Инвагинация кишок

Инвагинация кишок

Инвагинация кишок

Инвагинация кишечника – разновидность кишечной непроходимости, заключающаяся во внедрении одного сегмента кишечника в просвет другого. Чаще всего (в 90% случаев) данное заболевание развивается у детей грудного возраста, обычно в 5-7 месяцев, в период введения прикормов. Распространенность патологии составляет 3-4 случая на 1000 грудных детей, причем чаще болеют мальчики.

Инвагинация кишечника, возникающая у детей старшего возраста, а также у взрослых, всегда имеет механические предпосылки. Факторами риска развития патологии являются грудной возраст, вирусные кишечные инфекции, протекающие с гипертрофией пейеровых бляшек (часто наблюдается при ротавирусной и аденовирусной инфекции), нерациональное введение прикорма, мужской пол, отягощенный семейный анамнез, а также плохие бытовые условия.

Причины

В большинстве клинических случаев не удается выяснить конкретную причину развития инвагинации кишечника, поэтому заболевание считается идиопатическим.
е причины данной патологии условно подразделяют на алиментарные и механические. Ведущая роль в формировании заболевания отводится нарушению пищевого режима у детей: несвоевременному введению прикорма, особенно в больших объемах, наличию в рационе слишком густой и грубой пищи. Патология может быть осложнением кишечных инфекций (вирусных и бактериальных), алиментарного гастроэнтерита, колита, инородных тел, туберкулеза кишечника или брюшины, энтероптоза и других заболеваний.

Механическими факторами, приводящими к внедрению одного участка кишечника в другой, являются полипы, дивертикул Меккеля, кисты кишечника; эктопическая поджелудочная железа; опухоли кишечника, в том числе липомы, лимфомы; кишечная форма аллергии; нарушения моторики различного генеза; муковисцидоз; хирургические вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта и другие.

Патогенез

Независимо от конкретной причины патологического синдрома, патогенез всегда связан с нарушениями перистальтики кишечника. Большинство гастроэнтерологов и абдоминальных хирургов в настоящее время склоняются к единому мнению, что патофизиологической основой инвагинации кишечника в детском возрасте является преходящее изменение перистальтики с формированием участков спастических сокращений, способствующих образованию инвагинатов.


Употребление грубой пищи провоцирует судорожные сокращения гладкой мускулатуры кишечника с внедрением его участков, а дискоординация моторики усугубляет патологический процесс. Инвагинация приводит к непроходимости кишечника, развивается отек тканей, лимфостаз, венозный стаз. Артериальная ишемия является причиной некротических изменений кишечной стенки и кровотечения из ЖКТ. При отсутствии своевременного адекватного лечения возможна перфорация кишечника и развитие перитонита.

Классификация

В зависимости от причины развития выделяют первичную (видимый этиологический фактор отсутствует) и вторичную (имеется предшествующее поражение кишечника: опухоль, полипы и другое) инвагинацию. По локализации патологического процесса различают тонкокишечную, толстокишечную, тонко-толстокишечную, тонкокишечно-желудочную, а также инвагинацию петель кишечника через свищевые ходы или стомы.

Инвагинация, происходящая по направлению перистальтических волн, определяется как изоперистальтическая, или нисходящая; если происходит внедрение в обратном направлении – развивается антиперистальтическая, или восходящая инвагинация кишечника. Внедрение кишки может быть единичным и множественным (имеется несколько инвагинатов), простой (3-циллиндровый инвагинат) или сложной (5-, 7-циллиндровые инвагинаты).

Выделяют три варианта течения патологического процесса. Острая инвагинация (встречается в 95% случаев) представляет собой декомпенсацию моторики кишечника, возникающую вследствие различных факторов; может завершиться некрозом участка кишки.
цидивирующая форма часто возникает у детей вследствие морфологической и функциональной незрелости кишечника; может быть ранней (в первые 3 суток после расправления) и поздней (неоднократно повторяется в более поздние сроки). Хронический вариант течения характеризуется длительно существующим заболеванием с неинтенсивными симптомами непроходимости кишечника.

Отдельной формой является абортивная или саморасправляющаяся инвагинация, которая протекает с компенсированным расстройством функций кишечника, типичными симптомами острой инвагинации, преимущественно регистрируется у пациентов, госпитализированных в ранние сроки от начала заболевания.

Симптомы инвагинации кишечника

Основным признаком заболевания является выраженный болевой синдром. Боль в животе в начале заболевания может быть приступообразной с интервалами от десяти до тридцати минут. Во время болевого приступа ребенок беспокойный, поджимает ноги к животу, кричит, плачет, кожные покровы могут быть бледными, покрытыми холодным потом. Малыш может отказываться от груди, соски. Приступ начинается всегда внезапно и так же внезапно прекращается.

Продолжительность боли обычно составляет около пяти минут, через пятнадцать – двадцать минут приступы повторяются (это соответствует волнам перистальтических сокращений кишечника). В межприступный период ребенок ведет себя обычно, спокойно играет, а после выраженной боли может быть заторможенным, уставшим. Характерной особенностью инвагинации кишечника является то, что живот при пальпации мягкий и незначительно болезненный (до наступления некротических изменений).


В некоторых случаях наблюдается диарея, вздутие живота. На начальных стадиях возможна рвота остатками пищи, при формировании непроходимости кишечника – каловыми массами. Через несколько часов от начала инвагинации появляется примесь крови в кале – испражнения приобретают вид «малинового желе».

Инвагинация кишечника у детей практически всегда протекает в острой форме, у взрослых может наблюдаться подострое и хроническое течение. Острая форма обычно развивается при тонкокишечной инвагинации, поскольку в этом случае быстро формируется непроходимость кишечника. Подострая форма более характерна для толстокишечной инвагинации – ввиду большего диаметра кишечника непроходимость может не сформироваться. Толстокишечная инвагинация характеризуется менее выраженной симптоматикой, болевой синдром не столь интенсивный.

Диагностика

При типичном течении диагностика инвагинации кишечника не вызывает сложностей. Консультация абдоминального хирурга позволяет заподозрить заболевание и определить характерные признаки. При пальпации живота в межприступный период определяется мягкоэластичное образование, чаще локализованное в правой подвздошной области, несколько болезненное. В поздние сроки (через 24 часа от начала заболевания) пальпация инвагината затруднительна в связи с развитием атонии кишечника. При илеоцекальной инвагинации определяется симптом Данса – западение правой подвздошной области. При низком расположении инвагината возможна его пальпация при ректальном исследовании и даже выпадение.


Для визуализации инвагината проводится УЗИ брюшной полости: определяется гипоэхогенное образование с участком гиперэхогенности в центральной части. Также может применяться ультразвуковая допплерография с целью оценки кровотока в сосудах брыжейки. Обзорная рентгенография брюшной полости обладает меньшей чувствительностью при обнаружении инвагината, но применяется как скрининговый метод исследования при острой боли в животе с целью исключения перфорации, обструкции.

Рентгенологические признаки могут быть весьма разнообразными: аномальное распределение газов, наличие уровней жидкости, расширение петель кишечника, пустые участки кишечника в области инвагината, а также кольцевидные чередующиеся участки затемнения и просветления. Более информативна рентгенография с контрастированием: определяется препятствие на пути контраста в виде полукруга или распределение бария наслаивающимися кольцами. С целью выяснения механических причин развития патологии может использоваться компьютерная томография.

При тяжелом течении инвагинации с формированием некроза кишечника определяются симптомы кишечного кровотечения, а также гиповолемии (сухость кожи, снижение артериального давления, олигурия). При лабораторных исследованиях специфические признаки не обнаруживаются. В общем анализе крови при перфорации и перитоните возможен лейкоцитоз, при гиповолемии – признаки гемоконцентрации. Биохимический анализ крови остается без изменений. В копрограмме (анализе кала) при ишемии участка кишечника определяется кровь и слизь.


Лечение инвагинации кишечника

Лечение пациентов проводится в стационаре. При идиопатической инвагинации у детей в возрасте 3-36 месяцев, в случае ранней госпитализации и отсутствия осложнений, возможно консервативное лечение. Это допустимо, если от начала заболевания прошло не более десяти часов. В таком случае во время диагностической рентгенографии проводятся и лечебные мероприятия: осуществляется нагнетание воздуха в кишечник при помощи баллона Ричардсона до полного расправления инвагината. Далее для отведения воздуха устанавливается газоотводная трубка.

После процедуры продолжается наблюдение в стационарных условиях отделения абдоминальной хирургии. Обязательно проводится контрольное рентгенконтрастное исследование. При своевременном обращении за медицинской помощью консервативное лечение эффективно в 60% случаев. В рамках медикаментозного лечения инвагинации кишечника проводится антибиотикотерапия, инфузионная терапия.

Если от начала выраженной симптоматики прошло более десяти часов, а также при наличии нейтрофильного лейкоцитоза в общем анализе крови, неэффективности консервативного лечения, признаках выраженного кишечного кровотечения, обезвоживании более 5% проводится хирургическое лечение путем лапаротомии. Производится устранение инвагинации, оценивается жизнеспособность кишечника, при необходимости его часть подлежит резекции.


www.krasotaimedicina.ru

Анатомия инвагината и виды анвагинаций

Инвагинация – это чаще всего внедрение проксимального отдела кишки в дистальный отдел по ходу перистальтики вместе с брыжейкой. Различают внедренную часть, или инвагинат, и внедряющую часть, или влагалище.

Место перехода внедренной части инвагината во внедряющую называют шейкой, а начальную часть (конец) инвагината – головкой

Инвагинат состоит из трех цилиндров кишечной стенки: наружного, среднего и внутреннего. Увеличение инвагината в размерах происходит за счет смещения шейки и головки в дистальном направлении, что сопровождается удлинением его цилиндров. Внутренний и средний цилиндры обращены друг к другу серозными оболочками, а пространство между ними служит вместилищем для брыжейки. Это пространство довольно узкое, поэтому стенки кишки и брыжейки в инвагинате сдавливаются (ущемляются).

С образованием инвагината прежде всего нарушаются функции сосудов (сдавливаются вены) внедренного участка кишки и отток крови, стенка кишки становится отечной.
рушается также иннервация соответствующего участка кишки. Вследствие капиллярного стаза форменные элементы крови пропотевают в просвет кишки, инвагинат постепенно продвигается в дистальном направлении, все больше «втягивая» брыжейку. Развивается значительный венозный застой, отмечаются кровоизлияния в стенке внутреннего цилиндра, воспалительные изменения стенки с отложением фибрина и склеивание между собой поверхностей кишки, покрытой брюшиной, среднего и внутреннего цилиндров инвагината. Трофические изменения вовлеченного в инвагинат отрезка кишки прогрессируют, что неизбежно приводит к развитию некроза стенки кишки в области головки инвагината и к перитониту. Время наступления некроза зависит от вида инвагинации и от степени сдавления петли кишки в инвагинате. По данным различных авторов, оно составляет от 24 до 48 ч от начала заболевания.

Согласно классификации J. Waldschmidt (1990), различают три анатомических типа инвагинации:

1)тонкотолстокишечную(подвздошно-ободочную,илеоцекальную,подвздошно-подвздошно-ободочную,тоще-подвздошно-ободочную);

2)тонко-тонкокишечную(тоще-тощекишечную,подвздошноподвздошнокишечную,тоще-подвздошнокишечную);

3)толсто-толстокишечную(ободочно-сигмовидную,ободочнопрямокишечную,ободочно-ободочную).

По структуре различают простую и многоцилиндровую, одиночную и множественную, анте- и ретроградную инвагинации кишечника.

Клиника.


В первые часы заболевания клиническая картина подвздошно-ободочной инвагинации кишечника как острого хирургического заболевания живота довольно типична. Один из главных симптомов инвагинации кишечника – это сильная коликообразная боль в животе, во время которой ребенок сгибается, подтягивает ноги, занимает коленно-локтевое положение в положении на животе и «сучит ножками» лежа на спине. Через3–5мин боль отступает, ребенок успокаивается (иногда интересуется игрушками). Во время первого приступа боли может наблюдаться рвота, но особенно она характерна для последующих приступов. Рвотные массы в начале заболевания не имеют примеси желчи, но постепенно окрашиваются в желтый цвет. Через10–15мин, иногда позже, приступ боли в животе повторяется с прежней силой и ребенок опять кричит, мечется от боли, т. е. все начинается сначала. На фоне продолжающегося ухудшения общего состояния больного приступы беспокойства сменяются так называемыми «светлыми» промежутками, которые становятся все продолжительнее. Между приступами боли дети вялы и сонливы.

Примесь крови в стуле – важнейший признак инвагинации, появляющийся у больного через 3–12ч от начала заболевания. Через несколько часов от начала заболевания у ребенка наблюдается самостоятельный стул со слизью или стул с примесью крови типа «малиновое желе» или «мясные помои».

Пальцевое исследование прямой кишки часто помогает врачу правильно поставить диагноз, поскольку кровь в прямой кишке обычно


можно определить и до стула. К тому же бимануальная пальпация позволяет найти инвагинат.

Как показывает осмотр больного, в первые часы заболевания функции жизненно важных органов не нарушены. Кожа и слизистые оболочки бледные или обычной окраски. Язык слегка обложен. Температура тела нормальная. Живот обычной формы, не вздут. Во время приступа боли может выслушиваться усиленная перистальтика.

Опухолевидное образование по ходу толстого кишечника определяется при пальпации в правом подреберье. Оно имеет колбасовидную форму, мягко-эластическуюконсистенцию. Необходимо отметить, что такие данные можно получить вне эпизода боли при спокойном поведении ребенка. Следует помнить о том, что со временем инвагинат продвигается в дистальном направлении толстого кишечника и тогда опухолевидное образование определяется в эпигастральной области или в левой половине живота. В некоторых случаях указанное образование может исчезать в правом подреберье, тогда пальпацию лучше проводить на правом боку обеими руками слева направо.

Симптом Данса  запустевание при пальпации правой подвздошной области (рис. 2). Очень ценную информацию для диагностики инвагинации можно получить при пальцевом исследовании через прямую кишку. Введенным в прямую кишку пальцем определяют тонус наружного и внутреннего сфинктеров (расслабленный сфинктер – характерный для инвагинации симптом Гиршспрунга). При расположении инвагината в нисходящей ободочной кишке или в сигме можно достичь головки или прощупать подвижную опухоль бимануально. Следует обратить внимание на наличие крови и слизи в прямой кишке. Следы крови могут быть обнаружены уже через2–3ч. В позднюю стадию из анального отверстия выделяется жидкая кровь, что является одним из достоверных признаков инвагинации кишечника. Очень редко (в запущенных случаях) головка инвагината видна через расслабленный сфинктер прямой кишки или выпадает наружу.

В позднюю, или терминальную, стадию заболевания классические клинические симптомы инвагинации отсутствуют; состояние коматозное, живот вздут, стула нет, газы не отходят. Развиваются электролитные нарушения (гипонатриемия, гиперкалиемия), метаболический ацидоз и анемия, гипертермический синдром, сердечно-сосудистаянедостаточность. Внутрибрюшное осложнение (перитонит) встречается крайне редко, так как некротизированный инвагинат защищен от прободения наружным цилиндром и перфорация с перитонитом наступают при ирригоскопии и дезинвагинации. Особенно опасен бариевый перитонит при гидростатической ирригоскопии, так как бариевая взвесь вместе с кишечным содержимым инкорпорируется забрюшинно и ее невозможно удалить при оперативном лечении. Описаны случаи самоампутации инвагината, что может привести к самоизлечению.

Необходимо отметить, что ни один клиницист не может точно поставить диагноз тонко-тонкокишечнойинвагинации кишечника, несмотря на ее выраженное клиническое течение. Чаще всего его устанавливают при лапароскопии или лапаротомии.

Как и при илеоцекальной инвагинации, первый признак данного заболевания – сильная боль, проявляющаяся необычным для ребенка беспокойством, только «светлого» промежутка не бывает. Примерно через 20 мин интенсивность боли снижается, но не исчезает, при этом ребенок не успокаивается, не берет соску. Приступы беспокойства появляются вновь, но через несколько часов уменьшаются. Рвота появляется рано, уже во время первого приступа боли, рвотные массы окрашены желчью и имеют неприятный запах. Стул может быть нормальным, примесь крови не характерна. При пальпации живота инвагинат в виде опухоли не определяется. Исследование через прямую кишку дает расслабление

сфинктеров, слизи и крови нет. Состояние больного прогрессивно ухудшается, что заставляет хирурга активно искать причину заболевания.

Толсто-толстокишечнаяинвагинация кишечника– самый редкий вид инвагинации. Он характеризуется менее выраженными клиническими признаками: кратковременными приступами беспокойства без ухудшения общего состояния, однократной рвотой. Только появление крови в стуле заставляет родителей обратиться к врачу.

При осмотре живота всегда можно обнаружить инвагинат, который чаще всего удается пальпировать в левой половине живота. Чтобы обнаружить головку инвагината, обследование следует завершить пальцевым исследованием прямой кишки, после которого на перчатке остаются слизь и кровь.

Диагностика.

 Сонография – один из альтернативных методов диагностики инвагинации кишечника, позволяющий избегать ионизирующего излучения и осложнений в виде бариевого перитонита. При этом инвагинат может определяться как в типичных (по ходу толстой кишки), так и в атипичных местах. Данный метод неинвазивный и безопасный.

УЗИ диагностика, в сомнительных случаях при нечеткой клинической картине проводят рентгенологическое исследование. Уже в ранней стадии заболевания, когда еще нет чаш Клойбера и паретических петель кишечника, можно обнаружить патологическое распределение воздуха с затемнением в правом эпигастрии и мезогастрии. На фоне завоздушенности толстой кишки в поперечной ободочной кишке определяется верхушка инвагината, на длинном инвагинате – тонкий венчик газа. Позже появляются горизонтальные уровни жидкости и паретические петли кишечника. Область инвагината остается затемненной.

Ранее считалось, что ирригоскопия – достоверный и единственный метод диагностики инвагинации кишечника.

Дифдиагноз.  

Дети грудного возраста. Ранняя фаза характеризуется очень сильной коликообразной болью и рвотой без примеси желчи. Заболевания, с которыми приходиться дифференцировать инвагинацию кишечника, отличаются по клинической картине: острая диспепсия (усиленная перистальтика, лихорадка, понос, пенистые испражнения), нижнедолевая пневмония (толчкообразное дыхание, «раздувание крыльев носа», тахипноэ), ущемленная грыжа (болезненная опухоль, рвота с примесью желчи) и менингит (лихорадка, сонливость, эпистотонус, напряженный родничок, ригидность затылочных мышц). Как острую ситуацию следует рассматривать заворот яичка в брюшной полости у мальчиков и заворот яичника у девочек. В раннем грудном возрасте следует подозревать острый тонкокишечный заворот и странгулирующие тяжи. Кроме того, «пальпируемый инвагинат» можно принять за молочную пробку, дупликатуру, кисту яичника, сальник и брыжейку, иногда его можно перепутать с заворотомкакого-нибудьоргана (желчного пузыря, селезенки, почки, желудка, добавочной доли печени).

В поздней фазе отмечаются симптоматика кишечной непроходимости и интоксикации с шоком, олигурия с полным упадком сил, которые у грудных детей граничат только с тяжелыми токсикозами другой этиологии: с некротическим энтероколитом, колитом при болезни Гиршспрунга, запущенной непроходимостью, перфоративным аппендицитом. У старших грудных детей на инвагинацию могут быть похожи такие заболевания, как тяжело протекающий энтерит, гемолитико-уремическийсиндром, перитонит и сепсис.

Дети старшего возраста. Начало заболевания имитировано картиной гастроэнтероколита или острого аппендицита. Похожая картина наблюдается при дупликатурах кишечника, заворотах кист и опухолей. В ранней фазе инвагинацию можно перепутать с аскаридозной непроходимостью, кишечным безоаром, мекониевой опухолью и воспалительными заболеваниями кишки (болезнью Крона, язвенным колитом, иерсиниозной инфекцией).

В поздней стадии заболевания возникает необходимость исключать такие патологии, как токсический мегаколон, гемолитико-уремическийсиндром, колиты на почве хронической непроходимости, иммуноваскулиты, при которых, по данным рентгенологического и сонографического

исследований, опухоль отсутствует (в отличие от инвагинации). Характерным признаком указанных заболеваний является значительное расширение толстой кишки со значительным отеком стенки (укорочение толстой кишки со сглаженностью изгибов, исчезновение гаустр, набухание складок слизистой оболочки).

Лечение. 

Инвагинация кишечника относится к острым хирургическим заболеваниям у детей и требует срочного лечения. После инфузионной терапии с целью нормализации водного баланса, электролитов и КОС приступают к расправлению инвагината. Одной из наиболее сложных проблем в лечении инвагинации кишечника считается выбор метода лечения (консервативный или оперативный). При этом большинство детских хирургов ориентируются на сроки заболевания и предлагают консервативное лечение до 24 ч от начала заболевания. По мнению других, попытаться расправить инвагинат следует даже с анамнезом заболевания 48 ч и более. Противопоказанием к консервативному лечению является развитие перитонита на фоне подтвержденного диагноза инвагинации кишечника, однако клиницисты практически никогда не наблюдают этого.

Самая сложная задача для хирурга – это оценка степени нарушения кровообращения в инвагинате и определение наличия некроза стенки кишки. При решении этой задачи выбор тактики облегчается.

На состояние инвагината указывают следующие косвенные и прямые признаки:

1)величина базального давления. Если базальное давление не превышает 20 мм рт. ст., то это косвенный признак выраженной ишемии стенок кишки, участвующих в инвагинате;

2)состояние тонуса стенки толстой кишки дистальнее внедрения инвагината или его головки. Тонус стенки кишки определяют или во время ирригоскопии, или при введении физиологического раствора в кишку с целью ультразвуковой диагностики и расправления. Если ретроградное введение жидкости происходит под давлением 30 мм рт. ст. и ниже, то стенка толстой кишки потеряла свой тонус, способность к перистальтике, что имеет место при некрозе в области инвагината;

3)наличие жидкости между приводящей и отводящей стенками кишки инвагината при сонографическом исследовании. Если уровень жидкости превышает 10–20мм (выявляется на УЗИ), можно предполагать некроз;

4)попытка расправления под давлением жидкости, не превышающем 80 мм рт. ст., дистальнее инвагината. Если инвагинат не расправился или расправился до баугиниевой заслонки, то ничего другого не остается, как проводить оперативное лечение.

Эффективность консервативной дезинвагинации зависит от срока заболевания, применяемого метода и возраста больного. Согласно литературным данным, около 90% инвагинаций расправляют консервативными методами со сроками заболевания до 24 ч, около 60% – свыше 24 ч. В возрасте до 1 года расправления удается достичь чаще, чем у детей старшего возраста. Самым частым методом, применяемым почти столетие, является гидростатическая ирригоскопия бариевой взвесью. С помощью этого метода не только уточняют диагноз и локализацию инвагината, но и предпринимают попытку дезинвагинации. С этой целью применяют также пневмокомпрессию под контролем рентгеноскопии (до трех попыток).

При гидростатической ирригоскопии бариевой взвесью следует учитывать возможность перфорации толстой кишки (до 0,5%), рецидивов (4,5%), неполного расправления (от 10 до 40%), в зависимости от опыта рентгенолога. Техника гидростатической ирригоскопии и сложность ее проведения описаны выше. Нами разработана методика консервативной дезинвагинации, заключающаяся в ретроградном введении в толстую кишку физиологического раствора под управляемым давлением и контролем ультразвука.

Методика расправления инвагината. С целью дезинвагинации в положении лежа на спине в прямую кишку вводят катетер диаметром 8 мм. Катетер герметизируют по отношению к просвету прямой кишки, заполняя баллон жидкостью (25 мл) на уровне ампулы прямой кишки. После этого с помощью аппарата (рис. 6) в просвет кишки вводят 150 мл физиологического раствора, создавая давление в просвете кишки и компрессию на головку инвагината 50 мм рт. ст. По мере ретроградного движения инвагината просвет толстой кишки увеличивается и давление падает до 20 мм рт. ст. Вводят повторно 150 мл раствора, повышая давление, и осуществляют введение до стабилизации давления. Затем давление увеличивают до 85 мм рт. ст., а суммарный объем физиологического раствора – до 700 мл. При контроле ультразвуком инвагинат в это время, как правило, находится в илеоцекальном углу. Через 3–5 мин давление вновь падает до 40 мм рт. ст., жидкость поступает через баугиниеву заслонку в тонкую кишку, что свидетельствует о расправлении

Успешное расправление инвагинации кишечника при сонографическом контроле подтверждают следующие признаки:

1)исчезновение инвагината;

2)рефлюкс раствора и пузырьков воздуха в подвздошную кишку через баугиниеву заслонку;

3)раздувание раствором жидкости подвздошной кишки;

4)отсутствие инвагината после отсасывания жидкости из просвета подвздошной и толстой кишок.

Эта методика позволяет лечить инвагинацию кишечника в любые сроки от момента заболевания, производить дезинвагинацию при хорошем освещении в перевязочной или процедурной комнате, не подвергать ребенка облучению рентгеновскими лучами, избегать риска смертельного осложнения – бариевого перитонита. Среднее время дезинвагинации по нашей методике составляет от 2 до 20 мин, после чего все пациенты в течение 1–2сут наблюдаются в стационаре. Метод прошел клинические испытания в Детском хирургическом центре г. Минска.

Л е ч е н и е.

При признаках некроза стенки кишки в инвагинате, неуспешности консервативного расправления, клинической картине перитонита показано оперативное лечение.

Показания к операции:

1)«стоящая», или неперистальтирующая, пассивная толстая кишка, доступная обследованию (некроз);

2)сильнейшее кровотечение из прямой кишки;

3)наличие перитонеальных симптомов;

4)состояние шока;

5)у детей старшего возраста – наличие видимой органической причины инвагинации.

В настоящее время предложено несколько методов операций: лапаротомия и ручное выдавливание или выталкивание инвагината по методу Гутчинсона, лапароскопическая операция с расправлением инвагината пневмокомпрессией или жидкостью под давлением.

Лапаротомия и ручное выдавливание инвагината. Лапаротомию производят поперечным разрезом в мезогастральной области в зависимости от расположения инвагината – справа или слева. Наиболее распространенным методом считается «ручная» дезинвагинация по Гутчинсону

Обхватывают толстую кишку у шейки инвагината и сдавливающими движениями пальцев кисти постепенно выталкивают инвагинат. Категорически запрещается тянуть за тонкую кишку, примыкающую к инвагинату, во избежание разрыва кишки, сосудов брыжейки, образования обширной гематомы брыжейки и нарушения кровообращения кишки. Если дезинвагинация затруднена, рекомендуют обернуть кишку на уровне шейки инвагината теплыми салфетками и осуществлять умеренную компрессию. Отек в области шейки уменьшится и дезинвагинация, возможно, пройдет успешнее. После дезинвагинации необходимо осмотреть и правильно оценить состояние кишки, принимавшей участие в инвагинате. Жизнеспособность кишки оценивают по таким критериям, как вид серозной оболочки, пульсация сосудов брыжейки, наличие перистальтики, инфильтрация стенки. Имеет значение также погружение кишки в брюшную полость и осмотр ее через 15–20мин. Если кишка оказывается нежизнеспособной и есть разрывы после дезинвагинации, производят резекцию измененного участка кишки. В условиях клиники непрерывность кишки не восстанавливают путем наложения анастомоза, а накладывают илеостому и ушивают отводящий конец кишки. Через10–15сут проходимость кишки восстанавливают путем наложения анастомоза «конец в конец». Такая тактика позволила избежать многих послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов.

Следует отметить, что наиболее щадящим и безвредным методом консервативного лечения инвагинации кишечника у детей нами признан метод управляемого давления на головку инвагината физиологическим раствором, вводимым ретроградно в толстую кишку специально сконструированным аппаратом под сонографическим контролем.

alexmed.info

Причины и факторы риска

Наиболее частые причины развития инвагинации кишечника у взрослых – новообразования, полипы, рубцовые сужения кишечника, инфекционные болезни.

Причины возникновения заболевания у детей первых лет жизни до конца не выяснены. К факторам риска относят:

  • муковисцидоз;
  • прикорм с содержанием фруктовых или овощных составляющих;
  • изменения режима питания;
  • грубая или слишком густая пища;
  • воспалительные процессы в слизистой оболочке желудка и (или) кишечника.

Формы заболевания

В зависимости от локализации патологического процесса инвагинация кишечника бывает следующих форм:

  • тонкокишечная;
  • толстокишечная;
  • тонко-толстокишечная;
  • тонко-слепокишечная;
  • тонко-толсто-слепокишечная.

В тяжелых случаях заболевания развиваются перитонит, внутренние грыжи и спайки, что может привести к жизнеугрожающим состояниям.

По этиологическому признаку различают первичную и вторичную формы заболевания. Кроме того, в зависимости от направления патологического процесса инвагинация кишечника делится на изоперистальтическую (нисходящую) и антиперистальтическую (восходящую), а по количеству инвагинатов – на одиночную и множественную.

Симптомы

Инвагинация кишечника у детей первого года жизни часто проявляет себя схваткообразными болями в животе, которые возникают каждые 10-20 минут. В более позднем возрасте боль носит постоянный характер. Из-за кровоизлияний в слизистой оболочке в кале обнаруживается кровь. Иногда стул приобретает вид «малинового желе». При пальпации выявляется подвижное болезненное образование, которое изменяет свою форму и локализацию в зависимости от сроков заболевания. Температура тела, как правило, остается в границах нормы. В тяжелых случаях появляются ярко выраженные признаки интоксикации.

Кроме того, инвагинация кишечника может сопровождаться следующими симптомами:

  • рвота;
  • западение живота;
  • нарушения дефекации;
  • выпадение инвагината через заднепроходное отверстие;
  • расслабление сфинктера ануса.

Читайте также:

Последствия искусственного вскармливания для здоровья ребенка

Как организовать питание школьника

Адаптируем малыша к детскому саду

Диагностика

Для постановки диагноза инвагинации кишечника проводят сбор анамнеза, объективный осмотр, а также инструментальные исследования, такие как УЗИ, компьютерная томография и рентгенография органов брюшной полости. Для точного определения участка инвагинации осуществляют рентгеноконтрастное исследование с барием.

Наиболее частые причины развития инвагинации кишечника у взрослых – новообразования, полипы, рубцовые сужения кишечника, инфекционные болезни.

Лечение

Лечение инвагинации кишечника следует начинать незамедлительно после первых клинических проявлений заболевания. Выбор метода терапии зависит от формы болезни, а также от индивидуальных особенностей организма пациента.

При инвагинации кишечника у детей эффективным способом консервативного лечения являются очистительные клизмы с физиологическим раствором, барием или воздухом. Этот метод не применяют при воспалительных процессах, перфорировании, сепсисе. На взрослых пациентов консервативная терапия редко оказывает положительный эффект.

Показаниями для хирургического вмешательства при инвагинации кишечника у детей могут быть:

  • отсутствие положительного эффекта от консервативного лечения;
  • повреждение стенки кишечника, попадание каловых масс в брюшную полость;
  • тяжелое состояние пациента;
  • некроз кишки; и др.

Оперативное вмешательство производится методом лапаротомии с последующей ручной дезинвагинацией. Если дезинвагинация невыполнима или не показана, осуществляется резекция в пределах здоровых тканей с наложением межкишечного анастомоза. При удалении большого участка кишечника или при присоединении инфекционного процесса показано проведение илеостомии. После проведения операции необходимо поддерживать гигиену в области шва с целью предотвращения инфицирования послеоперационной раны. В ряде случаев инвагинация кишечника может рецидивировать, тогда операция проводится повторно.

Возможные осложнения и последствия

В тяжелых случаях заболевания развиваются перитонит, внутренние грыжи и спайки, что может привести к жизнеугрожающим состояниям. При отсутствии лечения есть риск развития кишечной непроходимости и генерализации инфекции, что в некоторых случаях влечет за собой летальный исход.

Прогноз

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный.

Профилактика

С целью предотвращения инвагинации кишечника рекомендуются:

  • своевременное лечение глистных инвазий;
  • регулярный медицинский осмотр ребенка;
  • достаточное полноценное питание;
  • своевременное лечение кишечных инфекций.

Видео с YouTube по теме статьи:

www.neboleem.net

Что такое инвагинация?

Факты об инвагинации:

  1. Инвагинация кишечника — это внедрение (телескопирование) одного сегмента органа в другой.
  2. Инвагинация обычно приводит к блокировке кишечника.
  3. Инвагинация происходит главным образом у младенцев, но также может возникать у взрослых и детей старшего возраста.
  4. Основные симптомы инвагинации — боли в животе и рвота.
  5. Ранняя диагностика и лечение инвагинации важны для спасения кишечника и пациента.

Инвагинация является наиболее распространённой причиной непроходимости кишечника у детей от полугода до трёх лет. Инвагинация кишечника у детей встречается редко в возрасте до 3 месяцев и после 6 лет.

Инвагинация кишечника (в народе «заворот кишок») является наиболее распространённой из самых опасных болезней живота у детей раннего возраста. Это приводит к сдавливанию вен, которое провоцирует отёк и становится причиной непроходимости. За этим следует уменьшение кровотока к поражённой области кишечника. Большинство случаев затрагивают область кишечника, где тонкая кишка переходит в толстую.

Симптомы инвагинации кишечника

Симптоматика инвагинации кишечника практически идентична с признаками инвагинации желудка:

  • у детей инвагинация кишечника, как правило, начинается с внезапных прерывистых сильных спазмов. Прогрессирующая боль в животе сопровождается безутешным криком малыша и подтягиванием ног к животику. Эпизоды обычно происходят с интервалом в 15 — 20 минут. С течением времени они становятся более частыми и серьёзными;
  • боль в животе может сопровождаться рвотой. Первоначально рвота не жёлчного характера, то есть не имеет жёлтый или зелёный цвет. Но со временем, если обструкция (непроходимость) прогрессирует, появляются примеси жёлчи;
  • между болезненными эпизодами ребёнок может вести себя относительно нормально и не чувствовать боли. В результате первоначальные симптомы могут быть перепутаны с гастроэнтеритом.

Инвагинация кишок

Другие частые признаки инвагинации кишечника включают:

  • стул с кровью и слизью. Кал напоминает смородиновое желе из-за своего внешнего вида;
  • комок в животе, выявляемый при ощупывании (пальпации);
  • вялость;
  • диарея;
  • лихорадка.

Спустя несколько часов у ребёнка могут появиться признаки обезвоживания. Об этом будут говорить впалые глаза, сухой или липкий рот и отсутствие мочеиспускания.

Причины инвагинации

В большинстве случаев врачи не знают, что вызывает инвагинацию кишечника.

Наиболее важные причины инвагинации у младенцев следующие:

  • наличие гастроэнтерита или желудочного гриппа. Трудно понять, как попадают вирусы. Возможно, это связано с кормлением из бутылочки и неочищенной водой;
  • вирусы, которые передаются через верхние дыхательные пути;
  • бактериальные желудочно-кишечные инфекции, поражающие лимфатическую ткань.

    Бактериальные или вирусные желудочно-кишечные инфекции часто вызывают набухание лимфатической ткани, которая выстилает кишечник. Это может привести к тому, что одна часть кишки будет втянута в другую;

  • у детей младше 3 месяцев и старше 5 лет инвагинация чаще возникает из-за таких состояний, как увеличение лимфатических узлов, опухоли или нарушение в строении или функции кровеносных сосудов кишечника.

Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей

Во время визита врач спросит о состоянии здоровья ребёнка, о любых препаратах, которые он принимает, а также об аллергиях, которые могут быть у малыша.

Затем доктор осмотрит ребёнка, обратив особое внимание на живот, который может быть вздутым или чувствительным на ощупь. Иногда врачу удается нащупать ту часть кишечника, которая заблокирована.

Инвагинация кишок

Если доктор подозревает инвагинацию, ребёнок может быть отправлен в отделение экстренной помощи. Обычно там сразу обращаются к детскому хирургу.

Врач может направить на абдоминальное ультразвуковое исследование или рентгенографию, которая часто помогает обнаруживать непроходимость кишечника.

Если ребёнок выглядит очень больным и предполагается повреждение кишечника, хирург сразу же направит его в операционную, чтобы немедленно начать лечение непроходимости кишечника.

Клизмы

Два вида клизм (воздушная клизма и бариевая клизма) могут одновременно диагностировать и вылечить инвагинацию.

При воздушной клизме в прямую кишку помещают небольшую мягкую трубку, через которую пропускают воздух. Он попадает в кишечник и очерчивает его на рентгене. Если присутствует инвагинация кишечника, врач увидит повреждённую часть. Одновременно давление воздуха разворачивает те участки кишечника, которые были вывернуты наизнанку, и нейтрализует непроходимость.

Барий, жидкая смесь, иногда используется вместо воздуха для исправления закупорки, действует аналогичным образом.

Оба вида клизмы безопасны, и дети обычно хорошо себя после них чувствуют.

Операция

Операция необходима при инвагинации, которая не устраняется с помощью бариевой клизмы, или для тех случаев, когда ребёнок слишком болен, чтобы пройти эту диагностическую процедуру. Под анестезией хирург сделает надрез в брюшной полости, определит местонахождение инвагинации и вернёт задействованные участки на место.

Инвагинация кишокКишечник будет исследован на наличие повреждений, если какие-либо области не будут функционировать правильно, они будут удалены.

Если есть повреждение кишечника и удалённый участок мал, два участка здорового кишечника будут сшиты вместе.

В крайне редких случаях, если повреждённая часть кишечника крупная, может быть удалён значительный объём кишечника. Его части, которые остаются после удаления этого участка, не могут быть прикреплены друг к другу хирургическим способом. И чтобы пищеварительный процесс смог продолжаться, будет произведена илеостомия.

Это операция, при которой два оставшихся здоровых конца кишечника выводят через отверстия в брюшной полости. Стул проходит через отверстие (называемое стомой), а затем в сумку для сбора. Илеостомия может быть временной, или, в крайне редких случаях, постоянной. Это зависит от размера повреждённого кишечника, которого необходимо удалить.

После лечения ребёнок будет находиться в больнице и получать парентеральное питание (введение питательных растворов и жидкости через вену), пока не сможет самостоятельно есть. Врачи будут внимательно следить за малышом, чтобы убедиться, что инвагинация не возвращается. Некоторые дети могут также нуждаться в антибиотиках для предотвращения развития инфекции.

Прогноз

Прогноз для детей с инвагинацией обнадеживающий, если состояние диагностировано и лечится на ранней стадии. В противном случае возможны серьёзные осложнения и даже смерть.

При лечении большинство младенцев полностью восстанавливается в течение суток. Частота рецидивов инвагинации после нехирургического исправления обычно составляет менее 10 %, но может достигать 15 %.

Частота рецидивов после клизмы воздухом или барием составляет 4 % и 10 % соответственно. Как правило, 95 % повторных случаев регистрируют после неоперативного исправления.

Осложнения, связанные с инвагинацией кишечника:

  • перфорация (потеря целостности) кишки при неоперативном лечении;
  • внутренние грыжи и спайки, вызывающие непроходимость кишечника;
  • сепсис от недиагностированного перитонита;
  • кишечное кровотечение;
  • некроз кишечника.

Памятка родителям:

  1. Всегда рекомендуется обращаться за помощью специалистов в кратчайшие сроки после выявления симптомов. Чем скорее, тем лучше.
  2. При отсутствии лечения инвагинация может привести к серьёзному повреждению тканей, перфорации кишечника, инфекции брюшной полости и даже смерти.
  3. Не давайте ребёнку никаких лекарств, отпускаемых без рецепта, для лечения симптомов до осмотра доктором и назначения лечения. Не давайте малышу ничего есть, если вы видите какие-либо признаки или симптомы инвагинации. Немедленно обратитесь к врачу.

При ранней диагностике, адекватной реанимации и терапии коэффициент смертности от инвагинации у детей составляет менее 1 %. Если не лечить это состояние своевременно, смерть наступает через 2 — 5 дней.

Долгосрочный прогноз зависит от степени повреждения кишечника (если оно имеется). Дети, у которых была удалена повреждённая часть, могут иметь отсроченные последствия. Когда удаляется большая часть кишечника, это может влиять на процесс пищеварения.

kroha.info


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector