Член в прямой кишке

Член в прямой кишке

Прямая кишка (rectum) — дистальный отдел толстой кишки расположенный в заднем отделе малого таза и заканчивающийся в области промежности. У мужчин спереди от прямой кишки находится предстательная железа, задняя поверхность мочевого пузыря, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков; у женщин — матка и задний свод влагалища, сзади прямой кишки прилежит к крестцу и копчику.

Длина прямой кишки 15—16 см. Верхняя граница прямой кишки соответствует верхнему краю III крестцового позвонка. Прямая кишка образует два изгиба: крестцовый (выпуклостью назад) и промежностный (выпуклостью вперед). Выделяют тазовый и промежностный отделы прямой кишки; граница между ними проходит в месте прикрепления мышцы, поднимающей задний проход.

Тазовый отдел прямой кишки, расположенный в полости малого таза, подразделяют на надампулярный и ампулярный отдел, расширяющийся в виде ампулы на уровне крестца.

Промежностный отдел прямой кишки более узкий, проходит через промежность и называется также заднепроходным (анальным) каналом, который открывается наружу задним проходом. Просвет прямой кишки имеет форму поперечно расположенной щели, при заполнении кишки просвет приобретает овальную форму.


Верхняя часть прямой кишки покрыта брюшиной с трех сторон; по направлению книзу она постепенно теряет брюшинный покров, и на уровне IV крестцового позвонка брюшиной покрыта только передняя поверхность прямой кишки. Мышечная оболочка прямой кишки состоит из наружного продольного и внутреннего кругового слоев. В продольный слой вплетаются волокна мышцы, поднимающей задний проход. Внутренний круговой слой в области заднепроходного канала образует утолщение — внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода.

Наружный (произвольный) сфинктер представлен кольцевидной мышцей, состоящей из глубокой, поверхностной и подкожной частей.

Слизистая оболочка прямой кишки в ампулярной части формирует 2—3 поперечные складки, имеющие винтообразный ход. В заднепроходном канале образуется 8—10 продольных складок — заднепроходные столбы, основу которых составляет гладкомышечная и соединительная ткань. В слизистой оболочке располагаются одиночные лимфоидные узелки и сальные железы. На границе слизистой оболочки кишки и кожи имеются потовые железы и волосяные луковицы.

В подслизистом слое находятся геморроидальные вены. Углубления между заднепроходными столбами (заднепроходные пазухи) ограничены заднепроходными заслонками, образующими прямокишечно-заднепроходную линию. Здесь располагается прямокишечное венозное сплетение, происходит переход однослойного цилиндрического эпителия слизистой оболочки кишки в многослойный плоский эпителий кишки.


Слизистая оболочка прямой кишки обладает хорошей всасывающей способностью, на чем основан ректальный метод введения питательных жидкостей и лекарственных веществ.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется верхними, средними и нижними прямокишечными артериями.

Венозная кровь оттекает по одноименным венам. Лимфоотток происходит во внутренние подвздошные, подаортальные и верхние прямокишечные лимфатические узлы. Иннервация обеспечивается тазовыми внутренностными нервами и ветвями верхнего и нижнего подчревных сплетений.

Ампулярная часть прямой кишки выполняет резервуарную и эвакуаторную функции. Заднепроходный канал осуществляет удержание каловых масс и произвольный контроль за актом дефекации. Давление в прямой кишке в периоды между дефекациями колеблется от 2 до 4 мм рт. ст. Повышение давления до 40—50 мм рт. ст. приводит к эвакуаторной деятельности прямой кишки. При этом увеличивается амплитуда перистальтических волн, возникают ответная реакция сфинктеров и ощущение позыва на дефекацию. Удержание каловых масс происходит за счет деятельности запирательного механизма прямой кишки — тонического сокращения ее сфинктеров.

Методы исследования прямой кишки включают осмотр перианальной области, пальцевое ректальное исследование, аноскопию и ректороманоскопию. С помощью этих методов уже в условиях поликлиники можно поставить правильный диагноз. В случае диагностических затруднений применяют колоноскопию, рентгеноконтрастное исследование (проктографию), ультразвуковую и компьютерную томографию. В специализированных (проктологических) отделениях для оценки функционального состояния заднего прохода и толстой кишки используют сфинктерометрию, электромиографию, баллонографию, электроколографию.


Патология:

Пороки развития. Среди пороков развития пищеварительного тракта аноректальные пороки встречаются наиболее часто.

Возникновение пороков развития прямой кишки обусловлено влиянием на плод различных наследственных и тератогенных факторов. Разнообразные пороки развития появляются, как правило, в стадии разделения клоаки и формирования промежности, т.е. на 4—8-й неделе развития плода. Выделяют следующие пороки развития прямой кишки: атрезии прямой кишки и анального отверстия в сочетании со свищами в мочеполовую систему и на кожу промежности или без них, врожденные стенозы прямой кишки и заднего прохода; врожденные свищи прямой кишки при нормально сформированном анальном отверстии; эктопия анального отверстия.

Атрезия:

Клиническая картина бессвищевой формы атрезии анального отверстия или прямой кишки различной локализации и протяженности проявляется главным образом симптомами низкой непроходимости кишечника. Отсутствие отхождения мекония, беспокойство, отказ от еды и рвота являются наиболее характерными симптомами, которые появляются спустя 1—2 сут. с момента рождения ребенка. Причем, если атрезия анального отверстия может быть диагностирована уже при осмотре новорожденного, то диагноз атрезии прямой кишки ее уровня и протяженности требует применения дополнительных методов исследования.


Так, при атрезии анального отверстия отмечают просвечивание мекония через тонкую перепонку, а при крике и натуживании ребенка — выпячивание в месте предполагаемого анального отверстия (симптом толчка) При сочетании указанного порока с атрезией прямой кишки симптом толчка отсутствует. Для определения протяженности или уровня атрезии прямой кишки используют рентгенологическое исследование новорожденного в положении вниз головой.

При этом газ в толстой кишке может заполнить слепой ее конец, что позволяет установить расстояние от слепого участка кишки до кожи промежности. Для лучшего контрастирования кожи на месте предполагаемого анального отверстия лейкопластырем фиксируют монету или делают метку бариевой взвесью. Однако такая методика чаще бывает информативна лишь спустя 18—20 ч и более после рождения. Дополнительным признаком высокой атрезии прямой кишки является небольшое расстояние между седалищными буграми (менее 2,5 см) у новорожденного. При наличии атрезии прямой кишки в сочетании с нормально сформированным заднепроходным отверстием уровень атрезии можно определить путем введения расширителя Хегара или катетера в задний проход, а также с помощью ректоскопии или проктографии.


Часто атрезия прямой кишки сочетается со свищами в мочеполовую систему или на кожу промежности. Атрезия со свищом в мочевой пузырь встречается преимущественно у мальчиков, крайне редко — у девочек. На наличие такого соустья указывает темно-зеленый цвет мочи у новорожденного. При атрезии прямой кишки со свищом в мочеиспускательный канал (порок наблюдается только у мальчиков) свищевой ход чаще впадает в задний отдел уретры, реже — в передний.

В отличие от свища с мочевым пузырем при мочеиспускании периодически с мочой могут выделяться меконий и газы. Локализацию свища устанавливают с помощью уретроцистографии. Выделение кала или мекония из влагалища свидетельствует о наличии свищевого хода. При этом зонд, введенный в прямой кишке через нормально сформированный задний проход, может выходить через отверстие свищевого хода во влагалище или его преддверие. В результате выделения кала через свищ близлежащие участки кожи могут быть мацерированы.

При атрезии заднего прохода со свищом, открывающимся на кожу промежности, наружное отверстие свища располагается чаще кпереди (у корня полового члена), реже — кзади от обычного места расположения заднего прохода. На месте нормальной локализации заднего прохода кожа может быть гладкой утолщенной в виде валика, иногда имеется небольшое углубление воронкообразной формы.

Клинические проявления зависят от диаметра и протяженности свища.


и высокой атрезии преобладают свищи узкого диаметра. Нормальное опорожнение кишечника через них значительно затруднено, вследствие чего раньше появляются симптомы непроходимости кишечника. Свищи, открывающиеся на кожу промежности у девочек, чаще бывают короткими и широкими, обеспечивающими достаточно долго нормальное опорожнение кишечника, что позволяет выбрать оптимальные сроки для оперативного лечения. У мальчиков такие свищи бывают более узкими и длинными, т.к. нередко открываются на мошонке или у корня полового члена. Для определения характера свища и места его впадения в прямой кишки выполняют фистулографию через наружное отверстие свищевого хода.

Больные с бессвищевой формой атрезии прямой кишки подлежат экстренной госпитализации с последующим срочным оперативным вмешательством. При наличии атрезии с широкими промежностными, вестибулярными, вагинальными свищами операция может быть отложена до 1,5—2 лет. До этого возраста необходимо обеспечивать регулярное опорожнение кишечника с помощью послабляющей диеты, очистительных клизм, бужирования свища.

Врожденные сужения прямой кишки и заднего также хода могут располагаться в различных отделах прямой кишки, включая анальное отверстие. Они также могут представлять собой отверстия разного диаметра. Клинические проявления зависят главным образом от степени сужения и могут характеризоваться различными симптомами (от запоров до кишечной непроходимости). Локализация и степень сужения прямой кишки устанавливают при ректоскопии или проктографии. При небольшой степени сужения применяют консервативные методы лечения (послабляющую диету, бужирование и др.). При неэффективности консервативных мероприятий лечение оперативное.


Происхождение свищей прямой кишки при нормально сформированном заднем проходе связано с неполным замыканием вертикальной перегородки клоаки в ранних стадиях эмбрионального развития или образованием их в более поздней стадии формирования промежности. Изолированные свищи прямой кишки встречаются редко, чаще в сочетании с атрезиями тех или иных ее отделов. Клинические проявления зависят от локализации, диаметра, длины свища, а также длительности существования. Свищи, открывающиеся мочеполовую систему, могут стать причиной инфицирования мочевых путей, что может потребовать срочного оперативного лечения. При свищах, открывающихся на кожу промежности, оперативное лечение производят, как правило, в плановом порядке.

Своеобразное клиническое течение имеют неполные свищи прямой кишки, представляющие собой слепой дивертикулярный канал, заканчивающийся в параректальной клетчатке либо доходящий до кожи промежности. Воспалительный процесс, возникающий в этом канале вследствие застоя кала, может распространяться на параректальную клетчатку, что клинически проявляется симптомами острого парапроктита. Наличие воспалительного процесса в области промежности у детей младшего возраста требует ректального обследования в условиях стационара с целью исключения или обнаружения свищевого хода, т. к. в последнем случае необходимы более радикальные методы лечения, чем при обычном остром парапроктите.


Удвоение прямой кишки представляет собой аномальное добавочное образование, которое может иметь форму дивертикула, а также кистозного образования круглой или продолговатой формы, расположенного внутристеночно или рядом с прямой кишки. Иногда слизистая оболочка добавочной кишки включает участки, имеющие строение слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, что может приводить к изъязвлению с соответствующими клиническими проявлениями и даже кишечному кровотечению при дивертикулярной форме удвоения. Большие размеры удвоения могут обусловить сдавление прямой кишки с появлением симптомов низкой кишечной непроходимости. Основными в диагностике этого порока являются рентгенологические и эндоскопические методы. Лечение оперативное.

Эктопия:

Эктопия заднего прохода представляет собой смещение нормально сформированного ануса на большее или меньшее расстояние от места обычного его расположения. При этом незначительные смещения не имеют клинические значения и даже могут оставаться длительное время незамеченными вследствие отсутствия функциональных нарушений. При функциональных нарушениях (недержание кала) в случае эктопии заднего прохода следует проводить дифференциальный диагноз с атрезией прямой кишки в сочетании со свищом. Специальные исследования (миография сфинктеров и др.) выполняют в стационаре.


Редким пороком развития прямой кишки является врожденная клоака, представляющая собой единое отверстие на промежности, куда открываются мочевой пузырь, прямая кишка и влагалище. Определить степень нарушений при этом можно лишь интраоперационно. Лечение оперативное.

Повреждения прямой кишки могут быть внутрибрюшными и внебрюшинными, закрытыми и открытыми. Возникают в результате падения на острый или тупой предмет промежностью, разрывов при родах, ранения осколками костей при переломах таза, наконечником клизмы, ректоскопом в момент осмотра и т.п.

При внебрюшинном повреждении прямой кишки основными симптомами являются боль, тенезмы и наличие крови в кале. При открытой травме иногда уже во время осмотра промежности можно обнаружить наличие кишечного содержимого в ране, что является признаком повреждения прямой кишки Труднее установить диагноз у больных с закрытой внебрюшинной травмой прямой кишки. Поэтому при подозрении на разрыв стенки прямой кишки необходимо тщательное обследование больного (пальцевое ректальное исследование, ректороманоскопия, колоноскопия, проктография).

При выявлении дефекта показано срочное хирургическое вмешательство. Оперативная тактика определяется уровнем расположения раны прямой кишки. При низкой локализации дефекта (до 8 см) возможно его трансанальное ушивание через просвет кишки. Если рана расположена выше 8 см, то дефект кишки ушивают через парасакральный или промежностный разрез. Во всех случаях повреждений прямой кишки, за исключением очень низких и небольших ран, накладывают двуствольную сигмостому с последующим промыванием растворами антисептиков и дренированием раны промежности.


Любое повреждение прямой кишки является опасным для жизни, особенно ее внутрибрюшной разрыв. В этом случае быстро развиваются признаки перитонита, и только раннее проведение лапаротомии с ревизией и ушиванием дефекта кишки может спасти жизнь больного. При обширных повреждениях прямой кишки сначала накладывают двуствольную сигмостому, а затем производят широкие разрезы со стороны промежности, иногда с резекцией части крестца и удалением копчика, чтобы иметь хороший доступ для ушивания дефекта кишки и обработки инфицированной подкожной клетчатки таза.

Заболевания прямой кишки:

К функциональным нарушениям относятся боли в крестцово-копчиковой области (кокцигодиния), в области заднего прохода (анальная невралгия) и прямой кишки (прокталгия), которые объединяют под названием «анокопчиковый болевой синдром».

Причинами кокцигодинии и анальной невралгии являются костные патологические изменения в крестцово-копчиковом отделе позвоночника, обусловленные травмой, а также хронический спазм или воспаление мышц тазового дна. У многих больных в результате постоянных болей развиваются депрессия, бессонница, у мужчин — импотенция. Лечение симптоматическое, направлено на борьбу с болью (прием анальгетиков, новокаиновые блокады, иглоукалывание), нормализацию сна, включает применение антидепрессантов.

Прокталгия:

Прокталгия характеризуется выраженными болями в области прямой кишки. Различают первичную и вторичную формы заболевания. Причины первичной прокталгии не известны. Лечение включает физиотерапевтические процедуры, пресакральные спирт-новокаиновые блокады, назначение седативных препаратов, анальгетиков. Вторичная прокталгия является симптомом заболевания соседних органов (например, цистита или камней мочевого пузыря, опухолей женских половых органов). Лечение направлено на основное заболевание.

Анальный зуд:

Анальный зуд встречается часто. Может быть первичным и вторичным. Причина возникновения первичного (идиопатического) зуда не выяснена. Вторичный анальный зуд обычно наблюдается у больных, страдающих различными заболеваниями прямой кишки (трещина, геморрой, свищи и т.д.). При первичном зуде рекомендуют прохладные сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия или настоя ромашки после акта дефекации, мазевые аппликации и присыпки цинка, висмута, талька. Лечение вторичного анального зуда направлено на основное заболевание.

Среди неспецифических воспалительных заболевание прямой кишки наиболее часто встречаются проктит и парапроктит, из других заболеваний — выпадение прямой кишки, ректоцеле, геморрой, анальная трещина, стриктуры.

Анальная трещина:

Анальная трещина заднепроходного канала обычно щелевидной или овальной формы и чаще располагается на задней полуокружности анального канала. Основной причиной возникновения трещины является механическое повреждение слизистой оболочки анального канала при запорах или при родах. Отмечаются резкие боли в области заднего прохода, возникающие в момент дефекации и продолжающиеся от нескольких часов до нескольких суток, необильные кратковременные кровотечения из заднего прохода, как правило, связанные с дефекацией.

При осмотре перианальной области и осторожном растягивании кожных складок можно обнаружить наружную часть трещины. При пальцевом исследовании определяется дефект слизистой оболочки анального канала. Эндоскопическое исследование проводят, как правило, под местной анестезией. Лечение свежих трещин консервативное. Для снятия болей вводят анестетики под основание трещины, применяют ректальные свечи, содержащие местноанестезирующие средства. С целью устранения запоров назначают масляные клизмы, слабительные средства; необходимо тщательно соблюдать личную гигиену.

Хронические анальные трещины с плотными омозолелыми краями и гипертрофированным бугорком подлежат широкому иссечению вместе с основанием и рубцово-измененными краями. Рану не зашивают, она заживает вторичным натяжением в течение 2—3 нед. Для снятия спазма внутреннего сфинктера заднего прохода выполняют насильственное растяжение (дивульсию) сфинктера или боковую дозированную сфинктеротомию (частичное рассечение внутреннего сфинктера заднего прохода).

Приобретенные сужения прямой кишки возникают в результате травмы, воспалительных заболеваний и сдавления прямой кишки снаружи. Наиболее частой причиной воспалительных сужений прямой кишки является гонорейный проктит. Диагноз стеноза прямой кишки ставят на основании жалоб, анамнеза и данных пальцевого ректального исследования, ректоскопии, проктографии. Консервативное лечение включает использование лекарственных средств и физиотерапевтических методов, применяемых при лечении проктита, которое иногда дополняют бужированием прямой кишки. При выраженных стенозах прямой кишки лечение оперативное; оно может быть паллиативным (рассечение стриктуры) или радикальным (резекция или ампутация прямой кишки).

Опухоли прямой кишки:

Опухоли прямой кишки могут быть доброкачественными и злокачественными, эпителиальной и неэпителиальной природы. Самое частое доброкачественное новообразование прямой кишки — полип. Среди эпителиальных полипов выделяют аденоматозный и гиперпластический. Гиперпластический полип является результатом хронических воспалительно-регенераторных процессов и не представляет собой истинной опухоли.

Истинные полипы — это аденомы прямой кишки, исходящие из ее эпителия. Они имеют грибовидную форму, на длинной и тонкой ножке или на широком основании. Аденоматозные полипы могут быть одиночными и множественными, иметь размеры от нескольких миллиметров до 5—7 см. Поверхность их гладкая, бугристая или ворсинчатая. Аденоматозные полипы нередко протекают без клинических симптомов и обнаруживаются случайно при профилактическом осмотре.

Папиллярная аденома, или ворсинчатая опухоль, клинически проявляется выделением крови и слизи при дефекации. Ворсинчатые опухоли составляют приблизительно 15% всех полипов и представляют собой одиночный полип от 1,5 до 7 см в диаметре округлой формы, розовато-красного цвета, с сосочковой или бархатистой поверхностью (из-за наличия множества мелких ворсинок). В ворсинчатой опухоли может возникнуть рак, имеющий, как правило, железисто-сосочковое строение.

Семейный множественный полипоз встречается редко. Аденомы при этом заболевании покрывают практически всю слизистую оболочку не только прямой, но и ободочной кишки, обнаруживаются обычно в детском возрасте. Сочетание семейного полипоза с экзостозами, остеомами плоских костей, десмоидами и сверхкомплектными зубами известно как синдром Гарднера.

Малигнизация аденоматозных полипов наблюдается примерно в 10—30% случаев, причем вероятность ее зависит от размеров полипа: среди полипов диаметром менее 0,5 см злокачественными оказываются лишь 0,5%, а диаметром более 1,2 см — до 24%. Ворсинчатая аденома малигнизируется в 30—50% случаев. Семейный полипоз является предраковым заболеванием, при котором злокачественные опухоли могут возникать уже в детском возрасте. У половины больных семейным полипозом рак развивается чаще в возрасте до 30 лет.

Основными методами распознавания полипов в амбулаторно-поликлинических условиях являются пальцевое ректальное исследование и ректороманоскопия. Лечение включает трансанальное удаление полипов после предварительно проведенной биопсии. Прогноз при одиночных немалигнизированных полипах благоприятный. Прогноз при семейном полипозе всегда серьезный. К предраковым заболеваниям кроме полипов и семейного полипоза относятся также неспецифический язвенный колит и проктит.

Злокачественные опухоли прямой кишки составляют 40% всех опухолей толстой кишки, в структуре онкологической заболеваемости — в среднем 7—9%. Злокачественные опухоли чаще всего представлены различными гистологическими формами рака, среди неэпителиальных опухолей чаще всего встречается меланома. Клиническая картина рака П. к. зависит от локализации опухоли и типа ее роста. По анатомическому типу раковые опухоли делят на экзофитные (с четкими границами, растущие в просвет прямой кишки в виде узла), эндофитные (без четких границ, растущие главным образом по ее подслизистому слою) и смешанные. Экзофитный рак прямой кишки чаще растет из полипа, при достижении значительных размеров изъязвляется, приобретает блюдцеобразную форму.

Эндофитные формы рака имеют склонность к росту по окружности кишки, довольно быстро суживают ее и вызывают непроходимость кишечника. При локализации опухоли в анальном канале ранним симптомом является боль, усиливающаяся при дефекации, для других локализаций рака это поздний симптом. Выделение крови наблюдается в большинстве случаев рака прямой кишки, и в отличие от геморроя кровь появляется не в начале, а конце дефекации. При раке прямой кишки кровь не смешана с испражнениями. Иногда из прямой кишки могут выделяться только кровь и слизь. При распаде и инфицировании опухоли к выделениям примешивается гной.

В результате рефлекторных раздражений, исходящих из участка, где расположена опухоль, и механического нарушения проходимости прямой кишки развиваются упорные запоры или чередование запоров и поносов. Характерны тенезмы и ощущение инородного тела в прямой кишки или неполного опорожнения после акта дефекации, изменение формы каловых масс из-за сужения и дополнительных спазмов прямой кишки (так называемый лентовидный кал). Прорастание опухоли в соседние органы приводит к образованию ректовагинальных и ректовезикальных свищей. Метастазы плоскоклеточного рака наиболее часто обнаруживаются в паховых лимфатических узлах, а аденокарциномы — в печени. Диагноз рака прямой кишки основывается на данных анамнеза и результатах пальцевого ректального исследования, позволяющего поставить диагноз в 80% случаев.

Ректороманоскопия дает возможность осмотреть все отделы прямой кишки, взять материал для гистологического исследования. В ранней диагностике рака прямой кишки большое значение имеет диспансеризация больных с полипами прямой и ободочной кишки, с семейным полипозом кишечника и неспецифическим язвенным колитом. Основной метод лечения рака прямой кишки — хирургический. Операция состоит в удалении опухоли с окружающей клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами. При невозможности выполнения радикальной операции, при раке прямой кишки применяют паллиативное оперативное вмешательство — сигмостомию.

Прогноз при раке прямой кишки всегда серьезный. Он ухудшается по мере прогрессирования процесса, особенно при инфильтративных формах заболевания.

Операции:

Существует несколько доступов при хирургическом лечении заболеваний заднего прохода и прямой кишки: промежностный, трансанальный, трансректальный, абдоминальный, комбинированные (брюшно-промежностный, брюшно-анальный).

Промежностный доступ используют обычно при заболеваниях заднего прохода. Так, при упорном анальном зуде применяют операцию Болла, заключающуюся в рассечении кожи спереди и сзади от заднего прохода с последующим ее отслоением в сторону ануса и ушиванием кетгутовыми узловыми швами. При перианальном кондиломатозе производят иссечение участка пораженной кожи.

Трансанальный и трансректальный доступы применяют для иссечения трещины и последующей сфинктеротомии, иссечения доброкачественной опухоли (ворсинчатая опухоль, полип) или эндоскопической электрокоагуляции ее. При наличии крупной ворсинчатой опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки, занимающей более 1/2 ее окружности, возможно выполнение трансанальной резекции прямой кишки с формированием ректоанального анастомоза.

Абдоминальный доступ (лапаротомию) используют для наложения двуствольной колостомы, производства чрезбрюшинной (передней) резекции прямой кишки, операции Хартманна, при которой после удаления опухоли накладывают колостому на проксимальный конец кишки, а дистальный ушивают и погружают под тазовую брюшину.

Комбинированный доступ применяют при выполнении брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с наложением противоестественного заднего прохода. Эта операция показана при воспалительных заболеваниях прямой кишки с вовлечением анального канала, не поддающихся консервативной терапии (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и т.д.), при раке анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Комбинированный доступ используют также при брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной, которую применяют при доброкачественных и злокачественных опухолях среднеампулярного, реже верхнеампулярного отдела прямой кишки, некоторых аноректальных пороках (атрезии, сужении и др.).

medkarta.com

Половые извращения

Половые извращения — это такие формы удовлетворения половой страсти, когда соединения разнополых половых органов лиц того или дру­гого пола не происходит.

Половые извращения разнообразны. В экспертной практике наиболее часто встречаются такие половые извращения, как введение полового чле­на в рот и прямую кишку как мужчины, так и женщины, а также такое половое извращение, как гомосексуализм.

Насильственное введение полового члена в рот иногда сопровождается надрывами узде­чек языка и губ, кровоподтечностью и осадне-нием слизистой полости рта. Жертва, стоящая на коленях и сопротивляющаяся введению полового члена в рот, повреждает переднюю поверхность коленных суставов (рис. 306).

Характерные повреждения в области коленных суставов стоящей на коленях жертве, сопротивляющейся введению полового члена в рот

Гомосексуализм 

Гомосексуализм — половое извращение, выражающееся в ненормаль­ном половом влечении только к лицам своего пола, чаще с их обоюдного согласия. Он характеризуется тем, что половое удовлетворение доставляет сношение мужчины с мужчиной и женщины с женщиной. Среди женского гомосексуализма различают лесбийскую любовь, трибадию; мужского — мужеложство, проявляющееся или в педерастии, или во взаимной мастур­бации.

Мужеложство 

Мужеложство — половое извращение, сопровождающееся введением полового члена не во влагалище женщины для удовлетворения половой потребности, а в прямую кишку другого мужчины. В сущности, это не совокупление, а особый вид онанизма, нередко сочетающийся с онанизмом в общепринятом значении этого слова.

Мужеложство было широко распространено в классической Греции (греческая любовь к мальчикам) и это не считалось предосудительным, напротив, славные мужи Греции предавались этому пороку. Во времена Цезарей в Риме пытались положить предел этому пороку. По утверждению таких солидных авторитетов, как Каспер и Тардье, нет обитаемого уголка на белом свете, где бы мы не встретили этого порока; между тем судебное разбирательство по делам этого рода бывает довольно редко.

Введение полового члена в прямую кишку женщины мужеложством не называется, а относится к развратным действиям. Мужеложство может совершаться по согласию, с применением физической силы, использовани­ем зависимого положения потерпевшего и как вид особой гомосексуальной профессиональной проституции. Мужеложство с применением насилия встречается по отношению к несовершеннолетним и малолетним, завлека­емых гомосексуалистами хитростью, обманом, различными обещаниями, подарками и т.п. Партнер, играющий роль мужчины — активный педераст, а женщины — пассивный. Иногда они могут меняться ролями. Изредка акт мужеложства сопровождается раздражением половых органов, объятиями, поцелуями.

Судебно-медицинская экспертиза по поводу мужеложства должна про­водиться в возможно ранние сроки, так как только в этом случае могут быть установлены соответствующие признаки. Освидетельствованию подлежат оба партнера.

Задачей эксперта является выявление повреждений, спермы, элементов кала, яиц глистов, волос, заражения венерическими заболеваниями, СПИД.

У активного педераста анатомических изменений обычно не бывает, лишь изредка можно обнаружить на половом члене ссадины, кровь, надры­вы уздечки, следы жира (вазелина), применяемого активным партнером для уменьшения трения. Во время фрикций смегма (сыровидная смазка), содержащаяся под крайней плотью, удаляется, в связи с чем обнаружение ее свидетельствует о том, что в течение 2—3 предшествующих дней акт мужеложства им не совершался.

У пассивного педераста после однократного акта мужеложства харак­терных изменений не бывает. В мазках из содержимого прямой кишки иногда могут быть сперматозоиды, а в области заднепроходного отверстия – следы масла Грубые акты мужеложства оставляют ссадины, разры­вы и надрывы слизистой прямой кишки, продольные разрывы на переход­ной складке анального отверстия, продольные и лоскутообразные разрывы слизистой прямой кишки. Эти травматические повреждения зависят от несоответствия величины полового члена диаметру анального отверстия и условий выполнения насилия.

Ссадины на вершинах складок слизистой характерны для действия ту­пого предмета, конец которого образует ребро, соскабливающее складки слизистой. Половой член подобных повреждений на слизистой не оставля­ет, что позволяет проводить дифференциальную диагностику.

Лоскутообразные разрывы с завернутыми внутрь краями имеют вид прямых углов, одна из сторон которых располагается поперечно по отно­шению к прямой кишке, а другая — поперечно. Такие разрывы характерны для насильственного введения полового члена в прямую кишку без предва­рительного смазывания веществами, уменьшающими трение (вазелин и пр.). У детей может быть разрыв прямой кишки.

Ослабление мускула, сжимающего задний проход, расширение аналь­ного отверстия, ушибы входа в задний проход без повторения акта прохо­дят через 2—3 дня.

Изредка на теле пассивного партнера выявляются следы спермы.

 Первичная пассивная педерастия

Повторные акты иногда вызывают стойкие изменения в окружности заднепроходного отверстия и прямой кишки, проявляющиеся трубкообраз-ным углублением между ягодицами, воронкообразным расширением зад­непроходного отверстия, зиянием, расслаблением, втянутостью сфинктера, сглаживанием лучеобразных складок в области заднепроходного отвер­стия, грубой складчатостью слизистой оболочки прямой кишки и утол­щением ее краевого отдела, надрывами, хроническим воспалением, сине-багровым цветом слизистой оболочки прямой кишки, трещинами и изъязвлением прямой кишки, старыми белесоватыми продольными руб­цами на переходной складке и слизистой оболочке концевого отдела пря­мой кишки. Эти признаки мужеложства бывают лучше выражены у лиц, занимающихся этим с юных лет. Степень выраженности перечисленных признаков различна, причем некоторые из них вовсе отсутствуют.

Оценивая изменения на слизистой прямой кишки, необходимо помнить о возрасте, хронических заболеваниях кишечника, проявляющихся хро­ническими запорами и поносами, геморроем, проктитом, парапрокти­том, выпадением прямой кишки, дизентерией, перенесенными хирургиче­скими операциями по поводу длительно незаживающих трещин заднего прохода, геморроя и венерических заболеваниях — сифилисе (твердый шанкр), гонорее (гонорейный проктит) и др.

Если после случившегося прошло мало времени и освидетельствуемый не производил туалет и не оправлялся, то в содержимом прямой кишки могут быть обнаружены сперматозоиды, а также вазелин или масло, кото­рыми изредка смазывают задний проход для уменьшения трения.

Первичные акты мужеложства, особенно с детьми, сопровождающиеся физическим насилием, проявляются кровоподтеками на ягодицах, образу­ющимися от попытки развести их, ссадинами и продольными разрывами переходной складки анального отверстия, продольными и углообразными разрывами слизистой оболочки прямой кишки, возникающими при вве­дении напряженного полового члена, повреждениями, характерными для предупреждения сопротивления — во время закрытия отверстий рта и носа, различными повреждениями, свидетельствующими о преодолении сопротивления жертвы.

Во всех случаях активного и пассивного мужеложства тщательно осмат­ривают одежду, на которой иногда встречаются следы спермы и кала.

При обнаружении следов спермы или кала одежду необходимо изъять и направить в иммунологическое отделение, бюро судебно-медицинской экспертизы с целью установления групповой принадлежности спермы для решения вопроса о ее происхождении от данного или другого лица, выяв­ления частиц кала в пятнах спермы, яиц глистов в кале.

 Сведения, необходимые эксперту для проведения экспертизы при половом извращении

В постановлении о проведении экспертизы следователь должен указать, сколько времени прошло с момента акта мужеложства, проводился ли подозреваемым туалет половых органов, оправлялся ли он, болел ли вене­рическими заболеваниями, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, являлся ли он активным или пассивным партнером.

Опрашивая подэкспертного, эксперт обязан выяснить половую способ­ность, имеется ли у него половая слабость в отношении женщин, занимал­ся ли он онанизмом, в течение какого периода жизни, как часто, когда и при каких обстоятельствах начал заниматься гомосексуализмом, находился ли на учете у психиатра, венеролога, страдал ли заболеваниями желудочно-кишечного тракта, были ли операции на прямой кишке.

Экспертиза проводится по общему плану. Особенностью данной эк­спертизы является измерение полового члена активного партнера, тща­тельный осмотр его, взятие отпечатков с полового члена, поиск лобковых волос, сходных с волосами пассивного партнера.

Отпечатки с полового члена берутся путем прижатия предметного стек­ла, наложения элементов кала — липкой лентой, взятии соскобов зашлифо­ванной частью — предметного стекла с венечной борозды и препуциального мешка с последующим изготовлением мазка.

Обследование пассивного партнера проводится в коленно-локтевом по­ложении на кушетке. Осмотр начинается с осмотра тела по областям. Окончив осмотр, эксперт приступает к целенаправленному выявлению признаков мужеложства, последовательно осматривая ягодицы, отмечает состояние межягодичной складки, затем разводит ягодицы и описывает состояние лучеобразных складок, рубцов, области заднего прохода и зад­непроходного отверстия, подчеркивая наличие или отсутствие воронкообразной втянутости. Для осмотра слизистой прямой кишки пальцы рук располагают параллельно обеим сторонам заднепроходного отверстия, от­ступая 2—2,5 см от него. Затем раздвигают ягодицы и растягивают аналь­ное отверстие. В норме оно закрыто. При слабости сфинктеров оно в той или иной степени зияет. Растянув анальное отверстие, подчеркивают сте­пень его зияния, осматривают видимую часть слизистой оболочки прямой кишки, отмечают ее цвет и наличие повреждений. Осмотр слизистой пря­мой кишки следует начинать с переходной складки для выявления продоль­ных трещин, ссадин, разрывов, затем определяют тонус сфинктера, вводя указательный палец, смазанный вазелином, в прямую кишку (симптом кольца), берут ватным тампоном содержимое прямой кишки, изготавлива­ют мазки и направляют в судебно-иммунологическое отделение, исследуют одежду с целью выявления следов спермы и кала.

При подозрении на заболевания прямой кишки осмотр проводят совме­стно с проктологом, инфекционистом, венерологом, хирургом и прочими специалистами.

После осмотра, если даже освидетельствуемый и оправился, необходи­мо взять ватным тампоном содержимое прямой кишки с целью обнаруже­ния сперматозоидов, состава кала, яиц глистов. Для этого освидетельствуе­мый должен развести руками ягодицы в стороны, а эксперт ввести ватный тампон на глубину 3—5 см (не глубже) и круговым движением, с некото­рым нажимом, вытереть слизистую оболочку прямой кишки для расправ­ления карманов слизистой, в которых скапливается сперма, затем извлечь тампон и его содержимое перенести на предварительно маркированные предметные стекла, которые после высушивания в комнате направить в лабораторию.

Методика проведения экспертизы по поводу удовлетворения половой страсти путем введения полового члена в прямую кишку женщины, а также оценка изменений и повреждений, выявленных этим исследовани­ем, ничем не отличается от таковых в случаях пассивной педерастии.

 

 

sudebnaja.ru

Прямая кишка — это самый конечный отдел пищеварительной трубки. Она является продолжением   толстой кишки, однако по своим анатомическим и физиологическим особенностям существенно от нее отличается.

Длина всей прямой кишки составляет 13—15 см, из которых на промежностный отдел и анальный канал (заключительный отдел кишки, который открывается на коже отверстием заднего прохода — анусом) приходится до 3 см, на подбрюшинный отдел — 7—8 см, а на внутрибрюшинную часть — 3—4 см.

Прямая кишка состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя и мышечной оболочки. Снаружи она покрыта довольно мощной фасцией, которая отделена от мышечной оболочки тонким слоем жировой клетчатки. Эта фасция окружает не только прямую кишку, но у мужчин также и предстательную железу с семенными пузырьками, а у женщин шейку матки.

Слизистая прямой кишки покрыта цилиндрическим эпителием с большим количеством бакаловидных клеток. Она содержит помимо того очень много так называемых либеркюновых желез, состоящих почти целиком из слизистых клеток. Вот почему при патологических процессах из прямой кишки выделяется обильное количество слизи.

На 2 см выше анального отверстия слизистая оболочка образует ряд вертикально расположенных параллельных возвышений. Это так называемые столбики Морганьи. Число их различно (от 6 до 14), они имеют форму продольных валиков, поднимающихся над уровнем слизистой на 2—4 мм. Столбики Морганьи образованы складкой слизистой оболочки. Между каждыми двумя столбиками получается углубление в виде желобка, который заканчивается слепым кармашком (криптой). Кармашки играют большую роль в проктологической практике. В них нередко задерживаются инородные тела или частицы кала, которые могут вызвать воспаления и привести к развитию парапроктита.

Нарушение функции кишечника поносы, запоры), различные воспалительные процессы (проктиты, колиты), способствующие длительному раздражению слизистой оболочки, приводят к появлению у оснований крипт сосочков, которые иногда значительно увеличены. Гипертрофированные сосочки ошибочно принимают за полипы, в то время как они представляют из себя лишь простое возвышение нормальной слизистой.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется верхней, средней и нижней геморроидальными артериями. Из них первая артерия непарная, а остальные две парные, подходящие к кишке с боковых сторон. Вены прямой кишки идут вместе с артериями. Отток венозной крови осуществляется по двум направлениям — через систему воротной и через систему полой вены. В стенке нижнего отдела кишки располагаются густые венозные сплетения — подслизистое и связанное с ним подфасциальное и подкожное, расположенное в области сфинктера и анального канала.

Прежде чем перейти к физиологии прямой кишки, остановимся коротко на механизме образования каловых масс. Известно, что у человека за сутки из тонких кишок в толстые переходит в среднем около 4 л пищевой кашицы (химуса). В толстой кишке (в правом отделе — в слепой и восходящей кишке), благодаря тоническим сокращениям, перистальтическим и антиперистальтическим движениям происходит сгущение, перемешивание кишечного содержимого и формирование каловых масс. Из 4 л химуса в толстой кишке остается всего 140—200 г сформированного кала, который обычно состоит из остатков перевариваемой пищи (волокна клетчатки, мышечные и сухожильные волокна, зерна, покрытые клетчаткой в т. п.), продуктов жизнедеятельности кишки (слизь, слущившиеся клетки слизистой оболочки, холестерин, холевая кислота и пр.), а также из живых и мертвых бактерий.

Левая половина толстой кишки выполняет эвакуаторную функцию, чему способствуют так называемые большие и малые движения. Малые движения — непрерывно происходящие мелкие сокращения, перемешивающие содержимое кишки, большие — интенсивные быстрые сокращения целых отделов, помогающие продвижению кишечного содержимого. Они происходят 3—4 раза в сутки.

Пища из желудка эвакуируется в среднем через 2— 2,5 ч. Через 6 ч жидкое кишечное содержимое, пройдя 5—6 м тонкой кишки, перемещается в толстую кишку, по которой оно проходит 12—18 ч. Как уже было сказано, за сутки из тонкой кишки в толстую переходит приблизительно 4 л полужидкого химуса. Свыше 3,7 л жидкости за это время всасывается как раз в толстой кишке. Вместе с жидкостью происходит поступление в кровь токсических веществ — продуктов распада пищи и кишечного брожения.

Венозная кровь, насыщенная этими продуктами, оттекает через систему портальной вены в печень, где происходит их задержка, нейтрализация и выбрасывание с желчью. Таким образом, толстой кишке принадлежит еще и всасывательная функция.

Опорожнение кишечника — акт дефекации — происходит в результате сложного взаимодействия ряда физиологических механизмов. Перистальтическими движениями каловые массы постепенно продвигаются в сигмовидную кишку. Накапливание и удержание каловых масс происходит в основном благодаря сокращениям циркулярного мышечного слоя кишки.

При опускании каловых масс в ампулу прямой кишки приходят в движение новые механизмы — рефлекторные тонические сокращения поперечнополосатой мускулатуры наружного сфинктера заднего прохода. Акт дефекации складывается из следующих этапов: заполнение ампулы каловыми массами, эвакуаторная перистальтика прямой кишки и сигмы при рефлекторном расслаблении сфинктеров, одновременное включение в действие вспомогательной группы мышц (брюшного пресса и других). Прямая кишка после дефекации остается продолжительное время пустой.

Следует отметить, что различные по интенсивности действия вспомогательной группы мышц направлены на то, чтобы ускорить и усилить эвакуацию кала, особенно в случаях твердой его консистенции или каких-либо патологических состояний (запоры, атония, спазмы).

Задний проход и прямая кишка обладают богатым рецептивным полем, здесь при раздражении возникают импульсы, передающиеся к желудку и оказывающие влияние на его работу, на слюноотделение, а также на желчеотделение.

Опорожнение кишечника находится в связи с влиянием не только безусловных (растяжение ампулы), но также с действием условных раздражителей, которые создают привычный ритм дефекации в определенное время дня. На акт дефекации оказывает влияние кора головного мозга, что подтверждается таким фактом: внезапное психическое или физическое раздражение может полностью снять уже привычный по времени стул и надолго отсрочить опорожнение кишечника.

Как видим, основная физиологическая функция прямой кишки — акт дефекации — представляет собой сложный процесс, в котором участвует множество механизмов. Любое нарушение их ведет к расстройству указанной функции.

Прямая кишка (rectum) — это конечный отдел кишечника.

        Анатомия
Прямая кишка начинается на уровне II—III крестцовых позвонков и опускается впереди крестца, имея S-образную форму с расширением в средней части (цветн. рис. 1). Верхний изгиб прямой кишки — крестцовый (flexura sacralis) — соответствует вогнутости крестца, нижний — промежностный (flexura perinealis)— обращен назад. Соответственно изгибам на внутренней поверхности кишки образуются поперечные складки (plicae transversales recti) — чаще две слева, одна справа.

В средней части прямая кишка расширяется, образуя ампулу (ampulla recti). Конечный отдел прямой кишки — анальный канал (canalis analis)— направлен назад и вниз и заканчивается заднепроходным отверстием (anus). Длина кишки 13—16 см, из которых 10—13 см приходятся на тазовый отдел, а 2,5— 3 см — на промежностный. Окружность ампулярной части кишки равна 8—16 см (при переполнении или атонии — 30— 40 см).

Клиницисты различают 5 отделов прямой кишки: надампулярный (или ректо-сигмовидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный.

Стенки прямой кишки состоят из 3 слоев: слизистого, подслизистого и мышечного. Верхний отдел прямой кишки покрыт спереди и с боков серозной оболочкой, которая в самой верхней части кишки окружает ее и сзади, переходя в короткую брыжейку (mesorectum). Слизистая оболочка имеет большое число продольных легко расправляющихся складок.

В анальном канале имеется 8—10 постоянных продольных складок — столбиков (columnae anales) с углублениями между ними — анальными пазухами (sinus anales), которые заканчиваются полулунными складками — заслонками (valvulae anales). Слегка выступающая зигзагообразная линия из анальных заслонок носит название аноректальной, зубчатой, или гребешковой, и является границей между железистым эпителием ампулы и плоским эпителием анального канала прямой кишки. Кольцевое пространство между анальными пазухами и заднепроходным отверстием называется геморроидальной зоной (zona hemorrhoidalis).

Подслизистый слой состоит из рыхлой соединительной ткани, что способствует легкому смещению и растягиванию слизистой оболочки. Мышечная стенка имеет два слоя: внутренний — циркулярный и наружный — продольный. Первый утолщается в верхней части промежностного отдела до 5—6 мм, образуя внутренний сфинктер (m. sphincter ani int.). В области промежностной части кишки продольные мышечные волокна сплетаются с волокнами мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani), и частично с наружным жомом. Наружный жом (m. sphincter ani ext.), в отличие от внутреннего, состоит из произвольной мускулатуры, охватывающей промежностный отдел и замыкающей прямую кишку. Он имеет высоту около 2 см и толщину до 8 мм.

Диафрагма таза образуется мышцами, поднимающими задний проход, и копчиковой мышцей (m. coccygeus), а также покрывающими их фасциями. Парные мышцы, поднимающие задний проход, состоят в основном из подвздошно-копчиковой (m. iliococcygeus), лонно-копчиковой (m. pubococcygeus) и лонно-прямокишечной (m. puborectalis) мышц и образуют своего рода воронку, опущенную в малый таз. Края ее прикреплены к верхним отделам внутренних стенок малого таза, а внизу в центр воронки как бы всажена прямая кишка, связанная с волокнами мышцы, поднимающей задний проход. Последняя разделяет полость малого таза на два отдела: верхне-внутренний (тазово-прямокишечный) и нижне-наружный (седалищно-прямокишечный). Верхне-внутренняя поверхность мышцы, поднимающей задний проход, покрыта фасцией тазовой диафрагмы (fascia diaphragmatis pelvis sup.), которая соединяется с собственной фасцией прямой кишки.

Брюшинный покров распространяется только на верхне-передиий отдел прямой кишки, спускаясь спереди до дугласова пространства и поднимаясь с боков до уровня III крестцового позвонка, где оба серозных листка соединяются в начальную часть брыжейки.

К краям этого вытянутого книзу овала брюшинного покрова прикреплена собственная фасция прямой кишки, более плотная сзади и сравнительно менее выраженная с боков, а спереди переходящая в плотный предстательно-брюшинный апоневроз (у мужчин) или прямокишечно-влагалищный апоневроз (у женщин). Этот апоневроз легко делится на две пластинки, из которых одна одевает предстательную железу с семенными пузырьками, а другая — переднюю стенку прямой кишки; это облегчает разделение этих органов при операции. Внефасциальное удаление прямой кишки вместе с отводящими лимфатическими сосудами без нарушения их целости считается важнейшим условием радикальной операции.

Кровоснабжение прямой кишки (цветн. таблица, рис. 1 и 2) осуществляется через непарную верхнюю прямокишечную (a. rectalis sup.) и через две парные — среднюю и нижнюю — прямокишечные артерии (аа. rectales med. et inf.). Верхняя прямокишечная артерия является конечной и самой крупной ветвью нижней брыжеечной артерии. Хорошая сосудистая сеть сигмовидной кишки позволяет сохранить полноценное ее кровоснабжение при условии оставления в целости краевого сосуда даже после высокого пересечения верхней прямокишечной и одной-трех нижних сигмовидных артерий. Безопасность пересечения артерии выше «критической точки Зудека» может быть обеспечена лишь при сохранении целости краевого сосуда. Кровоснабжение всей прямой кишки до анальной части осуществляется главным образом за счет верхней прямокишечной артерии, которая делится на две, а иногда и больше ветвей на уровне III—IV крестцовых позвонков.

Средние прямокишечные артерии, исходящие из ветвей внутренней подвздошной артерии, не всегда одинаково развиты и нередко вовсе отсутствуют. Однако в ряде случаев они играют важную роль в кровоснабжении прямой кишки.

Нижние прямокишечные артерии, исходящие из внутренних срамных артерий, питают в основном наружный сфинктер и кожу анальной области. Имеются хорошие анастомозы между разветвлениями систем верхних, средних и нижних прямокишечных артерий, и пересечение верхней прямокишечной артерии на разных уровнях при сохранении целости средних и нижних прямокишечных артерий и их многочисленных безымянных веточек в передних и боковых отделах прямой кишки не лишает питания нижний отрезок кишки.

Венозные сплетения прямой кишки (plexus venosi rectales) располагаются в разных слоях кишечной стенки; различают подслизистое, подфасциальное и подкожное сплетения. Подслизистое, или внутреннее, сплетение располагается в виде кольца из расширенных венозных стволиков и полостей в подслизистой оболочке. Оно связано с подфасциальным и подкожным сплетениями. Венозная кровь оттекает в систему воротной вены через верхнюю прямокишечную вену (v. rectalis sup.) и в систему нижней полой вены через средние и нижние прямокишечные вены (vv. rectales med. et inf.). Между этими системами много анастомозов. Отсутствие клапанов в верхней прямокишечной вене, как и во всей портальной системе, играет важную роль в развитии венозного застоя и расширении вен дистального отрезка прямой кишки.

Лимфатическая система. Лимфатические сосуды прямой кишки имеют важное значение, так как по ним могут распространяться опухоли и инфекция.

В слизистой оболочке прямой кишки находится однослойная сеть лимфатических капилляров, соединенная с подобной сетью подслизистого слоя, где также образуется сплетение лимфатических сосудов I, II и III порядков. В мышечной оболочке прямой кишки образуется сеть лимфатических капилляров, составленная капиллярами циркулярного и продольного слоев прямой кишки. В серозной оболочке прямой кишки располагаются поверхностная (мелкопетлистая) и глубокая (широкопетлистая) сети лимфатических капилляров и лимфатических сосудов.

Отводящие лимфатические сосуды в основном следуют по ходу кровеносных сосудов. Различают три группы экстрамуральных лимфатических сосудов: верхние, средние и нижние. Верхние лимфатические сосуды, собирая лимфу из стенок прямой кишки, направляются вдоль ветвей верхней прямокишечной артерии и впадают в так называемые лимфатические узлы Героты. Средние прямокишечные лимфатические сосуды идут от боковых стенок кишки под фасцией, покрывающей мышцу, поднимающую задний проход, по направлению к лимфатическими узлам, расположенным на стенках таза. Нижние прямокишечные лимфатические сосуды берут начало в коже области заднего прохода и связаны с лимфатическими сосудами слизистой оболочки анального канала и ампулы. Они идут в толще подкожной жировой клетчатки к паховым лимфатическими узлам.

Отток лимфы, а следовательно, и перенос опухолевых клеток может идти по многим направлениям (см. ниже).

Иннервация ректо-сигмовидной и ампулярной частей прямой кишки осуществляется в основном симпатической и парасимпатической системами, промежностной — преимущественно ветвями спинномозговых нервов (цветн. рис. 2). Этим объясняются сравнительно малая чувствительность ампулы прямой кишки к боли и высокая болевая чувствительность анального канала. Внутренний сфинктер иннервируется симпатическими волокнами, наружный — ветвями срамных нервов (nn. pudendi), сопровождающими нижние прямокишечные артерии. Мышца, поднимающая задний проход, иннервируется ветвями, идущими главным образом из III и IV крестцовых нервов, а иногда и из прямой кишки. Это имеет важное значение при резекции нижних крестцовых позвонков для доступа к прямой кишке, так как указывает на необходимость пересечения крестца ниже третьих крестцовых отверстий во избежание серьезных нарушений функций не только мышцы, поднимающей задний проход, и наружного сфинктера, но и других тазовых органов.

  • Гистология
  • Методы исследования
  • Пороки развития
  • Повреждения
  • Заболевания
  • Опухоли
  • Лучевые повреждения

www.medical-enc.ru


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.