Операция гартмана на толстой кишке

Операция гартмана на толстой кишке

Операция гартмана на толстой кишке

Рис. 5-253. Антепозиция поперечноободочной кишки. Смещенную петлю кишки отрезают электроножом

ной полоста через левый косой трансмускуляр-ный лапаротомический разрез. Относящаяся к этому участку брыжейка по всей ее длине отсеивается между лигатурами. Приводящая и отводящая петли, несколькими швами фиксируются друг к другу и обе —к париетальной брюшине и брюшной стенке. Швы завязываются на валике, сформированном из бинта. Через один-два дня на месте отсеченных кишечных трубок образуется искусственное заднепроходное отверстие.

Операция по Hartmann

Hartmannв 1921году описал новую методику операции, которая явилась более современным вариантом выведения сигмовидной кишки поMikulicz.

Суть этого нового метода состоит в том, что уже при первой операции производится резекция патологически измененного участка сигмовидной кишки (опухоль, дивертикулит), центральный конец кишки через особое отверстие в брюшной стенке, в форме искусственного заднепроходного отверстия подшивается к брюшной стенке, а нижний коней кишки после вворачи-вания слизистой ушивается и погружается в малый таз.


Этот метод можно применять в следующих случаях:

а)при раке сигмовидной кишки с непроходимостью от сужения просвета кишки;

б)при обширном местном раке сигмовидной кишки;

в)при раке сигмовидной кишки с обширными метастазами;

г)при перфорации сигмовидной кишки с распадающейся опухолью или дивертикулом;

д)при резекции сигмовидной кишки, когда возникают значительные технические трудности в связи с наложением анастомоза;

е)когда показана брюшинно-промежностная ампутация- прямой кишки, но преклонный возраст и тяжелое общее состояние больного не позволяют ее произвести;

ж)если состояние больного становится очень тяжелым в ходе запланированной передней резекции или брюшинно-промежностной ампутации прямой кишки, вмешательство можно закончить по методу Hartmann.

В исключительных случаях в более поздний период между центральной и дистальной кишечными петлями может быть наложен анастомоз и тем самым восстановлена непрерывность кишечного тракта.


Колостому и искусственный задний проход спустя несколько недель после их наложения приходится часто закрывать. Условием для такого закрытия является беспрепятственность кишечного пассажа на всем протяжении до заднепроходного отверстия.

Отступя примерно на 1смот края кожи, производят овальный разрез. Рана углубляется через все слои до брюшины. Рассекая брюшину и разъединяя спайки, кишечную петлю с отверстием в ней извлекают из брюшной полости.

Рубцовый край вокруг отверстия и край брюшной стенки иссекают ножницами(рис. 5-254). При необходимости выполняется небольшая резекция кишки, чтобы стенка остающейся части кишки была мягкой, без рубцов, с хорошим кровоснабжением. Центральная и дистальная петли

Операция гартмана на толстой кишке

Рис. 5-254. Закрытие колостомы, 1. Рубцовый край стомы и припаянный к ней край брюшной стенки отрезается

Операция гартмана на толстой кишке

Рис. 5-255. Закрытие колостомы, II. Отверстие на кишке закрывается наложением сначала вворачивающегося, а затем серо-серозного шва


анастомозируются по способу «конец в конец». Некоторые хирурги накладывают трехрядный шов (ряд вворачивающихся кетгутовых и два ряда серозных швов;рис. 5-255).Но общепринятый двухрядный шов и однорядный узловатый вворачивающий шов монофильной проволокой также надежны (см. стр. 403).Отверстие на брыжейке закрывается несколькими серо-серозными швами. Кишка возвращается в брюшную полость, рана брюшной стенки послойно ушивается.

Резекция толстой кишки

Резекция толстой кишки чаще всего производится с целью радикального удаления карциномы толстой кишки. Удаляется определенный участок толстой кишки, между остающимися верхней и нижней петлями накладывается анастомоз, благодаря которому и восстанавливается непрерывность кишечного тракта. При карциноме размеры резекции определяются тремя основными факторами:

1)выше и ниже опухоли должны быть удалены по крайней мере 10с^-овые участки здоровой кишки,

2)линия отсечения кишки должна проходить по одному из мобильных ее участков, полностью покрытых брюшиной (поперечноободочная, сиг-мовидная кишка), чтобы можно было без натяжения наложить надежный анастомоз,

3)все участки кишки, на которых были рассечены питающие ее сосуды, должны быть удалены, чтобы сохранился только хорошо кровоснабжае-мый отрезок кишки. Что же касается цепи лимфатических узлов, то нужно стремиться удалять как можно больший ее отрезок. Следует рассекать и все сосудистые стволы, от которых они отходят и удалять все относящиеся к ним участки кишки. Следовательно, радикальная операция


одновременно означает и резекцию, распространяющуюся на большой участок кишки.

На основе третьего из вышеперечисленных факторов существует значительная разница между опухолями, расположенными на левой и на правой стороне толстой кишки. Правая сторона толстой кишки снабжается кровью из верхней брыжеечной артерии, пересекать эту артерию нельзя, поскольку это приведет к некрозу всен тонкой кишки. Поэтому в центральной части брыжейку толстой кишки можно резецировать только до основанияотдельных ее ветвей,отходящих от верхней брыжеечной артерии. В противоположность этому, левая сторона толстой кишки кровоснабжается ветвями нижней брыжеечной артерии, причем здесь может быть перерезан в большинстве случаеви главный артериальный ствол непосредственно у места его отхождения от аорты.

Учитывая приведенные принципы, в зависимости от локализации опухоли выделяют несколько типов операций:

Правосторонняя гемиколэктомия(от греческого hemi =половина).Кэтому вмешательству прибегают, когда опухоль локализуется па правой стороне толстой кишки (на слепой, восходящей, в печеночном изгибе). Пересекается а.ileocolicaи правая, а иногда и средняя артерии толстой кишки(рис. 5-256а).Непрерывность кишки восстанавливается наложением илео-трансверзостомии(рис. 5-2566).


Резекция поперечноободочной кишки.Служит для радикального удаления опухоли поперечноободочной кишки. Рассекается только средняя артерия толстой кишки(рис. 5-257 а).Непрерывность кишечного тракта восстанавливается путем наложения анастомоза между центральной и дистальной культями поперечноободочной кишки. Если наложение такого анастомоза сопряжено с трудностями, приходится мобилизовать также оба кишечных изгиба(рис. 5-2576).

Резекция селезеночного изгиба.Производится в тех случаях, когда опухоль кишки расположена в области селезеночного изгиба. Разрезается левая артерия толстой кишки(рис. 5-258а).Непрерывность кишечного тракта восстанавливается наложением трансверзосигмои-деостомии после завершения резекции(рис. 5-2586).

Резекция сигмовидной кишки.Производится при опухолях сигмовидной кишки. Пересекаются1, 2, 3артерии сигмовидной кишки(рис. 5-25Уа). Непрерывность кишечного тракта восстанавливается наложением анастомоза между верхней и нижней культями сигмовидной кишки. Если это наталкивается на значительные трудности, то мобилизуется селезеночный изгиб и нисходящая часть кишки(рис. 5-2596).

~ Левосторонняя гемиколэктомияприменяется при опухолях на левой стороне толстой кишки, когда метастазы в лимфатические узлы окружают место отхождения нижней брыжеечной ар-


Операция гартмана на толстой кишке

Рис. 5-256. Правосторонняя гемиколэктомия (подлежащий удалению участок светлый), а) АСМ == а. соНса media, ACD = a. colica dextra, А1С = a. ileocolica; б) восстановление непрерывности кишки илеотрансверзостомией

Операция гартмана на толстой кишке

Рис. 5-257. Резекция поперечноободочной кишки (подлежащая удалению часть светлая), а) АСМ == a. colica media; б) восстановление непрерывности кишки наложением анастомоза между двумя культями поперечнооСюдочной кишки

Операция гартмана на толстой кишке

Рис. 5-258. Резекция селезеночного изгиба (подлежащий удалению участок светлый), a) ACS == a. colica sinistra; б) восстановление непрерывности кишки трансверзосигмоидеостомией

studfiles.net

Показания


В 80% случаев операция Гартмана выполняется по экстренным показаниям, вызванным осложнениями роста и развития злокачественного новообразования сигмовидной или прямой кишки. Больные поступают в хирургические отделения с острой кишечной непроходимостью вследствие обтурации кишечника опухолью. Среди осложнений также встречается перфорация толстой кишки, каловый перитонит. Реже наблюдаются кишечные кровотечения при изъязвлении образования. Показанием к проведению операции Гартмана также может служить долихосигма, осложняющаяся заворотом кишки, дивертикулез и другие болезни толстого кишечника. В плановом порядке вмешательство проводится пациентам со злокачественными и доброкачественными опухолями в области сигмовидной или верхнего отдела прямой кишки, неспецифическим язвенным колитом с рецидивирующими кровотечениями.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к операции Гартмана отсутствуют. В экстренных случаях вмешательство выполняется даже пациентам в тяжелом состоянии. Интенсивная терапия осуществляется в предоперационном периоде и параллельно с оперативным вмешательством. Относительным противопоказанием к плановой операции Гартмана может служить тяжелое состояние пациента, требующее предварительной подготовки в виде инфузионной терапии.

Подготовка к операции

Подготовка к операции Гартмана при экстренном поступлении пациента в связи с острой кишечной непроходимостью, кровотечением или перфорацией минимальна.
сле осмотра пациента хирургом или проктологом назначается ряд анализов, в частности, общий анализ крови с гематокритом, биохимические тесты крови. Обзорная рентгенография ОБП позволяет выявить воздух и жидкость в брюшной полости при перфорации или чаши Клойбера при кишечной непроходимости. При плановой операции Гартмана диагностика включает колоноскопию, во время которой производят забор биоматериала для гистологического исследования. Также на подготовительном этапе применяется ирригоскопия – рентгенологическое исследование толстого кишечника с введением бариевой смеси.

За 3–5 дней до плановой операции Гартмана пациенту рекомендуется высококалорийная диета с повышенным содержанием клетчатки, ежедневные очистительные клизмы и прием слабительного. Очищение кишечника перед операцией Гартмана можно провести и с помощью лаваж-раствора. С целью снижения риска осложнений назначается предоперационная антибиотикотерапия. В день оперативного вмешательства запрещается принимать пищу. Премедикацию  проводят в палате или непосредственно в операционном блоке.

Методика проведения

Операция Гартмана проводится под общим обезболиванием. После введения пациента в наркоз обрабатывается операционное поле, брюшная стенка рассекается срединным или парамедиальным разрезом от лобка и на 3 см выше пупка. Затем производится ревизия брюшной полости с целью определения локализации образования, его отношения к соседним анатомическим структурам (прорастание, метастазы). Следующим этапом операции является мобилизация сигмовидной кишки — для этого отводят петли кишечника, чтобы была видна брыжейка и проходящие в ней сосуды. Постепенно отделяют брыжейку от кишки, мелкие сосуды коагулируют, на сигмовидные артерии накладывают кровоостанавливающие зажимы и лигируют их в месте ответвления от нижней брыжеечной артерии.


Прямокишечную, левую ободочную и верхнюю сигмовидную артерии по возможности сохраняют. Корень брыжейки рассекают между зажимами. Дистальный и проксимальный сегменты пораженного кишечника поочередно прошивают с помощью аппарата или вручную. После прошивания пораженный участок удаляют. Культю прямой кишки погружают в малый таз. Через промежностный разрез устанавливают дренажные трубки, их фиксируют к коже с помощью лигатур. Брюшину над культей ушивают.

На завершающем этапе операции Гартмана производится формирования сигмостомы. Косым разрезом длиной 6—7 см вскрывают брюшную стенку в левой подвздошной области. Апоневроз рассекают крестообразно или в виде круга. Мышечные волокна брюшной стенки расслаивают с помощью зажима или пальцев. В отверстие вводят зажим, захватывают проксимальную часть сигмовидной ободочной кишки и вытягивают ее на поверхность. Кишку подшивают к коже таким образом, чтобы края колостомы были приподняты — это защитит кожный покров от каловых масс. Оставшуюся часть брыжейки сигмовидной кишки подшивают к париетальной брюшине в области левой подвздошной впадины. Проводят ревизию и осушение брюшной полости, после чего послойно ушивают разрез брюшной стенки.

После операции Гартмана


После вмешательства больного переводят в послеоперационную палату или реанимационное отделение, где осуществляется контроль основных показателей (АД, ЧД, пульс, отделяемое по дренажам и др.). Чтобы обеспечить поступление в организм достаточного количества жидкости, назначается инфузионная терапия. Поскольку в первые дни возможно нарушение функции мочевого пузыря, мочу выпускают с помощью катетера.

Важную роль после операции Гартмана играет быстрое восстановление перистальтики, которая обычно отсутствует в течение 2–3 дней. Для опорожнения желудочно-кишечного тракта вводят назогастральный зонд, это позволяет разгрузить кишечник до восстановления перистальтики. Назначаются средства для стимуляции кишечника. После появления перистальтической активности больному разрешается жидкая пища, чай, минеральная вода без газа. Колостому при операции Гартмана вскрывают через двое суток. После устойчивого возобновления перистальтики и отхождения кала назогастральный зонд удаляют.

В послеоперационном периоде производится промывание культи прямой кишки асептическими растворами через дренажи, что снижает риск образования параректальных абсцессов. В течение 7-10 дней проводится антибиотикотерапия. Дренажные трубки убирают на 7–8 день, швы снимают на 9–10 сутки. Если отсутствуют осложнения, больного выписывают на 12–15 день после операции Гартмана, дав рекомендации по уходу за колостомой и диетическому питанию. Для полного восстановления после операции Гартмана требуется 1,5–2 месяца, через 3-6 месяцев можно проводить реконструктивное вмешательство – закрытие колостомы и восстановление непрерывности толстого кишечника.

Осложнения

Потенциальные осложнения после операции Гартмана разнообразны, они могут быть связаны с экстренностью операции, исходно тяжелым состоянием пациента, агрессивностью кишечной флоры. К ранним осложнениям относят внутрибрюшное кровотечение из крупных сосудов и несостоятельность швов с развитием калового перитонита. Применение желудочно-кишечных аппаратов при операции Гартмана позволило уменьшить риск развития инфекционных осложнений, но иногда инфицирование происходит в дооперационном периоде, например, при перфорации кишки. Поэтому после операции Гартмана встречается образование межпетельных, параректальных абсцессов, инфильтратов в брюшной полости.

Другим осложнением операции Гартмана является ранняя кишечная непроходимость, возникающая на фоне образования спаек. Спаечная болезнь также приводит к нарушению пассажа калового содержимого и мешает нормальному функционированию противоестественного заднепроходного отверстия. Избежать этого помогает ранняя активизация больного, частое дробное питание с достаточным содержанием клетчатки и молочнокислых продуктов.

Стоимость операции Гартмана в Москве

Цена вмешательства колеблется в зависимости от нескольких факторов. При проведении в государственном медицинском учреждении операция обычно обходится дешевле, нежели в частной клинике. Экстренность может способствовать удорожанию методики. При значительном объеме предоперационной подготовки цена операции Гартмана в Москве повышается. Также на стоимость данной хирургической техники может повлиять квалификация оперирующего хирурга, продолжительность пребывания в стационаре, наличие осложнений и увеличение количества лечебных мероприятий в послеоперационном периоде.

www.krasotaimedicina.ru

Операция Гартмана: описание процедуры

Как известно, длина толстого кишечника составляет около 2 м. Злокачественное перерождение клеток может произойти на любом участке этого органа. Но чаще оно располагается в левых дистальных отделах. Операция Гартмана – это хирургическое вмешательство, которое выполняется для удаления новообразований сигмовидной или верхней части прямой кишки. Его целью является обеспечение выведения каловых масс из пищеварительного тракта. Основными задачами, которые стоят перед хирургом во время операции Гартмана, являются:

  1. Удаление опухоли и прилежащей к ней ткани.
  2. Создание противоестественного отверстия для отхождения кала.

Впервые подобная методика хирургического лечения была предложена в 1921 году хирургом из Франции Г. Гартманом. Позже ее начали практиковать в передовых онкологических центрах России. Преимуществом этой операции считается то, что она выполняется одномоментно. В результате, ее легче перенести ослабленным и пожилым пациентам. Однако операция типа Гартмана имеет и существенный недостаток. Это длительное, а в некоторых случаях пожизненное наличие колостомы (противоестественного заднего прохода, находящего на передней брюшной стенке).

Операция гартмана на толстой кишке«>

Показания к выполнению операции

В большинстве случаев хирурги пытаются сохранить естественное заднепроходное отверстие во время операции по удалению опухоли кишечника. Иногда они формируют новый анальный сфинктер. Однако это удается не всегда, так как чтобы оставить анальное отверстие на том же месте при раке ректосигмоидного отдела, требуется выполнение длительных и сложных хирургических манипуляций. Выдержать их могут не все пациенты. В таких случаях онкологами выполняется операция Гартмана. Показания к ее проведению выделяют следующие:

  1. Экстренные состояния, спровоцированные опухолью кишечника.
  2. Пожилой и старческий возраст больного.
  3. Тяжелое состояние, вызванное соматическими патологиями.
  4. Частые кровотечения при неспецифическом язвенном колите.

Операцию Гартмана выполняют не только при раке толстой кишки, но и в случае наличия крупных доброкачественных опухолей в ректосигмоидном отделе. Острые патологические состояния могут развиться не только на фоне онкологии. Иногда они бывают вызваны долихосигмой, заворотом кишки и другими хирургическими болезнями. Подобное хирургическое вмешательство выполняют как экстренно, так и в плановом порядке.

Операция гартмана на толстой кишке«>

К состояниям, при которых операцию Гартмана следует провести безотлагательно, относят:

  • каловый перитонит;
  • кровотечение;
  • острую непроходимость кишечника.

Все эти осложнения могут привести к летальному исходу, поэтому у врачей нет времени на выполнение тяжелых и длительных хирургических вмешательств. Кроме того, в этих ситуациях риск, что пациент не вынесет сложной операции, довольно высок.

Противопоказания к проведению хирургического вмешательства

Провести операцию Гартмана можно только при условии, если опухоль (или другой патологический процесс) находится не менее чем на 10 см от анального отверстия. При более близком расположении новообразования, это хирургическое вмешательство противопоказано.

Операция Гартмана выполняется в связи с острой необходимостью, и абсолютных противопоказаний к ее проведению не существует. К состояниям, требующим срочного вмешательства, относится обтурация кишки опухолью и перфорация органа. Если не удалить новообразование при этих осложнениях и не восстановить выведение каловых масс, пациент может умереть от интоксикации.

К относительным противопоказаниям относят тяжелое состояние пациента. Например, декомпенсированную сердечную, легочную или почечную недостаточность. В этих случаях требуется тщательная подготовка пациента. После стабилизации жизненно важных показателей хирургическое вмешательство производят.

Операция гартмана на толстой кишке«>

Подготовка к операции Гартмана

Перед тем как приступить к хирургической процедуре, требуется провести ряд диагностических манипуляций. К ним относятся лабораторные и инструментальные исследования. Чтобы не было осложнений, следует проверить общий и биохимический анализ крови и определить время ее свертывания. Также выполняется ЭКГ и ирригоскопия. Это диагностический минимум, который необходим даже при экстренной операции. Если хирургическое вмешательство проводится в плановом порядке, пациент должен сдать крови на гепатит и ВИЧ, предоставить результаты флюорографии и колоноскопии.

За 3-5 дней до операции необходимо соблюдать диету, именуемую бесшлаковой. Всем пациентам назначают антибактериальные препараты для уменьшения риска инфицирования брюшной полости во время хирургического вмешательства. Назначают препараты «Ципролет», «Полимиксин». А за 2 дня до операции больной должен начать принимать слабительные средства. Рекомендуемый медикамент для очищения кишечника – препарат «Фортранс». Если операция экстренная и нет времени пить слабительное средство, делают сифонную клизму. При тяжелом состоянии в отделении интенсивной терапии проводят премедикацию.

Операция гартмана на толстой кишке«>

Техника выполнения операции

Операция Гартмана на толстой кишке проводится под общим наркозом:

  1. Врач определяет место разреза, мобилизует сигмовидную кишку и выводит ее на переднюю брюшную полость.
  2. После рассечения брыжейки оценивается протяженность пораженного участка. Пораженную часть кишки полностью удаляют.
  3. При необходимости перевязывают верхнюю геморроидальную артерию.
  4. С помощью специального желудочно-кишечного анастомозирующего аппарата концы обеих культей закрывают.
  5. Оставшуюся прямую кишку ушивают и погружают в полость малого таза, фиксируя к париетальной брюшине.
  6. Затем выполняется формирование противоестественного отверстия для выведения кала – колостомы. С этой целью выполняется разрез кожи и подлежащих тканей в левой подвздошной области. Конец сигмовидной кишки выводят на переднюю брюшную стенку. Сначала сшивают брыжейку с париетальной брюшиной подвздошной впадины, а затем – все остальные ткани.

Операция гартмана на толстой кишке«>

Возможные осложнения процедуры

Осложнением, возникшим в ходе операции, может быть кровотечение из геморроидальной или брыжеечной артерии. Чтобы этого избежать, сосуды перевязывают. К послеоперационным осложнениям относят парез кишечника и перитонит. Для профилактики воспаления хирурги выполняют ревизию брюшной полости.

Операция Гартмана: восстановление процесса пищеварения

Восстановление после хирургического вмешательства происходит постепенно, в течение 2-3-х месяцев. Стоит отметить, что данная манипуляция – это радикальная операция. После операции Гартмана пациент должен наблюдаться в отделении интенсивной терапии в течение суток. Затем его переводят в общую палату, где он находится около 2-х недель. В это время проводится антибактериальная и обезболивающая терапия. В течение последующего времени необходимо соблюдать режим питания и исключить физические нагрузки. При отсутствии осложнений и распространения рака через несколько месяцев выполняется закрытие колостомы и восстановление пищеварительного тракта.

Операция гартмана на толстой кишке«>

Отзывы врачей об операции Гартмана

Как говорят специалисты, несмотря на то что операция Гартмана тяжело переносится больными из-за наличия колостомы на брюшной стенке, в некоторых случаях без нее обойтись нельзя. Поэтому, по мнению врачей, данное хирургическое вмешательство может оказаться единственным способом сохранить человеку жизнь.

www.syl.ru

Преимущества операции по Гартману

Резекция при патологии толстой кишки применяется давно. Однако при формировании анастомозов кишечника после таких резекций наблюдалось слишком много осложнений.

Стенки кишки при патологическом процессе изменены, границы нарушенного кровоснабжения не всегда можно визуально выявить во время операции. Сшивание таких участков чревато в дальнейшем несостоятельностью анастомоза, прорезыванием нитей, прободениями и кровотечениями. К тому же ослабленный пациент не всегда сможет перенести одномоментно длительную операцию по ликвидации непроходимости, резекции кишки и создания анастомоза.

В таких ситуациях выходом является метод двухмоментных операций:

  1. 1-й этап: устранение непроходимости, резекция пораженного участка, создание колостомы.
  2. 2-й этап: закрытие колостомы и восстановление непрерывности кишки.

Основные преимущества операции Гартмана:

  • Устраняет осложнения, восстанавливает проходимость кишки, дает время для подготовки пациента ко второму этапу – восстановления естественного пассажа каловых масс.
  • Позволяет провести радикальное лечение у ослабленных больных с меньшим количеством осложнений.
  • Не сложная по технике выполнения, может быть проведена в любом хирургическом отделении.
  • Преимущественный метод при экстренных операциях.
  • Применяется и как одномоментная радикальная операция при невозможности формирования анастомоза.
  • Формируемая при ней одноствольная колостома хорошо подходит для применения калоприемников.

Показания для операции по Гартману

538459038495839489898

  1. Рак сигмовидной кишки.
  2. Рак верхнее- и среднеампулярного отделов прямой кишки.
  3. Заворот сигмовидной кишки с развитием странгуляционной непроходимости.
  4. Дивертикулит с осложнениями – кровотечением, прободением.
  5. Ущемление кишки в грыже.
  6. Некроз при тромбозе брыжеечных сосудов.

Операция Гартмана может быть экстренной (при прободении), срочной (при непроходимости кишки) и плановой (при опухолях без осложнений).

Операция по Гартману выполняется тогда, когда нельзя сразу выполнить наложение межкишечного анастомоза. Это бывает:

  • При невозможности создания анастомоза сразу после резекции. Это обстоятельство выясняется обычно только во время операции.
  • При тяжелом состоянии пациента, не позволяющего ему перенести длительную операцию.

Какие виды операций можно провести по Гартману

Операцией по типу Гартмана можно назвать любую резекцию толстой кишки с выполнением двух условий: оставление слепого конца кишки в брюшной полости и создание одноствольной колостомы. Поэтому многие хирурги к операциям по типу Гартмана относят и субтотальную резекцию толстой кишки, и даже тотальную колэктомию с выведением илеостомы.

5689785096785968795

Но в основном к таким операциям относятся:

  1. Левосторонняя гемиколэктомия по типу Гартмана с формированием трансверзостомы.
  2. Проксимальная резекция сигмовидной кишки с формированием десцендостомы (стомируется нисходящая кишка).
  3. Сигмоидэктомия по типу операции Гартмана. Стома формируется также в нисходящей кишке.
  4. Дистальная резекция сигмовидной кишки с образованием сигмостомы.
  5. Внутрибрюшная резекция прямой кишки с выведением сигмостомы.

Подготовка к операции Гартмана

Если операция плановая, проводится стандартная подготовка к операции на кишечнике:

  • Фиброколоноскопия, ирригоскопия, биопсия пораженного участка.
  • УЗИ или КТ органов брюшной полости.
  • Анализы крови, мочи.
  • Исследование биохимических показателей крови.
  • Исследование основных показателей свертывающей системы.
  • Обязательное определение группы крови.
  • ЭКГ.
  • Рентгенография легких.
  • Осмотр терапевта и других специалистов по показаниям.

Если при плановом лечении выявляются изменения, неблагоприятные для исхода операции, рациональнее выделить время для их устранения (коррекция анемии, водно-электролитных нарушений, принимаются меры для компенсации истощения, сердечной недостаточности, компенсации сахарного диабета и т.д.)

Необходима психологическая подготовка пациента, так как ему предстоит жить с противоестественным задним проходом. Возможно через какое-то время непрерывность кишечника будет восстановлена. Но даже если колостома останется на всю жизнь, пациент должен получить всю информацию о ней.

Непосредственно накануне операции важно провести очистку кишечника. Достигается это или применением очистительных клизм за несколько дней до операции, или антеградным лаважем (за 18 -16 часов до операции выпивается несколько литров осмотического раствора, который мягко очищает кишечник).

Если же операция проводится по экстренным показаниям, времени на подготовку пациента почти нет. Если пациент поступает уже с осложнением, в течение 1-2 часов проводятся интенсивные мероприятия:

  1. Устанавливается назоинтестинальный зонд для декомпрессии верхних отделов ЖКТ.
  2. Катетеризируется мочевой пузырь.
  3. Катетеризация центральной или периферической вены, инфузионная терапия.
  4. Очистительные клизмы при отсутствии противопоказаний.
  5. Антибиотикотерапия.

Основные этапы операции

Операция Гартмана проходит под общим эндотрахеальным наркозом.

  • Доступ – обычно срединная лапаротомия или косовосходящий в левой подвздошной области. Проводится разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроза, париетальной брюшины.
  • Ревизия брюшной полости. Визуально определяется уровень непроходимости кишки. Если непроходимости нет – локализация опухоли, наличие регионарных или отдаленных метастазов.
  • Декомпрессия кишки выше обструкции. Декомпрессия осуществляется или через назоинтестинальный зонд, или через дренаж, установленный сразу в кишку.
  • Удаление пораженного участка толстой кишки. На границах резекции устанавливаются по 2 кишечных зажима, между ними кишка отсекается. Основной принцип резекции: от пораженного участка отступают 50-60 см проксимальнее и 10-15 см дистальнее.
  • Дистальный конец кишки ушивается и погружается в брюшную полость.
  • При резекции прямой кишки тазовая брюшина над ней сшивается, культя кишки остается во внебрюшинном пространстве.
  • Повторная ревизия брюшной полости, отсасывание выпота и промывание антисептиками.
  • Проксимальный конец кишки также может быть ушит для более удобного проведения его через отдельный тоннель в передней брюшной стенке.
  • Формирование одноствольной колостомы:
  1. производится отдельный круговой разрез кожи и подкожной клетчатки в левом подреберье или левой подвздошной области. Диаметр разреза около 5 см.
  2. крестообразный разрез апоневроза.
  3. тупым способом разводятся мышцы.
  4. разрез париетальной брюшины.
  5. париетальная брюшина подшивается к краям апоневроза.
  6. в полученный тоннель со стороны брюшной полости проводится приводящий конец резецированной кишки.
  7. края кишки приподнимаются над уровнем кожи на 2-3 см, ушитый край отсекается.
  8. формируется колостома в виде «бутона розы», края кишки подшиваются к апоневрозу и коже.
  • Ушивание основного разреза. Дренирующие трубки остаются в брюшной полости. Если операция проводилась на прямой кишке, дренируется забрюшинное пространство со стороны промежности.

89485034859083945893489

После операции

После операции пациент переводится в отделение интенсивной терапии, где проводится непрерывный мониторинг основных функций организма (сердечно-сосудистых показателей, диуреза, водно-электролитного баланса). Продолжается парентеральное введение жидкости, питательных растворов, аспирация секрета из желудка, антибиотикотерапия.

Первые несколько суток питание только парентеральное. На 2-е сутки разрешается питье воды и несладкого отвара из сухофруктов. На 3-4 -й день возможен прием небольшими порциями жидкой и полужидкой пищи.

Постепенно в диету добавляются слизистые супы, полужидкая манная каша, кисели, овощные пюре, кисломолочные напитки.

Диета должна быть разнообразной и богатой витаминами. Постепенно в меню добавляются овощи, фрукты, мясо, рыба. Рекомендуется много пить.

Выписывают пациента через 2-3 недели.

Если операция Гартмана была только первым этапом лечения, необходимо время для восстановления основных функций организма и подготовки к операции ликвидации колостомы. При анемии назначаются препараты железа, витамины группы В, фолиевая кислота.

Проводится лечение и коррекция хронических заболеваний сердца, бронхолегочной системы, почек, сахарного диабета.

Второй этап операции проводится индивидуально для каждого больного, обычно этот срок колеблется от нескольких недель до нескольких месяцев.

Основные моменты жизни с колостомой

948509830969456Адаптация к колостоме происходит несколько месяцев, иногда – до года. Первое время кал будет выделяться непрерывно. В последующем возможно частичное восстановление накопительной функции толстой кишки (чем дистальнее расположена колостома, тем эта функция будет более выраженной). Путем тщательного наблюдения и корректировки своей диеты пациент может добиться выделения каловых масс 1-2 раза в сутки.

Для сбора каловых масс используются калоприемники – резервуар в виде мешка, который крепится с помощью адгезивной пластины к коже. Они могут быть однокомпонентые и двухкомпонентные.

Однокомпонентные калоприемники – это одноразовая система (пакет с клеящей пластиной одним блоком, меняется по мере наполнения мешка).

Двухкомпонентная система – это адгезивная пластина с присоединяющимися к ней мешками. Пластину можно не менять и не отклеивать несколько дней, меняются только мешки.

Современная медицинская промышленность выпускает множество различных калоприемников и средств по уходу за стомами. При правильном питании, гигиене и применении таких средств возможна полноценная и активная жизнь, даже если колостома остается навсегда.

operaciya.info


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector