Мукоцеле червеобразного отростка

Мукоцеле червеобразного отростка

Опухоли, как правило, обнаруживают при аппендэктомии по поводу острого аппендицита, когда они провоцируют окклюзию отростка. Опухоли встречаются у 40 больных на 5000 операций (0,8 % наблюдений). Чаще всего (90 %) обнаруживают карциноидную опухоль. Это медленно растущее новообразование из энтерохромаффинных клеток, продуцирующих серотонин, гистамин, вазоинтестинальный пептид, брадикинин и другие ва зоактивные пептиды. Считают, что рост карциноидных опухолей провоцирует гипергастринемия, обусловленная стойким повышением рН в слизистой оболочке антрального отдела желудка на фоне атрофического гастрита.

У большинства больных (60-70 %) карциноидная опухоль имеет разме¬ры менее 2 см. и не прорастает серозную оболочку (стадия А и Duce). Прорастание всех слоев стенки отростка наблюдают у 25 % больных (стадия В). При этом увеличивается вероятность метастазов в регионарные лимфатические узлы (стадия С) — 5-10 % наблюдений. У 3-5 % обнаруживают метастазы опухоли в печень (стадия D). В этом случае заболевание проявляется карциноидным синдромом. Он не проявляется приливами крови с окрашиванием лица и шеи в красно-фиолетовый цвет. В ряде случаев наблюдают слезотечение, периорбитальный отек, тахикардию, гипотонию, вздутие живота, понос, бронхоспазм. При карциноидном синдроме развивается фиброз эндокарда с медленным прогрессированием клинической картины трикуспидальной недостаточности и/или стеноза устья легочной артерии.


Предположить диагноз карциноида до операции можно на основании ха¬рактерной клинической картины приливов, увеличения суточной экскреции 5-оксииндолилуксусной кислоты (5-ОИУК) с мочой до 200-300 мг/сут (в норме 5-9 мг/сут), повышения в крови уровня серотонина. Топическая верификация диагноза сложна, поскольку карциноид может развиваться во всех органах, образовавшихся из эмбриональных зачатков головной кишки (бронхи, желудок, поджелудочная железа, тонкая кишка), а также в тератомах яичника и яичка. Однако чаще всего (55 %) карциноид обнаруживают именно в аппендиксе. Эти больные нуждаются в тщательном обследовании (УЗИ, КТ, радиологическое исследование с «октреотидом» — синтетическим аналогом соматостатина, меченным радиоактивным изотопом Тс).

Лечение. На стадии А (нет инвазии в слепую кишку и брыжейку) может быть выполнена аппендэктомия, на стадиях В и С показана правосторонняя гемиколэктомия. Результаты лечения (5-летняя переживаемость): стадия А — 100 %, стадия В — 65 %, стадия С — 25 %, стадия D — 5 %.


Значительно реже, чем карциноид, обнаруживают аденокарциному червеобразного отростка. Рост опухоли происходит преимущественно эндофитно. Раковая опухоль быстро инфильтрирует серозную оболочку, часто дает лимфогенные и имплантационные метастазы в органы малого таза. Метод лечения — правосторонняя гемиколэктомия. Пятилетняя выживаемость составляет 60 %.

Мукоцеле аппендикса — ложная опухоль отростка, представляет собой ретенционную кисту, заполненную муцином. Киста образуется в результате хронической окклюзии отростка соединительнотканной стриктурой. Если флора в просвете отростка маловирулентная, то острый аппендицит не развивается, а клетки слизистой оболочки продолжают секретировать слизь до тех пор, пока растяжение и истончение стенки не приведут к нарушению питания гл у бо кол ежащих слоев. Стенка мукоцеле выстлана кубическим (а не цилиндрическим, как в нормальном отростке) эпителием. Ретенционная киста отростка может достигать больших размеров, и тогда аппендикс принимает колбасовидную или шаровидную форму. Стенка кисты довольно тонкая (несколько миллиметров). Стенка «старой» кисты нередко кальцифицируется. В просвете видны полупрозрачные или белесоватые густые слизеподобные массы. Редко слизь образует мелкие шарики, напоминающие вареное саго («миксоглобулез»).

Лечение мукоцеле заключается в осторожном удалении кисты вместе с отростком.


едует помнить о возможности самопроизвольного посттравматического или ятрогенного (во время операции) разрыва кисты. Излияние содержимого кисты в брюшную полость может привести к имплантации и пролиферации имплантированных на серозных оболочках клеток, содержащихся в слизи ретенционной кисты, к развитию злокачественно протекающего гранулематозно-кистозного воспалительного процесса в брюшной полости.

С течением времени слизеподобная масса накапливается в большом количестве. В результате возникает псевдомиксома брюшной полости. Это заболевание характеризуется образованием и накоплением в ней значительного количества желатинозной, почти прозрачной, желтоватой или зеленоватой массы, достигающей иногда десятков килограммов. У пациентов с псевдомиксомой брюшной полости постепенно увеличивается объем живота, прогрессируют похудание и общая слабость. При объектив¬ном исследовании живот остается мягким, безболезненным. Для дифференциальной диагностики целесообразно использовать УЗИ, рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудка и кишечника.

Специфического лечения мукоцеле не существует. Удаление слизеподоб-ных масс неэффективно, так как оставшиеся на брюшине клетки снова продуцируют желеподобное содержимое. Болезнь рецидивирует. Чаще всего применяют внутриполостную лучевую терапию (радиоактивными изотопами золота или платины).

Если в стенке мукоцеле образуются папилломатозные разрастания эпителия, такое состояние называют цистаденомой. Опухоль не инфильтрирует стенку отростка, не метастазирует, но может рецидивировать после аппендэктомии, а также озлокачествляться, трансформируясь в цистаденокарциному.


Изредка у женщин в отростке можно встретить узелки синюшно-красного или буроватого цвета, иногда с мелкими кистозными полостями. Обычно это очаги висцерального эндометриоза. Заболевание протекает с приступами боли в животе в период менструаций и рецидивными кишечными кровотечениями.

www.eurolab.ua

Мукоцеле — киста червеобразного отростка, содержащая слизь различной консистенции — от желеподобной массы до водянистой жидкости, которую в этом случае расценивают как водянку отростка, является своеобразным редким новообразованием червеобразного отростка и, по данным разных авторов, встречается в 0,02-0,5% всех аппендэктомий [3, 6, 9]. Патогенез развития мукоцеле до настоящего времени неясен. Большинство авторов полагают, что причиной формирования мукоидной кисты является хроническое воспаление отростка с рубцовым сужением основания аппендикса, облитерацией, сдавлением или закупоркой его просвета [4]. При этом происходит нарушение оттока слизи при сохраненной секреторной функции эпителия слизистой оболочки отростка. Другие полагают, что кисты и дивертикулы могут быть врожденными или приобретенными, при этом последние обычно представляют собой грыжеподобное выпячивание слизистой оболочки через отверстие между мышечными волокнами в результате разрушения стенки отростка при остром аппендиците [8]. И, наконец, согласно номенклатуре опухолей Международного противоракового союза (1965) мукоцеле развивается из остатков примитивной мезенхимы и относится к доброкачественным опухолям, иногда склонным к озлокачествлению.


Различают полные кисты, которые занимают весь просвет отростка, за исключением основания, где облитерирован просвет, и неполные, при этом киста располагается интрамурально или занимает часть просвета [3]. Кисты размером до 3 см считаются малыми, до 6 см — средними и более 9 см — гигантскими [3]. В литературе встречаются следующие названия данного патологического состояния: миксома червеобразного отростка, слизистая киста, мукоцеле, миксоглобулёз.

Осложнения мукоидных кист — воспалительные (перитонит), механического характера (заворот или перекручивание отростка, непроходимость кишечника), озлокачествление, прорыв слизистых масс в брюшную полость с имплантацией и распространением слизеобразующих клеток по брюшине, массивным обсеменением брюшной полости и образованием псевдомиксоматоза, имеющего злокачественное течение. Больные с псевдомиксоматозом погибают в течение 1-2 лет [4, 7]. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка с развитием мукоцеле возможно распространение процесса по типу псевдомиксоматоза в забрюшинное пространство с образованием наружных свищей [1]. Описаны случаи грибкового поражения (криптококкоза) мукоцеле аппендикса [10].


Клинически мукоцеле обычно протекает под видом хронического аппендицита или неопределенного желудочно-кишечного дискомфорта, иногда имитирует кисты яичников, опухоли брюшной полости или прямой кишки. Отсутствие патогномоничных клинических признаков, свойственных исключительно мукоцеле аппендикса, затрудняет точное дооперационное распознавание этого редкого заболевания [2, 3, 5, 6]. Диагноз устанавливается или уточняется лишь во время операции. В литературе имеются единичные сообщения о дооперационной диагностике мукоцеле аппендикса [11, 12].

Приводим собственное наблюдение гигантской миксомы червеобразного отростка, принятой за новообразование брюшной полости. При этом обращаем особое внимание на изображение миксомы аппендикса, полученного с помощью различных методов лучевой диагностики, которых в доступной литературе мы не встретили.

Больной К., 1936 г.р., поступил в абдоминальное отделение МРНЦ РАМН с предварительным диагнозом «новообразование брюшной полости». Жалоб нет, живот мягкий, симметричный. При пальпации в правой подвздошной области определяется объёмное образование диаметром до 10 см. Рентгенография органов грудной клетки — очаговых изменений не выявлено. Экскреторная урография: почки — без патологических образований, мочеточники расположены обычно, не расширены, мочевой пузырь правильной формы, с четкими контурами. Во время ирригоскопии патологических изменений в толстом кишечнике не выявлено.


Компьютерная томография органов брюшной полости до и после внутривенного введения 40 мл ультрависта: в правой подвздошной области определяется образование неправильной формы размером 12,4 х 5,9 см с ровными контурами, плотностью 33-35 ед, без изменения после введения контрастного вещества (рис. 1). Структура образования неоднородная, с наличием точечных и тяжистых включений, прослеживается тонкая капсула, местами утолщенная и уплотненная, с наличием кальцинации по задней стенке. Верхний полюс образования располагается в илеоцекальном углу, спереди оно прилежит к передней брюшной стенке, медиально — к сигмовидной кишке, сзади — к m.iliacus и правым общим подвздошным сосудам, внизу — спускается в виде ножки в малый таз, плотно прилегая к стенке прямой кишки и мочевого пузыря. Признаков поражения указанных органов не выявлено. Образование подвижно, при сравнении с данными ранее проведенного КТ-исследования отмечается изменение формы и положения. Увеличенных лимфатических узлов в подвздошной области и забрюшинно не выявлено.

Мукоцеле червеобразного отростка. Компьютерная томограмма.  

Рис. 1. Мукоцеле червеобразного отростка. Компьютерная томограмма.


При ультразвуковом исследовании в правой подвздошной области определяется образование Г-образной формы с четкими контурами, размером 12,7 х 6,4 х 5,9 см, подвижное, в начале исследования образование располагалось поперечно, в конце исследования переместилось вверх и расположилось вдоль восходящего отдела толстого кишечника и начальной трети поперечно-ободочной кишки. Структура образования неоднородная за счет правильного чередования зон повышенной и пониженной эхогенности толщиной 2-6 мм. Отчетливо определяются симптомы дорзального усиления звука и латеральные акустические тени (рис. 2). Свободной жидкости в брюшной полости, патологически увеличенных лимфатических узлов не выявлено. Печень, почки — без очаговых изменений. Заключение: кистозное образование брюшной полости.

Мукоцеле червеобразного отростка. Эхограммы правой подвздошной области в продольной и поперечной плоскостях.  

Рис. 2. Мукоцеле червеобразного отростка. Эхограммы правой подвздошной области в продольной и поперечной плоскостях.

При оперативном вмешательстве в правой подвздошной области выявлено мобильное образование величиной 14x8x6 см, тесно прилежащее к стенке слепой кишки. Патологических изменений в печени и лимфатических узлах не выявлено, выполнена типичная аппендэктомия.

Макропрепарат: аппендикс длиной 14 см с кистевидным расширением до 8 см на протяжении 11 см и наличием желеобразного содержимого. Толщина стенки на разных участках от 0,3 до 0,6 см (рис. 3).


Мукоцеле червеобразного отростка. Макропрепарат а - слизистое содержимое кисты; б - стенка кисты.  

Рис. 3. Мукоцеле червеобразного отростка. Макропрепарат а — слизистое содержимое кисты; б — стенка кисты.

Гистологическое исследование: слизистая киста (мукоцеле). Стенка кисты представлена фиброзной тканью, замещающей все слои стенки аппендикса, с очаговыми лимфоцитарными инфильтратами. Просвет заполнен слизью, окрашивающейся муцикармином в розоватый цвет. На большем протяжении выстилка отсутствует, только на небольшом участке в основании кисты обнаружена стенка, выстланная кубическим и цилиндрическим слизеобразующим эпителием, а также с наличием слизеобразующих клеток среди слизи (рис. 4).

Участок стенки кисты аппендикса у его основания с наличием выстилки из кубического и цилиндрического слизеобразующего эпителия со слизеобразующими клетками в просвете кисты среди слизи.  

Рис. 4. Участок стенки кисты аппендикса у его основания с наличием выстилки из кубического и цилиндрического слизеобразующего эпителия со слизеобразующими клетками в просвете кисты среди слизи. Увеличение х 280.

Послеоперационное течение гладкое. При контрольном ультразвуковом исследовании через 1 год патологических изменений в области расположения червеобразного отростка и слепой кишки не выявлено.

Литература


  1. Владимирцева А.Л., Чатталос М.Г., Полетаев В.А. Псевдомиксома ретроцекально расположенного червеобразного отростка с прорастанием в забрюшинное пространство и наружными свищами // Архив патологии. — 1989. — т. 51. — N9. — С. 74-76.
  2. Дмитриевский В.Н. Киста червеобразного отростка, имитировавшая забрюшинную опухоль // Вестник хирургии. — 1981. — N2. — С. 83-84.
  3. Имнаишвили Б.Е., Коркелия А.А., Джвебенава А.Г. Гигантское мукоцеле червеобразного отростка // Хирургия. — 1973. — N1. — С. 133-138.
  4. Коренев Н.Н., Кашеренков В.Ф. Миксома червеобразного отростка // Хирургия. — 1975. — N7. -С. 105-106.
  5. Кохнюк В.Т. Мукоцеле червеобразного отростка // Вопросы онкологии. — 1988. — N1. — С. 87-88.
  6. Кузьмин В.И., Яшин Н.П., Егорова Т.М. Миксома ретроцекально расположенного червеобразного отростка // Хирургия. — 1985. — N3. — С. 117-118.
  7. Марков С.Н. Мукоцеле червеобразного отростка в связи с его перекрутом // Хирургия. — 1980. — N7. — С. 92.
  8. Русаков А.А. Руководство по хирургии. — М.: Медицина. — 1960. — т. 7. — С. 465.
  9. Тажимаметов Б.Т., Ибрагимов Р.И., Утаев Б.А. Ущемление миксомы червеобразного отростка в пупочной грыже // Хирургия. — 1989. — N2. — С. 124-125.
  10. Чекарева Г.А., Горбунова В.В. Криптококкоз мукоцеле аппендикса // Архив патологии. — 1976. — т. 38. — N11. — С. 71-73.
  11. Athey R.A., Насken J.В., Estrada R. Sonographic appearance of mucocele of the appendix // J. Clin. Ultrasound. — 1984. — Vol. 12. — N6. — pp. 333-337.
  12. Horgan J.G., Chow P.P., Richter J.O. etc. CT and sonography in the recognition of mucocele of the appendix // Amer. J. Roentgenol. — 1984. — Vol. 143. — N5. — pp.959-962.

www.medison.ru

Представлено клиническое наблюдение мукоцеле червеобразного отростка у пациентки 54 лет, симулирующее патологию придатков матки.

Мукоцеле червеобразного отростка (МЧО) относится к редким заболеваниям и встречается в 0,25% от общего количества аппендэктомий [3, 8]. Предоперационная диагностика МЧО представляется достаточно сложной в связи с отсутствием специфических симптомов [2, 3, 8]. В зарубежной литературе имеются единичные наблюдения МЧО, симулирующих патологию придатков матки [2, 4–7, 9, 10]. В связи с редкостью данной патологии приводим описание собственного клинического наблюдения.

У пациентки Ф., 54 лет, при амбулаторном обследовании по поводу периодических болей в правой подвздошной и надлобковой областях при ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявлено образование грушевидной формы размером 47,7×15,5 мм, с четкими ровными контурами, с тонкостенной капсулой, расположенного в области правых придатков матки (рис. 1, см. на вклейке). Лабораторные тесты и онкомаркеры (CA-125, CEA, CA 19-9 и CA 15-3) в пределах нормальных величин. При компьютерной томографии (КТ) брюшной полости и малого таза определяется продолговатое, четко контурирующееся, жидкостное (+8 U.H.) образование 8 ×2,8 см, расположенное в проекции правых придатков и продолжающееся в область слепой кишки, в стенке образования отмечаются участки кальцификации (рис. 2, см. на вклейке).

Пациентка была госпитализирована для планового лапароскопического вмешательства по поводу кистозного образования правых придатков матки. При видеолапароскопии визуализируется мукоцеле червеобразного отростка, расположенное в малом тазу и контактирующее с правыми придатками, патологическая жидкость в брюшной полости отсутствует. С целью профилактики потенциального разрыва мукоцеле при лапароскопической аппендэктомии произведена конверсия. Разрезом Волковича-Дьяконова вскрыта брюшная полость, в рану выведен купол слепой кишки с червеобразным отростком, две трети которого – мукоцеле (рис. 3, см. на вклейке). Учитывая, что основание отростка и купол слепой кишки интактны произведена аппендэктомия. При гистологическом исследовании: простое мукоцеле червеобразного отростка. Послеоперационный период протекал гладко, выписана на 6-е сут.

Считается, что МЧО чаще страдают женщины, однако имеются публикации, в которых отмечена противоположная тенденция [8]. МЧО выявляют в любом возрасте, однако пик заболеваемости отмечен в 50–60 лет [3, 8, 10]. Среди кистозных муцинозных образований отростка выделяют четыре вида поражения:
· простое мукоцеле, или ретенционную кисту;
· ограниченную, или диффузную гиперплазию;
· муцинозную цистаденому;
· муцинозную цистаденокарциному [3, 8, 10].

Подобное подразделение важно как для выбора объема хирургического вмешательства, так и для прогноза выживаемости пациентов. Доброкачественные МЧО в достаточно редких случаях превышают диаметр более 2 см [10].

Диагностика МЧО представляет определенные трудности и в половине наблюдений опухоль обнаруживается во время операции [3]. На основании УЗИ и КТ диагноз МЧО выявляется в 29% случаев. Одним из специфичных КТ-признаков является наличие кальцинатов в стенке опухоли, которые встречаются в 50% случаев [8]. Дифференциальная диагностика с гинекологической патологией представляет определенные трудности, особенно в случаях МЧО, сопровождающихся повышением уровня онкомаркера CA-125 до 120 U/ml [4].

Хирургическое лечение является методом выбора в лечении МЧО. Считается, что аппендэктомия показана при доброкачественных формах и отсутствии вовлечения в патологический процесс купола слепой кишки, в остальных ситуациях – правосторонняя гемиколэктомия [3, 8]. В литературе имеется сообщение о лапароскопической аппендэктомии при МЧО [7]. Однако мы строго придерживаемся мнения [3], что наличие муцинозных опухолей червеобразного отростка следует считать противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии в связи с возможным разрывом опухоли и развитием наиболее опасного осложнения – псевдомиксомы брюшной полости.

Пятилетняя выживаемость при простом мукоцеле, слизистой гиперплазии и цистаденоме составляет 91–100%, в то время для цистадено-карциномы данный показатель составляет 25% [8].

Таким образом, МЧО относится к редким заболеваниям с неспецифической клинической картиной. Однако данная патология должна всегда рассматриваться в дифференциальной диагностике с кистозными заболеваниями правых придатков матки.

lib.medvestnik.ru

  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10001_30.jpg?itok=LnpSV5Gh
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10002_31.jpg?itok=an_stzix
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10003_31.jpg?itok=mkztn9F_
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10004_31.jpg?itok=50fpODkI
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10005_31.jpg?itok=zLSPiegX
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10006_31.jpg?itok=h88lWihu
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10007_31.jpg?itok=FbBkpxRm
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10008_31.jpg?itok=—T9Idui
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10009_30.jpg?itok=djj4MoyD
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10010_30.jpg?itok=2ReUatKv
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10011_28.jpg?itok=3Ko4DBcJ
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10012_28.jpg?itok=SszvN242
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10013_28.jpg?itok=EA5RmGCm
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10014_28.jpg?itok=TvglBe-T
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10015_27.jpg?itok=tpdPDutQ
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10016_27.jpg?itok=XvFOIivr
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10017_27.jpg?itok=UW8HvqKZ
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10018_27.jpg?itok=U7gYEaLh
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10019_27.jpg?itok=SwufFQuC
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10020_27.jpg?itok=NigZEVRp
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10021_21.jpg?itok=-hbvmStE
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10022_21.jpg?itok=_UFQq3xx
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10023_21.jpg?itok=eMAeGdHZ
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10024_21.jpg?itok=UxnKkiWn
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10025_21.jpg?itok=KI9WAIS0
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10026_21.jpg?itok=LVetiQTh
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10027_21.jpg?itok=rCNN7SbI
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10028_21.jpg?itok=LrEUOnDa
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10029_21.jpg?itok=cyU3M-CH
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10030_21.jpg?itok=fQ9b_6L0
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10031_21.jpg?itok=ZmwwIY9w
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10032_21.jpg?itok=lX18k4-X
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10033_21.jpg?itok=hEloItN4
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10034_21.jpg?itok=tNWuPImI
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10035_21.jpg?itok=Nz1ir9nB
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10036_21.jpg?itok=_In5OBga
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10037_21.jpg?itok=hGQDpMih
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10038_21.jpg?itok=Dag-K_yW
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10039_21.jpg?itok=HfdNEpsS
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10040_21.jpg?itok=rF30cMfe
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10041_21.jpg?itok=ay-ogk7i
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10042_21.jpg?itok=3JzvZHkZ
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10043_21.jpg?itok=amA2VMgt
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10044_21.jpg?itok=WZC5y2a9
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10045_21.jpg?itok=ZjkbaL96
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10046_21.jpg?itok=C8UyYUwX
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10047_21.jpg?itok=4hfhJO5R
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10048_21.jpg?itok=DtDmEnaT
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10049_21.jpg?itok=-DuTQ3np
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/23000/10050_21.jpg?itok=7Ja9AMrI

radiomed.ru


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.