Гангрена кишечника

Гангрена кишечника

Каковы патофизиологические процессы, проводящие к развитию гангрены?

гангрена кишечника

Гангрена – это патологический процесс, который сопровождается некрозом тканей организма человека, что проявляется типичным изменением окраса пораженных областей от черного до темно-коричневого или синеватого. Предложенное определение достаточно обширно – оно подразумевает и описывает гангрену, которая может случиться в любой части тела. Следует учитывать тот факт, что причины возникновения патологического процесса могут быть различны (некроз тканей может быть вызван как недостатком кровообращения, так и воспалительными процессами, травматическими или же температурными повреждениями), проявления его достаточно схожи.

В большинстве случаев, подобного рода изменения именуют не иначе, как некротический процесс, а не гангрена. Терминыэти практически идентичны с единственной разницей лишь в том, что под гангреной подразумевает поле поздние стадии развития  патологии.


 Классифицируется некротический синдром на коагуляционный и коликвационный (синонимы – это сухая гангрена и влажная гангрена). Следует отметить, что коагуляционный некроз («сухой» процесс) является менее неблагоприятным в прогностическом плане, чем коликвационный, так как предполагает несколько более медленное отмирание тканей и не столь стремительное прогрессирование.

В разрезе рассматриваемой патологии отметить надо две особенности течения этого процесса:

  1. Коагуляционный некроз зачастую переходит в коликвационный (как правило, это происходит под действием анаэробных микроорганизмов);
  2. Как следствие из предыдущего пункта можно понять, что в кишечнике развивается именноколиквационный некроз (анаэробной микрофлоры там предостаточно), то есть влажная гангрена, которая представляет смертельную опасность для жизни больного.

В плане причин, которые приводят к развитию именно гангрены кишечника, можно сказать только одно  — подавляющее большинство из них связано именно с ишемическими процессами. То есть, отмечается трофическое голодание в самом банальном своем значении. Все происходит точно так же, как и в любых других органах. Нарушение кровоснабжения приводит к недостаточности снабжения кислородом и необходимыми питательными веществами, это в свою очередь становится причиной развития метаболических нарушений, которые приводят к некротическому процессу (гибели клеток).

Помимо того, что происходит нарушение кислородного обмена, которое собственно и лишает клетку энергии, необходимой для существования, эти изменения приводят к массовому размножению анаэробной микрофлоры.


То есть, если до этого момента, имело место быть только лишь отмирание тканей, то после присоединения активности анаэробов возникает уже газовая гангрена, которая проявляется намного более выраженной симптоматикой.

отмирание клеток

Естественно, в желудочно-кишечном тракте все эти процессы более ярко выражены. Становится все предельно ясно – при малейших нарушениях кровоснабжения и начале отмирания клеток, анаэробная флора (которой особенно много именно в толстом кишечнике), получает сигнал к усиленному размножению. А отмершие ткани будут для этих бактерий прекрасным питательным субстратом, что еще больше ускорит их распространение.

Возникает другой, вполне закономерный вопрос – так почему же возникает упомянутое выше нарушение кровоснабжения, которое и приводит к ишемии, являющейся источником всех бед? Возможно, именно в этом и находится ключ к решению проблемы и, зная ответ на этот вопрос, становится возможным избежать возникновения гангренозного процесса?

Да, все именно так и обстоит. Именно проблема с трофикой кишечника (а она так и называется – ишемическая болезнь кишечника, по аналогии с сердцем) является наиболее распространенной первопричиной возникновения гангренозного поражения  кишечника.


кторы, способствующие развитию данного состояния те же самые, что приводят к стенокардии – закупорка сосудов (в рассматриваемом случае мезентериальных) тромбами или же атеросклеротическими бляшками. Касательно ишемии кишечника, то можно с уверенностью сказать о том, что именно в данном случае намного чаще как раз таки тромб (возникающий из-за повышенного свертывания крови) становится причиной окклюзии, а не атеросклеротические бляшки. Подтверждением тому являются статистические данные – атеросклеротическая болезнь сердца протекает относительно латентно (холестериновые отложения перекрывают просвет сосуда очень медленно) и поражает намного большее количество людей, чем окклюзия сосудов кишечника, которая встречается несравнимо реже, однако в подавляющем большинстве случаев приводит к некротическому процессу (тромб перекрывает просвет сосуда, снабжающего кишечник, как правило, полностью).

В принципе, некроз кишечника – это аналог инфаркта миокарда.  Только при том условии, что некротический процесс, поражая желудочно-кишечный тракт, приводит к тому, что инфаркт кишечника переходит в гангрену (по причине действия анаэробов), а инфаркт мышечной оболочки сердца склерозируется (то есть, замещается соединительной тканью, оставляя после себя только лишь рубец).

Какие еще факторы приводят к развитию гангренозного процесса в кишечнике?


нарушение кровоснабжения

Безусловно, в подавляющем большинстве случаев, именно нарушение кровоснабжения является этиологическим фактором развития некроза кишечника, который в последующем (за совершенно не значимое в клиническом плане время) становится гангреной. Однако есть несколько других патологий, которые становятся первопричинами возникновения гангрены, поражающей желудочно-кишечный тракт. Это касается травматических повреждений, которые могут оказывать каловые камни в случае механической непроходимости. Кроме того, атония кишечника может привести к развитию статической непроходимости, которая также может стать первопричиной травмы слизистой оболочки кишечника с ее последующим инфицированием.

Как протекает сам процесс, и каким образом это отражается на клинике?

На сегодняшний день патофизиологи выделяют две стадии развития ишемической болезни кишечника (инфаркта, это определение вполне уместно)переходящей в  гангренозное  поражение:

  1. Начальная стадия, которая (чисто теоретически) еще обратима. То есть, имеется в виду, что тромб только что обтурировалмезентериальный сосуд и не произошло еще никаких необратимых изменений в тканях. Длится эта фаза не более двух часов. Если на протяжении этого времени больному будет произведено оперативное вмешательство и восстановлено кровообращение, то возникновение отмирания тканей можно будет избежать. Проблема заключается в том, что очень мало больных при боли в животе сразу же обращается к хирургу и какой процент хирургов сможет диагностировать этот процесс? Подавляющее большинство пациентов или вообще останутся дома и будут принимать обезболивающие препараты, или же попадут в хирургическое отделение, но там ограничатся аппендэктомией и все медицинская помощь на этом закончится.

  2. Стадия необратимых изменений. Итак, пациент на протяжении двух часов с момента окклюзии не получил должную медицинскую помощь и патологический процесс прогрессирует не смотря ни на что. Остановить гангрену любого органа (не только  кишечника) невозможно. Развившаяся всего лишь за несколько часов гангрена приводит к распаду некротических тканей кишечника, а это, в свою очередь, гарантированный перитонит. Или же сепсис.

Клинические признаки, по которым можно определить гангрену

как определит гангрену кишечника

На начальной стадии развития процесса ишемизация кишечника характеризуется классической симптоматикой острого живота. Разлитая боль, которая не будет иметь четкой локализации (здесь отличие от аппендицита – при нем характерна локализация болевых ощущений в правом гипогастрии, которая предварительно мигрировала из верхних отделов живота). При дальнейшем прогрессировании патологических процессов будет отмечаться усиление болезненности (дажепри условии, что пальпация не будет произведена), появится характерный оттенок кожных покровов (серо-зеленый цвет, он объясняется тем, что происходит распад гемоглобина), возникнет рвота с обильными примесями крови, она не будет приносить облегчений. Кроме того, будут отмечаться уже и симптомы генерализованного воспалительного процесса  — резкое повышение частоты сердечных сокращений  и падение уровня артериального давления.


В том случае, если лечение начато на стадии распада некротических тканей, то будет уже иметь место инфекционно-токсический шок. Это связано в первую очередь с тем, что если уже и происходит гангрена, то она захватывает весь орган полностью. Именно из-за этой патологической особенности в данном случае симптоматика будет более выраженной, чем при любых других заболеваниях, сопровождающихся симптомом острого живота.

Основные моменты в диагностике этого заболевания

Единственное, что по данному вопросу надо знать человеку, далекому от медицины – в любом случае необходимо как можно быстрее попасть в больницу, самостоятельно вы ни в коем случае не справитесь с этой патологией. Кроме того, следует помнить о том, что ни в коем случае при боли в животе нельзя будет использовать нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, нимесил или парацетамол) или же спазмолитики (но-шпу), из-за того, что эти препараты только усложнят диагностику заболевания, которые на самом деле стали первоисточником тяжелого состояния.


На момент госпитализации очень важно уточнить, имелись ли какие-то другие заболевания, связанные с повышенной свертываемостью крови. К ним относятся тромбофлебиты, варикозное расширение вен. Это поможет направить диагностическую мысль в нужное русло,так как даже при проведении лапароскопии порой бывает достаточно сложно определить этиологический фактор, обусловивший описанную выше симптоматику.

Уже после того, как больному будет оказана первая медицинская помощь, уместно будет проведение некоторых исследований и анализов. К ним относятся как общеклинические (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови – почечно-печеночный комплекс и электролиты), так и некоторые специальные —  посев крови на питательную среду с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. Инструментальные и функциональные анализы —  ультразвуковое исследование органов  брюшной полости, электрокардиограмма, пульсоксиметрия (хотя два последних исследования необходимо будет провести человеку на момент его поступления в стационар, так как они отражают функциональное состояние сердечнососудистой и дыхательных систем).

Принципы лечения гангренозного процесса в кишечнике

лечение

Вне всякого сомнения, единственное адекватное лечение в данном случае – это оперативное вмешательство, выполненное в ургентном порядке. Однако при этом никто не отменял целесообразность элиминации инфекционных агентов и купирования синдрома интоксикации. Именно по этим соображениям  необходимы следующие действия:


  1. Массированная антибактериальная терапия еще до момента получения результатов посева – проводится при помощи комбинации наиболее сильнодействующих антибиотиков, по причине того, что любой некротический (гангренозный) процесс сопровождается генерализованным воспалительным синдромом. Как правило, используется схема, состоящая из ванкомицина, амикацина и тиенама. Эти препараты единственные на сегодняшний день перекрывают все известные патогенные микроорганизмы. Важность проведения антибактериальной терапии подтверждается также и тем, что при данной патологии смерть наступает как раз таки из-за септического шока и дисфункции сердечнососудистой системы. Также следует учитывать тот факт, что проявления токсического синдрома наблюдаются даже после удаления пораженного участка кишечника;
  2. Инфузионная терапия с целью проведения дезинтоксикации организма. Рекомендуется использование коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1 к 3. Чаще всего вводятся физиологический раствор, реосорбилакт и альбумин 10%. Благодаря этому лечению удается повысить объем циркулирующей крови, тем самым снизив концентрацию токсинов. Кроме того, очень важно поддерживать на физиологическом уровне содержание жизненно важных микро и макроэлементов – калий, кальций, магний, хлор. Нельзя забывать также и про поддержание рН на определенном уровне;
  3. Очень важна будет своевременная коррекция функций сердечнососудистой системы. Пациент находится под наблюдением специального монитора (аппарат, который постоянно показывает уровень содержания кислорода, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и пульс).

Однако в данном случае не менее важна профилактика возникновения некротического процесса. Особенно важно это для тех, у кого замечены различного рода нарушения системы свертывания крови (это показывают как данные анализов – коагулограммы). Клиническими подтверждениями данной особенности организма являются тромбоз, тромбофлебит и варикозное расширение вен. Профилактика  осуществляется при помощи препаратов, способствующих разжижению крови – антиагрегантов (фламогрель), антикоагулянтов (кардиомагнил) и тромболитиков (стрептокиназа).

В том случае, если у человека нет желания проводить профилактику должным образом, ему следует посмотреть на фото больных с гангреной. Эти фото в необходимости систематической профилактики смогут убедить кого угодно.

Выводы

Гангрена – это опаснейшее заболевание, этиологическим фактором возникновения которого в подавляющем большинстве случаев  является нарушение кровоснабжения кишечника (окклюзия мезентериальных сосудов), однако иногда эта патология может быть обусловлена травматизацией стенки кишечника с последующим ее инфицированием.

Очень важно будет при наличии абдоминального синдрома вовремя обратиться за медицинской помощью и не принимать обезболивающие препараты, которые только затруднят диагностику этого заболевания.


Единственное лечение, которое будет приемлемо в данном случае – это срочное оперативное вмешательство, которое будет сочетаться с массированной инфузионной, антибактериальной терапией. Профилактика также будет иметь очень большое значение из-за того, что некоторые люди имеют предрасположенность к возникновению тромбов, обтурирующих просвет кровеносных сосудов.

ozdravin.ru

Виды некрозов

кишечник человека

Кишечник может поражаться по-разному в зависимости от того, как выглядит некротизированный участок, от локализации некроза, количества отмерших тканей. А потому выделяют следующие виды некроза:

Классификация Примеры
По степени поражения (как много занимает места некротизированный участок) Местный — когда поражен лишь один участок какой-либо кишки и некроз не распространяется на соседние части кишечного тракта.
Тотальный — происходит полное поражение прямой, тонкой и толстой кишки, может даже затрагиваться часть желудка.
По этиологическим факторам (в зависимости от чего возник некроз) Ишемический — ишемия или инфаркт кишечника происходит вследствие закупорки сосудов доставляющих кровь к кишечнику. Если кровь не циркулирует длительное время, то может развиться гангрена и даже перитонит, когда часть тонкого или толстого кишечника разрушается настолько, что все его содержимое попадает в брюшную полость, вызывая ее воспаление.
Токсигенный — ротавирусы, коронавирусы, грибы рода кандида, клостридии поражают кишечный тракт, вызывая омертвение его тканей.
Трофоневротический — сбои в работе нервной системы приводят к неправильной иннервации сосудов кишечника, а значит и к некротизации его участков.
По клиническим признакам (как болезнь проявляет себя в развитии, каждый вид может перетекать в последующий, отображая степень запущенности болезни) Коагуляционный некроз, или сухой, развивается из-за обезвоживания организма, связанного с артериальной недостаточностью, что приводит к высыханию стенки слизистой кишечника и отслаиванию ее от здоровых участков.
Колликвационный, или влажный, является следующей стадией сухого некроза. Для этого этапа характерно размножение гнилостной микрофлоры в тех участках кишечника, которые уже подверглись некрозу. После него часто развивается гангрена, если не была своевременно оказана медицинская помощь.
Странгуляционный некроз чаще всего вызывается непроходимостью кишечника, связанной с непрохождением кала или наличием инородного тела в кишке. Также причиной этого некроза бывает опухоль, которая сдавливает кишечник извне, не давая крови нормально циркулировать. Тромбоз брыжеечных сосудов и сужение кишечного просвета также может стать тому причиной.
Гангрена может образоваться в любой из моментов развития некроза. Сухая форма гангрены характеризуется лишь нарушением кровообращения, а вот влажная приводит к стазу вен и лимфатических капилляров, а также появлению отечности.

Видео

Причины

Причинами некроза кишечника могут стать следующие факторы:

  1. Кишечная непроходимость, которая вызвана длительным скоплением кала из-за перекручивания кишок. Тонкая кишка реже подвергается такой патологии, чем толстая. При значительной физической нагрузке толстый кишечник может сильно сдавить, из-за чего перекроется доступ крови.
  2. Нарушения в работе центральной нервной системы, которые вызывают разрушения стенок кишечника.
  3. Нарушение кровообращения в стенках кишечника может быть вызвано тромбозом (образуются тромбы в самих сосудах кишечника, либо мигрируют из других органов) или эмболией (попадание воздуха в кровяное русло).
  4. Поражение кишечного тракта патогенными микроорганизмами часто вызывает некроз у малышей (особенно грудничков). Их ослабленный организм не может бороться с инфекцией, а потому бактерии и вирусы начинают очень быстро разрушать стенки кишечника.
  5. Аллергический ответ организма на присутствие инородных тел может вызвать некроз.
  6. Химическое отравление может также спровоцировать некротизацию тканей кишечного тракта.
  7. Когда проводятся операции на желудке, то последствием (осложнением) может стать то, что ближайший к желудку участок кишечника начнет отмирать.

причины некроза

Симптомы

Признаки некроза кишечника часто появляются тогда, когда процесс необратим или мало обратим, а потому нужно знать симптомы некроза и сразу же вызывать скорую помощь, иначе последствия промедления могут быть фатальными для человека.

Симптоматика некроза следующая:

температура

Диагностика

При обращении за медицинской помощью пациенту в первую очередь проведут пальпацию живота.

пальпация живота

При некрозе кишечника будет наличие аномально мягких частей живота. Для подтверждения диагноза назначают:

  • рентгенографию кишечника;
  • ангиографию или МРТ;
  • радиоизотопное сканирование;
  • допплерографию (ультразвуковое исследование кишечных артерий);
  • колоноскопию;
  • диагностическую лапароскопию.

По результатам исследований, если выявлен некроз, больного срочно отправляют в хирургическое отделение для оказания неотложной помощи. Если вовремя не устранить причину патологии и не восстановить работу кишечника, то больного ждет смерть.

Лечение

Лечение некроза кишечника проводится по таким направлениям:

  1. Консервативная терапия.
  2. Облегчающая терапия.
  3. Хирургическое вмешательство.

Первые два направления являются обязательными, а вот операция назначается по показаниям, но так как некроз на ранней стадии выявляют лишь в малом количестве, то большинству больных она все же потребуется.

операция

Консервативная терапия

Больному некрозом вводят:

  • антибиотики;
  • белковые растворы;
  • антикоагулянты;
  • электролиты.

Все это делается, чтобы снизить свертываемость крои, уменьшить количество тромбоз, устранить инфекцию и поддерживать организм.

Облегчающая терапия

промывание кишечника

Чтобы снизить нагрузку на кишечник, больному промывают желудок и весь кишечный тракт со всех сторон. Если не будет скопления кала и непереваренной пищи, то снизится вероятность передавливания сосудов. Также могут при необходимости интубировать толстый или тонкий кишечник, выводя трубку на переднюю стенку живота, что позволит в дальнейшем калу выводиться через нее.

Хирургическое вмешательство

Большинству больных показана резекция кишечника (некротизированной части), но даже это не всегда дает шанс на выживание. Больному удаляют поврежденную часть кишечника и сшивают здоровые, если таковой возможности нет, то выводят колостому.

Гангрена кишечника

Лапароскопия может помочь, если некроз только начался. Тогда такая маленькая операция позволит устранить образовавшийся дефект без проведения полноценной операции, что значительно снизит риск заражения.

Прогноз

гангренный некроз кишечникаПрогноз после операции не очень утешителен, даже резекция кишечника не спасает половину больных. Если помогли консервативные методы и есть шанс восстановить поврежденные участки, то тогда выживаемость больше.

Но это только на ранней стадии болезни, а обращаются в такой период за помощью лишь единицы.

lechimzapor.com

Что такое ишемия кишечника

При этом клетки тонкого или толстого кишечника начинают получать недостаточное количество крови, а значит, и кислорода, что вызывает на первой стадии боль и нарушение функционирования кишечника, а затем некроз и гангрену тонкой или толстой кишки.

Острая ишемия может возникнуть внезапно, она представляет собой состояние, угрожающее жизни больного, и требующее принятия неотложных врачебных мер, направленных на восстановление кровоснабжения. Фактор времени при этом особенно значим: при начавшемся некрозе, и тем более, при развитии гангрены, восстановление кровоснабжения уже не устранит проблемы омертвения тканей.

Если же ишемическая болезнь кишечника развивается не остро, а постепенно, все равно к лечению нужно приступать немедленно, так сохраняется высокий риск перехода заболевания в острую стадию, а значит, сохраняется и риск развития такого грозно осложнения как некроз и гангренозное поражение.

Причины, по которым ишемия кишечника возникает и прогрессирует до стадии декомпенсации, делятся на две категории:

  1. Окклюзионная форма ишемии (полная закупорка кровеносных сосудов, питающих кишечник). Причиной чаще всего является тромбоз вен, который достаточно часто встречается у больных различными пороками сердца или мерцательной аритмией. Провоцирует ишемические проявления высокая свертываемость крови, стойкое повышенное давление в воротной вене, облитерирующий атеросклероз. Иногда окклюзии возникают после обширных хирургических операций, так как организм в этот период продуцирует повышенное тромбообразование для того, чтобы компенсировать кровотечение.Полная закупорка кровеносных сосудов
  2. Неокклюзионная форма имеет до сих пор не совсем ясную этиологию, но чаще всего такое состояние связывают с хронической сердечной недостаточностью, сильной обезвоженностью организма, а также индивидуальной непереносимостью некоторых лекарственных средств (крайне редко такая форма ишемии возникает у женщин, принимающих оральные контрацептивы).

Клинические симптомы ишемической болезни в компенсированной форме, которая со временем может стать необратимой:

  1. Боль в животе, возникающая через полчаса после еды и не имеющая определенной локализации; боль проявляется как спазмы. Снять приступ помогают спазмолитики. Чем сильнее прогрессирует патологический процесс в артериях, тем сильнее становятся болевые приступы.
  2. Выраженный метеоризм и урчание в животе, запоры, чередующиеся с поносами.
  3. При аускультации обнаруживается систолический шум в точке проекции мезентериальной артерии.
  4. Выраженная ишемия кишечника приводит к значительному похуданию больных.

Декомпенсированная ишемия — инфаркт кишечника

Декомпенсированная ишемия кишечника — это тяжелая степень поражения сосудов, которая может привести к необратимым явлениям — возникновению гангрены кишки. Принято различать две фазы декомпенсированной ишемии.

Ишемия кишечника

Первая фаза — обратимая, продолжительность ее до двух часов, следующие 4 часа характеризуются относительной обратимостью с большой вероятностью неблагоприятного исхода событий. Позже этого срока неизбежно начинается некроз – гангренозное поражение кишки или отдельной ее части. На этой стадии, даже если кровоснабжение и удастся восстановить, это уже не сможет восстановить функции некротизированного кишечника.

Некроз кишечника, или более узкое понятие, характеризующее данное состояние, — гангрена, имеет первопричиной сосудистый фактор: при прекращении артериального кровотока возникает спазм кишки, она бледнеет, происходит так называемый «анемический инфаркт» кишечника. В этот период токсические вещества — продукты неполного метаболического превращения — уже начинают постепенно накапливаться в пораженном органе. Тромбоз усиливается в результате гипоксии, сосудистая стенка перестает быть непроницаемой для компонентов крови. Кишечная стенка пропитывается ими и меняет цвет на темно-красный. Развивается геморрагический инфаркт. Участок стенки начинает разрушаться, что является причиной проникновения компонентов крови в брюшную полость, интенсивно развивается интоксикация, возникает перитонит. Через 5-6 часов происходит полное омертвение тканей, которое и называется гангреной. Теперь, даже если восстановить кровоток с помощью операции, омертвение тканей устранить уже не возможно.

Симптомы заболевания

Гангреной принято называть определенный вид некроза, имеющий следующие признаки:

  1. Поражение органа целиком. Не бывает гангрены отдельного участка какого — либо органа. Если речь идет о некротическом поражении участка кишки, то когда говорят о «гангрене кишечника», имеется в виду, что поражена кишка целиком, и не существует четкого разделения на пораженную и непораженную ткань.
  2. При гангрене ткани имеют своеобразный черный с серо-зеленым оттенком цвет, обусловленный распадом гемоглобина при его взаимодействии с воздухом.
  3. При возникновении гангрены пораженный орган удаляется полностью.

Симптомы развивающегося некроза кишечника:

  • резкая слабость;
  • мучительные боли в животе;
  • рвота, часто с примесью крови,
  • наличие крови в кале;
  • резкое повышение частоты сердечных сокращений;
  • понижение артериального давления.

Боли в животе

Симптомы некроза должны служить сигналом для немедленного начала оперативного лечения.

Диагностика

Общий анализ крови: причиной повышения СОЭ и лейкоцитоза с высокой долей вероятности может быть ишемия.

Диагностировать развивающуюся ишемию кишечника можно с помощью ангиографических исследований с введением в русло сосуда окрашивающего вещества. После его введения производятся процедуры МРТ или компьютерной томографии, на которых становится видна окклюзия сосудов. Скорость тока крови в артериях можно проследить с помощью аппарата Доплера.

Диагностическая лапароскопия. Исследование проводится специальным оптическим инструментом через разрезы брюшной стенки. Визуально оценивается состояние кишечных стенок. Метод применяется при выраженных симптомах декомпенсированной ишемии для предотвращения инфаркта кишечника и возникновения гангрены.

Лечение

Лечение некроза возможно только оперативным путем — способом полной резекции гангренозного кишечника.

Этапы оперативного вмешательства:

  • после получения хирургического доступа проводится оценка жизнеспособности кишечника;
  • оценка жизнеспособности и ревизия сосудов брыжейки;
  • восстановление различными возможными способами кровотока в мезентериальной области;
  • резекция кишечника;
  • санация всей брюшной полости.

Медикаментозное лечение, сопутствующее операции:

  • курс антибиотиков широкого спектра действия и антикоагулянтов – веществ, замедляющих свертывание крови. Их совместное действие позволяет уменьшить вероятность возникновения тромбов;
  • мероприятия по дезинтоксикации и восстановлению водно-солевого баланса, такие как гипербарическая оксигенация;
  • новокаиновые блокады для снятия рефлекторных спазмов;
  • сердечно-сосудистые средства.

Оперативное вмешательство следует проводить в обратимой фазе процесса, тогда у него будут все шансы на благоприятный исход. При развитии гангренозного поражения кишечника прогноз очень часто неблагоприятный.

cardio-life.ru

Причины гангрены

Наиболее частой причиной возникновения гангрены является кислородное голодание тканей в результате острого нарушения кровообращения в них, которое может развиться в результате тромбоза или эмболии (закупорки циркулирующим в кровеносном русле субстратом (например, оторвавшимся от стенки сосуда тромбом)) крупных артерий, повреждения или хирургической перевязки артерии, длительного сдавления кровеносных сосудов жгутом или тесной гипсовой повязкой, при ущемлени органов брюшной полости при грыжах, при завороте кишечника, при некоторых сосудистых заболеваниях (облитерирующем атеросклерозе, облитерирующем эндартериите, болезни Рейно).

К развитию гангрены может привести воздействие ферментов самого организма, что встречается при панкреатите и язвенной болезни. Гангрена также может быть вызвана местным воздействием на ткани микробов и вырабатываемых ими токсинов, что наблюдается при анаэробной инфекции (газовая гангрена); нарушением обмена веществ (сахарный диабет), воздействием на ткани высоких и низких температур (ожоги и отморожения), электротока и агрессивных химических веществ.

Развитию гангрены могут способствовать сердечная недостаточность, анемия, гиповитаминозы, курение, приём алкоголя.

Наиболее частыми причинами развития гангрены конечностей в мирное время являются тромбозы и эмболии, а в военное – повреждения артерий.

Симптомы гангрены

Проявления заболевания зависят от особенностей части тела и органа, в которых развилась гангрена, а также объёма поражения и его характера. Чаще других встречается гангрена конечностей, которая может быть сухой и влажной.

Сухая гангрена возникает, как правило, при постепенно прогрессирующем нарушении кровоснабжения конечности, в случае благоприятного течения она не прогрессирует. В начальной стадии появляются интенсивные боли в конечности ниже места закупорки артерии. Кожа конечности становится бледной и холодной, затем приобретает мраморно-синеватый оттенок. Исчезает пульсация на периферических артериях этой конечности, снижается её чувствительность, нарушаются движения в ней. Ткани теряют влагу и мумифицируются, уплотняются, сморщиваясь и приобретая синевато-чёрный цвет за счёт пропитывания их пигментами крови. Распространение гангрены ограничивается уровнем достаточного кровоснабжения тканей, где формируется граница между здоровыми и омертвевшими тканями (так называемый демаркационный вал). Так как при сухой гангрене распада погибших тканей не происходит и всасывание продуктов такого распада незначительное, общее состояние больных остаётся удовлетворительным, но при проникновении в омертвевшие ткани инфекции сухая гангрена может перейти во влажную.

 w

Сухая гангрена пальцев стопы у больного сахарным диабетом.

Влажная гангрена возникает, как правило, у больных с повышенной массой тела при остром нарушении кровоснабжения конечности (повреждение, острый тромбоз или эмболия крупной артерии), что приводит к быстрому омертвению тканей с высоким содержанием жидкости, которые не успевают высохнуть и становятся благоприятной средой для развития гнойной или гнилостной инфекции. Конечность сначала бледнеет, становится холодной, затем на коже возникают багрово-синюшные пятна и пузыри, заполненные кровянистым содержимым со зловонным запахом. Пульс на  периферических артериях этой конечности не определяется, происходит нарушение чувствительности и активных движений, быстро прогрессирует отёк, нет тенденции к отграничению процесса. Ткани подвергаются гнилостному распаду, превращаясь в зловонную массу тестоватой консистенции грязно-серого или чёрного цвета.

Всасывание продуктов распада приводит к тяжёлой интоксикации организма, что обусловливает тяжёлое общее состояние пациента. Отмечаются вялость и заторможенность пациента, учащение пульса, снижение артериального давления, повышение температуры тела. Цвет лица приобретает землистый оттенок, исчезает аппетит. Возникает реальная угроза гибели больного от интоксикации или сепсиса.

Гангрена органов брюшной полости (кишки, желчного пузыря, червеобразного отростка) имеет клинические проявления перитонита.

 Гангрена участка тонкого кишечника (патологоанатомический препарат)

Гангрена участка тонкого кишечника (патологоанатомический препарат).

Гангрена лёгкого проявляется значительной интоксикацией, отхаркиванием гнилостной мокроты со зловонным запахом, иногда – с фрагментами отмершей лёгочной ткани.

При гангрене кожи образуются единичные или множественные очаги омертвения кожных покровов, при этом гангрена может быть сухой или влажной.

Диагностика гангрены

Лабораторное обследование:

• Общий анализ крови (ОАК): характерен лейкоцитоз (повышение белых кровяных телец свыше 9 х 109/л) с увеличением содержания палочкоядерных форм нейтрофилов (свыше 5 %).
• Биохимический анализ крови: при диабетической гангрене характерно повышение содержания глюкозы в крови (гипергликемия); при облитерирующем атеросклерозе отмечается повышение уровня холестерина;
• Исследование крови на стерильность: применяется при гангрене, осложнившейся сепсисом. (распространении возбудителя инфекции из гнойного очага в кровяное русло). Позволяет установить характер возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам.
• Исследование отделяемого из раны (особенно при влажной гангрене) бактериоскопическим (исследование под микроскопом после специальной окраски материала) и бактериологическим (выделение чистой культуры на питательных средах) методами, так же даёт возможность установить характер возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам.

Лечение гангрены

Комплексное лечение пациентов с гангреной включает:

1) мероприятия по улучшению общего состояния больного;
2) мероприятия, направленные на отграничение от жизнеспособных тканей омертвевших;
3) мероприятия, направленные на хирургическое удаление отмерших тканей.

Общие мероприятия сводятся к устранению интоксикации, борьбе с инфекцией и оптимизации функций важнейших органов. Применяются внутривенное введение растворов глюкозы и электролитов (физиологический раствор, раствор Рингера), антибиотики различных групп с учётом чувствительности к ним выявленных патогенных микроорганизмов, витамины, мочегонные, при необходимости – переливание компонентов крови.

При диабетической гангрене большое значение имеет нормализация уровня содержания глюкозы в крови путём коррекции дозировки инсулина. При ишемической и анаэробной гангрене применяют гипербарическую оксигенацию (барокамера).

Характер хирургического лечения зависит от того, какой орган поражён, и распространённости патологического процесса. При гангрене органов брюшной полости показано экстренное оперативное вмешательство – лапаротомия (вскрытие брюшной полости) и удаление омертвевшего органа или его части (аппендэктомия, резекция кишки, большого сальника), выполняемые в условиях хирургических стационаров.

Местное лечение при гангрене конечности заключается в обеспечении покоя, наложении стерильной повязки, выполнении новокаиновой блокады, длительном регионарном внутриартериальном введении антибиотиков, назначении обезболивающих и сосудорасширяющих средств и антикоагулянтов.

При сухой гангрене конечностей проводят профилактику перехода её во влажную: суховоздушные ванны невысокой температуры, обработка спиртовым раствором танина, ультрафиолетовое облучение омертвевших тканей, а операцию (ампутацию части конечности) выполняют в плановом порядке после формирования демаркационной линии. При влажной гангрене, как правило, по жизненным показаниям сразу производят ампутацию конечности в пределах жизнеспособных тканей.

При гангрене кожи иссекают омертвевшие её участки.

Реабилитация пациентов после ампутации конечности сводится к соблюдению ими рекомендаций по уходу за послеоперационным швом, формированию культи, сохранению подвижности суставов и тренировке сохранившейся мускулатуры. В случае благоприятного течения послеоперационного периода, через 3-4 недели после ампутации конечности возможно выполнение первичного протезирования. Современные методы протезирования позволяют людям, перенесшим ампутацию, продолжить прежний образ жизни и сохранить социальный статус.

Осложнения гангрены

Гангрена является очень серьёзным заболеванием, способным приводить к тяжёлым осложнениям, вплоть до летального исхода. Гангрена органов брюшной полости приводит к развитию перитонита – крайне тяжелого состояния, требующего экстренного оперативного вмешательства по жизненным показаниям.

Гангрена лёгкого может осложниться сепсисом, лёгочным кровотечением, острой дыхательной сердечно-сосудистой недостаточностью.

Сухая гангрена конечности без адекватного лечения и присоединении инфекции может перейти во влажную. Течение влажной гангрены может осложниться развитием тяжёлой интоксикации и сепсиса, способных привести к летальному исходу.

Всё перечисленное выше говорит о необходимости скорейшего обращения к врачу при появлении первых признаков развития гангрены и недопустимости самолечения.

Профилактика гангрены

Профилактика гангрены сводится к своевременному лечению заболеваний, способных в конечном итоге привести к её развитию: болезней сердечно-сосудистой системы, хирургических заболеваний органов брюшной полости, ожогов и отморожений, травм и др. Кроме того, при острых состояниях, сопровождающихся нарушением кровообращения, необходимо быстрейшее его восстановление (восстановление целостности сосуда при его повреждении, удаление тромба и эмбола, закупоривающих просвет сосуда, своевременное снятие кровоостанавливающего жгута и т. п.).

Врач хирург Клеткин М.Е.

www.medicalj.ru


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.