Селезеночный изгиб ободочной кишки

Селезеночный изгиб ободочной кишки

Немецкий хирург, профессор в университетской клинике в Грайфсвальде, Эрвин Пайр (Erwin Payr), описал клинику заболевания, которое обусловлено сужением толстой кишки в области ее перегиба в месте перехода поперечной в нисходящую ободочную кишку. Этот симптомокоплекс проявлялся схваткообразной болью в левом подреберье, связанной с нарушением проходимости кишечного содержимого и газов в области селезеночного изгиба толстой кишки. В последующем это заболевание (точнее синдром) было названо именем открывшего его ученого — синдром Пайра. Именем этого хирурга назван один из сфинктеров, расположенный чуть ниже селезеночного изгиба.
Как показывают исследования, около 46% случаев хронического колостаза связаны с синдромом Пайра. То есть проблема довольно распространенная. Недостаточная осведомленность врачей в данном заболевании приводят к тому, что пациенты длительное время лечатся по поводу других диагнозов.

Симптомы, которые наблюдаются при синдроме селезеночного угла


1. Боль в животе. Это самый распространенный признак синдрома Пайра. Боль обычно локализуется в левом подреберье. Иногда боль в животе по локализации напоминает сердечный приступ. Боль описывается пациентами как сильная и длится несколько минут. Эти боли могут повторяться по нескольку раз в течение нескольких недель и месяцев. Довольно характерно усиление боли при физической нагрузке и после обильного приема пищи. Многие пациенты отмечают усиление интенсивности боли с возрастом.
И хотя ряд авторов относят синдром Пайра к клиническому варианту синдрома раздраженной кишки (IBS, Irritable Bowel Syndrome), все же имеются исследования, подтверждающие наличие воспалительных изменение при гистологическом исследовании стенки кишечника.
2. Запоры. Задержку стула отмечает большая часть больных. Продолжительность запоров может достигать 5 суток. Очевидно, от продолжительности запора зависит и интенсивность болевого синдрома.
3. Илеоцекальный рефлюкс. За счет перерастяжения толстой кишки может наблюдаться заброс содержимого толстой кишки в тонкую — толстотонкокишечный рефлюкс. Заброс может иметь и врожденную природу: при врожденной аномалии илеоцекального клапана и его недостаточности. При попадании толстокишечного содержимого в тонкую кишку (из-за существенной разницы в составе и количестве микрофлоры) возникает воспалительный процесс.Так называемый рефлюкс-илеит. Поэтому боли могут наблюдаться и в правых отделах живота.
4. Тошнота и рвота. Причины механизма рефлекторные.
5. Повышение температуры, головная боль, раздражительность. И если системная реакция, повышение температуры — довольно редкий симптом, то раздражительность и головная боль — постоянные спутники пациента с синдромом Пайра. При хронических болях и стрессе попробуй побудь спокойным… Плюс к нервному истощению добавляется интоксикация.

Причины синдрома Пайра


Боль и дискомфорт в желудочно-кишечном тракте имеют много различных причин, боль в области селезеночного угла здесь никак не отличается. Вот ряд причин:
1. Выраженный изгиб толстой кишки в селезеночном углу. Может быть следствием колоптоза (низкого положения поперечной ободочной кишки). Колоптоз может быть как врожденной аномалией (например, длинной поперечной ободочной кишкой), так и наблюдаться у пациентов с избытком веса. Вообще колоптоз часто наблюдается у людей тучных. Почему толстый кишечник еще называют Intestinum Crassum в честь полководца Марка Лициния Красса (подавившего восстание Спартака), человека очень полного.

2. Накопление газов. Считается, что это самая распространенная причина синдрома селезеночного изгиба и происходит это из-за избытка газов в толстом кишечнике. Для того, чтобы пациент избавился от дискомфорта, необходимо снизить газообразование и улучшить отхождение газов.
2. Вздутие живота. Здесь больше за счет соседних органов, например, желудка.
езмерное образование газов может быть вызвано плохим перевариванием пищи в желудке и тонком кишечнике. Или за счет т.н аэрофагии — проглатывания воздуха. Это довольно частая причина колик у новорожденных (аэрофагия при крике и плаче). Такое может возникнуть при быстром питье, жевании жевательной резинки, дыхании ртом.
3. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона). При этих заболеваниях довольно сильно страдает слизистая кишечника.
4. Пищевые отравления. Чаще всего вызывают различные бактериальные агенты (сальмонелла, стафилококк, клостридии, патогенные штаммы кишечной палочки).
5. Послеоперационный период. На фоне послеоперационного пареза (функционального ослабления перистальтики). Это может привести к болям в левом подреберье.
6. Различные препятствия. Обычно это рак нисходящего отдела толстой кишки.
7. Функциональное ослабление перистальтики при перитоните.
8. Кишечная непроходимость.
9. Изменение состава диеты. Присутствие в рационе большого количества короткоцепочечных углеводов: они могут держать воду в просвете кишечника и усиливать процессы брожения. Примеры: яблоки, чернослив, брюссельская капуста, черешня. Продукты, усиливающие метеоризм: картофель, соя, горох, брокколи, алкоголь.

Диагностика синдрома Пайра

Сейчас нет единой диагностической процедуры, которая точно может выявить и подтвердить синдром Пайра.
1.
ор анамнеза
. Как в студенческой истории болезни. Характерный «эскиз» в будущем диагнозе можно набросать после подробного распроса больного: как, где и что беспокоит. Нужно выявить связь боли с положением тела, приема пищи, движения. Как и при каких обстоятельствах появились симптомы. Необходима информация о сопутствующих заболеваниях. Поэтому расспрос пациента всегда был и будет на первом месте.
2. Осмотр. Пальпаторно можно определить локализацию боли в животе, ее характер и интенсивность. Иногда при перкуссии в области селезеночного угла, в левом подреберье может быть характерный «барабанный» звук.
3. Ирригография. Нет, не колоноскопия. Все же для распознавания болезни Пайра является решающим методом. Это рентгенологический метод диагностики, использующий сульфат бария в качестве контрастного вещества. Бариевую взвесь разбавляют физраствором в соотношении 1 к 3-м и вводят в прямую кишку (кишка предварительно очищается слабительными) под контролем рентгенэкрана. При этом обращают на форму и положение толстой кишки ( причем метод довольно наглядный). Снимки выполняются в положении лежа на спине (при заполненной толстой кишке) и стоя — после опорожнения. Внимание акцентируется на изгиб толстой кишки в селезеночном углу.
4. Колоноскопия. При этом методе можно выявить ряд заболеваний, приводящих к нарушению пассажа кишечного содержимого (в том числе аденокарциному толстой кишки).
5. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография брюшной полости.

Лечение синдрома Пайра


1. Коррекция диеты. Собственно — это первая рекомендация, которая дается пациенту с данной проблемой. Нужно избегать продуктов, способствующих метеоризму. Продукты с высоким содержанием жиров, крахмала и сахара необходимо ограничить. Рекомендуется увеличить в рационе количество клетчатки. Питание должно быть дробным, небольшими порциями.
2. Нормализация стула. Если диета не дает должного лечения, то рекомендуется мягкие слабительные средства.
3. Избегание проглатывания воздуха. Кроме того, что не жевать жевательную резинку и не пить газировки, врачи советуют принимать пребиотические добавки перед едой и тщательно пережевывать пищу.
4. Лекарственные средства. При болезни Пайра применяют:
— Антациды. Уменьшают вздутие живота.
— Спазмолитики. Даются для уменьшения боли в животе.
— Антигистаминные средства. Некоторые используются для снятия боли и спазма кишечника
— Метоклопрамид. Улучшает перистальтику и снимает боли в животе.
5. Физиотерапия. Болевой синдром снимается электрофорезом с новокаином на переднюю брюш­ную стенку, диатермию на поясничную область. Хороший эффект дает лечебная гимнастика.

Показания к операции при синдроме Пайра

— Стойкий болевой синдром, который не снимается медикаментозно, а также клиника частичной кишечной непроходимости
— Прогрессирование симптомов заболевания несмотря на адекватную консервативную терапию.
Оперативное лечение синдрома Пайра сводится к двум операциям: резекции поперечной ободочной кишки или же опущение селезеночного угла путем рассечения ободочно-селезеночной и ободочно-диафрагмальной связок. В последнем случае хорошо себя показали лапароскопические методики.

Прогноз синдрома селезеночного угла


Прогноз на начальных этапах и при соответствующем лечении благоприятный. Эффект от оперативного вмешательства хороший, но имеется риск осложнений оперативных вмешательств. Напоминаю: не занимайтесь самолечением. Обращайтесь за помощью к врачу.

Хирург, колопроктолог В. Паламарчук

vpalamarchuk.ru

Определение и статистика

Понятие об раковой опухоли ободочной кишкиПоражающий все слои слизистой оболочки, рак ободочной кишки у подавляющего (около 70%) большинства заболевших выявляется в возрасте старше 65 лет.

В возрастной категории до 45 лет он встречается довольно редко (у двух пациентов на 100 000 населения).

Статистика отмечает, что на протяжении последних десятилетий болезнь стремительно прогрессирует, распространяясь на жителей стран (например, Японии), для которых прежде оно было не свойственно.

Столь же неутешительна статистика летальных исходов: в течение 2 лет рак ободочной кишки уносит жизни 85% заболевших.

Самый высокий уровень заболеваемости характерен для развитых государств Северной Америки, Новой Зеландии и Австралии. Европейские государства занимают промежуточную позицию. Самая низкая заболеваемость отмечена в южноамериканском, азиатском и африканском регионах.

Причины


Развитию злокачественного поражения ободочной кишки способствует целый комплекс патогенетических и этиологических факторов.

РОК может возникнуть вследствие:

  • Своевременно не вылеченных предраковых заболеваний: неспецифического язвенного колита, болезни Крона, дивертикулеза ободочной кишки, семейно-наследственного полипоза, синдромов Тюрка и Пейтца-Егерса.
  • Неправильного питания. Рацион заболевших состоял из продуктов, содержащих много рафинированных углеводов, белка, животных жиров и бедных растительной клетчаткой.
  • Малоподвижного образа жизни.
  • Ожирения.
  • Принадлежности к возрастной категории старше пятидесяти лет.
  • Старческой атонии кишечника, приводящей к развитию хронических запоров.
  • Высокого содержания эндогенных канцерогенов в содержимом кишечника и их контакта со слизистыми оболочками кишки при длительном застое каловых масс.
  • Хронической травматизации ободочной кишки (в зоне физиологических изгибов) каловыми массами.

Классификация

Характер роста злокачественных новообразований ободочной кишки позволяет разделить их на три клинико-анатомических формы:

  • Эндофитные (опухоли этой формы могут быть циркулярно-структурирующими, инфильтрирующими и язвенно-инфильтративными). Не имеющие четких границ, они развиваются в толще кишечных стенок и чаще всего поражают левую половину ободочной кишки.
  • Экзофитные (новообразования этой группы бывают полипообразными, ворсинчато-папиллярными и узловыми). Для опухолей этой формы характерен рост в просвет пораженной кишки и локализация в правой ее половине.
  • Смешанные (комбинированные).

Согласно международной морфологической классификации в зависимости от клеточного строения тканей злокачественные опухоли ободочной кишки подразделяют на:

  • Аденокарциномы (представленные высокодифференцированными, умеренно дифференцированными и малодифференцированными опухолевыми структурами).
  • Слизистые аденокарциномы (представленные мукоидным, коллоидным и слизистым раком).
  • Мукоцеллюлярный (перстневидно-клеточный) рак.
  • Неклассифицируемый рак.
  • Недифференцируемый (представленный медуллярно-трабекулярными структурами) рак.

Первые симптомы и формы заболевания

Симптоматика злокачественного новообразования ободочной кишкиПоражающий все слои слизистой оболочки, рак ободочной кишки у подавляющего (около 70%) большинства заболевших выявляется в возрасте старше 65 лет.

В возрастной категории до 45 лет он встречается довольно редко (у двух пациентов на 100 000 населения).

Статистика отмечает, что на протяжении последних десятилетий болезнь стремительно прогрессирует, распространяясь на жителей стран (например, Японии), для которых прежде оно было не свойственно.

Столь же неутешительна статистика летальных исходов: в течение 2 лет рак ободочной кишки уносит жизни 85% заболевших.

Самый высокий уровень заболеваемости характерен для развитых государств Северной Америки, Новой Зеландии и Австралии. Европейские государства занимают промежуточную позицию. Самая низкая заболеваемость отмечена в южноамериканском, азиатском и африканском регионах.

Причины


Развитию злокачественного поражения ободочной кишки способствует целый комплекс патогенетических и этиологических факторов.

РОК может возникнуть вследствие:

  • Своевременно не вылеченных предраковых заболеваний: неспецифического язвенного колита, болезни Крона, дивертикулеза ободочной кишки, семейно-наследственного полипоза, синдромов Тюрка и Пейтца-Егерса.
  • Неправильного питания. Рацион заболевших состоял из продуктов, содержащих много рафинированных углеводов, белка, животных жиров и бедных растительной клетчаткой.
  • Малоподвижного образа жизни.
  • Ожирения.
  • Принадлежности к возрастной категории старше пятидесяти лет.
  • Старческой атонии кишечника, приводящей к развитию хронических запоров.
  • Высокого содержания эндогенных канцерогенов в содержимом кишечника и их контакта со слизистыми оболочками кишки при длительном застое каловых масс.
  • Хронической травматизации ободочной кишки (в зоне физиологических изгибов) каловыми массами.

Классификация

Характер роста злокачественных новообразований ободочной кишки позволяет разделить их на три клинико-анатомических формы:

  • Эндофитные (опухоли этой формы могут быть циркулярно-структурирующими, инфильтрирующими и язвенно-инфильтративными). Не имеющие четких границ, они развиваются в толще кишечных стенок и чаще всего поражают левую половину ободочной кишки.
  • Экзофитные (новообразования этой группы бывают полипообразными, ворсинчато-папиллярными и узловыми). Для опухолей этой формы характерен рост в просвет пораженной кишки и локализация в правой ее половине.
  • Смешанные (комбинированные).

Согласно международной морфологической классификации в зависимости от клеточного строения тканей злокачественные опухоли ободочной кишки подразделяют на:

  • Аденокарциномы (представленные высокодифференцированными, умеренно дифференцированными и малодифференцированными опухолевыми структурами).
  • Слизистые аденокарциномы (представленные мукоидным, коллоидным и слизистым раком).
  • Мукоцеллюлярный (перстневидно-клеточный) рак.
  • Неклассифицируемый рак.
  • Недифференцируемый (представленный медуллярно-трабекулярными структурами) рак.

Первые симптомы и формы заболевания

Селезеночный изгиб ободочной кишкиОсобенности клинической картины зависят от локализации опухолевого процесса.


Если рак поразил ткани восходящего отдела ободочной кишки, располагающегося в правой части толстого кишечника, начальная симптоматика бывает связана с болями в животе, утратой аппетита, урчанием и чувством тяжести в животе.

Рак нисходящего отдела ободочной кишки на начальном этапе не связан с болевым синдромом. Его первые признаки: чередование запоров и диареи, сопровождаемой непременным вздутием живота, ощущение крепко сбитого тяжелого кома в левой стороне брюшной полости.

Клиническая картина развития рака ободочной кишки представлена шестью формами:

  • токсико-анемической;
  • энтероколитической;
  • диспепсической;
  • обтурационной;
  • псевдовоспалительной;
  • атипической (опухолевой).

Локализация опухолей

Раковая опухоль может локализоваться в любом отделе ободочной кишки. Свыше 50% поражений приходится на область прямой и сигмовидной кишок.

Оставшееся количество злокачественных новообразований, составляющее менее 50% случаев, развивается в тканях восходящего отдела, правого (печеночного) изгиба, поперечной ободочной кишки, левого (селезеночного) изгиба и нисходящего отдела.

Рак поперечно ободочной кишки

Злокачественные опухоли поперечно-ободочной кишки составляют 9% от общего количества случаев рака толстого кишечника.

Симптомы рака поперечно ободочной кишки характеризуются:


  • наличием постоянных болей в брюшной полости (степень их интенсивности может разной);
  • быстрым развитием кишечной непроходимости;
  • частым возникновением отрыжки;
  • ощущением тяжести вверху живота;
  • стремительным снижением массы тела из-за непроходящей тошноты и частых приступов рвоты;
  • постоянным урчанием и вздутием живота;
  • усиленным метеоризмом;
  • чередованием запоров и поносов;
  • наличием патологических выделений слизи, крови и гноя в момент дефекации;
  • ухудшением общего состояния больного, бледностью кожи, повышенной слабостью и утомлением даже от незначительной физической нагрузки.

При выявлении рака поперечно-ободочной кишки на 1-2 стадиях удается вылечить более 70% больных. Прогноз более запущенного случая недуга заканчиваются смертью 20% заболевших.

Восходящего отдела

Онкология восходящего отдела кишечникаСимптоматика рака восходящего отдела, отмечаемая в 18% случаев, зачастую напоминает проявления других заболеваний.

Для него характерно:

  • Наличие болей, локализующихся в самых разных местах: вверху живота, в области паха, правого подреберья, всего живота и подвздошной области (справа).
  • Нарушение нормальной работы кишечника, проявляющееся в развитии поноса, стойкого запора или их постоянного чередования.
  • Периодическое усиление кишечной перистальтики, дающее знать о себе сильным урчанием, распиранием и вздутием живота.
  • Окрашивание кала в бурый цвет благодаря значительной примеси крови, а также наличие гноя и слизи в нем.
  • Наличие плотного, почти безболезненного инфильтрата, имеющего бугристую поверхность.

При метастазировании в лимфоузлы раковые клетки продолжают оставаться в них тоже достаточно долго, поэтому при их удалении вместе с брыжейкой можно остановить процесс распространения опухоли по организму больного.

При раннем выявлении раковой опухоли восходящего отдела ободочной кишки прогноз благоприятный: лечение заканчивается полным выздоровлением 95% пациентов. При раке 3-4 стадии пятилетняя выживаемость больных составляет от 20 до 50%.

Нисходящего

В структуре опухолей ободочной кишки рак нисходящего ее отдела составляет не более 5% случаев.

Ввиду того, что просвет нисходящей ободочной кишки имеет меньший (по сравнению с восходящей кишкой) диаметр, а консистенция содержащихся в ней каловых масс является полутвердой, одним из ведущих признаков рака является постоянное чередование частого стула и запора.

Для клинической картины рака нисходящего отдела столь же характерно:

  • Наличие полной или частичной кишечной непроходимости, сопровождаемой коликообразными болями в брюшной полости.
  • Присутствие в каловых массах прожилок крови (кровь может быть также смешана с калом).

Печеночного угла

При локализации злокачественной опухоли в области печеночного угла развивается клиническая картина, характерная для рака восходящего отдела ободочной кишки. Хроническая медленная кровопотеря, происходящая при злокачественном поражении правой части ободочной кишки, приводит к развитию анемии.

Селезеночного изгиба

Раковая опухоль, развившаяся в селезеночном изгибе ободочной кишки, проявляет себя симптоматикой, сопровождающей поражение ее нисходящего отдела.

Характерной чертой этого поражения является наличие кишечной непроходимости и частое возникновение запоров. Испражнения больного имеют сходство с овечьим пометом; в момент дефекации он может испытывать схваткообразную боль. Постоянные тупые боли в области живота, возникающие при этой локализации опухолевого процесса, носят фоновый характер.

Осложнения

Последствия ракового образования в ободочном отделе кишкиСимптоматика рака восходящего отдела, отмечаемая в 18% случаев, зачастую напоминает проявления других заболеваний.

Для него характерно:

  • Наличие болей, локализующихся в самых разных местах: вверху живота, в области паха, правого подреберья, всего живота и подвздошной области (справа).
  • Нарушение нормальной работы кишечника, проявляющееся в развитии поноса, стойкого запора или их постоянного чередования.
  • Периодическое усиление кишечной перистальтики, дающее знать о себе сильным урчанием, распиранием и вздутием живота.
  • Окрашивание кала в бурый цвет благодаря значительной примеси крови, а также наличие гноя и слизи в нем.
  • Наличие плотного, почти безболезненного инфильтрата, имеющего бугристую поверхность.

При метастазировании в лимфоузлы раковые клетки продолжают оставаться в них тоже достаточно долго, поэтому при их удалении вместе с брыжейкой можно остановить процесс распространения опухоли по организму больного.

При раннем выявлении раковой опухоли восходящего отдела ободочной кишки прогноз благоприятный: лечение заканчивается полным выздоровлением 95% пациентов. При раке 3-4 стадии пятилетняя выживаемость больных составляет от 20 до 50%.

Нисходящего

В структуре опухолей ободочной кишки рак нисходящего ее отдела составляет не более 5% случаев.

Ввиду того, что просвет нисходящей ободочной кишки имеет меньший (по сравнению с восходящей кишкой) диаметр, а консистенция содержащихся в ней каловых масс является полутвердой, одним из ведущих признаков рака является постоянное чередование частого стула и запора.

Для клинической картины рака нисходящего отдела столь же характерно:

  • Наличие полной или частичной кишечной непроходимости, сопровождаемой коликообразными болями в брюшной полости.
  • Присутствие в каловых массах прожилок крови (кровь может быть также смешана с калом).

Печеночного угла

При локализации злокачественной опухоли в области печеночного угла развивается клиническая картина, характерная для рака восходящего отдела ободочной кишки. Хроническая медленная кровопотеря, происходящая при злокачественном поражении правой части ободочной кишки, приводит к развитию анемии.

Селезеночного изгиба

Раковая опухоль, развившаяся в селезеночном изгибе ободочной кишки, проявляет себя симптоматикой, сопровождающей поражение ее нисходящего отдела.

Характерной чертой этого поражения является наличие кишечной непроходимости и частое возникновение запоров. Испражнения больного имеют сходство с овечьим пометом; в момент дефекации он может испытывать схваткообразную боль. Постоянные тупые боли в области живота, возникающие при этой локализации опухолевого процесса, носят фоновый характер.

Осложнения

Селезеночный изгиб ободочной кишкиНесвоевременное лечение РОК чревато развитием серьезных осложнений:

  • Кишечной непроходимости, возникающей у 15% заболевших в результате перекрытия просвета пораженной кишки тканями разросшейся опухоли. Это осложнение чаще всего развивается в случае поражения левой половины (нисходящего отдела) ободочной кишки.
  • Воспалительно-гнойных процессов (флегмон и абсцессов), наблюдаемых в 10% случаев рака ободочной кишки. Образование гнойных инфильтратов в клетчатке характерно для опухолей восходящего отдела.
  • Перфорации кишечных стенок, отмечаемой всего лишь в 2% случаев, однако это осложнение чаще всего заканчивается смертью пациента. Разрыв кишечной стенки происходит в результате изъязвления и распада опухолевых тканей, что неизбежно ведет к попаданию кишечного содержимого в брюшную полость и развитию перитонита. Попадание содержимого кишечника в ткани клетчатки, расположенные сзади кишки, приводит к образованию абсцесса или флегмоны забрюшинного пространства.
  • Прорастанием злокачественного новообразования в полые органы, заканчивающимся образованием свищей (кишечно-влагалищного и кишечно-мочепузырного).

Методы обследования и дифференциальная диагностика

Комплексная диагностика рака ободочной кишки проводится методами клинических, эндоскопических, рентгенологических и лабораторных исследований.

  • Клиническое исследование включает в себя сбор анамнеза, опрос пациента, пальпацию и перкуссию брюшной полости, пальцевое исследование состояния прямой кишки.
  • Комплекс рентгенологических исследований предусматривает проведение ирригографии, ирригоскопии, обзорной рентгенографии органов брюшной полости.
  • Эндоскопическая диагностика осуществляется методами ректороманоскопии, лапароскопии (в процессе этой процедуры выполняется биопсия и взятие мазков для последующего лабораторного изучения), фиброколоноскопии.
  • Лабораторная диагностика включает выполнение: коагулограммы, общего анализа крови, анализа каловых масс на скрытую кровь, анализа крови на онкомаркеры.
  • Специальная дополнительная диагностика, предусматривающая проведение компьютерной томографии и УЗИ, позволяет определить степень распространения патологического процесса в организме пациента.

Дифференциальная диагностика РОК позволяет отличить его от доброкачественных новообразований, полипов, туберкулезного поражения кишечника и саркомы толстой кишки.

Опухолевое новообразование, выявленное при пальпации правой подвздошной области, может представлять аппендикулярный инфильтрат – беспорядочное соединение тканей, окружающих воспаленный червеобразный отросток.

Лечение

Терапия при раке ободочного отдела кишечникаДля достижения хороших результатов лечение РОК должно быть комбинированным.

  • Ведущим методом лечения РОК является оперативное вмешательство. Его объем обусловлен локализацией, стадией опухоли, наличием метастазов и осложнений, а также общим состоянием пациента. Отсутствие метастазов и осложнений является показанием к выполнению радикальной операции, состоящей в удалении пораженных опухолью участков кишки (вместе с прилежащими регионарными лимфоузлами и брыжейкой). В ходе операции хирург принимает решение о том, что целесообразнее: одномоментное восстановление пассажа по кишечнику или выведение колостомы. Последний вариант выбирают при обнаружении кишечной непроходимости, кровотечениях и перфорации злокачественного новообразования. При неоперабельной опухоли и наличии отдаленных метастазов возможно выполнение паллиативной операции, целью которой является предотвращение кишечной непроходимости (с наложением анастомоза или колостомы).
  • Лучевая терапия при лечении РОК носит вспомогательный характер. Ее могут применять в предоперационный период для снижения биологической активности раковых клеток, уменьшения их метастатического потенциала и числа послеоперационных рецидивов. Если у специалиста есть сомнения в эффективности проведенной операции, пациенту может быть назначен курс локальной послеоперационной радиотерапии.
  • Химиотерапия при РОК в качестве самостоятельного метода лечения применяется крайне редко (обычно ее назначают после симптоматического хирургического вмешательства). Для лечения низкодифференцированных злокачественных новообразований химиотерапия проводится в адъювантном (профилактическом) режиме. Прием комбинации цитостатических препаратов (фторурацила, левамизола и лейковорина) осуществляют на протяжении одного года.

Подготовка к операции и послеоперационная реабилитация

Предоперационная подготовка включает курс мероприятий по очищению кишечника:

  • Больной принимает слабительный препарат или проходит процедуру промывания кишечника (изотонический раствор вводится с помощью зонда), а перед операцией ему делают очистительную клизму.
  • Пациенту назначается бесшлаковая диета, не допускающая употребления любых овощей и хлеба. На протяжении двух дней он получает касторовое масло.
  • За несколько дней до операции пациенту показан прием сульфамидов и антибиотиков.

Главными задачами послеоперационного ухода являются действия по предотвращению шока, обезвоживания и интоксикации организма больного:

  • На протяжении первых суток после операции прием любой пищи категорически запрещен. На второй день разрешается употребление воды, а после этого понемногу вводится полужидкая мягкая пища. Постепенно рацион питания расширяется до употребления бульонов, омлетов, протертых каш, овощных пюре, компотов, соков и чаев.
  • Дважды в день больной принимает вазелиновое масло, предотвращающее развитие запоров. Благодаря действию этого послабляющего средства не происходит формирования плотных каловых масс, способных травмировать свежие послеоперационные швы.

Диета

Диетическое питание пациентам с онкологией ободочной кишкиДля достижения хороших результатов лечение РОК должно быть комбинированным.

  • Ведущим методом лечения РОК является оперативное вмешательство. Его объем обусловлен локализацией, стадией опухоли, наличием метастазов и осложнений, а также общим состоянием пациента. Отсутствие метастазов и осложнений является показанием к выполнению радикальной операции, состоящей в удалении пораженных опухолью участков кишки (вместе с прилежащими регионарными лимфоузлами и брыжейкой). В ходе операции хирург принимает решение о том, что целесообразнее: одномоментное восстановление пассажа по кишечнику или выведение колостомы. Последний вариант выбирают при обнаружении кишечной непроходимости, кровотечениях и перфорации злокачественного новообразования. При неоперабельной опухоли и наличии отдаленных метастазов возможно выполнение паллиативной операции, целью которой является предотвращение кишечной непроходимости (с наложением анастомоза или колостомы).
  • Лучевая терапия при лечении РОК носит вспомогательный характер. Ее могут применять в предоперационный период для снижения биологической активности раковых клеток, уменьшения их метастатического потенциала и числа послеоперационных рецидивов. Если у специалиста есть сомнения в эффективности проведенной операции, пациенту может быть назначен курс локальной послеоперационной радиотерапии.
  • Химиотерапия при РОК в качестве самостоятельного метода лечения применяется крайне редко (обычно ее назначают после симптоматического хирургического вмешательства). Для лечения низкодифференцированных злокачественных новообразований химиотерапия проводится в адъювантном (профилактическом) режиме. Прием комбинации цитостатических препаратов (фторурацила, левамизола и лейковорина) осуществляют на протяжении одного года.

Подготовка к операции и послеоперационная реабилитация

Предоперационная подготовка включает курс мероприятий по очищению кишечника:

  • Больной принимает слабительный препарат или проходит процедуру промывания кишечника (изотонический раствор вводится с помощью зонда), а перед операцией ему делают очистительную клизму.
  • Пациенту назначается бесшлаковая диета, не допускающая употребления любых овощей и хлеба. На протяжении двух дней он получает касторовое масло.
  • За несколько дней до операции пациенту показан прием сульфамидов и антибиотиков.

Главными задачами послеоперационного ухода являются действия по предотвращению шока, обезвоживания и интоксикации организма больного:

  • На протяжении первых суток после операции прием любой пищи категорически запрещен. На второй день разрешается употребление воды, а после этого понемногу вводится полужидкая мягкая пища. Постепенно рацион питания расширяется до употребления бульонов, омлетов, протертых каш, овощных пюре, компотов, соков и чаев.
  • Дважды в день больной принимает вазелиновое масло, предотвращающее развитие запоров. Благодаря действию этого послабляющего средства не происходит формирования плотных каловых масс, способных травмировать свежие послеоперационные швы.

Диета

Селезеночный изгиб ободочной кишкиПитание при РОК должно быть дробным, предусматривающим шесть приемов пищи в течение дня.

Рацион больного должен состоять из:

  • обезжиренных молочных продуктов (кефира, йогурта, простокваши);
  • свежих и переработанных овощей, фруктов и ягод;
  • всевозможных каш;
  • блюд из мяса, рыбы и птицы, приготовленных на пару (с последующим протиранием);
  • овощных и фруктовых пюре и соков;
  • киселей.

Следует избегать употребления продуктов, способствующих вздутию живота:

  • капусты;
  • бобовых культур;
  • сырого лука и чеснока;
  • отрубей;
  • цельнозернового и свежеиспеченного хлеба;
  • грибов;
  • грубого мяса;
  • томатов;
  • орехов;
  • цитрусовых;
  • газированных напитков.

Прогноз болезни

При своевременном лечении рака ободочной кишки прогноз является благоприятным.

Профилактика

Для предотвращения развития РОК необходимо:

  • Пациентам, относящимся к группе риска, находиться под диспансерным наблюдением.
  • Своевременно и качественно лечить предраковые состояния.
  • Нормализовать питание, исключив из рациона пищу, перенасыщенную жирами, белками и углеводами, заменив ее продуктами с высоким содержанием растительной клетчатки.
  • Бороться с запорами и лишним весом.
  • Вести активный образ жизни.
  • Избавиться от вредных привычек (курения и пристрастия к алкоголю).

Видеоконференция о хирургическом лечении больных раком правой половины ободочной кишки:

gidmed.com

Анатомия: основные понятия

Само название «ободочная» происходит из локализации этой кишки. Она расположена по периметру брюшной полости, как бы окаймляя ее. Поднимаясь из правой подвздошной области вверх до печени, она делает изгиб влево, идет поперечно, затем снова после изгиба  на уровне селезенки спускается вниз и уходит в малый таз, где продолжается в прямую кишку.

Анатомически в ней различают следующие отделы:

  • Восходящая ободочная.
  • Печеночный изгиб.
  • Поперечно-ободочная.
  • Селезеночный изгиб.
  • Нисходящая ободочная.
  • Сигмовидная кишка.

Анатомия ОК

По мере продвижения химуса (пищевого комка) последовательно по всем этим отделам, из него всасывается жидкость и формируются плотные каловые массы.

Частота поражения раком различных отделов не одинакова: сигмовидная кишка — 35%, слепая – 25%, восходящая, поперечно-ободочная, печеночный и селезеночный изгибы – по 8-9%, нисходящая —  5% .

Причины заболевания

Примерно в 5% случаев злокачественные новообразования кишечника развиваются на фоне наследственных синдромов – семейного полипоза и наследственного неполипозного рака. Все остальные случаи – спорадические. Факторами риска достоверно являются:

  • Наличие данного диагноза у ближайших родственников.
  • Диетические предпочтения в пользу красного мяса и жиров, но с незначительным содержанием клетчатки (овощей и фруктов).
  • Малоподвижный образ жизни, избыточный вес.
  • Возраст старше 50 лет.
  • Хронические заболевания кишечника.
  • Наличие аденоматозных доброкачественных полипов.
  • Имеющиеся случаи рака других локализаций.

Классификация

Почти в 90% колоректальный рак представлен аденокарциномой, то есть опухолью, исходящей из железистых клеток слизистой оболочки. Она может быть высоко-, средне- и низкодифференцированной. Чем ниже дифференцировка клеток, тем злокачественнее опухоль.

Из других гистологических вариантов встречается слизистый, перстневидноклеточный и плоскоклеточный рак.

По макроскопическому строению опухоль может быть экзофитной (растет в просвет кишки), эндофитной (прорастает в стенку и циркулярно сжимает ее) и смешанной. Наиболее частая форма – это экзофитно растущая полипозная масса с изъязвлениями.

Международная классификация TNM предполагает различные стадии местного распространения опухоли (Т-tumor), присутствие атипичных клеток в лимфоузлах (N-nodus), а также наличие отдаленных метастазов (М).

Применительно к кишечнику выделяют:

  1. Тis – опухоль ограничена эпителием.
  2. Т 1,2,3 – прорастание соответственно подслизистого слоя, мышечной оболочки, всех слоев без выхода за пределы органа.
  3. Т4 – опухоль выходит за границы кишечной стенки и врастает в соседние органы и ткани.

 

  1. N0 – лимфоузлы интактны.
  2. N1 – поражены не более 3-х лимфатических узлов.
  3. N2 – метастазы более чем в 3-х лимфоузлах.

 

  1. М0 – нет метастазов в других органах.
  2. М1 – есть отдаленные метастазы в любом количестве.

На основании определения распространенности опухоли по этим трем критериям формируется клиническая стадия заболевания:

0 – Т is

I — T1-2,  N0, M0.

II — T 3-4, N0,M0.

III — T любая, N1-2, M0.

IV — T любая, N любая, M1.

Симптомы

Расположенный в правых отделах (слепой кишке, восходящем отделе, печеночном изгибе ободочной кишки) новообразование может долгое время никак себя не проявлять. Наиболее частый первый синдром данной локализации рака – токсико-анемический. Пациента беспокоят слабость, тошнота, потеря веса, одышка. Такие пациенты могут длительно обследоваться по поводу анемии (низкого гемоглобина).

Боли также довольно часто сопровождают правостороннюю локализацию опухоли. При присоединении перифокального воспаления новообразование может имитировать симптомы острого аппендицита или холецистита.

Нарушение дефекации и непроходимость правых отделов кишки возникает намного реже, только в крайне запущенной стадии, или при расположении в области илеоцекального клапана (тогда развиваются симптомы тонкокишечной непроходимости).

Левосторонняя локализация  (сигмовидная кишка, селезеночный изгиб, нисходящая ободочная) проявляется в первую очередь кишечными симптомами:

  • запоры, чередующиеся с поносами;
  • метеоризм;
  • частые позывы к дефекации;
  • появление слизи и крови в кале.

Боли в левой половине живота чаще носит схваткообразный характер, но могут быть и постоянными. Заболевание довольно часто дебютирует обтурационной непроходимостью кишечника, по поводу которой больные в экстренном порядке попадают на операционный стол в дежурный хирургический стационар.

Рак поперечно ободочной кишки, а также печеночного и селезеночного изгибов проявляется как общими, так и кишечными симптомами. Боли в верхней половине живота и в подреберьях провоцируют на поиски гастритов, язвенной болезни, холецистита, панкреатита.

 Диагностика

  • Жалобы, анамнез, осмотр. Первый врач, к которому приходит пациент – это терапевт или хирург. Любые вышеуказанные симптомы должны насторожить в отношении онкологического диагноза. Обращают внимание на возраст, наличие заболевания у родственников, другие факторы риска. При осмотре иногда можно пропальпировать (прощупать через переднюю брюшную стенку) опухоль.
  • Лабораторная диагностика. Анализ крови может выявить снижение гемоглобина и эритроцитов, анализ кала часто выявляет присутствие крови (свидетельство микрокровотечений).
  • Колоноскопия – золотой стандарт диагностии опухолей толстой кишки. После процедуры очищения кишечника он осматривается последовательно от сигмовидной до слепой кишки. Если выявляется опухоль или полип, сразу можно взять биопсию из подозрительных участков.
  • Ирригоскопия. Это рентген кишечника после его контрастирования. Контрастирование может быть обычным – бариевой взвесью, или двойным – с нагнетанием воздуха. Это исследование проводится не так часто, в основном при невозможности выполнения колоноскопии. Оно достаточно информативно в отношении анатомии новообразования.
  • КТ- колоноскопия. Этот метод может быть альтернативой эндоскопическому исследованию, но при выявлении опухоли пациенту будет рекомендовано выполнение биопсии.

Если диагностирована карцинома, дальнейшее обследование направлено на уточнение клинической стадии заболевания, что очень важно для выбора тактики лечения. Для этого назначается:

  • УЗИ или КТ органов брюшной полости и забрюшинных лимфоузлов.
  • КТ легких.
  • Общеклинические анализы, ЭКГ.
  • Возможно направление на дополнительные обследования – ПЭТ КТ, сцинтиграфия костей скелета, МРТ головного мозга, лапароскопия.
  • При необходимости – ЭХОКГ, спирометрия, УЗДГ сосудов, консультации смежных специалистов (кардиолог, невролог, эндокринолог) для решения возможного оперативного лечения.
  • Исследования уровня онкомаркеров РЭА, С19.9.
  • Изучение биоптата опухоли на мутацию RAS, если выявлены отдаленные метастазы.

Лечение

Хирургическое вмешательство

Операция – это основной метод лечения при раке ободочной кишки.

При I и II стадиях хирургическое воздействие является радикальным способом. При III стадии —  также является основным, но дополняется химиотерапией. При IV стадии операция применяется как паллиативный метод устранения непроходимости.

Принципы онкологических операций:

  • Объем резекции должен быть достаточным для полной уверенности в радикализме (не менее 10 см выше и ниже края опухоли).
  • Как можно раньше перевязываются сосуды, питающие новообразование.
  • Одномоментное удаление регионарных (близлежащих) лимфоузлов.
  • Проводится тщательная ревизия брюшной полости на наличие отдаленных метастазов.

Основные виды операций при раке ободочной кишки:

  • Эндоскопическая резекция применима при интраэпителиальном распространении образования. Во время колоноскопии подозрительный полип удаляется и отправляется на гистологическое исследование. Если выявляется высокодифференцированная аденокарцинома, не прорастающая в подслизистый слой, нет поражения ножки полипа, лечение считается радикальным; в дальнейшем проводится динамическое наблюдение.
  • Правосторонняя гемиколэктомия – удаление правой половины ободочной кишки. Выполняется при опухолях слепого, восходящего отделов, печеночного изгиба. После удаления формируется анастомоз (соустье) между подвздошной и поперечноободочной кишкой.
  • Левосторонняя гемиколэктомия. При локализации рака в левом отделе поперечно-ободочной, нисходящей и в верхней части сигмовидной кишки удаляется левая половина ободочной кишки с формированием трансверзосигмоанастомоза.
  • Сегментарная резекция. Показана при небольших опухолях в поперечно-ободочной или сигмовидной кишки. Удаляетсяучасток с опухолью, иссекаются региогарные лимфоузлы, концы кишки сшиваются.
  • Обструктивная резекция (операция по типу Гартмана). Данная хирургическое вмешательство выполняется тогда, когда невозможно сформировать анастомоз одномоментно с удалением опухоли (например, при кишечной непроходимости). Участок кишки с новообразованием резецируется, приводящий конец ее выводится на кожу брюшной стенки (колостома), а отводящий ушивается.
  • В дальнейшем после надлежащей подготовки непрерывность кишечника можно восстановить и колостому убрать.
  • Паллиативные операции. Проводятся с целью устранения симптомов непроходимости кишки. При этом сама опухоль может и не удаляться. Это в основном выведение колостомы (противоестественного заднего прохода) или формирование обходного анастомоза.
  • Лапароскопические резекции. Лапароскопически на сегодняшний день можно выполнить почти любую резекцию при небольших и неосложненных опухолях. Такие операции менее травматичны для больного, характеризуются более коротким периодом реабилитации.

Химиотерапия

Лекарственное лечение, при котором используются препараты блокирующие деление или уничтожающие злокачественные клетки, в результате чего опухоль уменьшается в размерах или исчезает совсем.

Химиотерапия при раке ободочной кишки применяется:

При II стадии, если есть сомнения в радикальности проведенной операции:

  • поражение краев резекции (часть стенки кишки, по краю удаляемого участка);
  • низкая дифференцировка опухоли;
  • карцинома прорастает все слои стенки кишки (Т4);
  • повышение онкомаркеров через 4 недели после хирургического вмешательства.

При III стадии рака,  в послеоперационном периоде – адъювантная химиотерапия. Цель – уничтожение оставшихся в организме злокачественных клеток и профилактика рецидивов.

При IV стадии как паллиативная химиотерапия, а также как неоадъювантная (периоперационная) при единичных метастазах в печень или легкие.

Наиболее часто применяются фторурацил, капецитабин, оксалиплатин, иринотекан и другие препараты. Схемы и комбинации назначения могут быть различными. Курс обычно продолжается полгода.

Осложнения химиотерапии (тошнота, слабость, облысение, диарея, поражение кожи и слизистых оболочек) всегда в той или иной мере сопровождают этот вид лечения. Но они могут корригироваться как лекарственными, так и немедикаментозными методами, и не являются поводом для отказа от лечения.

Закрытие колостомы также рекомендуется отложить до окончания курса, чтобы не прерывать цикл.

Рак ободочной кишки с метастазами

Карциномы этой локализации чаще всего формирует метастазы в печень, легкие, головной мозг, кости, распространяется по брюшине.

Современная медицина дает шанс пациентам даже с 4-й стадией если не полностью излечиться, то хотя бы контролировать его прогрессирование, как при любом хроническом заболевании.

Единичные метастазы в печень и легкие можно резецировать или одновременно с первичной опухолью, или после нескольких курсов неоадъювантной химиотерапии.

При неоперабельной опухоли со множественными метастазами проводится полихимиотерапия. Продолжительность ее – непрерывно до конца жизни, или же до прогрессирования или развития непереносимости. ХТ тормозит рост опухоли и метастазов, тем самым продлевая жизнь пациента.

При 4-й стадии аденокарциномы ХТ в некоторых случаях дополняют таргетными препаратами. Это моноклональные антитела, связывающиеся со специфическими рецепторами опухолевых клеток и блокирующие их стимуляцию к делению.

Из таргетных препаратов наиболее часто применяется Бевацизумаб, а также при отсутствии мутаций в гене KRAS — Цетуксимаб и Панитумумаб.

Динамическое наблюдение

После завершения лечения пациент проходит периодические осмотры и обследования у онколога первые 1-2 года – каждые 3 месяца, затем – 1 раз в 6 месяцев, через 5 лет  – 1 раз в год. Цель – своевременное выявление рецидивов. Для этого выполняется ФКС, исследование онкомаркеров крови, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография или КТ легких.

Прогноз и профилактика

Специфической профилактики рака кишечника нет, но выявление его на ранних стадиях это залог успеха лечения.

1 стадия рака ободочной кишки после радикального лечения характеризуется выживаемостью в 90%.

5-летняя выживаемость после лечения 2 ст. составляет 76%, 3 ст. – около 45%, при 4 ст. – не более 5%.

Существуют рекомендации по скринингу (раннему выявлению бессимптомных форм) рака кишечника:

  • Исследование кала на скрытую кровь ежегодно у лиц старше 50-ти лет, при положительном тесте – колоноскопия.
  • Гибкая сигмоидоскопия 1 раз в 5 лет, колоноскопия – 1 раз в 10 лет. Допустима в качестве скрининга КТ- колоноскопия.
  • При отягощенной наследственности по раку кишечника эти исследования рекомендуется проводить с 40 лет.

rosonco.ru

Синдром селезеночного изгиба Синдром селезеночного изгиба представляет собой довольно болезненное состояние, которое возникает при накоплении газов преимущественно в верхних отделах толстого кишечника, а точнее возле селезеночного изгиба толстой кишки.

Данное заболевание характеризуется болезненными ощущениями в левой области толстой кишки и возникает в результате растяжения селезеночного изгиба ободочной кишки, которое чаще всего возникает при таком заболевании, как синдром раздраженного кишечника. Кроме того, синдрому селезеночного изгиба способствует нарушение осанки и ношение слишком тесной одежды ограничивающей подвижность живота.

Основными симптомами патологии является чувство переполнения, давления и болезненности в верхнем левом отделе живота, которые усиливаются при приеме пищи. Отмечается уменьшение боли после отхождения газов или дефекации. Также возможно расстройство стула в виде запоров или поносов.

Диагностика

Основными диагностическими критериями, которые характеризуют синдром селезеночного изгиба, являются признаки дискомфорта и периодические боли в животе, продолжающиеся не менее трех дней в месяц на протяжении последних трех месяцев. Кроме того следует обратить внимание на изменения формы и частоты стула, а также возможно значительное облегчение состояния после дефекации.

При проведении обзорной рентгенограммы живота при наличии синдрома селезеночного изгиба можно увидеть большое скопление газов в области левого подреберья, хотя в ряде случаев никаких особенных находок рентген может и не выявить.

Лечение

В основном терапия данного синдрома носит симптоматический характер и направлена на устранение метеоризма — повышенного газообразования в кишечнике и восстановления нормальной перистальтики (подвижности) кишечника.

Лечение должно носить комплексный характер. Синдром селезеночного изгиба предусматривает в первую очередь соблюдение основных правил рационального питания. Следует ограничить потребление углеводов, тугоплавких жиров, а также молочных продуктов при их непереносимости.

С целью борьбы с болевым синдромом применяются спазмолитики, такие как мебеверин. К препаратам, уменьшающим метеоризм, относятся адсорбенты (белый уголь, смекта), нередко применяются отвары лекарственных трав, например цветов ромашки. Также используются пеногасители (симетикон, диметикон). Также на усмотрение врача полезным может стать и физиотерапевтическое лечение.

www.gastra.ru


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector