Эпителиальное образование прямой кишки

Эпителиальное образование прямой кишки

Полип прямой кишки – доброкачественное опухолевое образование в эпителии слизистой оболочки кишки, которое чаще всего протекает бессимптомно. Проявиться признаки полипов могут в любом возрасте как у мужчин, так и у женщин. Но чаще от них страдает мужская половина населения. Несмотря на доброкачественный характер, данное образование имеет опасные тенденции, а потому относиться халатно к нему нельзя. Понимание сущности проблемы позволяет избежать серьезных осложнений.

Анатомия и физиология прямой кишки

полипозное образование

Анатомически прямая кишка представляет собой завершающий отдел пищеварительного тракта. Общая ее длина составляет 1317 см, а диаметр изменяется по длине (минимальный в верхней части – 40 мм, максимальный в средине – 75 мм).

Несмотря на свое название, кишка имеет 2 изгиба – крестцовый и копчиковый. В строении выделяются 3 основные зоны:

  • верхняя часть (или надампульный отдел);
  • средняя – ампулярная часть (ампула);
  • нижний отдел, переходящий в анальное отверстие.

Первые две зоны образуют тазовый, а нижняя – промежностный отдел. Возле заднего прохода вокруг кишки располагаются наружный и внутренний сфинктер, то есть мышцы для удержания кала. Выше имеется геморроидальная зона, где под слизистой оболочкой кишки локализуется кавернозное сплетение вен.

У мужчин рядом с прямой кишкой находится мочевой пузырь, предстательная железа и семенные пузырьки. В женском организме кишка прилегает к матке и влагалищу. Кишечные стенки содержат большое количество нервных волокон, обеспечивающих контроль дефекации со стороны головного мозга.

Основная функция прямой кишки связана с образованием каловой массы и выведением ее в процессе дефекации. В ней обеспечиваются такие процессы как окончательное расщепление пищевых остатков, формирование кала за счет смешивания пищевых масс со слизистым составом, обеспечение процесса дефекации за счет мышечных элементов. В кишечном просвете образуется достаточно агрессивная среда из остатков пищи и воды, органических веществ и продуктов их гниения, клетчатки, желчи, продуктов метаболизма билирубина, солей и бактерий. Для окончательной переработки пищи в прямой кишке постоянно вырабатывается пищеварительный сок.

строение

Причины возникновения полипа прямой кишки

Прорастая в просвет кишки, полипозные образования создают препятствие для выведения каловой массы и способны вызвать серьезные осложнения.

Выделяются следующие причины образования полипов прямой кишки:


  1. Неправильное питание и частые, длительные запоры. Трудно перерабатываемые продукты вызывают продолжительную задержку в формировании каловой массы. Кроме того токсичные составляющие остатков пищи напрямую воздействуют на слизистую оболочку.
  2. Хронические кишечные заболевания – колит, проктосигмоидит, язвенный колит.
  3. Острые инфекционные проявления – сальмонеллез, дизентерия, инфекция ротавирусного типа. Даже после излечения таких заболеваний, на оболочке кишки остаются следы воздействия, которые могут стать очагом зарождения полипов.
  4. Наследственная предрасположенность и врожденные дефекты прямой кишки.
  5. Неправильный образ жизни, вредные привычки и плохая экология. Недостаток движения приводит к застою кровообращения в области малого таза, что затрудняет венозный отток. В сочетании с другими воздействиями это может стать провоцирующим фактором. Также важную роль в происхождении полипов играет злоупотребление алкоголем.
  6. Травмирование кишечных стенок при прохождении твердых частиц.

Риск появления полипов значительно возрастает у людей старше 47-50 лет. С возрастом накапливаются структурные изменения в тканях сосудов, что требует дополнительного контроля. Для этой возрастной категории рекомендуется проходить профилактическую колоноскопию, независимо от наличия симптомов.

Симптомы


Симптомы полипов прямой кишки не обладают особой спецификой, что затрудняет их дифференцирование от других заболеваний. Среди основных признаков патологии отмечаются такие проявления:

  • болит ануснеприятные ощущения внутри прямой кишки (в районе заднего прохода). У человека возникает ощущение будто чужеродное тело застряло в нем. Такой дискомфорт не постоянен, а носит приступообразный характер. Постоянный дискомфорт с болевым синдромом указывает на то, что полип достиг значительных размеров;
  • по мере развития полипоза появляется болевой синдром внизу живота;
  • нарушение стула, при котором на начальной стадии заболевания запоры чередуются с диареей. При больших размерах полипов появляются хронические запоры. Частота дефекаций не превышает 2 раз за 7 дней;
  • примеси в кале. Постоянный симптом полипов прямой кишки – слизь в каловой массе, т.к. данные доброкачественные образования обладают повышенной выделительной способностью. Наиболее опасное проявление – кровяные примеси. Это может указывать на защемление нароста, его повреждение или некроз.

Степень проявления указанных симптомов зависит от размеров, вида и количества образований. Клиническая картина может видоизменяться. В любом случае при наличии подобных признаков необходимо обратиться к врачу-проктологу.

Классификация

Данные опухоли могут иметь различное строение, а потому выделяют следующие основные виды полипов:

  1. Железистые образования (или аденоматозные полипы). Это уплотнения розового цвета, малозаметные на фоне кишечной слизистой оболочки. Их размер может достигать 25-35 мм. Кровотечения обнаруживаются крайне редко, но основная опасность подобной формы заболевания заключается в высокой вероятности малигнизации (перерождения в раковую опухоль).
  2. Ворсинчатые полипы прямой кишки. Они растут из эпителиальных тканей и пронизаны многочисленными мелкими кровеносными сосудами. Благодаря такой особенности, из-за ворсинчатых образований могут возникать частые кровотечения. Их размеры могут превышать 3,5 см.
  3. Железисто-ворсинчатые образования. Они объединяют в себе предыдущие разновидности.
  4. Гиперпластические полипы. Это мелкие новообразования размером до 6 мм.

Полипы в прямой кишке выглядят, как наросты. Они могут иметь толстое, широкое основание или опираться на тонкую ножку (строму). По количественному поражению выделяют одиночные и множественные образования. Специалисты особо выделяют диффузный полипоз, когда новообразования покрывают почти всю слизистую оболочку.

Чем опасны полипы

Опасность полипов прямой кишки для человека вызвана риском проявления следующих осложнений:


  • трансформация в злокачественное новообразование. Наибольшей склонностью к малигнизации обладают ворсинчатые аденоматозные узлы. Вероятность трансформации повышается при увеличении их количества и при наличии крупных полипов на широком основании;
  • кишечная непроходимость. Рост полипов приводит к частичному перекрытию кишечного просвета, что вызывает застой кала. В результате появляется вероятность общей интоксикации организма, некроза кишечных тканей, развитие перитонита;
  • энтероколит в острой форме;
  • парапроктит. Полипоз повышает вероятность воспалительных реакций. В результате их частого проявления, инфекция направляется в жировую клетчатку, где зарождаются гнойники. Это явление может приобрести хронический характер;
  • трещины в кишечных стенках;
  • анемия. Она может возникнуть при частых и обильных кровотечениях;
  • образование каловых камней в результате постоянного застоя кала. Это приводит к нарушению пищеварения, общей интоксикации, ухудшению иммунитета.

Нельзя считать полипы в прямой кишке пустяковым заболеванием. Запущенная стадия патологии вызывает серьезные последствия, а в некоторых случаях специалисты оценивают ее, как предраковое состояние.

процесс перерождения полипа в рак

Диагностика

Для определения наличия полипов в прямой кишке проводятся следующие диагностические исследования:


  1. Пальпация. Это начальный способ диагностики, который проводит врач-проктолог при обследовании пациента. С помощью пальцев он способен выявить опухоли на расстоянии 10-12 см от анального отверстия.
  2. Ректороманоскопия. Визуальный осмотр стенок кишки проводится с использованием ректоскопа. С его помощью удается изучить состояние слизистой оболочки на удалении 30-35 см от ануса.
  3. Ирригоскопия. В кишку вводится контрастное вещество и проводится рентгеноскопия. Этот способ позволяет исследовать всю прямую кишку.
  4. Компьютерная или магниторезонансная томография. КТ или МРТ – это наиболее информативные методы исследования.
  5. Лабораторные методики. Они основаны на биохимическом и общем анализе крови и кала. Результаты не дают возможность постановки окончательного диагноза, но позволяют оценить возможные осложнения и риски.

Основная сложность в постановке правильного диагноза связана с отсутствием характерных признаков. В ходе исследований необходимо дифференцировать полипоз от таких болезней, как липома ободочной кишки, миома, ангиома, актиномикоз, болезнь Крона. Гистологические исследования биоптата позволяют установить риски озлокачествления.

Медикаментозное лечение

лекарстваЛечение полипов прямой кишки без операции (с помощью медикаментозной терапии) может дать положительные результаты только на самой ранней стадии формирования болезни.
я местного воздействия применяются свечи Чистоболин, которые вводятся с использованием ректороманоскопа. Процедура проводится ежедневно, дважды в сутки. При прогрессировании патологии терапия обладает очень низкой эффективностью, поэтому основной способ избавления от полипов прямой кишки – это операция по удалению.

Виды операций при полипах прямой кишки

Выделяются следующие виды операций по удалению при полипах прямой кишки:

  1. Электрокоагуляция. Наросты вырезаются с помощью диатермической петли. Очаг захватывается проводником, по которому пропускается ток высокой частоты. Небольшие опухоли удаляются методом фульгуляции (выжигаются при касании электродом).
  2. Иссечение трансанального типа. Если полипы локализуются недалеко от анального отверстия, то хирург способен их удалить, вводя инструмент через него.
  3. Трансанальная микрохирургия. Эта современная технология базируется на введение через анальное отверстие проктоскопа (разновидность эндоскопа), с помощью которого осуществляется удаление узла.
  4. Лазерная хирургия. С помощью лазерного луча осуществляется прижигание небольших полипов или иссечение крупных образований.
  5. Хирургическая резекция. При подозрении на злокачественное перерождение клеток, проводится хирургическая операция по удалению пораженного участка или всей прямой кишки.

Какой способ лечения применить, может решить только врач после проведения полного комплекса обследований. В расчет принимается локализация и размеры опухоли, вид полипов, риск осложнений, состояние здоровья пациента.

Реабилитация после операции

оперативное вмешательствоЛюбое хирургическое вмешательство требует определенного периода послеоперационного восстановления. Срок реабилитации после удаления полипов может составить более 15 дней. В этот период необходимо соблюдать такие условия:

  1. Исключить физические нагрузки и вождение автотранспортом для устранения риска кровотечений.
  2. Питаться с соблюдением диеты щадящего типа.
  3. После проведения хирургической резекции предусмотрен постельный режим с применением специального комплекса ЛФК.

При соблюдении всех рекомендаций врача реабилитация проходит успешно и к человеку полностью возвращается работоспособность.

Особенности питания и диеты

Правильное питание является обязательным элементом лечения полипов прямой кишки. Принципы питания основываются на следующих рекомендациях:

  • минимальное потребление клетчатки;
  • увеличение употребления витамина В. Лучше всего его пополнять с помощью овощей и фруктов, но только в вареном или запеченном виде;
  • ограничение пищи животного происхождения;
  • увеличение количества растительной пищи (злаков).

Наиболее полезные продукты – куркума, желтый лук, грецкие орехи, льняные семена. Мясо лучше заменить рыбой. Витамин Д можно пополнить яичными желтками, рыбой морских пород, кисломолочными изделиями. Самая вредная пища – чипсы, копченая еда, хлебобулочные изделия из пшеничной муки, маргарин, сладости и сахар, напитки с газом.

Народные средства лечения

Народные средства и методы лечения полипов прямой кишки используют только как дополнительные способы терапии. Перед их применением необходимо обязательно проконсультироваться с лечащим врачом. Наиболее часто используют такие составы:

  1. Клизмы. Наиболее действенное средство – настой чистотела (1 столовая ложка растения на 100 мл кипятка). Хорошо зарекомендовала себя смесь чистотела, календулы и тысячелистника. Можно использовать сбор – календула, зверобой, таволга, чистотел.
  2. Мази. Популярный рецепт – смесь чистотела с вазелином в равном соотношении. Можно применить мазь на основе камфоры и меда с добавлением йода.
  3. Внутреннее применение. Выделяются отвары, настои из сока калины или чистотела. Положительный эффект отмечается при употреблении смеси тысячелистника, зверобоя и чаги, а также настойки золотого уса и отвара дубовой коры.

При лечении важно усвоить, что самолечение может привести к серьезным осложнениям. Любые лечебные мероприятия должны быть согласованы с врачом.


Полипы прямой кишки только на первый взгляд кажутся безобидным заболеванием. В запущенной стадии они способны вызвать тяжелые патологии. Только своевременное лечение способно полностью устранить данные опухолевые образования.

ikista.ru

Доброкачественные опухоли исходят из эпителия, выстилающего прямую кишку (аденоматозные полипы), из соединительной и мышечной ткани (фибромы, липомы, миомы), а также из сосудов и нервов (ангиомы, невриномы). Эти опухоли располагаются в толще стенки или свисают в просвет в виде плотных полипообразных разрастаний. Ощущение инородного тела, учащенные позывы, выделение слизи, иногда запоры — такова клиническая картина в начале заболевания. Ускоренный рост, распад, изъязвление опухоли должны вызвать подозрение о злокачественном ее превращении. Эти опухоли доступны пальцевому исследованию и ректоскопии, но установить их истинную природу удается лишь после микроскопического исследования.

Лечение доброкачественных соединительнотканных и мышечных опухолей состоит в их иссечении, а при наличии вытянутой ножки из слизисто-подслизистой ткани — отсечении с обшиванием основания для гемостаза. При опухолях больших размеров, расположенных высоко или внутристеночно, приходится иногда производить резекцию части прямой кишки.

Из эпителиальных доброкачественных опухолей наибольшее внимание должны привлечь аденоматозные полипы [синоним: ворсинчатая опухоль прямой и толстой кишок (tumor vilosus), папиллярная аденома, аденопапиллома, полипоидная аденома], встречающиеся довольно часто в виде отдельных образований или множественных разрастаний, дающих основание говорить о полипозе прямой кишки или даже всей толстой кишки. Встречаются и так называемые ложные полипозные образования (псевдополипы); основу такого «полипа» составляет фиброзная или лимфоидная ткань (pseudopolyposis lymphatica), покрытая неизмененной слизистой оболочкой. Возникновение аденоматозных полипов прямой кишки связано с нарушением пролиферации и дифференцировки эпителия слизистой оболочки кишки. Существенную роль играет семейное предрасположение к пролиферативным реакциям и образованию полипозных разрастаний слизистой оболочки кишки (так называемый семейный полипоз в ряде поколений одной и той же семьи). Длительные хронические проктиты и проктоколиты с образованием язвенных и рубцовых изменений в стенке кишки также нередко сопровождаются множественными полипозными разрастаниями. Множественный полипоз, поражающий одновременно и другие отделы кишечника, характеризуется длительными истощающими поносами с потерей веса и анемией. 10—15% полипов превращаются в раковые опухоли. Некоторые авторы полагают, что от 60 до 90% всех раков возникают из полипов.

Полипы сравнительно легко распознают при пальцевом ощупывании и ректоскопии (рис. 2). Рентгенологическое исследование позволяет выявить и более высоко расположенные полипы. Биопсия уточняет строение полипов и наличие в них признаков злокачественности.

Лечение одиночных полипов прямой кишки состоит в отсечении их электропетлей или в электрокоагуляции через ректоскоп за 1—2 приема (рис. 3). Коагулировать следует не только выстоящую в просвет часть полипа, но и его основание, где могут быть очаги пролиферации. Производят гистологическое исследование удаленной ткани.

При обнаружении признаков атипического и инфильтрирующего роста необходимо либо предпринять более широкое вмешательство, либо строго наблюдать за больным и в случае рецидива предпринять более радикальное лечение.

Рис. 2. Полип прямой кишки в стадии малигнизации (ректоскопия).
Рис. 3. Электрохирургическое лечение полипов прямой кишки.

www.medical-enc.ru

Патологическая анатомия доброкачественных опухолей прямой кишки

Опухоли неэпителиального происхождения большинством авторов относятся к мезенхимальным или смешанным новообразованиям. К мезенхимальным опухолям относят лейомиомы, фибромы, липомы, лимфомы, гемангиомы, невриномы. К смешанным — тератомы.

Липома прямой кишки — мягкая на ощупь опухоль, часто имеющая широкое основание, располагается в подслизистом слое, никогда не изъязвляет слизистую оболочку. На разрезе липома состоит из жировой ткани. Лимфому прямой кишки впервые в 1910 году описал P.Ball. Патологоанатомические особенности этой опухоли описаны выше, так же как неврином, лейомиом и пр.

Тератомы не являются истинными опухолями прямой кишки. Один из ее вариантов — крестцово-копчиковая тератома, располагаясь в промежности, часто вовлекает в патологический процесс прямую кишку. Это опухоль, состоящая из тканей нескольких типов, производных одного, двух или трех зародышевых листков, присутствие которых не свойственно тем органам и анатомическим областям организма, в которых развивается опухоль. По гистологическому строению различают зрелую тератому, незрелую тератому и тератому со злокачественной трансформацией.

Зрелая тератома состоит из нескольких хорошо дифференцированных тканей. Она может иметь солидное и кистозное строение. Солидная тератома представляет собой опухоль различных размеров с гладкой бугристой поверхностью. На разрезе она имеет вид неравномерной, плотной, местами тяжистои, беловато-серой ткани, содержащей очаги хрящевой и костной плотности, мелкие кисты, заполненные прозрачной жидкостью или слизью.

Зрелая тератома кистозного строения — опухоль также больших размеров с гладкой поверхностью. Она образована одной или несколькими кистами, заполненными мутной серо-желтоватой жидкостью, слизью или кашицеобразным содержимым. В просвете кист могут быть волосы, зубы, фрагменты хряща.

Микроскопически солидные и кистозные зрелые тератомы не отличаются друг от друга. Они состоят из фиброзной соединительной ткани, в которой беспорядочно расположены участки зрелого многослойного плоского эпителия, эпителия кишечного и респираторного типа. Встречается ткань периферических нервов, апокриновые железы, кости, хрящ, зубы, ткань мозга и мозжечка, жировая клетчатка, гладкомышечные волокна.

Реже можно обнаружить ткань поджелудочной железы, слюнной железы. Большинство тератом кистозного типа являются дермоидными кистами. Их стенка выстлана изнутри многослойным плоским ороговевающим эпителием, а в толще стенки присутствуют придатки кожи.

Зрелая тератома является доброкачественной опухолью и метастазов не дает, хотя описаны случаи имплантации опухоли по брюшине при разрыве тератом яичников.

Незрелая тератома — опухоль, состоящая из незрелых тканей, напоминающих ткани эмбриона в период органогенеза. Она бывает солидного или солидно-кистозного строения. Размеры вариируют в широких пределах, консистенция опухоли тестоватая, на разрезе — серовато-белого цвета с мелкими кистами и участками ослизнения.

Микроскопически в опухоли определяются очаги полиферации незрелого кишечного, респираторного, многослойного плоского эпителия, поперечно-полосатая мышечная ткань, мезенхимальная ткань, участки нейро-эктодермального происхождения.

В настоящее время нет определенных суждений о степени злокачественности незрелых тератом и нет доказательств возможности их метастазирования. Тем не менее, общепринято, что незрелая тератома представляет собой потенциально злокачественную опухоль.

Тератома со злокачественной трансформацией — чрезвычайно редкая форма опухоли. Сущность ее развития состоит в том, что в тератоме развивается злокачественная опухоль взрослого типа: плоскоклеточный рак, аденокарцинома, меланома.

Полип прямой кишки, равно как и полип ободочной кишки, — клинико-анатомическое понятие, обозначающее маленькую опухоль, исходящую из слизистой оболочки и имеющую выраженную ножку. Обычно при исследовании пальцем или при ректоскопии он выглядит как гладкое, подвижное образование, не отличающееся по цвету и консистенции от окружающей слизистой оболочки. Диаметр их от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.

Возможны полипы на широком основании, которые при ректоскопии выглядят как полу шаровидные образования. В англо-американской литературе они часто называются sessil adenoma (сидячая аденома). Сходство их с истинными полипами лишь макроскопическое. Микроскопически имеются существенные различия.

Микроскопически строение полипа зависит от процесса лежащего в его основе. Целесообразнее вместо термина «полип» употреблять название опухолей, которые более точно отражают их природу. Таким образом, имеет смысл говорить об аденомах, аденофибромах, фибромах, фибропапилломах. Чаще всего при микроскопии полипа обнаруживают смешанное его строение. Аденомы и аденопапилломы, микроскопически картина которых приведена выше при описании полипов ободочной кишки, составляет 90 % всех полипов прямой кишки.

Гораздо реже, преимущественно у детей, встречаются ювенильные полипы, имеющие вид виноградной грозди, висящей на общей ножке. Они плотноватой консистенции, окрашены более интенсивно, чем окружающая их слизистая оболочка. Микроскопически эти полипы представляют собой железисто-кистозные образования, всегда абсолютно доброкачественные.

Так же как и в ободочной, в прямой кишке полипы могут быть доброкачественными, с признаками атипии и анаплазии, с «очаговым» неинвазивным раком и с переходом в инвазивный рак. При количестве полипов, превышающих 20, речь идет о полипозе прямой кишки. Как правило, он встречается при описанных выше синдромах Гарднера, Пейтца-Джегерса, Тюрко. Микроскопически при диффузном полипозе можно выделить наиболее часто аденопапилломы, милиарные или ювенильные полипы.

В отдельную форму эпителиальных опухолей прямой кишки выделены ворсинчатые опухоли. Макроскопически возможны два варианта этих опухолей — узловой и стелющийся. Узловая форма — это опухоль разрастающаяся на одной из стенок в виде компактного узла с широким и коротким основанием. Опухоль растет экзофитно.

Она округлой формы, мягкой консистенции, розовато-красного цвета, с сосочковой или бархатистой поверхностью из-за наличия множества мелких ворсинок. При стелющейся форме опухолевые разрастания располагаются плоско по стенке кишки, занимая определенный участок, иногда циркулярно охватывая кишку. Нежные и тонкие ворсинки легко травмируются и кровоточат.

Ворсинчатые опухоли имеют смешанное сосочково-железистое строение, являясь аденопапилломами или папиллярными аденомами. Сосочки покрыты многорядным, слизеобразующим эпителием с вытянутыми гиперхромными ядрами.

Клиническая картина доброкачественных опухолей прямой кишки

Симптомов, патогномичных для одиночных и групповых полипов или других доброкачественных опухолей прямой кишки нет. Большинство из них в начальном периоде не дает никаких симптомов и обнаруживается случайно при эндоскопическом исследовании. Однако, существуют ряд клинических признаков, внимательно относясь к которым, можно заподозрить наличие новообразования в прямой кишке.

Характерна клиническая ситуация для детей с ювенильными полипами. Периодические боли в животе, снижение аппетита, выделения крови при дефекации вызывают у больного нарастающую анемию, слабость, недомогание. Ребенок становится замкнутым, вялым. Если он учится в школе, снижается его успеваемость.

При усилении болей и более обильных выделений крови и слизи из прямой кишки нередко также дети попадают в инфекционные отделения с диагнозом дизентерии. Отрицательные результаты бактериологического исследования должны обязательно заставить врача выполнить ректоскопию, при которой обнаруживается причина страдания — полип.

У взрослых одиночные и групповые полипы прямой кишки проявляются различными признаками в зависимости от локализации и размеров опухолей, их количества. Среди выраженных симптомов на первом месте находятся расстройства дефекации и кровь в каловых массах.

Эти признаки более выражены при длительном течении заболевания, ибо приводит к развитию анемии, общей слабости, снижению работоспособности. Вероятность и темпы развития этих признаков увеличивается при групповых полипах, хотя и одиночные полипы могут сопровождаться значительной кровопотерей.

При достижении опухоли прямой кишки значительных размеров появляются новые клинические симптомы. Для крупных полипов и, особенно, ворсинчатых опухолей, характерно появление поносов с большим количеством слизи, вызывающих электролитный дисбаланс. С появлением малигнизации, по свидетельствам многих авторов количество слизи уменьшается, но более частыми и массивными становятся кровотечения. Значительные размеры опухоли приводят к появлению болей в нижних отделах живота, усилению дискомфорта, тенезмам.

При локализации опухоли (полип, ворсинчатая опухоль) в нижнеампулярном отделе и анальном канале и наличии выраженной ножки возможно ее выпадание через анальное отверстие. Вид опухоли и ее размеры позволяют отличить полип от ворсинчатой опухоли.

Диаметр последней, как правило, не менее 1,5 см, а для полипа такие размеры — редкость. Ножка выпадающего при дефекации полипа или ворсинчатой опухоли натягивается, сдавливается в анальном кольце. Появляется боль. Опухоль травмируется, кровоточит. В результате частых выпаданий может опускаться и выпадать слизистая оболочка прямой кишки.

Более характерен симптомокомплекс при диффузном полипозе прямой кишки. Наследственный и семейный характер заболевания, молодой возраст больных, поносы со слизью и кровью, боли в животе, снижение массы тела, анемия — вот классическая картина этого поражения. Как уже говорилось, у этих больных могут диагностироваться доброкачественные опухоли костей, кожи и мягких тканей (синдром Гарднера), наблюдается очаговый меланоз кожи и слизистых оболочек (синдром Пейтца-Джигерса).

Клинические проявления неэпителиальных доброкачественных опухолей прямой кишки такие же, как при полипах.

Диагностика доброкачественных опухолей прямой кишки

Наряду с описанными клиническими признаками доброкачественных опухолей прямой кишки важнейшее значение в их диагностике имеет пальцевое исследование прямой кишки. Это возможно осуществить при локализации опухоли на расстоянии 20-25 см от анального отверстия. Считается, что самый опытный врач, как правило, при пальцевом исследовании обнаруживает полипы в 60-70 % случаев.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет установить локализацию полипа, его консистенцию, подвижность, размеры. Одиночные или множественные полипы определяются как образования эластичной формы, с гладкой поверхностью. Благодаря наличию ножки они легко смещаются во всех направлениях по окружности.

Признаками, заставляющими заподозрить малигнизацию полипа являются плоская консистенция, увеличение размеров более 0,5 см, бугристая или изъязвленная поверхность полипа. Ворсинчатая опухоль, если она доступна пальцевому исследованию, как правило, мягкой консистенции, имеет мелкодольчатую поверхность. Подвижность их ограничена при узловой форме, ибо ножка, как правило, если и выражена, то очень короткая. Размеры узловой ворсинчатой опухоли не менее 1,5 см.

При стелющейся ворсинчатой опухоли разрастания ее определяются как участок, несколько выдающийся над поверхностью стенки кишки, мягкой консистенции. Иногда эти массы в виде манжетки циркулярно охватывают кишку. После исследования на перчатке, как правило, остаются следы крови и слизь. Признаков малигнизации ворсинчатой опухоли при пальцевом исследовании, как правило, установить не удается.

При диффузном полипозе прямой кишки возникают трудности в интерпретации результатов пальцевого исследования. Во-первых, трудно бывает оценить каждую из обнаруженных опухолей. Во-вторых множественный характер образований заставляет дифференцировать их с лимфоидной гиперплазией, кишечной формой лимфогрануломатоза, гранулярным проктитом, псевдополипозом и др. Решающую роль в диагностике доброкачественных опухолей прямой кишки играет эндоскопическое исследование с обязательной биопсией.

Попытки визуального исследования прямой кишки предпринимались еще древними. В трудах Гиппократа и Цельса есть описания ректальных зеркал, позволяющих осмотреть дистальные отделы прямой кишки. О полезности этого исследования писал Н.Л.Бидлоо в своем «Наставлении по хирургии».

Расширились возможности осмотра прямой кишки с внедрением метода ректороманоскопии. Развитие метода стало возможным благодаря работам французского хирурга A.J.Desormeaux, который в 1865 году сконструировал первый ректоскоп, который был весьма примитивным. Но идея получила развитие в работах J.Leiter (1879) и Н.А.Kelly (1895).

Заслуга создания первого в России ректороманоскопа принадлежит С.П.Федорову. В 1897 г. он на заседании Хирургического общества Пирогова представил описание прибора, анатомическиое обоснование его использования и первые результаты клинического применения, в том же году опубликовав по этим материалам статью «Ректоскопия».

В настоящее время в распоряжении врачей имеются целый ряд моделей усовершенствованных жестких и гибких ректороманоскопов, позволяющих нс только тщательно осмотреть все отделы прямой кишки, но и выполнить диагностические и лечебные операции, а также произвести фото- и видеосъемку. Разновидностью ректоскопа является ректомикроскоп, используемый для прижизненного исследования прямой кишки контактным способом при большом увеличении с целью диагностики ранних форм заболеваний.

Подозрение на доброкачественную опухоль прямой кишки является абсолютным показанием к выполнению ректороманоскопии. Успех исследования и достоверность конкретных результатов зависят от качества подготовки к нему больного. Основной ее задачей является тщательное освобождение и очистка кишки от содержимого.

С этой целью перед исследованием назначают малошлаковую диету. Исследование проводят натощак. Накануне вечером ставят очистительную клизму. Утром в день исследования клизму повторяют за 1,5-2 часа до него. Существуют также экспресс-методы подготовки прямой кишки с помощью специальных микро-клизм (микролакс, микроклист, аэрозольные микроклизмы).

Эндоскопические признаки полипов прямой кишки, как одиночных, так и множественных, не отличаются от таковых в ободочной кишке. Большую роль в диагностике полипов и других доброкачественных опухолей прямой кишки играет биопсия с последующим гистологическим анализом.

Рентгенологическое исследование в диагностике доброкачественных опухолей прямой кишки при возможности выполнить ректороманоскопию имеет меньшее, но не совсем утерянное, значение. Основная его задача выявить состояние проксимальных участков кишки, практически всей ободочной. Это особенно важно для распознавания множественного полипоза. Кроме того, с учетом возможного оперативного вмешательства, рентгенологическое исследование позволяет уточнить анатомические особенности прямой кишки и вышележащих отделов кишечника у данного больного.

При рентгенологическом исследовании полипы проявляются центральным правильной сферической формы небольшим дефектом наполнения с ровными четкими контурами. Особенно хорошо такие дефекты выявляются при исследовании с использованием жесткого излучения при полутугом заполнении бариевой взвесью. Особенно хорошо видны они при использовании двойного контрастирования. Дополнительная тень на фоне воздуха имеет правильную округлую форму гладкой или слегка дольчатой поверхностью.

Из специальных методов исследования при ворсинчатых опухолях предлагается ангиография, с помощью которой определяют тип этого образования и даже признаки злокачественности: расширение артерий по окружности опухоли без образования дополнительных сосудов.

Радиоизотопное исследование прямой кишки основывается на определении накопления в ней и выведения изотопов. Полученные при этом данные могут быть использованы для оценки распространенности поражения слизистой оболочки.

Лечение доброкачественных опухолей прямой кишки

В настоящее время основным методом лечения доброкачественных опухолей прямой кишки считается хирургический. Подход к выбору и характер) оперативного вмешательства определяется видом и характером доброкачественного новообразования.

Лечение одиночных и групповых полипов прямой кишки

При одиночных и групповых полипах хирургические методы стали широко применяться после того, как в 1912 г. Аlbi доказал возможность их малигнизации. Низко расположенные одиночные и групповые полипы прямой кишки он удалял трансанально, а более высоко расположенные через ректоскоп.

Ряд авторов впоследствии защищали консервативную тактику при аденоматозных полипах, считая, что они в рак не переходят (Fiegel В. et.al., 1962; Castleman N., Krikstein С., 1962). Однако современные представления онкологической науки позволяют считать единственно надежным способом излечения полипов прямой кишки, а, следовательно, и способом профилактики рака, хирургическое удаление полипов.

Оно может быть осуществлено несколькими способами: путем трансанального иссечения, методом электрокоагуляции через ректоскоп, а также с помощью более обширных операции — задней ректотомии, резекции или ампутации прямой кишки. В таблице 22.1 представлены сведения о хирургических операциях при одиночных и групповых полипах прямой кишки.

Таблица 22.1. Характер хирургических вмешательств при одиночных и групповых полипах прямой кишки

№ п/п Характер операции Количество больных
1 Трансанальное иссечение 21
2 Электрокоагуляция 44
3 Задняя ректотомия 3
4 Передняя резекция прямой кишки 2
Итого 70

Трансанальное иссечение полипов показано при локализации опухоли на расстоянии не более 8-10 см от ануса. Наиболее благоприятны условия для такой операции при полипах, расположенных на участке до 6 см от анального отверстия.

Эта операция не должна выполняться если имеются клинические или, тем более, гистологические признаки малигнизации. Кроме того, не следует выполнять трансанальные иссечения полипов больших размеров, сидящих на широком основании, которые локализуются не выше 6 см от края ануса.

Послеоперационная подготовка должна предусматривать:

1) назначение бесшлаковой диеты за 2-3 дня до операции;
2) накануне операции вечером — очистительная клизма (600-800 мл);
3) утром на 1,5-2 часа до операции — очистительная клизма (600-800 мл) и после опорожнения кишки необходимо ввести в нее дренажную трубку для стекания остатков воды и жидкого кала;
4) у больных с запорами за 18 часов до операции следует назначить прием касторового масла (30 г) 5) операцию следует выполнять под общим обезболиванием или с использованием эпидуральной анестезии.

В положении больного как для операции промежностного каинесечения в прямую кишку вводится ректальное зеркало. Если полип располагается а анальном канале, то он после наложения зажима Бильрота на его ножку отсекается. Гемостаз В случае, если полип на широком основании, производится окаймляющий овальный разрез вокруг него и полип иссекается. Рана слизистой оболочки зашивается двумя узловыми кетгутовыми швами.

Если полип расположен на расстоянии от 6 до 10 см от ануса необходимо после перерастяжения анальных сфинктеров ввести гинекологическое зеркало. С помощью этого зеркала отводится стенка кишки, свободная от опухоли. Полип захватывается у основания.

Полип иссекается в пределах здоровых тканей и по мере отсечения рана слизистой оболочки зашивается кетгутовыми швами, которые можно использовать в качестве держалок, подтягивая слизистую оболочку. После наложения швов слизистая оболочка обрабатывается 1 % раствором йода или йодонатом. В прямую кишку вводится газоотводная трубка, обернутая мазевыми тампонами.

Групповые и множественные полипы удаляют поочередно. Следует помнить, что между ранами оставшимися после иссечения нескольких полипов должна оставаться полоска здоровой слизистой оболочки, во избежание рубцовых деформаций и стриктур.

После трансанального иссечения полипов назначается специальная диета, постельный режим на 4-5 дней. Для искусственной задержки стула дают внутрь настойку опия (6 капель 3 раза в день — за 30 минут до еды). Первая перевязка должна быть осуществлена на 3 сутки после операции после предварительной теплой (35-36 °C) сидячей ванны на 10-15 минут и обезболивания (1,0 мл 1 % раствора промедола).

Удаляется газоотводная трубка с тампонами, рана промывается антисептиками и в прямую кишку вновь вводится мазевой тампон. Вторая перевязка — через 2 суток. На 5-6 суток при позывах на стул можно назначать масляную клизму (60-80 мл). Затем ежедневные сидячие ванночки и перевязки.

Электрокоагуляция полипов прямой кишки через ректоскоп впервые была предложена в 1928 г. И.С.Фридманом и П.И.Гельфером, которые использовали токи высокой частоты. В дальнейшем метод был усовершенствован рядом авторов. Эта операция выполняется при локализации полипа на расстоянии от 10 до 25 см от анального отверстия. Этим способом могут быть удалены небольших размеров полипы с отчетливо обозначенной ножкой, маленькие полипы на широком основании.

Подготовка больных к этой операции такая же, как к трансанальному иссечению полипов. Положение на операционном столе коленно-плечевое. Электрокоагуляция полипов производится специальными активными электродами в виде щипцов или петель. Пассивный электрод из свинцовой пластины фиксируется в пояснично-крестцовой области.

В прямую кишку вводится ректоскоп с мубусом длиной 20 или 25 см. Конец его устанавливается на уровне полипа. Вводится активный электрод, на который в течении 2-3 секунд подается потенциал. При этом производится небольшое подтягивание электрода вместе с полипом.

Как правило, бывает достаточно одного прижигания. Если полип при этом не иссекается, то прижигание повторяют. Важно, чтобы электрокоагуляция производилась во избежание рецидива на уровне места прикрепления ножки к стенке кишки.

Полипы на широком основании иногда удается иссечь только по частям. Вначале коагулируют большую часть основания, а затем остатки полипа.

В послеоперационном периоде назначается постельный режим на 6-7 дней, легко усваиваемая диета, средства, направленные на задержку стула, антибиотики. Следует отметить, что после электрокоагуляции опухолей, локализованных в ректосигмоидном отделе могут наблюдаться боли в нижних отделах живота и симптомы раздражения брюшины.

В редких случаях может наступить перфорация стенки кишки. Мы наблюдали это осложнение у одного больного. Полип размерами 2 см в диаметре на тонкой ножке находился на расстоянии 1,6 см от ануса. Через 1 сутки после операции возникли сильные боли в животе, появились признаки перитонита. При лапаротомии выявлена перфорация стенки кишки.

Таким образом, к электрокоагуляции полипов ректосигмоидного отдела, особенно, на широком основании, следует относиться осторожно. Возможно, нужно следовать рекомендациям производить электрокоагуляцию таких полипов по частям, в несколько сеансов.

Существует еще одна опасность при выполнении этой операции. Описаны случаи взрыва в прямой и ободочной кишке во время электрокоагуляции. Это связано с находящимся в кишке и увеличивающемся при обугливании слизистой оболочки метаном.

Микровзрывы метана наблюдаются довольно часто при электрокоагуляции, что проявляется характерными щелчками. Общепринятой рекомендацией для профилактики этого осложнения является прерывистость электрокоагуляции и дополнительная подача воздуха в прямую кишку.

Для удаления полипов больших размеров на широком основании, находящихся на расстоянии до 8 см от анального отверстия, можно использовать его удаление из более широкого доступа. С этой целью выполняют заднюю ректотомию.

Предоперационная подготовка к этой операции такая же как при трансанальном иссечении полипа. Обезболивание общее. Больного укладывают на операционном столе на животе таким образом, чтобы таз больного являлся наиболее высокой точкой. Нижние конечности разводят как можно шире.

Кзади от анального отверствия по средней линии проводят разрез кожи длиной 9-12 см. Выделяется копчик и под ним m. levator ani. От копчика отсекаются волокна большой ягодичной мышцы, после чего от вершины копчика до наружного сфинктера по средней линии рассекается m.levator ani. После этого обнажается задняя стенка ампулы прямой кишки.

Прямую кишку тупым и острым путем выделяют из окружающих тканей и вскрывают ее просвет. Таким образом, возникает широкий доступ к расположенной, как правило, на передней или на боковых стенках опухоли.

Опухоль иссекают не менее чем на 1 см отступя от нее в пределах здоровых тканей вместе со слизистой оболочкой, щадя при этом мышечную оболочку. Останавливают кровотечения, а подвижную слизистую сшивают кетгутовыми швами. Ректотомическое отверстие тщательно зашивают двухрядными швами. Несколькими швами сшивают рассеченную часть мышцы, поднимающей задний проход.

Через отдельный разрез кожи в раневую полость вводится дренаж, а кожа зашивается с использованием швов Донати. После операции необходимо осуществить devulcio ani и ввести в прямую кишки газоотводную трубку, обернутую мазевыми тампонами. Газоотводная трубка извлекается на 3 сутки, дренаж — через 6-8 дней.

Если полип ректосигмоидного отдела достигает больших размеров, имеет широкое основание, а также при клинических признаках малигнизации целесообразна передняя резекция прямой кишки, описание которой ниже.

При хирургическом лечении одиночных и групповых полипов отдаленные результаты, как правило, удовлетворительные, хотя описываются случаи рецидивов. В шестидесятые годы процент рецидивов по данным различных авторов составлял от 10 до 24,5 %, а в настоящее время наблюдается реже. Из наших 70 больных с одиночными и групповыми полипами рецидивов отмечен у 5 больных (7,1 %). У всех них выполнена электрокоагуляция полипов надампулярного и верхнеампулярного отделов.

Лечение ворсинчатых опухолей прямой кишки

Лечение ворсинчатых опухолей обязательно хирургическое. Выбор оперативного вмешательства зависит прежде всего, от того имеются ли признаки ракового перерождения. При видимых уже при клиническом обследовании признаках малигнизации показана радикальная операция как при раке прямой кишки.

Некоторые авторы считают, что при имеющемся высоком потенциале к раковому перерождению все ворсинчатые опухои должны подвергаться радикальным операциям. Однако, с учетом отсутствия раковых клеток при гистологическом исследовании, все же допускается при ворсинчатых опухолях применения щадящих операций.

При обнаружении в удаленной таким образом ворсинчатой опухоли признаков рака эти авторы прибегают к повторной радикальной операции или даже ограничиваются послеоперационной рентгенотерапией в тех случаях, когда рак еще не инфильтрирует слизистую оболочку в области ножки опухоли.

Итак, подвижные, небольших размеров ворсинчатые опухоли на ножке без клинических и морфологических признаков малигнизации могут быть удалены с помощью щадящих операций.

Если ворсинчатая опухоль расположена на расстоянии до 10 см от ануса, то возможно трансанальное иссечение ее. При локализации в сегменте, удаленном на 9-14 см обычно производится иссечение через заднюю ректотомию. Опухоли, расположенные в ректосигмоидном отделе в 15-18 см от ануса, требуют выполнения передней резекции прямой кишки.

При невозможности произвести иссечение стелющейся опухоли больших размеров трансанально или при задней ректотомии, выполняется брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки и сохранением анальных сфинктеров.

Электрокоагуляция ворсинчатых опухолей применяется как исключение в тех случаях, когда опухоль имеет хорошо выраженную ножку, располагается на расстоянии 10-25 см от анального отверстия, при доказанном гистологически отсутствии раковых клеток, а также если состояние больного не позволяет выполнить расширенную операцию.

Из 15 больных с ворсинчатыми опухолями электрокоагуляция произведена лишь в 1 случае. У двух больных опухоль удалена через заднюю ректотомию, у трех — трансанально. Остальные 9 больных подверглись радикальным операциям: передняя резекция прямой кишки (4), брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки (5).

Столь радикальный выбор операций у этих больных был обусловлен тем, что при клиническом обследовании выявлялись участки уплотнения или изъязвления. Даже отсутствие в этих случаях данных биопсии о малигнизации не позволило выполнить щадящих операций.

Тем более, что имеются сведения о том, что предоперационная биопсия может не выявить раковые клетки, а после гистологического исследования всей удаленной опухоли в последней часто обнаруживается рак. Из 15 больных такая ситуация имела место у трех. Всем им выполнены радикальные операции.

При редких доброкачественных опухолях прямой кишки (лейомиома, фиброма, лимфома) даже при небольших их размерах редко удается удалить их трансанально или с помощью электрокоагуляции. Эти опухоли в отличие от полипов малоподвижны, не имеют ножки, плохо низводятся в анальное отверстие, находятся в подслизистом или мышечном слоях.

Поэтому операцией выбора при опухолях, расположенных на уровне 4-12 см от анального отверстия является их иссечение через заднюю ректотомию, а при более высоком расположении выполняется колэктомия или чаще резекция кишки.

Консервативное лечение диффузного полипоза прямой кишки

Основные принципы хирургического лечения диффузного полипоза изложены выше.

Консервативное лечение возможно лишь у небольшой группы больных с диффузным полипозом прямой кишки. Это — больные с поражением не только прямой кишки, но всего желудочно-кишечного тракта; больные пожилого и старческого возраста с небольшим количеством доброкачественно протекающих полипов; больные с ювенильными полипами, не осложненными обильными кровотечениями.

Эти больные составляют около 10 % всех больных с диффузным полипозом ободочной и прямой кишок. Кроме того, консервативное лечение вынужденно используется у больных, отказавшихся от операции.

А.М.Аминевым широко пропагандировался метод лечения полипов прямой кишки с помощью клизм с чистотелом. По его мнению цитолитические свойства чистотела проявляются в виде воздействия на слизистую оболочку полых органов, имеющую патологическую потенцию полипозных разрастаний. Кроме прямого воздействия на полипы — перешнуровывание ножки и отторжение полипа — оздоравливающему воздействию подвергается и окружающая слизистая оболочка.

Опыт автора показал, что для клизмы необходимое содержание зеленой массы чистотела должно быть 1 г на 1 кг массы больного. На это количество массы добавляют кипяченую воду из расчета 1:10 и ставят лечебную клизму. Подготовка к лечебной клизме заключается в очистительной клизме за 2-3 часа до лечебной.

Показанием для лечения клизмами с чистотелом являются истинные, доброкачественные аденоматозные, единичные или множественные полипы.

Яицкий Н.А., Седов В.М.

medbe.ru


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector