Червовидный отросток

Червовидный отросток

Червовидный отростокУчитывая, что это довольно часто встречаемая патология среди всех слоев населения, а порой довольно сложную клиническую дифференциальную диагностику, мы остановимся на этом вопросе отдельно.

Историческая справка

В 1982 году впервые в нашей практике (А. Пену) была сделана попытка изучить диагностические возможности эхографии в определении патологического состояния червеобразного отростка. (На тот период сообщений такого рода в доступных источниках не было). Поводом послужил спорный вопрос о диагностике и тактике лечения близкого автору человека после клинического исключения хирургом острой патологии аппендикулярного отростка, хотя предварительно нами были описаны некоторые эхографические признаки возможного острого аппендицита. На отказ в хирургическом вмешательстве больному было решено проводить ультразвуковое мониторирование брюшной полости через каждые 2 часа на аппарате SSD 202 D фирмы «Алока» (Япония), работающем в реальном масштабе времени (в то время он был единственный в Республике Молдова) с использованием датчиков в 3.5 и 5 МГц. При последнем, четвертом, исследовании была выявлена следующая эхографическая картина:


Местная реакция брюшины в виде эхогенного мелкозернистого ее утолщения.

Cлепая кишка несколько деформирована, стенка неравномерно утолщена, разной степени эхогенности, а в полости отсутствовало содержимое (позже в литературе это явление описано как „симптом пустой слепой кишки”).

В илеоцекальном углу выявлено небольшое количество жидкости, на фоне которой лоцировался измененный аппендикулярный отросток, расположенный медиально, с углублением верхушки в малый таз — утолщенный, с неровными стертыми контурами, разной эхогенности, в двух местах с эхопозитивными включениями (копролиты), верхушка шаровидно увеличена с эхонегативной, плохо контурированной зоной — ретенционная киста (место перфорации).

После этого заключения настояли на хирургическом вмешательстве (правда, дав расписку об ответственности). На лапаротомии наше заключение полностью подтвердилось, были выявлены все описанные нами признаки гангренозного перфоративного аппендицита.

Этот случай окрылил и заставил нас изучить и оценить диагностическую возможность эхографии в реальном масштабе времени по выявлению патологии аппендикулярного отростка. В течение 23 лет мы обследовали более 4800 больных с острыми или тупыми болями в правой подвздошной области и в животе или с классическими клиническими признаками острого аппендицита.
целью ретроспективного сопоставления эхографического заключения с данными хирургического вмешательства проводилась видеозапись эхографической картины патологии аппендикулярного отростка. Из этой большой группы прямой эхографический интерес представляли лишь больные, направленные на исследование с клиническими признаками острого аппендицита. У 98.7% на операционном столе подтвердились наши данные. Следует отметить, что и у остальных лиц из этой группы (женщины) были выявлены вторичные изменения аппендикулярного отростка, связанные с острыми гинекологическими заболеваниями. Остальные больные подверглись комплексной дифференциальной диагностике и без ошибок были отсеяны из группы больных с возможной патологией аппендикулярного отростка.

Не могу не отметить, что моя жизнь сильно осложнилась, когда я приступил к данным исследованиям. Мне часто приходилось брать на себя огромную ответственность, принимая решение о необходимости неотложного оперативного вмешательства, и в страхе ждать приговора хирурга. Но подтверждение диагноза на операционном столе наряду с удовлетворением, полученным от оказания сложной диагностической помощи хирургам, давало мне жизненную силу для новых, более сложных поисков.

Показания:

— острый живот,

— любые острые и тупые боли в эпигастральной (особенно у детей) и в правой подвздошной областях,

— клинические признаки острого аппендицита,

— рвота в сочетании с повышением температуры тела.

Анатомия


Червовидный отростокЧервеобразный отросток отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки на 2- 5 см ниже илеоцекального угла. Представляет узкую трубочку диаметром 3-4 мм, длиной от 2 до 15-18 см, имеет собственную брыжейку, его просвет сообщается с просветом слепой кишки. Типично червеобразный отросток лежит в правой подвздошной ямке, свободный конец обращен вниз и в медиальную сторону, иногда спускается в малый таз. Его расположение может быть самое атипичное, что иногда затрудняет диагностику. Связь лимфатических сосудов слепой кишки и червеобразного отростка с сосудами правой почки, желчного пузыря и желудка приводит к распространению воспалительного процесса с одного органа на другой.

Методика исследования

Для исследования червеобразного отростка применяется ультразвуковая аппаратура, работающая в реальном масштабе времени, с использованием линейных и конвексных датчиков 3.5-5 и 7.0 МГц. При помощи 3.5 и 5 МГц обследуют взрослых, 5.0 и 7.0 МГц -детей. Обследование проводится в положении больного лежа на спине, а в некоторых случаях с поворотом на левый бок. При этом подвздошная кишка несколько смещается влево, освобождая слепую кишку и илеоцекальный угол для поиска прямых или косвенных признаков патологии червеобразного отростка. В основном применяются классические методы сканирования — продольный по ходу слепой кишки и косой в правом паху и малом тазу.

Поперечный скан применяется для уточнения деталей патологии. Сразу следует отметить, что современная техника эхографии не позволяет визуализировать неизмененный или катарально измененный червеобразный отросток, за исключением редких случаев (при наличии большого количества асцитической жидкости в брюшной полости возможна его визуализация).

Патология


Острый катаральный аппендицит

Как уже было отмечено, эхография в выявлении этого состояния малоинформативна, так как в 92% случаев отсутствуют прямые признаки — визуализация измененного аппендикулярного отростка и лишь в 27% присутствуют вторичные признаки — наличие небольшого количества жидкости в илеоцекальном углу и некоторый отек (утолщение) слепой кишки в проекции анатомического расположения основания аппендикулярного отростка. Эхографическая диагностика в этих случаях основана лишь на большом клиническом опыте исследователя, который в состоянии сформулировать клинико-эхографическое заключение. В редких (7-8%) случаях в правой подвздошно-паховой области в илеоцекальном углу, реже в малом тазу может быть обнаружен несколько утолщенный, больше в области верхушки, ригидный червеобразный отросток, вокруг которого может лоцироваться узкая анэхогенная полоска (небольшое количество серозной жидкости). Также редко может быть выявлена локальная реакция брюшины — более эхогенная зона.


Червовидный отросток

Флегмонозный аппендицит

Все случаи диагностированной нами патологии червеобразного отростка относились к его деструктивным формам, нозологическая дифференциация которых очень затруднена, так как переход из одной формы в другую происходит быстро и приводит к осложнениям, когда воспалительный процесс захватывает всю толщину стенки червеобразного отростка, а в процесс вовлекаются окружающие ткани.

Основной ориентир деструктивного поражения отростка — это локация в правой подвздошной области или вокруг отростка свободной жидкости, которая может менять свое положение, иногда стекать в малый таз или быть фиксированной при вовлечении илеоцекального угла в воспалительный процесс, наличие спаек верхушки отростка с брюшиной задней стенки брюшной полости, сальником и петлями кишечника.

На эхограмме пораженный аппендикулярный отросток неравномерно утолщен, разной эхогенности, с неровными контурами, окружен жидкостью, верхушка шаровидно утолщена, отечна (слабой эхогенности), может быть спаянной со слепой, подвздошной кишками, с сальником или брюшиной.

Червовидный отросток

Червовидный отросток

Червовидный отросток

Гангренозный аппендицит

Червовидный отростокПри гангренозном развитии процесса червеобразный отросток значительно утолщается, деформируется.
огда при полном прекращении оттока в его полости скапливается гной (эмпиема), и отросток приобретает форму колбы, контуры неровные, структура стенок разной степени гипоэхогенности, лоцируются очаги некроза — анэхогенные (черные) пятна. У верхушки отростка может лоцироваться овальное эхонегативное выбухание — ретенционная киста. Вокруг отростка лоцируется большое количество жидкости с эхогенными плавающими сигналами (гной). Брюшина мелкозернисто уплотнена (высокой эхогенности) – признаки перитонита. Стенка слепой кишки неравномерно утолщена, разной эхогенности, присутствует „симптом пустой слепой кишки”, описанный выше.

Перфоративный аппендицит

Червовидный отростокГнойное расплавление участков стенки аппендикса при флегмонозном аппендиците или некроз при гангренозном приводят к его прободению. При этом на эхограмме лоцируются значительно измененный аппендикулярный отросток и место перфорации в виде анэхогенного пятна, из которого при надавливании зондом в окружающую жидкость вытекает содержимое отростка в виде эхогенных частиц (гной).

Атипичные формы расположения аппендикулярного отростка

При ретроцекальном расположении отростка, когда он прилегает к задней стенке живота, позади слепой кишки, эхография малоинформативна, но ее применение оправдано с целью исключения наличия патологии почки и забрюшинного пространства (опущение, блуждающая почка, острый пиелонефрит, карбункул, абсцесс, заблокированный камнями или опухолью мочеточник, инфицированная киста правой почки, распад опухоли почки или забрюшинного пространства, нагноившаяся гематома и др.).
и перфорации задней париетальной брюшины и прорыве гнойника в забрюшинную клетчатку в поясничной области справа может быть обнаружена забрюшинная флегмона в виде слабоэхогенного образования с неровными контурами и прогрессирующей клиникой.

При расположении отростка в малом тазу на эхограмме может быть обнаружена жидкость (гной) или плотный эхогенный инфильтрат в дугласовом пространстве и вторичные изменения (утолщение) стенки мочевого пузыря, прилегающей к патологическому процессу. Сложность диагностики заключается в том, что такие же эхографические признаки могут быть обнаружены у мужчин при распаде опухоли прямой кишки, абсцессе и распаде опухоли простаты, наличии посттравматических гематом и др., у женщин следует дифференцировать их от болезненной менструации (в дугласовом пространстве перед и во время менструации всегда присутствует небольшое количество жидкости), параметрита, пиосальпинкса, нарушенной внематочной беременности и др.

При подпеченочном расположении отростка исследование проводится через живот или правый бок. На эхограмме аппендикулярный отросток имеет большую длину, извилистый. Эхокартина зависит от степени вовлечения в воспалительный процесс. Чаще может быть выявлен под правой долей. На поперечном скане иногда выявляется в виде „симптома полого органа”, что делает его трудно отличимым от других очаговых поражений печени.


Следует отметить, что при помощи эхографии в редких случаях удается выявить вариант расположения отростка, что, конечно, может сыграть определенную положительную роль в тактике хирурга. Также сложно дифференцировать деструктивные формы патологии аппендикулярного отростка (флегмонозный, гангренозный, перфоративный или абсцедированный), так как эхографическая картина почти идентична, правда, это большого клинического значения для хирургического вмешательства не имеет.

Острый аппендицит у детей

Особенностью является быстрое, иногда в течение суток, развитие деструктивных изменений в аппендикулярном отростке и частое развитие разлитого перитонита. Из эхографических признаков чаще присутствуют косвенные, такие, как:

— болезненность в эпигастральной, правой подвздошной областях, но чаще по всему животу, при надавливании зондом;

— наличие небольшого количества жидкости в илеоцекальном углу или в малом тазу;

— наличие реакции стенки мочевого пузыря (утолщение с удвоенным контуром), прилегающей к инфицированной жидкости (транссудата или гноя);

— реакция брюшины передней брюшной стенки в виде мелкозернистого уплотнения;

— при развитии разлитого перитонита наличие жидкости и абсцессов между петлями кишечника, под диафрагмой и под печенью.

Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста


В связи со стертостью клинической картины в большинстве случаев больные попадают на исследование с осложнениями деструктивных форм аппендицита, такими, как:

— наличие аппендикулярного инфильтрата в виде округлого с нечеткимиконтурами, но дифференцированного повышенной эхогенности (плотности) образования;

— наличие ограниченных небольших скоплений жидкости в илеоцекальном углу, малом тазу или между петлями кишечника.

Хронический аппендицит

При хроническом аппендиците эхография малоинформативна, так как измененный отросток редко удается обнаружить, чаще присутствуют вторичные эхографические признаки, такие, как:

— изменение слепой кишки в виде неравномерного утолщения стенки высокой эхогенности, ее деформация;

— наличие эхогенных тяжей (спайки) между слепой кишкой и брюшиной передней или задней стенки живота и др.

Дифференциальная диагностика

Ценность эхографии заключается в том, что, находясь в руках опытного специалиста, она позволяет в считанные минуты произвести дифференциальную диагностику с другими патологическими состояниями, имеющими в большинстве случаев схожую клиническую картину (перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, панкреатит, болезнь Крона, острая кишечная непроходимость, острый аднексит, пиосальпинкс, апоплексия, разрыв кисты яичника) и другие эхографические признаки, которые детально описаны в соответствующих разделах.

Осложнения острого аппендицита


Аппендикулярный инфильтрат

На начальном этапе аппендикулярный инфильтрат может протекать со значительной реакцией брюшины передней брюшной стенки в виде мелкозернистого высокоэхогенного уплотнения в правой подвздошной области, через которую визуализация брюшной полости невозможна, или в виде эхогенного конгломерата овальной формы с очерченными контурами, состоящего из воспалительных петель кишок и участков сальника.

Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться, и тогда лоцируется динамика обратного развития в виде его уменьшения до полного исчезновения; или нагноиться, при этом гной может ограничиваться областью аппендикулярного отростка, образуя периаппендикулярный абсцесс в виде слабоэхогенной разной ширины полоски вокруг аппендикулярного отростка, или распространяться на другие места брюшной полости, образуя межкишечные, подпеченочные, поддиафрагмальные или тазовые абсцессы в виде анэхогенных или слабоэхогенных образований разной формы.

Червовидный отросток

Червовидный отросток

Разлитой гнойный перитонит

Этот перитонит возникает вследствие отсутствия ограничения воспалительного процесса вокруг червеобразного отростка или прорыва периаппендикулярного абсцесса в брюшной полости. На начальном этапе при манипулировании зондом присутствует болезненность по всему животу, а брюшина передней брюшной стенки мелкозернисто уплотнена. В более поздние сроки кишечник вздут, содержит большое количество газа и жидкости, перистальтика вялая или отсутствует.

Между петлями кишечника и в малом тазу определяется свободная жидкость с эхогенными сигналами.

Червовидный отросток

Червовидный отросток

Пилефлебит

Это гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены. На эхограмме стенки вен неравномерно утолщены, в их полости могут лоцироваться эхопозитивные включения (гнойные тромбы). Печень увеличена, в паренхиме могут лоцироваться разной величины единичные пли множественные низкоэхогенные овальные образования (абсцессы), которые иногда можно спутать с раковыми метастазами.

В дифференциации помогает острое начало заболевания.

Червовидный отросток

Опухоли червеобразного отростка

Червовидный отростокДоброкачественные (миома, фиброма, липома, ангиома, полипы) и злокачественные (рак, карциноид и кисты) опухоли встречаются крайне редко, их эхографическая диагностика из-за отсутствия специфических дифференциальных признаков невозможна. Нозологическая диагностика осуществляется лишь при гистологическом исследовании червеобразного отростка. Эхографически чаще выявляются вторичные признаки острого или хронического аппендицита.

Таким образом, эхографическая диагностика острого аппендицита и его осложнений основана на прямых и косвенных признаках.

Прямые признаки (выявляются лишь в 20% случаев):

— выявление измененного аппендикулярного отростка (описано выше) в сочетании (или без) с ограниченной реакцией брюшины в правой подвздошной области в виде мелкозернистого эхогенного уплотнения с наличием (или без) небольшого количества свободной жидкости в виде анэхогенной полоски или ободка периаппендикулярно.

Косвенные признаки (опытным специалистом могут быть обнаружены и правильно трактованы как следствие поражения аппендикулярного отростка в 97 -100% случаев):

— реакция правого фланга подвздошной области на манипулирование ультразвуковым зондом в процессе исследования;

— наличие фиксированной анэхогенной (серозной) или с эхогенными точечными включениями (гной) жидкости в разных количествах в илеоцекальном углу, между петлями тонкого кишечника в малом тазу или в правой части забрюшинного пространства ниже правой почки;

— наличие реакции стенки мочевого пузыря (утолщение с удвоенным контуром), прилегающей к инфицированной жидкости ( транссудата или гноя);

— ограниченное утолщение (отек) стенки слепой кишки, имеющее низкую эхогенность при остром аппендиците и эхогенную (рубцы) при хроническом;

— деформация слепой кишки с отсутствием содержимого (симптом пустой слепой кишки).

Червовидный отростокИз сказанного следует, что широкое применение эхографии в диагностике острой патологии аппендикулярного отростка малоэффективно, а иногда даже опасно из-за большого количества ложноположительных или ложноотрицательных заключений.

Эхография может быть высокоинформативной лишь в руках опытного специалиста, хорошо знающего клинику, дифференциальную диагностику, имеющего определенный хирургический опыт (как автор), что позволит сделать клинико-эхографическое заключение о наличии острой патологии брюшной полости, относящейся к аппендикулярному отростку. В то же время нельзя не оценить простоту метода в быстрой дифференциации многих острых патологических состояний органов брюшной полости, малого таза и правого забрюшинного пространства, имеющих иногда много схожего с клинической картиной острой патологии аппендикулярного отростка.


health-medicine.info

Обладатели (носители)[ | ]

Имеется лишь у некоторых млекопитающих (в частности, у кроликов, обезьян, человека)[2].

У котов и собак аппендикса нет[3].

Диагностировать проблемы с аппендиксом у домашних питомцев (например, кроликов и морских свинок) чрезвычайно трудно.[3]

Человек[ | ]

Располагается в правой подвздошной области (ниже печени) и обычно спускается ко входу в малый таз.

Иногда располагается позади слепой кишки и, поднимаясь к верху, может достигать печени.

Толщина — 0,5 — 1 см, длина — от 0,5 до 23 см[4] (чаще 7 — 9 см).

Имеет узкую полость, которая открывается в слепую кишку отверстием, окруженным маленькой складкой слизистой оболочки — заслонкой.

Просвет аппендикса с возрастом может частично или полностью зарастать.

Функции[ | ]

Червеобразный отросток осуществляет защитную функцию, скопления лимфоидной ткани в нём входят в состав периферических отделов иммунной системы. У травоядных животных обитающая в нём микрофлора участвует в процессе переваривания растительной целлюлозы, во многих случаях аппендикс у животных имеет относительно большие размеры.

Людям с удалённым аппендиксом труднее восстанавливать микрофлору кишечника после его заражения инфекцией[5].

Аппендикс выполняет функцию хранилища и места воспроизводства для бактерий, необходимых для нормальной работы кишечника. В него обычно не попадает содержимое кишечника, благодаря чему орган может быть своеобразной «фермой», где размножаются полезные микроорганизмы. Особо важную роль он имел в древние времена, когда после серьёзных кишечных инфекций помогал восстанавливать микрофлору кишечника. В нынешнее время люди могут компенсировать пострадавшую микрофлору с помощью аптечных препаратов, нормализующих микрофлору кишечника[1] Также, как полагают некоторые исследователи (Bill Parker с соавт.), из-за значительного увеличения плотности населения современный человек может получать бактерии и от других людей.[6]

Аппендикс играет спасительную роль для сохранения микрофлоры, он является инкубатором кишечной палочки. Именно здесь сохраняется оригинальная микрофлора толстой кишки. Аппендикс — это орган, выполняющий ту же функцию для кишечника, что и миндалины для легких. Он содержит конгломераты лимфоидных фолликулов и функционирует как часть единой функциональной системы мукозального иммунитета.

Аппендэктомия[ | ]

Аппендэктомия — удаление червеобразного отростка (аппендикса). Показания: острый, хронический аппендицит. Обезболивание: наркоз диприваном, НЛА или подобное.

Чаще всего используют доступ по Волковичу-Дьяконову.

Линия разреза идет через точку Мак-Бурнея, располагающуюся на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости. Разрез идет перпендикулярно этой линии, причем 1/3 длины разреза приходится выше линии, 2/3 ниже линии. Длина разреза должна обеспечивать хороший обзор операционного поля и колеблется, в зависимости от толщины подкожной жировой клетчатки пациента, от 6 до 8 см.

Подкожная жировая клетчатка рассекается скальпелем, при значительном ее объеме, либо отодвигается тупым способом с помощью тупфера (или противоположным концом скальпеля) при небольшом количестве. Поверхностная фасция живота надсекается, и за ней становятся видны волокна апоневроза наружной косой мышцы живота, которые рассекаются вдоль с помощью ножниц Купера, тем самым открывается доступ к мышечному слою. Волокна внутренней косой и поперечной мышц раздвигаются с помощью сомкнутых браншей зажима. Предбрюшинная клетчатка отодвигается тупым способом, затем париетальная брюшина подхватывается двумя зажимами и рассекается.

Возможны два варианта аппендэктомии: антеградная аппендэктомия и ретроградная.

При антеградной аппендэктомии зажим накладывается на брыжейку у верхушки отростка. У основания отростка брыжейка прокалывается с помощью зажима. Через образовавшееся отверстие брыжейка отростка пережимается с помощью зажима типа Кохера и перевязывается капроновой нитью, затем пересекается. При отечной или обильной брыжейке ее следует перевязывать и пересекать с накладыванием нескольких зажимов.

Затем у основания отростка накладывают зажим и отпускают его. При этом на стенке червеобразного отростка образуется бороздка. В области этой бороздки накладывается кетгутовая лигатура.

Следующим этапом является наложение кисетного шва. Кисетный серозно-мышечный шов накладывается на расстоянии около 1 см от основания червеобразного отростка. Над кетгутовой лигатурой накладывается зажим и отросток отсекается. Культя отростка с помощью зажима погружается в слепую кишку, вокруг зажима затягивается кисетный шов, после чего зажим из погруженной слепой кишки извлекается.

Поверх кисетного шва накладывается серозно-мышечный Z-образный шов.

Ретроградная аппендэктомия выполняется при возникновении трудностей в выведении червеобразного отростка в рану, например, при спаечном процессе в брюшной полости, ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка. В этом случае сначала накладывается кетгутовая лигатура у основания отростка через отверстие в брыжеечке. Отросток отсекают под зажимом, его культя погружается в слепую кишку и накладываются кисетный и Z-образные швы, как это было описано выше. И только после этого приступают к постепенной перевязке брыжеечки червеобразного отростка.

После выполненной аппендэктомии брюшную полость осушают с помощью тупферов или электроотсоса. В большинстве случаев послеоперационную рану ушивают наглухо без оставления в ней дренажей. Дренирование брюшной полости производят в следующих случаях:

  • при перитоните
  • если нет уверенности в том, что отросток удален полностью
  • при неуверенности в гемостазе
  • при наличии периаппендикулярного инфильтрата или при распространении воспаления на забрюшинную клетчатку
  • при неуверенности в надежности погружения культи отростка

Дренирование осуществляется через отдельный разрез (точне, прокол) с помощью стандартной трубки с несколькими отверстиями на конце. В случае перитонита устанавливаются два дренажа: в область удаленного отростка и малый таз, второй – по правому боковому каналу. В остальных случаях устанавливается один дренаж в область удаленного отростка и в малый таз.

В настоящее время все большее распространение получает лапароскопическая аппендэктомия — удаление аппендикса через небольшие проколы брюшной стенки с помощью специальных инструментов. В большинстве таких операций число проколов достигает трех. Первый прокол осуществляется в одном сантиметре над пупком, второй в четырех сантиметрах под пупком, расположение третьего прокола непосредственно зависит от расположения аппендикса. Преимуществом лапароскопии является сниженный риск раневой инфекции, сокращенный срок госпитализации, уменьшенное число посещений врача после операции, быстрое восстановление пациента.

В последние годы все больше и больше начинает вживляться в современную медицину малоинвазивные операционные вмешательства, к которым можно отнести и транслюминальную хирургию (эндохирургические вмешательства, где гибкие инструменты вводятся в просвет полого органа сквозь естественные отверстия человеческого тела и через разрез в стенке внутреннего органа подводятся непосредственно к оперируемому объекту)

При транслюминальной апендэктомии могут быть выбраны два доступа:

  1. трансгастральная аппендэктомия (инструменты вводят через крошечное отверстие в стенке желудка);
  2. трансвагинальная аппендэктомия (инструменты вводят через небольшой разрез во влагалище).

Преимущество таких операций:

  1. полное отсутствие косметических дефектов;
  2. относительно быстрое выздоровление, сокращение сроков послеоперационной реабилитации.

В России первую успешную операцию по удалению аппендикса произвел А. А. Троянов (1890). На IX съезде российских хирургов (1909) был решен вопрос о необходимости оперировать в первые сутки. В широкой практике ранняя операция позволила резко снизить количество летальных исходов при остром аппендиците, которое теперь является незначительным.

Одна из самых сложных операций аппендектомии была проведена 30 апреля 1961 года врачом шестой антарктической экспедиции Л. И. Рогозовым на себе[7]

См. также[ | ]

  • Аппендикс человека

Литература[ | ]

  • Анатомия человека : уч. : в 2 т. / Э. И. Борзяк, Е. А. Добровольская, В. С. Ревазов ; Под ред. Сапина М. Р.. — М. : Медицина, 1986. — Т. 1. — 228 с. : ил. — (Учебная литература для студентов медицинских вузов). — УДК 611(G).

ru-wiki.ru

Анатомия червеобразного отростка и слепой кишки

Слепая кишка — это первый отдел толстого кишечника. Она представлена как мешковидное образование, которое располагается под илеоцеральным клапаном (место разграничения тонкой и толстой кишки). В зависимости от организма человека, ее длина может варьироваться в пределах 3-8 см. От слепой кишки отходит червеобразный отросток. Его еще называют придатком слепой кишки.

Несмотря на такое странное наименование, большинство людей знают, как называется червеобразный отросток. Его именуют аппендиксом.

Так называют рудиментарный орган человека, который утратил свою пищеварительную функцию с течением эволюции. Он расположен в месте впадения подвздошной кишки в толстый кишечник: в правой части брюшины.

В среднем его длина достигает 8-10 см, хотя известны случаи, когда она составляла 50 см.

Для чего служит червеобразный отросток слепой кишки

Вплоть до середины ХХ века медики не имели даже представления о том, для чего человеку нужен аппендикс. Дошло до того, что после рождения ребенку его сразу же удаляли, поскольку считалось, что от этого органа, кроме вреда, нечего ожидать. Однако такие кардинальные меры принесли неожиданные плоды: дети, которым вырезали червеобразный отросток, значительно отставали от своих сверстников в развитии. Кроме того, человек без аппендикса чаще страдал заболеваниями ЖКТ.

С развитием медицины вопрос о необходимости червеобразного отростка слепой кишки у человека отпал, поскольку была выяснена основная его функция. Несмотря на то, что он не принимает непосредственного участия в процессе пищеварения, главной его функцией является разведение бактерий, необходимых человеку.

Поскольку в аппендиксе присутствуют лимфоидные скопления, которые отвечают за то, что иммунные клетки доставляются в кишечник, он участвует в устранении процессов воспаления кишечника и всего ЖКТ.

Воспаление

Все знают, как называется воспаление червеобразного отростка слепой кишки, и что оно собой представляет. Это — аппендицит.

Существует две клинико-анатомические формы заболевания: острая и хроническая.

Острым аппендицитом называется воспаление в червеобразном отростке слепой кишки, развивающееся на фоне изменения биологического соотношения между человеческим организмом и микробами. Острый аппендицит является одним из часто возникающих заболеваний в брюшной полости и требует незамедлительного хирургического вмешательства.

Хронический аппендицит встречается редко. Его считают осложнением ранее не оперированного воспаления червеобразного отростка. Процесс воспаления при этом затягивается.

Согласно классификации доктора медицинских наук, профессора Василия Ивановича Колесова, и острое, и хроническое воспаление, в свою очередь, делятся на подвиды.

Виды острого аппендицита:

  • Катаральный – воспаляется лишь серозная оболочка отростка.
  • Деструктивный – воспаление распространяется в толще аппендикса, может быть флегмозным, гангренозным или перфоративным.
  • Осложненный – возникает сепсис, абсцессы полости брюшины, локальные или распространенные перитониты.

Виды хронического аппендицита:

  • Первично-хронический – развитие воспаления останавливается на начальном этапе и не переходит в острую форму.
  • Рецидивирующий – приступы острого аппендицита периодически повторяются, однако их форма более смазанная.
  • Резидуальный – возникает как результат приступа острого аппендицита, который был купирован без медицинского вмешательства.

Причины развития аппендицита

В группе риска возникновения аппендицита состоят люди в пожилом возрасте, а также женщины 20-40 лет. Развитие воспаления червеобразного отростка слепой кишки может вызвать целый ряд причин. К ним относятся:

  1. Врожденный перегиб отростка или его чрезмерная подвижность.
  2. Закупорка аппендикса частичками пищи, которые остались не переваренными.
  3. Травма живота.
  4. Различные инфекционные заболевания (брюшной тиф, туберкулез и др.).
  5. Сверхчувствительность аппендикса на фоне перестройки иммунной системы.
  6. Заболевания, вызванные паразитами (аскаридоз, описторхоз и др.).
  7. Заболевания кишечника, связанные с опухолями.
  8. Воспалительные процессы в стенках кровеносных сосудов.

Этапы развития аппендицита

Первый этап воспаления червеобразного отростка слепой кишки — простой аппендицит. Рези на этой стадии могут быть не сильными, поэтому больные часто не обращаются за помощью к врачам. Как результат – дальнейшее развитие воспалительного процесса.

Простой аппендицит перетекает в флегмозную форму. Она сопровождается наполнением отростка гноем, образованием язв на его стенках и распространением воспаления на ткани, которые окружают аппендикс.

В тяжелых случаях происходит переход от флегмозной к гангренозной форме аппендицита. От наполненного гноем отростка воспаление распространяется по всей брюшной полости. На этом этапе боль уходит, поскольку произошла гибель нервных клеток воспаленного аппендикса. Вместо этого начинается общее ухудшение состояния человека на фоне интоксикации организма.

Если больному в это время не оказать медицинскую помощь, аппендикс может прорваться и весь гной разольется в брюшной полости, в результате чего происходит общее заражение крови. В случае неоказания больному помощи, это может закончится летальным исходом.

Симптомы воспаления червеобразного отростка

Аппендицит имеет множество симптомов, однако первыми возникают болевые ощущения с правой стороны. В зависимости от того, в каком положении находится отросток, боли могут ощущаться в разных местах. Так, если он расположен нормально, боли чувствуются в правой подвздошной области, если высоко, то болит практически под самыми ребрами, если отогнут назад – в районе поясницы, опускается вниз – болевые ощущения возникают в области таза. Так же боли усиливаются при смехе и покашливании.

Кроме болей к симптомам аппендицита относятся:

  • Ощущение тошноты.
  • Позывы к рвоте.
  • Запор или диарея.
  • Рост температуры тела.
  • Скачки артериального давления.
  • Учащение ритма биения сердца.
  • Отсутствие аппетита.
  • Раздувание живота.
  • Напряжение брюшной стенки.
  • Наличие белого или коричневатого налета на языке.

Диагностика аппендицита

Прежде всего, врач собирает полный анамнез заболевания. Характерным для аппендицита является усиление болевых ощущений в районе аппендикса при пальпации: врач резко отпускает руки после надавливания на брюшину в области аппендикса.

Кроме того, существует целый ряд мероприятий, направленных на диагностирование аппендицита:

  1. Проведение клинического анализа крови. Проверяется уровень лейкоцитов, поскольку рост их количества в крови свидетельствует о наличии в организме инфекционных процессов.
  2. Проведение клинического анализа мочи для того, чтоб выявить в урине эритроциты, лейкоциты и бактерии, после чего сделать соответствующие результатам выводы.
  3. Рентгенологическое исследование органов брюшной полости: хотя и редко, но возможно обнаружение фекалитов, которые могут привести к воспалению червеобразного отростка слепой кишки.
  4. Исследование брюшной полости ультразвуком дает возможность увидеть полную картину происходящего, однако выявление признаков воспаления аппендикса возможно только в 50% случаев.
  5. Исследование с помощью компьютерной томографии – самый достоверный и безболезненный способ диагностировать воспаление и исключить другие возможные заболевания схожие с ним по симптоматике.
  6. Лапароскопия – хирургическое вмешательство с использованием микровидеокамеры, которая дает объемное изображение брюшной полости.

На сегодняшний день нет способа, который дает возможность диагностировать воспаления аппендикса с уверенностью на 100%. Именно поэтому, в случае подозрения на аппендицит, врач использует весь спектр доступных инструментов диагностирования.

Лечение

Когда больного доставляют в медицинское учреждение, прежде всего ему предстоит пройти вышеописанные пункты, а именно анализ крови, мочи, рентген брюшной полости. Это необходимо, поскольку за симптомами аппендицита может скрываться другое заболевание.

Если после всех обследований врач ставит диагноз «острый аппендицит», то больному предстоит хирургическое вмешательство по удалению аппендикса.

Существует два способа удаления отростка: традиционный и эндоскопический.

В процессе проведения традиционной операции хирургом делается разрез 8-10 см длиной и удаляет аппендикс, зашивается то место, где он крепился к кишке.

Эндоскопическая операция проводится с помощью тонкой трубки с камерой. Она вводится в брюшную полость через небольшое отверстие и дает на мониторе изображение операции. Преимущество эндоскопической операции – короткий послеоперационный период.

Возможности современной медицины позволяют выписать больного аппендицитом на следующий день после операции. В случае разрыва аппендикса пациента оставляют в больнице на неделю, в течение которой ему будут даваться антибиотики, помогающие бороться с инфекцией.

Профилактика

Следование следующим правилам поможет предотвратить развитие воспаления червеобразного отростка слепой кишки:

  1. Не допускать возникновение запоров, поскольку результатом может стать гибель микрофлоры не только толстого кишечника, но и аппендикса.
  2. Не пренебрегать элементарными правилами личной гигиены. По мнению врачей, наиболее частая причина аппендицита – инфекции, которых можно избежать, придерживаясь самых простых правил.
  3. Проводить утреннюю гимнастику. Упражнения помогут настроить кишечник и сам аппендикс на работу.
  4. Не рекомендуются резкие подъемы с постели.
  5. Периодически делать массаж живота. Это улучшит кровоснабжение отростка слепой кишки и ускорит движение пищи в кишечнике.

Кроме того, еще одним элементом профилактики аппендицита является здоровый и активный образ жизни. Свежий воздух, занятия бегом, плаванием, зарядкой и прочие атрибуты активной жизни обеспечивают нормальное кровоснабжение к ЖКТ и аппендикса в частности.

fb.ru

Червеобразный отросток (appendix vermiformis) имеет все слои, присущие кишечной стенке. Он соединен с началом слепой кишки, находясь в 2—4 см от места впадения подвздошной кишки в слепую. Диаметр отростка 6—8 мм, длина его колеблется от 3 до 9 см, но встречаются отростки и длиной до 18—24 см. У детей червеобразный отросток относительно длиннее, чем у взрослых. Характерной особенностью строения является значительное развитие лимфатической ткани в слизистой оболочке и подслизистом слое отростка. Отросток имеет брыжейку (mesoappendix), в которой проходят артерия, вена, нервы и лимфатические сосуды. В медицинской практике встречается заболевание отростка, поэтому необходимо хорошо представлять его топографию. Положение слепой кишки изложено выше, а в отношении ее отростка выделяется несколько вариантов.
1.       Нисходящее (каудальное) положение встречается в 40—50% случаев (рис. 251), у детей — в 60%. Характеризуется тем, что отросток спускается в малый таз и соприкасается с прямой кишкой, мочевым пузырем, мочеточником, яичником и маткой.

2.       Латеральное положение наблюдается в 25% случаев. При этом отросток направлен в сторону паховой связки (рис. 252).

3.       Медиальное положение выявлено в 17 — 20% случаев (рис. 253). Отросток направлен к средней линии и соприкасается с петлями тонких кишок.

4.       Заднее (ретроцекальное) положение наблюдается в 9—13% случаев. Отросток находится позади слепой кишки и верхушкой может достигать почки или даже печени (рис. 254).

5.       Переднее положение встречается редко. Отросток лежит на передней стенке слепой кишки. При высоком положении слепой кишки отросток соприкасается с печенью (рис. 255).

6.       Чрезвычайно редко встречается левостороннее положение слепой кишки и червеобразного отростка (рис. 256).

Проекция на переднюю брюшную стенку вариантов червеобразного отростка приведена на рис. 257.

нисходящее положение червеобразного отростка
251. Нисходящее положение червеобразного отростка. 1 — тонкая кишка; 2 — червеобразный отросток; 3 — слепая кишка.

латеральное положение червеобразного отростка
252. Латеральное положение червеобразного отростка. 1 — слепая кишка; 2 —брыжейка отростка; 3 — червеобразный отросток.

медиальное восходящее направление червеобразного отростка
253. Медиальное восходящее направление червеобразного отростка. 1 — большой сальник; 2 — конечный отдел подвздошной кишки; 3 — червеобразный отросток; 4 — слепая кишка.

положение червеобразного отростка за слепой кишкой
254. Положение червеобразного отростка за слепой кишкой. 1 — слепая кишка отведена вверх; 2 — плохо развитая брыжейка отростка; 3 — червеобразный отросток.

высокое положение слепой кишки и червеобразного отростка
255. Высокое положение слепой кишки и червеобразного отростка. 1 — печень, 2 — поперечная ободочная часть толстой кишки; 3 — слепая кишка; 4 —брыжейка червеобразного отростка; 5 — червеобразный отросток; 6 — желчный пузырь; 7 — правая реберная дуга.

левостороннее положение слепой кишки и червеобразного отростка
256. Левостороннее положение слепой кишки и червеобразного отростка. 1 — нисходящая часть толстой кишки; 2 — восходящая часть толстой кишки; 3 — червеобразный отросток; 4 — конечный отдел подвздошной кишки; 5 — слепая кишка; 6 — большой сальник.

проекция слепой кишки и червеобразного отростка

257. Проекция слепой кишки и червеобразного отростка при различном положении на переднюю брюшную стенку (схема).

1 — пупок;
2 — червеобразный отросток;
3 — слепая кишка;
4 — восходящая кишка;
5 — линия, соединяющая пупок с передней верхней подвздошной остью;
6 — место впадения червеобразного отростка в слепую кишку (точка Мак-Бурнея).

www.medical-enc.ru


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector