка при относительном дефиците секреторных IgA, а также «антигенной мимикрией» Н. pylori. Таким образом, неэффективный гуморальный иммунный ответ на Н. pylori и его антигены вместо элиминации возбудителя становится одним из факторов патогенеза, формируя различные клинические варианты геликобактериоза. В результате прогрессирования воспаления закономерно возникают повреждения эпителия посредством индукции апоптоза или развития некрозов слизистой оболочки, опосредованных активными формами кислорода и оксидом азота нейтрофилов. Следует подчеркнуть, что для геликобактерного гастрита апоптоз является более характерной формой гибели клеток, чем некроз.

Хронический геликобактерный гастрит развивается более чем у 70% инфицированных Н. pylori уже в детском и подростковом возрасте; у взрослых инфицирование наступает значительно реже — около 2% в год [6]. Подтверждение трех постулатов Р. Коха, а также несомненная эффективность антигеликобактерной терапии у больных хроническим гастритом свидетельствует об этиологической роли данного микроорганизма в развитии большинства форм этого заболевания.

Н. pylori вызывает индукцию апоптоза клеток желудочного эпителия, что в последующем приводит к компенсаторному усилению пролиферативной активности в герминативных зонах слизистой оболочки [63]. Причем пролиферация стимулируется главным образом CagA-позитивными штаммами, а ее темпы коррелируют с выраженностью воспаления [48]. Это и объясняет высокую частоту нарушений клеточного обновления — атрофии и кишечной метаплазии при геликобактерном гастрите (рис. 2). По данным Л.И. Аруина и соавт. [3], ассоциация кишечной метаплазии и Н. pylori выявляется с частотой до 50%, атрофии Н. pylori — более чем в 80%, атрофии и кишечной метаплазии — до 100% случаев. Таким образом, в последние годы принято считать, что кишечная метаплазия — один из признаков геликобактерного гастрита. Этот тезис базируется на ряде фактов — при геликобактерном гастрите регистрируется высокая частота выявления кишечной метаплазии [32], установлена корреляционная взаимосвязь между степенью геликобактерного гастрита и выраженностью кишечной метаплазии [29], обратимость кишечной метаплазии возможна после успешной эрадикационной терапии [39]. 

Авторы: Маев И.В. / Зайратьянц О.В. / Кучерявый Ю.А.

Представления о кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка, ее типах, прогнозе длительного персистирования и риске развития неопластических изменений до сих пор в среде практикующих врачей остаются неопределенными, а нередко бывают ошибочными. В работе речь идет о нарушениях клеточного обновления, показана взаимосвязь хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, с развитием и прогрессированием атрофии и кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка. Представлен каскад соответствующих патологических явлений, исходом которых может быть рак желудка кишечного типа. Приведены морфологические особенности разных типов метаплазии с указанием риска диспластических и неопластических изменений. Рассмотрен современный взгляд на диагностику и лечение атрофического гастрита с кишечной метаплазией, кратко изложены положения III Маастрихтского соглашения по инфекции Н. pylori.

        Ключевые слова: кишечная метаплазия, атрофия, хронический гастрит, Helicobacter pylori, рак желудка.

В ежедневной практической работе мы часто сталкиваемся с отсутствием понимания врачами разных специальностей термина «кишечная метаплазия». В большей мере удивляет то, что многие специалисты, для которых знание о значимости кишечной метаплазии в патологии желудка чрезвычайно важно (гастроэнтерологи, абдоминальные хирурги, онкологи и даже патологоанатомы и цитологи), не имеют представлений о разных типах кишечной метаплазии и соответственно последствиях ее существования. Все это порождает неквалифицированные суждения, имеющие широчайший диапазон: от «кишечная метапалазия — она, как гастрит, у всех, ничего страшного…» до «развилась кишечная метаплазия — непременно будет рак». При этом в первую очередь страдают больные как ввиду отсутствия онконастороженности, так и из-за применения пациентами с «облигатным» предраком желудка крайне извращенных форм профилактики злокачественной трансформации (уринотерапия, экстракты и настойки потенциально опасных для жизни растений и т. д.), поскольку аллопатическая медицина на данном этапе чаше всего «разводит руками».

С учетом того, что проблема рака желудка на сегодняшний день чрезвычайно актуальна, а результаты огромного количества опубликованных исследований нередко противоречивы, практикующему врачу порой нелегко разобраться в этапах желудочного канцерогенеза, одну из ступеней которого и занимает кишечная метаплазия. Глубокое непонимание специалистами практического звена понятий «атрофия» и «кишечная метаплазия», незнание отдаленных последствий этих состояний и динамики морфологических изменений в слизистой оболочки желудка на фоне лечения по устранению инфекции Helicobacter pylori (H. pylori), побудило нас к написанию данной статьи.  
Как известно, эпителий желудка относится к тканям, которым свойственно непрерывное клеточное обновление: постоянство структуры эпителия обеспечивается только при координации фаз пролиферации, дифференцировки и апоптоза (рис. 1).

Рис. 1. Нарушения клеточного обновления

Рис. 1. Нарушения клеточного обновления

При любых повреждениях слизистой оболочки активируется пролиферация, ускоряется миграция клеток, что ведет к восстановлению структуры и возвращению клеточного обновления в исходное состояние. При хроническом гастрите процесс клеточного обновления в слизистой оболочке нарушается (дисрегенерация), что вызывает ускоренное перемещение клеток из генеративной зоны без полноценной дифференциации в зоны расположения зрелых специализированных эпителиоцитов. Следствием этого процесса является неспособность желудочных желез к полноценной функции [3].

К нарушениям клеточного обновления относят кишечную метаплазию и атрофию слизистой оболочки желудка. В настоящее время принято считать, что атрофия — это необратимая утрата желудочных желез с замещением метаплазированным эпителием или фиброзной тканью [61]. Однако в последние годы в научных кругах развернулась широкая дискуссия и многие ученые стали подвергать сомнению необратимость атрофии.

Под кишечной метаплазией в слизистой оболочке желудка принято понимать замещение желудочного эпителия кишечным [3,7]. Исходя из вышесказанного становится понятна взаимосвязь между атрофией и кишечной метаплазией в слизистой оболочке желудка. При этом кишечную метаплазию и атрофию желудочного эпителия можно рассматривать в качестве стадий эволюции хронического гастрита, поэтому представляется важным установление связи с наиболее частым возбудителем гастрита — Н. pylori.

Геликобактериоз является так называемой «медленной инфекцией», что обусловлено длительным, практически пожизненным, персистированием возбудителя в организме человека, его способностью взаимодействовать с иммунной системой и адаптироваться к ее изменениям. Несмотря на многообразие клинических форм геликобактериоза во всех случаях имеет место общий механизм — воспаление слизистой оболочки, развивающееся вслед за адгезией микроорганизма на желудочном эпителии. Морфологически такое воспаление характеризуется инфильтрацией собственной пластинки слизистой нейтрофильными лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками, формированием лимфоидных фолликулов и повреждением эпителия различной степени выраженности.

Нейтрофильная инфильтрация эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки индуцируется посредством реализации двух различных механизмов — непосредственно Н. pylori (за счет выделения растворимого белка, активирующего нейтрофилы) и опосредованно через экспрессию эпителиоцитами интерлейкина-8 (IL-8) с последующим запуском всего провоспалительного каскада. Белок, активирующий нейтрофилы, имеется у всех известных штаммов Н. pylori, что объясняет наличие нейтрофильной инфильтрации у 100% инфицированных. При этом вариабельность степени воспалительной инфильтрации, по всей видимости, вызвана различиями в степени адгезии и обсемененности Н. pylori, где на первый план может выступать iL-8-обусловленный механизм. Феномен хемотаксиса нейтрофилов после активации IL-8 цитокинового сигнального каскада более выражен у CagA-, VacA-позитивных штаммов, при этом выраженность воспалительной инфильтрации коррелирует со степенью обсеменения.

Одним из эффектов нейтрофильной инфильтрации является увеличение проницаемости эпителия для антигенов Н. pylori, вызывающих миграцию в собственную пластинку лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов. Важная особенность состоит в отсутствии эрадикации Н. pylori под воздействием антигеликобактерных антител, что, вероятно, объясняется «недоступностью» бактерии для антител в слое желудочной слизи, невозможностью выделения IgG в просвет желудка при относительном дефиците секреторных IgA, а также «антигенной мимикрией» Н. pylori. Таким образом, неэффективный гуморальный иммунный ответ на Н. pylori и его антигены вместо элиминации возбудителя становится одним из факторов патогенеза, формируя различные клинические варианты геликобактериоза. В результате прогрессирования воспаления закономерно возникают повреждения эпителия посредством индукции апоптоза или развития некрозов слизистой оболочки, опосредованных активными формами кислорода и оксидом азота нейтрофилов. Следует подчеркнуть, что для геликобактерного гастрита апоптоз является более характерной формой гибели клеток, чем некроз.

Хронический геликобактерный гастрит развивается более чем у 70% инфицированных Н. pylori уже в детском и подростковом возрасте; у взрослых инфицирование наступает значительно реже — около 2% в год [6]. Подтверждение трех постулатов Р. Коха, а также несомненная эффективность антигеликобактерной терапии у больных хроническим гастритом свидетельствует об этиологической роли данного микроорганизма в развитии большинства форм этого заболевания.

Н. pylori вызывает индукцию апоптоза клеток желудочного эпителия, что в последующем приводит к компенсаторному усилению пролиферативной активности в герминативных зонах слизистой оболочки [63]. Причем пролиферация стимулируется главным образом CagA-позитивными штаммами, а ее темпы коррелируют с выраженностью воспаления [48]. Это и объясняет высокую частоту нарушений клеточного обновления — атрофии и кишечной метаплазии при геликобактерном гастрите (рис. 2). По данным Л.И. Аруина и соавт. [3], ассоциация кишечной метаплазии и Н. pylori выявляется с частотой до 50%, атрофии Н. pylori — более чем в 80%, атрофии и кишечной метаплазии — до 100% случаев. Таким образом, в последние годы принято считать, что кишечная метаплазия — один из признаков геликобактерного гастрита. Этот тезис базируется на ряде фактов — при геликобактерном гастрите регистрируется высокая частота выявления кишечной метаплазии [32], установлена корреляционная взаимосвязь между степенью геликобактерного гастрита и выраженностью кишечной метаплазии [29], обратимость кишечной метаплазии возможна после успешной эрадикационной терапии [39]. 

Кишечная метаплазия антрального отдела желудка

Рис. 2. Взаимосвязь кишечной метаплазии, атрофии и Н. pylori

При многих заболеваниях, характеризующихся хроническим воспалением (язвенный колит, болезнь Крона, хронический вирусный гепатит, хронический панкреатит и т. д.) существует высокий риск развития злокачественных новообразований. Наиболее вероятной причиной является клеточная пролиферация и/или повреждение генома, вызванное воспалением [49].

Как показал ряд исследований, такая взаимосвязь существует и в отношении рака желудка, развивающегося на фоне персистирующего хронического гастрита. Начиная с первого описания Н. pylori в слизистой оболочке желудка австралийскими учеными J. Warren и В. Marshall [59] значение данного открытия прогрессивно увеличивалось; в настоящее время эта инфекция признана в качестве главного этиопатогенетического фактора развития не только хронического гастрита и язвенной болезни, но и рака желудка.

Так как в здоровой слизистой оболочке рак практически не возникает [8], в последние годы сформировалось представление о предраковой патологии желудка [4], в спектре которой Н. pylori-ассоциированный хронический гастрит занимает центральное место (табл. 1).

Рис. 2. Взаимосвязь кишечной метаплазии, атрофии и Н. pylori

При многих заболеваниях, характеризующихся хроническим воспалением (язвенный колит, болезнь Крона, хронический вирусный гепатит, хронический панкреатит и т. д.) существует высокий риск развития злокачественных новообразований. Наиболее вероятной причиной является клеточная пролиферация и/или повреждение генома, вызванное воспалением [49].

Как показал ряд исследований, такая взаимосвязь существует и в отношении рака желудка, развивающегося на фоне персистирующего хронического гастрита. Начиная с первого описания Н. pylori в слизистой оболочке желудка австралийскими учеными J. Warren и В. Marshall [59] значение данного открытия прогрессивно увеличивалось; в настоящее время эта инфекция признана в качестве главного этиопатогенетического фактора развития не только хронического гастрита и язвенной болезни, но и рака желудка.

Так как в здоровой слизистой оболочке рак практически не возникает [8], в последние годы сформировалось представление о предраковой патологии желудка [4], в спектре которой Н. pylori-ассоциированный хронический гастрит занимает центральное место (табл. 1).

Таблица 1. Предраковые изменения и заболевания желудка, риск малигнизации (по Е.К. Баранской, В.Т. Ивашкину с изменениями [4])
Предраковое состояния и заболевания желудка Риск Величина риска, %
Дисплазия слизистой оболочки желудка
Синдром Гарднера (семейный аденоматозный полипоз)
Аденоматозные полипы желудка
Пищевод Баррета

Синдром Линча II (наследственный неполипозный колоректальный рак)
Хронический Н. pylori-ассоциированный атрофический гастрит с кишечной метаплазией

Резецированный желудок (по Бильрот II)
Аутоиммунный атрофический гастрит

Синдром Пейтца-Джигерса
Болезнь Менетрие

Гиперпластические полипы
Доброкачественные язвы желудка

Абсолютный

Безусловный

Определенный

Вероятный

Возможный
 

70-90

20-70

10-20

5-10

Менее 5
 

Действительно, имеются данные, что персистенция инфекции Н. pylori увеличивает риск развития рака желудка в 4-9 раз, особенно в случаях инфицирования в детском возрасте [18,23,31,39]; в целом до 80% аденокарцином желудка связаны с Н. pilori-ассоциированным хроническим атрофическим пангастритом [4]. В 1994 г. Международное агентство по изучению рака (IARC) классифицировало H. pylori в качестве канцерогена I класса у человека, что свидетельствует о наличии достаточно надежных доказательств [34, 56].

Следует сказать, что вышеуказанные факты справедливы лишь в отношении некардиального рака желудка; взаимоотношения Н. pylori и кардиальмого рака остаются недостаточно изученными, существует даже предположение о том, что эрадикация возбудителя способствует повышению риска развития рака данной локализации [8]. Патогенез диффузного рака желудка, видимо, также не связан с инфицированием Н. pylori, поскольку недавно была расшифрована генетическая основа этого заболевания (мутация гена Е-кадхерина — CDH1 хромосомы 16q22.1) [10]. Поэтому классификация рака желудка P. Lauren (1965 г.), включающая 3 различных варианта опухоли — карцинома кишечного типа (дистальный рак), рак диффузного типа и неклассифицируемый рак, не потеряла своего значения и в настоящее время. В первую очередь, это обусловлено развитием подавляющего большинства случаев рака кишечного типа именно у Н. pylori-позитивных больных.  

Взаимосвязь хронического гастрита и рака желудка была доказана рядом научных исследований как за рубежом, так и в России в 50-70-х годах прошлого века, т.е. до открытия Н. pylori. Еще в тот период было отмечено, что необходимыми условиями для возникновения рака являются нарушения клеточного обновления — кишечная метаплазия и атрофия слизистой оболочки, создающие предпосылки для дисплазии эпителия — практически облигатного предракового состояния [10]. Таким образом, Н. pylori, хронический гастрит, кишечная метаплазия, атрофия и рак желудка — звенья одной цепи, в которой инициирующую роль играет микроорганизм; в ответ на инвазию у человека развивается хронический воспалительный процесс в слизистой оболочке, сопровождающийся дисрегенеторными изменениями эпителия, создающими, в свою очередь, фон для развития рака желудка кишечного типа.

Данный каскад патологических явлений в качестве модели развития рака желудка предложил в 1988 г. Р. Соrrеа [21], однако в то время в этой модели не нашлось места для H. pylori. Только двумя годами позже автор ввел H. pylori а качестве этиологической причины гастрита [23,25] и соответственно рака желудка. Указанная последовательность патологических явлений в последние годы стала широко известна и получила название парадигмы желудочного канцерогенеза (рис. 3). Молекулярных изменений, которые возникают при инфекции H. pylori и способны привести к развитию рака желудка, не установлено. Действительно, сведений, достоверно подтверждающих синтез или секрецию Н. pylori мутагенных или канцерогенных субстанций нет. Имеются отдельные экспериментальные исследования, показывающие способность Н. pylori стимулировать in vitro рост культуры, опухолевых клеток [17], не имеющих к раку желудка никакого отношения. Поэтому современные представления состоят в том, что Н. pylori скорее действует в качестве промотора, чем инициатора желудочного канцерогенеза. При инфицировании Н. pylori возникает воспалительная реакция в слизистой оболочке желудка, наблюдается продукция нейтрофильными лейкоцитами реактивных кислородных метаболитов и происходит высвобождение цитокинов клетками воспалительного инфильтрата, что приводит к повреждению ДНК и стимуляции рецепторов, вызывающих пролиферацию клеток. 

Рис. 3. Каскад желудочного канцерогенеза (по Р. Соrrеа, 1988, 1990) [21,25]. 1 - 3 - ступени, ведущие к раку желудка

Рис. 3. Каскад желудочного канцерогенеза (по Р. Соrrеа, 1988, 1990) [21,25]. 1 — 3 — ступени, ведущие к раку желудка

Развитие дистального рака желудка по времени может занять несколько десятилетий, в течение которых у большинства пациентов последовательно сменят друг друга указанные нами стадии желудочного канцерогенеза, включающие заражение Н. pylori, развитие хронического активного гастрита, возникновение атрофии слизистой и кишечной метаплазии, дисплазии эпителия с последующей трансформацией в рак [21,35,50].

Риск развития рака значительно повышается при сочетании предраковых состояний с предраковыми изменениями слизистой оболочки — в 26 и 132 раза при умеренной и тяжелой дисплазии желудочного эпителия соответственно [8].

Однако приведенные выше факты не отвечают на ряд важнейших вопросов: почему Н. pylori вызывает и другие заболевания (язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, MALT-лимфому), крайне редко сочетающиеся с раком желудка [12-14,19,28,46,57], почему только у небольшого числа больных (1-2%) с H. pilory-ассоциированным гастритом развивается дистальный рак желудка [1,2], а также почему кишечная метаплазия (дифференцированный эпителий, не способный к делению) является фоном для возникновения рака желудка.

Динамическое наблюдение за больными, инфицированными Н. pylori, позволило выделить две формы хронического гастрита — хронический поверхностный и хронический атрофический, являющиеся, по сути, последовательными этапами развития хронического геликобактерного гастрита. С другой стороны, большинством специалистов, занимающихся вопросами геликобактерноза, выделяются два фенотипа геликобактерного гастрита — классический антральный и фундальный (мультифокальный). Именно топографические особенности гастрита, а не выраженность воспаления определяют клинические последствия инфицирования Н. pylori [2]. Установлено, например, что у 1% больных антральным хроническим гастритом ежегодно возникают дуоденальные язвы, но у них не развивается рак желудка; при фундальном и мультифокальном гастритах у 1% пациентов ежегодно развивается рак желудка и практически не встречаются дуоденальные язвы («язвенный» и «раковый» фенотипы хронического гастрита по P. Sipponen). Возможное объяснение этому кроется в том, что фенотип Н. pylori-accoцииpoванного гастрита влияет на секрецию соляной кислоты. Если ее уровень низкий, Н. pylori может колонизировать любой отдел желудка, при сохранной (повышенной) кислотности единственным местом, где может выжить микроорганизм, является антральный отдел, для которого характерны более высокие значения рН. В этом случае ведущую роль в развитии конкретного фенотипа будет играть возраст, в котором произошло заражение, поскольку для детей более характерно состояние гипоацидности, а для взрослых — нормацидности [12].

Вместе с тем антральный H. pylori-ассоциированный гастрит не предрасполагает к развитию кишечной метаплазии, а соответственно к дисплазии и раку желудка. Поверхностный гастрит с фундальной или мультифокальный локализацией приводит к потере желудочных желез с замещением их фиброзной тканью или (что более типично) метаплазированным эпителием. Именно этот вариант гастрита создаст фон для карциномы кишечного типа [10].

В соответствии с изложенным неопластическая трансформация представляет собой многоступенчатый процесс, ассоциированный с прогрессирующим накоплением повреждений в генах-репарантах ДНК, супрессорах опухолей, онкогенах, факторах роста, рецепторах клеточной поверхности, молекулах клеточной адгезии. Генетическая нестабильность, инактивация генов-онкосупрессоров, гиперэкспрессия теломеразы предрасполагают к раннему канцерогенезу, в то время как активация онкогенов, экспрессия факторов роста, цитокинов и ангиогенных факторов — к поздней опухолевой прогрессии и инвазии [8]. Необходимо отметить, что именно Cag-A-позитивные штаммы Н. pylori инициируют более высокий уровень пролиферации эпителиоцитов. При этом уровень апоптоза не соответствует ускоренной пролиферативной активности эпителия, возникает дисбаланс между гибелью клеток и их размножением, что увеличивает возможность «выживания» мутаций, имеющих канцерогенный потенциал. Отчасти это объясняется более активной экспрессией IL-8 Cag-А-позитивными штаммами Н. pylori, а следовательно, и более выраженным воспалением [10] (рис. 4). 

Рис. 3. Каскад желудочного канцерогенеза (по Р. Соrrеа, 1988, 1990) [21,25]. 1 — 3 — ступени, ведущие к раку желудка

Развитие дистального рака желудка по времени может занять несколько десятилетий, в течение которых у большинства пациентов последовательно сменят друг друга указанные нами стадии желудочного канцерогенеза, включающие заражение Н. pylori, развитие хронического активного гастрита, возникновение атрофии слизистой и кишечной метаплазии, дисплазии эпителия с последующей трансформацией в рак [21,35,50].

Риск развития рака значительно повышается при сочетании предраковых состояний с предраковыми изменениями слизистой оболочки — в 26 и 132 раза при умеренной и тяжелой дисплазии желудочного эпителия соответственно [8].

Однако приведенные выше факты не отвечают на ряд важнейших вопросов: почему Н. pylori вызывает и другие заболевания (язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, MALT-лимфому), крайне редко сочетающиеся с раком желудка [12-14,19,28,46,57], почему только у небольшого числа больных (1-2%) с H. pilory-ассоциированным гастритом развивается дистальный рак желудка [1,2], а также почему кишечная метаплазия (дифференцированный эпителий, не способный к делению) является фоном для возникновения рака желудка.

Динамическое наблюдение за больными, инфицированными Н. pylori, позволило выделить две формы хронического гастрита — хронический поверхностный и хронический атрофический, являющиеся, по сути, последовательными этапами развития хронического геликобактерного гастрита. С другой стороны, большинством специалистов, занимающихся вопросами геликобактерноза, выделяются два фенотипа геликобактерного гастрита — классический антральный и фундальный (мультифокальный). Именно топографические особенности гастрита, а не выраженность воспаления определяют клинические последствия инфицирования Н. pylori [2]. Установлено, например, что у 1% больных антральным хроническим гастритом ежегодно возникают дуоденальные язвы, но у них не развивается рак желудка; при фундальном и мультифокальном гастритах у 1% пациентов ежегодно развивается рак желудка и практически не встречаются дуоденальные язвы («язвенный» и «раковый» фенотипы хронического гастрита по P. Sipponen). Возможное объяснение этому кроется в том, что фенотип Н. pylori-accoцииpoванного гастрита влияет на секрецию соляной кислоты. Если ее уровень низкий, Н. pylori может колонизировать любой отдел желудка, при сохранной (повышенной) кислотности единственным местом, где может выжить микроорганизм, является антральный отдел, для которого характерны более высокие значения рН. В этом случае ведущую роль в развитии конкретного фенотипа будет играть возраст, в котором произошло заражение, поскольку для детей более характерно состояние гипоацидности, а для взрослых — нормацидности [12].

Вместе с тем антральный H. pylori-ассоциированный гастрит не предрасполагает к развитию кишечной метаплазии, а соответственно к дисплазии и раку желудка. Поверхностный гастрит с фундальной или мультифокальный локализацией приводит к потере желудочных желез с замещением их фиброзной тканью или (что более типично) метаплазированным эпителием. Именно этот вариант гастрита создаст фон для карциномы кишечного типа [10].

В соответствии с изложенным неопластическая трансформация представляет собой многоступенчатый процесс, ассоциированный с прогрессирующим накоплением повреждений в генах-репарантах ДНК, супрессорах опухолей, онкогенах, факторах роста, рецепторах клеточной поверхности, молекулах клеточной адгезии. Генетическая нестабильность, инактивация генов-онкосупрессоров, гиперэкспрессия теломеразы предрасполагают к раннему канцерогенезу, в то время как активация онкогенов, экспрессия факторов роста, цитокинов и ангиогенных факторов — к поздней опухолевой прогрессии и инвазии [8]. Необходимо отметить, что именно Cag-A-позитивные штаммы Н. pylori инициируют более высокий уровень пролиферации эпителиоцитов. При этом уровень апоптоза не соответствует ускоренной пролиферативной активности эпителия, возникает дисбаланс между гибелью клеток и их размножением, что увеличивает возможность «выживания» мутаций, имеющих канцерогенный потенциал. Отчасти это объясняется более активной экспрессией IL-8 Cag-А-позитивными штаммами Н. pylori, а следовательно, и более выраженным воспалением [10] (рис. 4). 

Рис. 4. Патогенез дистального рака желудка. Инициирующая роль Н. pylori, взаимосвязь с генетическими изменениями и нарушениями клеточного обновления

Рис. 4. Патогенез дистального рака желудка. Инициирующая роль Н. pylori, взаимосвязь с генетическими изменениями и нарушениями клеточного обновления

Целесообразно сказать об особенностях макроорганизма, определяющих риск развития дистального рака желудка, в частности о полимофизме генов цитокинов. Как мы отмечали ранее, экспрессия эпителиальными клетками IL-8 запускает цитокиновый провоспалительный каскад. Мобилизованные моноциты и нейтрофилы экспрессируют, в свою очередь, IL-10, являющийся одним из мощнейших ингибиторов кислотообразования. Таким образом, IL-10 потенцирует воспалительные изменения в слизистой оболочке и вызывает достаточно выраженную гипохлоргидрию, облегчающую колонизацию Н. pylori в желудке. После открытия полиморфизма генов цитокинов стало ясно: чем сильнее будут выражены провоспалительные и антисекреторные свойства IL-10, тем больше вероятность развития фундального гастрита, атрофии, кишечной метаплазии и дистального рака желудка. В обратной степени это относится и к полиморфизму антагониста IL-10, однако и в том, и в другом случае без участия Н. pylori полиморфизм генов цитокинов в плане развития рака не имеет никакого значения.

В последнее время стало известно, что в развитии рака желудка могут играть роль и другие генетические факторы, определяющие выраженность воспалительной реакции (HLA, полиморфизм гена фактора некроза опухоли и IL-10) [15,41,62], а также факторы внешней среды — избыточное употребление соли, дефицит в рационе свежих фруктов и овощей, курение [2].

Как следует из вышеизложенного, интерес к кишечной метаплазии обусловлен прежде всего ее связью с раком желудка кишечного типа. Однако широко известно существование разных типов и подтипов (вариантов) кишечной метаплазии в слизистой оболочке желудка и только в отношении толстокишечного варианта неполной кишечной метаплазии имеется взаимосвязь с раком желудка.

Метаплазия с наличием клеточных элементов тонкой или толстой кишки расценивается соответственно как тонко- и толстокишечная (рис. 5). Раньше тонкокишечную метаплазию отождествляли с полной метаплазией (метаплазия эпителия с наличием всех клеток, свойственных тонкой кишке), а толстокишечную — с неполной. В последние годы появились обоснованные, на наш взгляд, суждения о том, что тождество понятий «тонкокишечная — полная» и «толстокишечиая — неполная» не является состоятельным [7]. Это объясняется тем, что даже при полной метаплазии не обнаруживается весь спектр клеток, характерных для тонкой кишки, а также нередкой встречаемостью смешанного типа кишечной метаплазии [3,44] (см. рис. 5).
 

Рис. 4. Патогенез дистального рака желудка. Инициирующая роль Н. pylori, взаимосвязь с генетическими изменениями и нарушениями клеточного обновления

Целесообразно сказать об особенностях макроорганизма, определяющих риск развития дистального рака желудка, в частности о полимофизме генов цитокинов. Как мы отмечали ранее, экспрессия эпителиальными клетками IL-8 запускает цитокиновый провоспалительный каскад. Мобилизованные моноциты и нейтрофилы экспрессируют, в свою очередь, IL-10, являющийся одним из мощнейших ингибиторов кислотообразования. Таким образом, IL-10 потенцирует воспалительные изменения в слизистой оболочке и вызывает достаточно выраженную гипохлоргидрию, облегчающую колонизацию Н. pylori в желудке. После открытия полиморфизма генов цитокинов стало ясно: чем сильнее будут выражены провоспалительные и антисекреторные свойства IL-10, тем больше вероятность развития фундального гастрита, атрофии, кишечной метаплазии и дистального рака желудка. В обратной степени это относится и к полиморфизму антагониста IL-10, однако и в том, и в другом случае без участия Н. pylori полиморфизм генов цитокинов в плане развития рака не имеет никакого значения.

В последнее время стало известно, что в развитии рака желудка могут играть роль и другие генетические факторы, определяющие выраженность воспалительной реакции (HLA, полиморфизм гена фактора некроза опухоли и IL-10) [15,41,62], а также факторы внешней среды — избыточное употребление соли, дефицит в рационе свежих фруктов и овощей, курение [2].

Как следует из вышеизложенного, интерес к кишечной метаплазии обусловлен прежде всего ее связью с раком желудка кишечного типа. Однако широко известно существование разных типов и подтипов (вариантов) кишечной метаплазии в слизистой оболочке желудка и только в отношении толстокишечного варианта неполной кишечной метаплазии имеется взаимосвязь с раком желудка.

Метаплазия с наличием клеточных элементов тонкой или толстой кишки расценивается соответственно как тонко- и толстокишечная (рис. 5). Раньше тонкокишечную метаплазию отождествляли с полной метаплазией (метаплазия эпителия с наличием всех клеток, свойственных тонкой кишке), а толстокишечную — с неполной. В последние годы появились обоснованные, на наш взгляд, суждения о том, что тождество понятий «тонкокишечная — полная» и «толстокишечиая — неполная» не является состоятельным [7]. Это объясняется тем, что даже при полной метаплазии не обнаруживается весь спектр клеток, характерных для тонкой кишки, а также нередкой встречаемостью смешанного типа кишечной метаплазии [3,44] (см. рис. 5).
 

Рис. 5. Типы кишечной метаплазии

Рис. 5. Типы кишечной метаплазии

С позиций современного понимания процесса метаплазии как адаптивной перестройки на иной клеточный фенотип — более приспособленный к изменившимся условиям окружения, полную метаплазию можно рассматривать в качестве начального этапа такой перестройки, а неполную — как нарушение процессов дифференцировки в данной клеточной линии. Таким образом, понятия полная и неполная метаплазия характеризуют полноту воспроизведения кишечного фенотипа клеток, а термины тонко- и толстокишечная — отражают специализацию [7].

Главным диагностическим признаком кишечной метаплазии является наличие бокаловидных клеток, встречающихся при всех подтипах кишечной метаплазии, в то время как тип муцинов диагностического значения не имеет (табл. 2). Для выявления подтипов кишечной метаплазии имеет значение присутствие цилиндрических клеток с различными вариантами образования муцинов. При полной кишечной метаплазии муцины не обнаруживаются, типичным же является наличие выраженной щеточной каймы. Таким образом, наиболее часто используемым практическим подходом к классификации является разделение кишечной метаплазии по характеру гистохимической детекции муцинов в цилиндрических клетках на 3 группы:

I — полная (цилиндрический клетки муцинов не содержат, выявляются щеточная каемка и клетки Панета);

II — неполная (цилиндрические клетки содержат кислые сиаломуцины);

III — неполная толстокишечная (цилиндрические клетки содержат сульфомуцины).

  Таблица 2. Основные отличия между подтипами кишечной метаплазии


При неполной метаплазии выявляются полиморфизм ядер, увеличение ядерно-цитоплазматических соотношений; поверхностные отделы желез практически не отличаются от глубоких, что говорит о нарушении созревания и аберрантной дифференциации. Все эти картины показывают сходство неполной кишечной метаплазии с дисплазией.

Полная кишечная метаплазия не имеет морфологических сходств с дисплазией, отчасти поэтому данный тип не относят к предраковым изменениям. Кроме того, тонкокишечный эпителий, образующий участки метаплазии, вообще мало склонен к малигнизацни. Так, широко известным фактом является большая редкость рака тонкой кишки. О предраковом характере неполной кишечной метаплазии свидетельствует наличие в ней лактоферрина, который играет важную роль в обмене железа. Как известно, железо необходимо для синтеза ДНК и соответственно в повышенном количестве требуется для репликации опухолевых клеток. Регуляция пролиферации и апоптоза в эпителиоцитах при неполной кишечной метаплазии сильно нарушена, в некоторых из них выявляется мутация гена р53, что позволяет данным клеткам подвергнуться дальнейшему перерождению под влиянием различных мутагенов, вплоть до злокачественного, поскольку они защищены от апоптоза. Все эти явления не отмечаются при полной метаплазии, что позволяет утверждать — полная кишечная метаплазия не может быть предраком биологически [3].

Выявление неполной кишечной метаплазии показало высокую специфичность этого признака (98%) для рака желудка, однако чувствительность оказалась достаточно низкой — всего 38% [52], что свидетельствует об, ограниченном значении неполной кишечной метаплазии как показателя прогноза развития рака кишечного типа. Высказывается мнение, что маркером повышенного риска возникновения последнего является не столько тип кишечной метаплазии, сколько площадь замещения желудочного эпителия [55]. Доказательная база для подобных высказываний опирается на возможность абсорбации и депонирования очагами полной кишечной метаплазии ряда потенциальных канцерогенов в желудке [3]. Поэтому важнейшими факторами, способствующими развитию рака у больных с наличием кишечной метаплазии, являются неполным ее тип и большая площадь замещения желудочного эпителия.
Поскольку мы ранее отметили определенную взаимосвязь между Н. pylori, хроническим гастритом, атрофией и кишечной метаплазией, можно предположить, что устранение возбудителя должно привести к редукции гастрита. Происходит ли при этом обратное развитие дисрегенераторных изменений остается предметом оживленных дискуссий.

При успешной эрадикации Н. pylori через несколько недель в слизистой оболочке желудка уменьшается нейтрофильная, а спустя 1-3 года — мононуклеарная инфильтрация эпителия [33], причем в теле желудка эти процессы протекают значительно быстрее, чем в антральном отделе, что связывают с персистированием воспалительного инфильтрата в собственной пластинке слизистой оболочки и продолжающейся экспрессией цитокинов [9].

Имеются данные, что ликвидация Н. pylori способна не только предотвращать развитие и прогрессирование атрофии эпителия [51]. При успешной эрадикации возможно обратное развитие атрофии слизистой оболочки, однако уменьшение степени атрофии отмечается не у всех пациентов и лишь через несколько лет после антигеликобактериой терапии [30,33,36,39].

Обратное развитие кишечной метаплазии у Н. pylori-позитивных больных после эрадикации инфекции продемонстрировано в ряде исследований [33,38,58], в том числе рандомизированных [24,53]. При этом существенная роль в них отводилась как собственно антигеликобактерному лечению, так и длительному применению антиоксидантных витаминно-минеральных комплексов [24,58]. В крупном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, включавшем 587 инфицированных Н. pylori пациентов, было показано, что отсутствие эрадикации инфекции, особенно у мужчин старше 45 лет и лиц, злоупотребляющих алкоголем, служило фактором, способствовавшим прогрессированию кишечной метаплазии. В то же время успешная эрадикация снижала темпы прогрессирования кишечной метаплазии, но не приводила к ее обратному развитию [40].
Как видно на рис. 6, стандартом диагностики кишечной метаплазии является гистологическое исследование. В качестве скрининг-теста и для определения объема поражения желудка целесообразно использовать хромоэндоскопию. При комбинации данных методов точность диагностики значительно повышается. Высокая частота ассоциации с инфекцией Н. pylori определяет необходимость выявления этого микроорганизма у больных с кишечной метаплазией.

 

Рис. 5. Типы кишечной метаплазии

С позиций современного понимания процесса метаплазии как адаптивной перестройки на иной клеточный фенотип — более приспособленный к изменившимся условиям окружения, полную метаплазию можно рассматривать в качестве начального этапа такой перестройки, а неполную — как нарушение процессов дифференцировки в данной клеточной линии. Таким образом, понятия полная и неполная метаплазия характеризуют полноту воспроизведения кишечного фенотипа клеток, а термины тонко- и толстокишечная — отражают специализацию [7].

Главным диагностическим признаком кишечной метаплазии является наличие бокаловидных клеток, встречающихся при всех подтипах кишечной метаплазии, в то время как тип муцинов диагностического значения не имеет (табл. 2). Для выявления подтипов кишечной метаплазии имеет значение присутствие цилиндрических клеток с различными вариантами образования муцинов. При полной кишечной метаплазии муцины не обнаруживаются, типичным же является наличие выраженной щеточной каймы. Таким образом, наиболее часто используемым практическим подходом к классификации является разделение кишечной метаплазии по характеру гистохимической детекции муцинов в цилиндрических клетках на 3 группы:

I — полная (цилиндрический клетки муцинов не содержат, выявляются щеточная каемка и клетки Панета);

II — неполная (цилиндрические клетки содержат кислые сиаломуцины);

III — неполная толстокишечная (цилиндрические клетки содержат сульфомуцины).

  Таблица 2. Основные отличия между подтипами кишечной метаплазии


При неполной метаплазии выявляются полиморфизм ядер, увеличение ядерно-цитоплазматических соотношений; поверхностные отделы желез практически не отличаются от глубоких, что говорит о нарушении созревания и аберрантной дифференциации. Все эти картины показывают сходство неполной кишечной метаплазии с дисплазией.

Полная кишечная метаплазия не имеет морфологических сходств с дисплазией, отчасти поэтому данный тип не относят к предраковым изменениям. Кроме того, тонкокишечный эпителий, образующий участки метаплазии, вообще мало склонен к малигнизацни. Так, широко известным фактом является большая редкость рака тонкой кишки. О предраковом характере неполной кишечной метаплазии свидетельствует наличие в ней лактоферрина, который играет важную роль в обмене железа. Как известно, железо необходимо для синтеза ДНК и соответственно в повышенном количестве требуется для репликации опухолевых клеток. Регуляция пролиферации и апоптоза в эпителиоцитах при неполной кишечной метаплазии сильно нарушена, в некоторых из них выявляется мутация гена р53, что позволяет данным клеткам подвергнуться дальнейшему перерождению под влиянием различных мутагенов, вплоть до злокачественного, поскольку они защищены от апоптоза. Все эти явления не отмечаются при полной метаплазии, что позволяет утверждать — полная кишечная метаплазия не может быть предраком биологически [3].

Выявление неполной кишечной метаплазии показало высокую специфичность этого признака (98%) для рака желудка, однако чувствительность оказалась достаточно низкой — всего 38% [52], что свидетельствует об, ограниченном значении неполной кишечной метаплазии как показателя прогноза развития рака кишечного типа. Высказывается мнение, что маркером повышенного риска возникновения последнего является не столько тип кишечной метаплазии, сколько площадь замещения желудочного эпителия [55]. Доказательная база для подобных высказываний опирается на возможность абсорбации и депонирования очагами полной кишечной метаплазии ряда потенциальных канцерогенов в желудке [3]. Поэтому важнейшими факторами, способствующими развитию рака у больных с наличием кишечной метаплазии, являются неполным ее тип и большая площадь замещения желудочного эпителия.
Поскольку мы ранее отметили определенную взаимосвязь между Н. pylori, хроническим гастритом, атрофией и кишечной метаплазией, можно предположить, что устранение возбудителя должно привести к редукции гастрита. Происходит ли при этом обратное развитие дисрегенераторных изменений остается предметом оживленных дискуссий.

При успешной эрадикации Н. pylori через несколько недель в слизистой оболочке желудка уменьшается нейтрофильная, а спустя 1-3 года — мононуклеарная инфильтрация эпителия [33], причем в теле желудка эти процессы протекают значительно быстрее, чем в антральном отделе, что связывают с персистированием воспалительного инфильтрата в собственной пластинке слизистой оболочки и продолжающейся экспрессией цитокинов [9].

Имеются данные, что ликвидация Н. pylori способна не только предотвращать развитие и прогрессирование атрофии эпителия [51]. При успешной эрадикации возможно обратное развитие атрофии слизистой оболочки, однако уменьшение степени атрофии отмечается не у всех пациентов и лишь через несколько лет после антигеликобактериой терапии [30,33,36,39].

Обратное развитие кишечной метаплазии у Н. pylori-позитивных больных после эрадикации инфекции продемонстрировано в ряде исследований [33,38,58], в том числе рандомизированных [24,53]. При этом существенная роль в них отводилась как собственно антигеликобактерному лечению, так и длительному применению антиоксидантных витаминно-минеральных комплексов [24,58]. В крупном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, включавшем 587 инфицированных Н. pylori пациентов, было показано, что отсутствие эрадикации инфекции, особенно у мужчин старше 45 лет и лиц, злоупотребляющих алкоголем, служило фактором, способствовавшим прогрессированию кишечной метаплазии. В то же время успешная эрадикация снижала темпы прогрессирования кишечной метаплазии, но не приводила к ее обратному развитию [40].
Как видно на рис. 6, стандартом диагностики кишечной метаплазии является гистологическое исследование. В качестве скрининг-теста и для определения объема поражения желудка целесообразно использовать хромоэндоскопию. При комбинации данных методов точность диагностики значительно повышается. Высокая частота ассоциации с инфекцией Н. pylori определяет необходимость выявления этого микроорганизма у больных с кишечной метаплазией.

 

Рис. 6. Диагностика кишечной метаплазии

www.gastroscan.ru


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector