Колоностома что это такое

Колоностома что это такое
Колоностома что это такое

Колостома – это противоестественный задний проход, который формируется в ходе операции по экстирпации прямой кишки. На брюшную стенку в левой части выводится открытый конец сигмовидной или ободочной кишки. Это необходимо для эвакуации каловых масс, что другим путем после операции невозможно.

В каких случаях необходима колостомия?

Не при всех операциях по поводу рака прямой кишки выполняется колостомия. Это нужно в нескольких случаях:

  • Если произведено полное удаление прямокишечного отдела вместе со сфинктером. Тогда отведение кала по-другому невозможно.
  • Если сфинктерный отдел сохранен, но в зависимости от ситуации в ходе операции было принято решение о наложении временной колостомы. Впоследствии будет произведена пластика прямой кишки и ушивание стомы.

Как ухаживать за стомой?


При колостоме, т.е. выведении участка толстого кишечника на брюшную стенку, форма и вид кала будет мало отличаться от обычного, частота стула обычно составляет 2-3 раза в день. В первое время после операции, когда человек находится еще в больничных условиях, уход за стомой осуществляет медицинский персонал. Это процесс заключается в своевременном удалении каловых масс, обработке раны дезинфицирующими растворами, наложение марлевой повязки. Впоследствии врач или медсестра обучают своего пациента или члена его семьи самостоятельному уходу.

Колоностома что это такое

После того, как заживление раны произойдет, можно будет использовать калоприемники. Калоприемниками называют специальные мешки для сбора каловых масс. Уход за колостомой в основном производится во время смены калоприемника. При каждой замене необходимо:

  • Предварительно сделать отверстие в калоприемнике, соответствующее размеру и форме стомы.
  • Убрать наполненный калоприемник: в зависимости от типа он может сниматься полностью или частично.
  • Промыть кожу около стомы обычной водой, очистить ее от загрязнений. Для очищения стомы также существуют очистители, которые помогают выполнить уход без воды, обеззараживают, а также предотвращают сухость кожи (например, «Cleancer».) После очистки высушить кожу салфетками или мягким полотенцем, если это необходимо.
  • Если необходимо, использовать защитные крема, пленки для предохранения кожи от излишней влажности, а также для восстановления повреждений (крем «Барьер», защитная пленка, защитная пудра).
  • Для создания ровной поверхности, для улучшения прилегания калоприемника нанести специальную пасту (Комфил в тубе или в полосках, Стомагезив).
  • Пользуясь инструкцией, закрепить новый калоприемник.

Какие бывают калоприемники?

Во-первых, эти приспособления могут быть одноразовыми и многоразовыми. В настоящее время большее распространение имеют одноразовые калоприемники: это более гигиенично. В зависимости от вида кишечной стомы они бывают также открытые (дренируемые) или закрытые.

Колоностома что это такоеДренируемые калоприемники используются при частом стуле (чаще 3-4 раз в день), они больше подходят для больных с илеостомой (т.е. выведенной тонкой кишкой).  Их не нужно менять каждый раз, а можно опорожнять не снимая. Для людей со стомой из толстой кишки подходят закрытые калоприемники, которые нужно менять каждый раз при их наполнении.

В свою очередь, закрытые калоприемники бывают:

  • Однокомпонентные – они меняются полностью, являются цельными. Прикрепляются к стоме при помощи клеевой основы.
  • Двухкомпонентные – они состоят из собственно закрытого мешка и пластины, на которую крепится мешок. При ежедневном уходе необходимо менять только сам мешок, а пластина остается на месте. Это предохраняет кожу от лишних повреждений. Сама пластина подвергается замене не чаще 2 раз за 7 дней. Она может быть на клеевой основе или с дополнительным поясом.

Осложнения колостомы

Даже при правильном и своевременном уходе могут развиться осложнений. При возникновении боли, зуда, высыпаний нужно обратиться к врачу.

Некоторые осложнения развиваются в период сразу после операции. Тогда больной человек находится еще под наблюдением врача, поэтому все эти осложнения будут во время замечены и подвергнутся лечению. К ним относятся:

  • Колоностома что это такоеАбсцесс – нагноение тканей около колостомы.
  • Некроз – омертвение выведенной на переднюю брюшную стенку кишки.
  • Западение – кишка через отверстие возвращается обратно в брюшную полость при сильном натяжении брыжейки или из-за неправильного ведения послеоперационного периода.
  • Эвентрация – расхождение раны и выпадение петель кишечника из брюшной полости. Это состояние требует экстренной хирургической помощи.

Осложнения же в позднем периоде после операции развиваются, когда перенесший колостомию человек уже дома. Поэтому нужно внимательно относиться к состоянию стомы и, в случае появления подозрительных симптомов, обращаться к специалисту. Дома могут развиться следующие осложнения:

  • Выпадение кишки: небольшое выпадение можно вправить самостоятельно, сильное же выпадение грозит ущемлением и некрозом части кишки. Лучше посоветоваться с лечащим врачом о том, что нужно делать в такой ситуации.

  • Сужение отверстия кишки происходит из-за формирования рубца и в запущенных случаях может привести к затруднению отведения стула и даже полной кишечной непроходимости. В процессе выздоровления отверстие постепенно изменяет свой размер, и это нормальный процесс, если он не доставляет никаких неудобств. Об этом необходимо знать, чтобы примерно 1 раз в 4 недели измерять размер стомы перед использованием калоприемника.
  • Грыжа может мешать установке калоприемника. Лечение заключается в ее разрезе, укреплении брюшной стенки и в самых сложных случаях – реконструкции колостомы.

Кроме того, при колостоме могут возникать различные кожные осложнения – покраснения, мацерация (кожа становится влажной, сморщенной). Для того, чтобы предотвратить эти процессы, нужно пользоваться специальными защитными кремами, предотвращающими сильное увлажнение кожи.

gemor.su

Разграничение понятий, разновидности


Колоностома что это такоеСтома – любое отверстие на передней стенке брюшины, служащее для вывода продуктов жизнедеятельности человеческого организма.

Различают следующие виды стом:

  • Илеостома – вывод с тонкого кишечника;
  • Колостома – вывод с толстого кишечника;
  • Уростома – вывод мочи.

Что такое колостома? Колостома в узком смысле – отверстие, заменяющее анус. В широком смысле – кожа вокруг стомы, которая может раздражаться из-за ненадлежащего ухода, аллергии на ту или иную пищу, аномальное расположение нервных окончаний или неквалифицированного проведения операции, в адаптационный период, который для каждого пациента имеет свою, зависящую от физиологических особенностей организма продолжительность. Те, кто хотят узнать перед колостомой, что это такое, также интересуются ощущениями, связанными с иннервацией поджировой клетчатки, диетой и т. п.

Следовательно, в широком смысле слова, колостома — это само отверстие – стома для вывода каловых масс с толстого кишечника, а также комплекс процедур по поддержанию в надлежащем состоянии колостомы, уход, периодическое обследование у лечащего врача, соответственный способ жизни.


Касаемо колостомии что это такое, это операция, которая включает в себя наложение колостомы и восстановительный период, на протяжении которого самым важным является обучение пациента ухаживать за искусственным анусом, а также создать психологический настрой, что жизнь с колостомой — это ещё не конец жизни. Самый эффективный способ психологической реабилитации – знакомство, пережившего данную операцию с такими же оперированными.

Когда показана колостомия

Колоностома что это такоеВ отличие от илеостомы, при колоностоме выводится часть толстого кишечника, которая находится ниже нервных окончаний, дающие позыв к дефекации. Поскольку нет сфинктера, оперированный не сможет сдерживать процесс дефекации, но у него будет несколько минут, чтобы подготовится к выведению кала.

По вполне понятным причинам, колостомия проводится в случае крайней необходимости, когда вопрос стоит не о неких удобствах, а о жизни и смерти больного. В остальных случаях любой лечащий врач старается проводить альтернативные операции, к примеру, частичное удаление поражённого кишечного отдела.

Колостомия проводится при следующих показаниях:

  • рак прямой или сигмовидной кишки, начиная со второй стадии, если пошли метастазы в лимфатическую систему и поражено более 50% данного кишечного отдела или при меньшем участке поражения, но при ускоренной динамике развития злокачественного образования;

  • при раке прямой кишки после операции, в случае если другие методы лечения противопоказаны и существует риск рецидива или удалялась опухоль 2,4 стадии;
  • если воспаление кишечных мешочков, в которых накапливается копрос, привело к сепсису значительной части данного отдела толстого кишечника – дивертикулит;
  • разрыв прямой или сигмовидной кишки, при невозможности провести резекцию данного отдела, хотя бы с частичным сохранением перистальтических функций;
  • при других заболеваниях в запущенной форме, которые привели к атрофии отдела или обширному сепсису тканей – диффузный полипоз, болезнь Крона, инвагинация множественные язвы;

Классификация

Колоностома что это такоеРазличают следующие виды колостом:

  1. По месту расположения: восходящая — выводится верхняя часть ободочной кишки, разрез делается справа; поперечная – надрез делается в ободочном кишечном отделе слева живота; нисходящая или сигмовидная – разрез делается в толстом кишечнике, в сигмовидной кишке в нижней левой части живота.
  2. По сложности выполнения колостомии и по количеству выводимых отверстий: одноствольная – делается один продольный надрез кишки толстого кишечника. Наружу выводится одно отверстие; двуствольная колостома в толстом кишечнике делается 2 надреза, соответственно, наружу выводится 2 отверстия. Одно для вывода кала, другое для вывода слизи и ввода в кишечник лекарственных препаратов.
  3. По сроку, на который проводится колостомия: временная – разгружается толстый кишечник на период лечения оного (до нескольких лет); постоянная – если в кишечном отделе произошли необратимые процессы или в случае удаления отдела целиком.

Уход

Колоностома что это такоеПосле операции медсестра обучает пациента, как осуществлять уход за колостомой в домашних условиях. Правильно ухаживать за искусственным анальным отверстием необходимо не только во избежание неприятного запаха, который существенно ограничит круг общения колостомированного, но и во избежание раздражения кожи вокруг стомы.

Чем выше находится стома, тем тщательнее придётся за нею ухаживать. При восходящей – выводится не сформированный кал – химус. Химус представляет собой каловые массы с остатками ферментов желудочного сока и желчи. Чистый химус выводится при илеостоме, а при восходящей колостоме — это химус, который полностью не перешёл в копрос. В данном случае запах не такой резкий, но среда агрессивнее, а это приводит к раздражениям, часто воспалениям кожного покрова. При нисходящей – запах усиливается. Но среда менее агрессивна.

При уходе за колостомой алгоритм зависит от того, сколько времени прошло после операции. Алгоритмы ухода можно разделить на алгоритм при заживлении (формирования) и после формирования стомы. Срок формирования входного отверстия зависит от физиологических особенностей организма, вида по месту расположения, от вида по количеству выходных отверстий. Так, за нисходящей стомой ухаживать проще, чем за исходящей, и она быстрее формируется, чем исходящая. Также за двухствольной ухаживать сложнее, чем за одноствольной. Одноствольная формируется быстрее. Средние сроки формирования от 1 до 6 месяцев.


Колоностома что это такоеСтома считается сформированной, когда кишка не выступает за пределы брюшной стенки, а находится на её уровне и прекращается выделение инфильтрата в виде слизи. В двухствольной слизь может выделяться постоянно, так как этот вид делают при полном удалении толстого кишечника, находящегося ниже. При одноствольной – слизь выходит через задний проход. Данный вид преимущественно проводят с целью минимизировать давление на отделы толстого кишечника находящиеся ниже.

Уход за несформировавшейся стомой:

  1. Аккуратно удалить копрос с поверхности отверстия. Нужно стараться, чтобы копрос попадал на как можно меньшую площадь кожи. Особенно это касается нисходящей стомы.
  2. Промыть отверстие. Первые 2 недели после операции нужно стараться, чтобы жидкость не попадала в стому. Лучше в этот период протирать проблемное место влажными детскими салфетками. Данные салфетки не содержат концентрированного спирта, который вызывает аллергию.
  3. Смазать кожу вазелином.
  4. Наложить марлевую повязку.

Такой способ ухода продолжается до полного формирования стомы. Решение о том, что искусственный вывод испражнений сформировался, принимается лечащим врачом. При сформированной колостоме можно использовать калоприёмник.

Калоприёмники бывают одно- и двукомпонентными. Однокомпонентные – это, по сути говоря, мешочек, в который собирается копрос. В двухкомпонентных калоприёмниках  хранилище копроса крепится не к коже, а к пластине, которая приклеивается к коже.

При наличии калоприёмника уход проводится по следующему алгоритму:

  1. Аккуратно снимается мешочек в двукомпонентных или отклеивается от кожи в однокомпонентных.
  2. Промывается пластина или кожа, это в зависимости от вида калоприёмника.
  3. На кожу наносится специальное средство.
  4. Мешочек приклеивается к коже или фиксируется на пластине.
  5. В двукомпонентных калоприёмниках пластина приклеивается к коже.

Важно! Следует пользоваться исключительно теми средствами, которые порекомендовал лечащий врач. Да и средства по рецепту стоят намного дешевле или отпускаются бесплатно, например, сменные мешочки.

 Некоторые заболевания, например, рак прямой или сигмовидной кишки лечатся с расчётом на самые худшие последствия. Если при обследовании через 1,5-2 года отсутствуют последствия заболевания – нет метастазов и рецидива, и толстый кишечник полностью не удалялся – проводится закрытие колостомы. Может ли хирург закрыть постоянную колостому? Может, но только двухствольную. При создании одноствольной делается продольный разрез толстого кишечника. Разрезанную часть восстановить не удастся. Закрытая колостома полностью зарастает через 9-15 месяцев после закрытия.

Диетическое питание

Колоностома что это такоеМеню после операции не должно содержать острых, жирных, провоцирующих газовыделение, блюд. Питание при колостоме в послеоперационный период, как и диета у людей с излишком веса, не должно содержать продуктов с высоким содержанием белка. Людям с лишней массой и детям желательно готовить пищу в виде пюре в первые две недели после операции. Так экономятся силы организма, нужные для заживления.

После выписки со стационара, не стоит перегружать организм привычной пищей. К привычному рациону следует переходить постепенно. А вот режим питания придётся менять. Желательно перейти на 4 разовый режим питания. Не стоит себя ограничивать в любимых лакомствах. Их нужно употреблять в привычном для организма количестве. Приём пищи стоит разделить на небольшие порции на протяжении дня. Провоцирующие газовыделение, содержащие белок продукты стоит заменить нежирным творогом и сырыми яйцами. На бобовые и варёные яйца у каждого индивидуальная реакция организма -у кого-то они вызывают газовыделение, у кого-то – запоры.

После операции может измениться усвояемость организмом белков и кальция. Индивидуальное меню подбирается исходя из физиологических особенностей организма по рекомендации лечащего врача. Из меню желательно исключить бобовые, жирную свинину, парное молоко, чеснок, варёные яйца, грецкий орех, творог не первой свежести, сепараторную сметану, йогурты домашнего изготовления, чаи из ромашки или зверобоя, чрезвычайно сочные яблоки, бананы. Все вышеперечисленные продукты способствуют либо загустению каловых масс, либо их разрежению.

Не стоит верить тому, что питаться при колостоме можно так же, как и до проведения колостомии. Так, после операции на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) придётся отдать предпочтение гранату, киселям, овсянке, наваристым бульонам на практически голых костях, свёкле. Данное питание обогащает слизистую ЖКТ защитной слизью, состав крови – эритроцитами. Нежелательно употреблять в пищу крапиву. Она способствует стремительному выводу твёрдых частиц. Чрезвычайное скопление с последующим стремительным выводом затвердевших каловых масс может оставить микропорезы на коже около колостомы.

Грецкий орех чистит слизистую желудка. Ромашка – кишечник. Свёкла – разжижает кал, выводит песок с почек, дезинфицирует состав первичной мочи.

Массаж, как необходимая мера

Колоностома что это такоеПри раке ЖКТ любая техника массажа бесполезна. При неумелом массаже живота, массажист может спровоцировать стремительное деление раковой клетки. Строго запрещён массаж при запорах: при раке толстого кишечника, при наличии микротрещин, язв на кишечной ткани, периодических диареях, после операции на протяжении 6 месяцев, после родов на протяжении 3 месяца.

А вот при запорах периодического или хронического характера массаж оказывает эффективное действие. Кал хорошо отойдёт, если выйдет газовая пробка. Массажист должен ощущать под пальцами состояние кишок. Как правило, воздушная пробка концентрируется в толстом кишечнике. Создаётся ложный эффект болевых ощущений в мочеполовой системе. Для начала стоит прощупать неровности в кишках. Воздух – желеподобная неоднородная масса. Кал – существенное неравномерное затвердевшее скопление.

Массаж проводится следующим образом:

  • Лёгкими круговыми движениями массажировать низ живота – от бёдер к центру. Выпуклости в кишках не трогать. Массажировать 5-7 мин.
  • Через 2-5 мин в брюшной полости возникает резкая боль начинают отходить газы. Если в кишках появятся однородные длинные вздутия – лёгкими движениями по направлению к низу пустой кишки продвигать воздух. Продвигать массы можно 1-2 мин. В идеале – 30-35 секунд. Затем должно начинаться обильное газовыделение. После начнут отходить каловые массы неоднородной консистенции.
  • Через 30 мин. Прощупать живот. Если затвердения остались – поставить клизму с тёплой водой. При колостоме строго запрещено ставить клизмы самостоятельно. Клизма при колостоме – крайняя мера.
  • Через 6 часов повторить сеанс массажа.

Внимание! При колостоме не прибегать к самостоятельном массажу. При регулярных запорах, массаж делать 3 раза в неделю на протяжении 2 месяца. На третий месяц постепенно сокращать длительность сеансов, их количество. Через 7 – отказаться от массажа.

proctologi.com

Колостома – что это такое и как с ней жить?

Колостома – это своеобразный искусственный задний проход, который врачи делают в брюшной стенке. На брюшине делается отверстие, а в него вшивается конец кишки (обычно толстой). Каловые массы, проходя по кишечнику, доходят до отверстия и попадают в прикрепленный к нему мешок.

Фото колостомы прямой кишки

Колостома прямой кишки

Если нижний кишечный отдел восстановить невозможно, то проводится постоянная колостома. Здоровым людям легко удается контролировать процессы кишечного опорожнения. Это обеспечивается бесперебойной деятельностью сфинктеров.

У пациентов с колостомой кал выходит через искусственно образованное заднепроходное отверстие в форме полуоформленных иди оформленных масс, не нарушая кишечную деятельность.

Показания к проведению колостомии

Колостома может носить временный или постоянный характер. Детям чаще всего проводят временную стому.

В целом показания для колостомии заключаются в следующем:

  1. Недержание аноректального типа;
  2. Закупоривание кишечного просвета опухолевым образованием;
  3. Травматические повреждения толстокишечных стенок вроде огнестрельных или механических ранений;
  4. Тяжелые случаи толстокишечных патологий типа дивертикулита или ишемического колита, рака либо перитонита, полипоза и неспецифического язвенного колита, абсцессов стенок кишки с перфорацией и пр.;
  5. Рецидивирующие случаи раковых процессов в мочепузырных тканях и матке, цервикальном канале или прямой кишке;
  6. Наличие тяжелых форм постлучевых проктитов, особенно часто такое встречается после лучевой терапии рака цервикального канала;
  7. При наличии внутренних свищей от прямой кишки к влагалищу либо мочевому пузырю;
  8. В качестве предоперационной подготовки для профилактики расхождения швов и их нагноения;
  9. При аномалиях врожденного характера вроде патологии Гиршпрунга, мекониальной непроходимости новорожденных или атрезии канала ануса и пр. (если нет возможности провести радикальное вмешательство);
  10. При ректосигмоидной резекции, если после операции швы несостоятельны.

Типы стомы

В соответствии с локализацией колостомы классифицируются на несколько типов: поперечную, восходящая и нисходящая.

  • Поперечная колостома.

Поперечная стома

Если нижний кишечный отдел восстановить невозможно, то проводится постоянная колостома. Здоровым людям легко удается контролировать процессы кишечного опорожнения. Это обеспечивается бесперебойной деятельностью сфинктеров.

У пациентов с колостомой кал выходит через искусственно образованное заднепроходное отверстие в форме полуоформленных иди оформленных масс, не нарушая кишечную деятельность.

Показания к проведению колостомии

Колостома может носить временный или постоянный характер. Детям чаще всего проводят временную стому.

В целом показания для колостомии заключаются в следующем:

  1. Недержание аноректального типа;
  2. Закупоривание кишечного просвета опухолевым образованием;
  3. Травматические повреждения толстокишечных стенок вроде огнестрельных или механических ранений;
  4. Тяжелые случаи толстокишечных патологий типа дивертикулита или ишемического колита, рака либо перитонита, полипоза и неспецифического язвенного колита, абсцессов стенок кишки с перфорацией и пр.;
  5. Рецидивирующие случаи раковых процессов в мочепузырных тканях и матке, цервикальном канале или прямой кишке;
  6. Наличие тяжелых форм постлучевых проктитов, особенно часто такое встречается после лучевой терапии рака цервикального канала;
  7. При наличии внутренних свищей от прямой кишки к влагалищу либо мочевому пузырю;
  8. В качестве предоперационной подготовки для профилактики расхождения швов и их нагноения;
  9. При аномалиях врожденного характера вроде патологии Гиршпрунга, мекониальной непроходимости новорожденных или атрезии канала ануса и пр. (если нет возможности провести радикальное вмешательство);
  10. При ректосигмоидной резекции, если после операции швы несостоятельны.

Типы стомы

В соответствии с локализацией колостомы классифицируются на несколько типов: поперечную, восходящая и нисходящая.

  • Поперечная колостома.

Колоностома что это такоеТрансверзостому формируют в верхней зоне живота, в поперечном ободочнокишечном отделе.

Чтобы избежать нервных повреждений поперечную стому располагают ближе к селезеночному левому изгибу.

Показана поперечная колостома при кишечной закупорке или онкопатологиях, травматических повреждениях и дивертикулитах, врожденных толстокишечных аномалиях.

Обычно такие колостомы устанавливаются временно на срок лечения. На постоянной основе поперечные стомы необходимы при удалении расположенного ниже участка кишечника.

Стомы поперечного типа подразделяются на две разновидности: одноствольную и двуствольную.

  1. Одноствольная либо концевая стома представляет собой продольный разрез толстого кишечника, поэтому на поверхность выводится лишь одно отверстие. Подобная методика обычно проводится навсегда и используется при радикальной эктомии нисходящего ободочнокишечного отдела.
  2. Двуствольная колостома предполагает выведение кишечной петли с проведением на ней поперечного надреза таким образом, что на брюшину выводится 2 отверстия кишки. Через один ход выводится кал, а через другой обычно вводят лекарственные препараты.

Нижняя часть кишечника может и дальше производить слизь, которая будет выходить через образовавшееся в результате надреза отверстие либо задний проход, что является вариантом нормы. Подобные трансверзостомы обычно делают на определенное время.

  • Восходящая колостома или асцендостома.

Подобную стому располагают на восходящем ободочнокишечном отрезке, поэтому на брюшине она локализуется с правой стороны. Данный участок располагается в ранней кишечной части, поэтому и выводимое содержимое будет щелочным, жидким и богатым остаточными ферментами пищеварения.

Поэтому калоприемник нужно очищать как можно чаще, а больному во избежание обезвоживания рекомендуется больше пить, поскольку для асцендостомы характерно наличие жажды. Восходящая колостома обычно является временной терапевтической мерой.

  • Нисходящий и сигмовидный метод колостомы (десцендостома и сигмостома).

Эти разновидности колостом устанавливают на левой стороне брюшины в нижней ее части, фактически на конце ободочнокишечного отдела. Поэтому из нее выходят массы по физико-химическим свойствам похожие на обычный кал.

Отличительной особенностью подобных колостом является способность пациента регулировать процессы дефекации. Это объясняется тем, что на этих участках кишки имеются нервные окончания, позволяющие контролировать процесс выхода каловых масс. Подобная локализация колостом позволяет устанавливать их на долгое время и даже на постоянный срок.

Преимущества и недостатки

Преимущества и недостатки при колостомеПроцедура часто носит жизненно необходимый характер, обеспечивая пациенту нормальную жизнь после проведенного радикального вмешательства хирургов по поводу рака сигмовидной либо прямой кишки.

Этот факт является основным неоспоримым преимуществом искусственно созданного ануса.

Коме того, современные бандажи, калоприемники и прочие приспособления позволяют комфортно жить даже при постоянной колостоме.

Недостатки у методики безусловно есть. Пожалуй, основным из них является психологический фактор, часто выступающий причиной глубокой депрессии пациента. Но и с этим врачи научились бороться – они проводят разъяснительную работу с пациентами, рассказывают о правильном уходе за стомой, уточняют важные нюансы, рассказывают об ощущениях и пр.

Для многих запах может показаться еще одним недостатком. Но проблема вполне решаема, ведь современные калоприемники оснащены магнитными крышками, фильтрами против запаха, в продаже есть и специализированные дезодоранты. Поэтому сегодня такие принадлежности позволяют решить проблему раздражения кожи и частой замены калоприемника.

Виды калоприемников

Калоприемники бывают одно- и двухкомпонентными. Двухкомпонентные оснащены стомными мешками и самоклеящейся пластинкой, соединяющихся специальным фланцем. Но такие калоприемники неудобны тем, что могут спровоцировать раздражение кожного покрова. Поэтому при их эксплуатации допускается замена пластины раз в 2-4 дня, а мешочка – ежедневно.

Если возникло ощущение зуда и дискомфорта, то рекомендуется незамедлительно отклеить пластину. Несомненным преимуществом является оснащенность калоприемника специальным фильтром, устраняющим газы и запахи.

Дренажный мешок необходимо опорожнять, когда он заполнится на 1/3, для этого немного склоняются над унитазом и открывают дренажное отверстие, после чего каловый мешок обязательно моют и просушивают. Перед повторным использованием мешка проверьте дренажное отверстие, чтобы оно было закрыто.

Как ухаживать за стомой в домашних условиях?

Колостома требует очень тщательного ухода, который начинается с первого дня после операции. Сначала пациента обучает медсестра, которая меняет калоприемники и промывает стому. В дальнейшем больной уже самостоятельно меняет каловые мешки и обрабатывает отверстие стомы.

Весь процесс протекает в несколько алгоритмов:

  1. Сначала устраняют фекалии;
  2. Затем прокипяченной теплой водой промывают выходное отверстие, тщательно промывают кожу вокруг него, после чего просушивают ее салфетками из марли;
  3. Обрабатывают кожную поверхность пастой Лассара или мазью Стомагезив, после чего вокруг стомы накладывают марлю, пропитанную вазелином, а сверху закрывают стерильным бинтом и ватой. Сверху закрывают место обработки марлевой повязкой, которую меняют каждые 4 часа.
  4. Когда стома заживет и окончательно сформируется, можно пользоваться калоприемниками. Об окончательном формировании и заживлении говорит не выступающее над кожей устье и отсутствие воспалительного инфильтрата. Только при такой клинической картине допускается применение калоприемника.
  5. Смену каловых мешков рекомендуют производить по вечерам или утром. Сначала аккуратно снимают использованный приемник фекалий, после чего удаляют остатки кала и обмывают стому. Затем обрабатывают устье и кожу вокруг мазью либо пастой, а потом снова фиксируют калоприемник.

Обычно для приклеивания приемника применяется паста Колопласт, содержащая незначительное количество спирта. Средство не вызывает раздражений даже поврежденной травмами и воспалением кожи, а также улучшает фиксацию приспособления.

Некоторые пациенты перед наклеиванием калоприемника обрабатывают кожу специальной защитной пленкой, которая предохраняет кожу от воспалений и раздражений.

Питание

Питание при стомеПроцедура часто носит жизненно необходимый характер, обеспечивая пациенту нормальную жизнь после проведенного радикального вмешательства хирургов по поводу рака сигмовидной либо прямой кишки.

Этот факт является основным неоспоримым преимуществом искусственно созданного ануса.

Коме того, современные бандажи, калоприемники и прочие приспособления позволяют комфортно жить даже при постоянной колостоме.

Недостатки у методики безусловно есть. Пожалуй, основным из них является психологический фактор, часто выступающий причиной глубокой депрессии пациента. Но и с этим врачи научились бороться – они проводят разъяснительную работу с пациентами, рассказывают о правильном уходе за стомой, уточняют важные нюансы, рассказывают об ощущениях и пр.

Для многих запах может показаться еще одним недостатком. Но проблема вполне решаема, ведь современные калоприемники оснащены магнитными крышками, фильтрами против запаха, в продаже есть и специализированные дезодоранты. Поэтому сегодня такие принадлежности позволяют решить проблему раздражения кожи и частой замены калоприемника.

Виды калоприемников

Калоприемники бывают одно- и двухкомпонентными. Двухкомпонентные оснащены стомными мешками и самоклеящейся пластинкой, соединяющихся специальным фланцем. Но такие калоприемники неудобны тем, что могут спровоцировать раздражение кожного покрова. Поэтому при их эксплуатации допускается замена пластины раз в 2-4 дня, а мешочка – ежедневно.

Если возникло ощущение зуда и дискомфорта, то рекомендуется незамедлительно отклеить пластину. Несомненным преимуществом является оснащенность калоприемника специальным фильтром, устраняющим газы и запахи.

Дренажный мешок необходимо опорожнять, когда он заполнится на 1/3, для этого немного склоняются над унитазом и открывают дренажное отверстие, после чего каловый мешок обязательно моют и просушивают. Перед повторным использованием мешка проверьте дренажное отверстие, чтобы оно было закрыто.

Как ухаживать за стомой в домашних условиях?

Колостома требует очень тщательного ухода, который начинается с первого дня после операции. Сначала пациента обучает медсестра, которая меняет калоприемники и промывает стому. В дальнейшем больной уже самостоятельно меняет каловые мешки и обрабатывает отверстие стомы.

Весь процесс протекает в несколько алгоритмов:

  1. Сначала устраняют фекалии;
  2. Затем прокипяченной теплой водой промывают выходное отверстие, тщательно промывают кожу вокруг него, после чего просушивают ее салфетками из марли;
  3. Обрабатывают кожную поверхность пастой Лассара или мазью Стомагезив, после чего вокруг стомы накладывают марлю, пропитанную вазелином, а сверху закрывают стерильным бинтом и ватой. Сверху закрывают место обработки марлевой повязкой, которую меняют каждые 4 часа.
  4. Когда стома заживет и окончательно сформируется, можно пользоваться калоприемниками. Об окончательном формировании и заживлении говорит не выступающее над кожей устье и отсутствие воспалительного инфильтрата. Только при такой клинической картине допускается применение калоприемника.
  5. Смену каловых мешков рекомендуют производить по вечерам или утром. Сначала аккуратно снимают использованный приемник фекалий, после чего удаляют остатки кала и обмывают стому. Затем обрабатывают устье и кожу вокруг мазью либо пастой, а потом снова фиксируют калоприемник.

Обычно для приклеивания приемника применяется паста Колопласт, содержащая незначительное количество спирта. Средство не вызывает раздражений даже поврежденной травмами и воспалением кожи, а также улучшает фиксацию приспособления.

Некоторые пациенты перед наклеиванием калоприемника обрабатывают кожу специальной защитной пленкой, которая предохраняет кожу от воспалений и раздражений.

Питание

Колоностома что это такоеОсобой специализированной диеты для колостомированных пациентов не существует, поэтому после операции существенных изменений в рационе больного не предвидится.

При колостоме единственное, что нужно учитывать – влияние каждого продукта на пищеварительные процессы.

  • Способствующие газообразованию продукты, к которым относятся яйца и пиво, газированные напитки и капуста, грибы и бобовые, лук репчатый и шоколад, по понятным причинам рекомендуется ограничить.
  • Заметно усиливают запах кишечных газов такие продукты, как чеснок и яйца, пряности и рыба, лук и сыр.
  • Противоположным эффектом обладают салат и йогурт, брусника и шпинат, петрушка и пр.

Правильным сочетанием продуктов удается избежать множества неприятных ситуаций. Кроме того, рекомендуется с особенной тщательность пережевывать пищу, кушать чаще и по чуть-чуть.

Для предупреждения нежелательного газоотхождения можно слегка нажать на стому. Колостомированным больным также следует следить за потреблением послабляющих и закрепляющих продуктов, чтобы избежать такой неприятности, как понос или запор.

Виды операций

Местоположение колостомы определяет врач с учетом конкретной клинической картины каждого пациента.

Значительно усложнить установку стомы на кишечнике может наличие рубцов либо шрамов, поскольку необходимо обязательно учитывать состояние жировой клетчатки и мышечного слоя, способных при образовании складок со временем сместить колостому.

Пациентам может потребоваться операция по наложению или закрытию колостомы, а также вмешательство хирурга с реконструктивно-восстановительной целью. Каждое из вмешательств имеет свои индивидуальные особенности, требующие разного подхода к пациенту.

Наложение

Процедура наложения колостомы осуществляется под общим наркозом в стерильных операционных условиях.

  • Сначала хирург срезает округлый участок подкожной клетчатки и кожи на месте предполагаемого расположения устья стомы.
  • Во втором этапе операции производят разделение мышц по направлению волокон. Чтобы избежать компрессии на кишку отверстие делают достаточно большим. Кроме того, заранее учитывается вероятность того, что пациент наберет лишний вес, если стома накладывается на долгий срок.
  • Затем кишку выводят петлей наружу и делают на ней необходимый надрез.
  • Кишка пришивается к мышечным тканям брюшины, а ее края крепятся к коже.

К сожалению, пока не удалось изобрести дренажных средств в стомальное устье, поскольку иммунная система включает защитные функции и активно сопротивляется чужеродным материалам, провоцируя дистрофию и воспаление тканей.

Лишь хирургическое пришивание кишечного края к коже благоприятно заживает, хотя гораздо проще было бы использование специальных трубок, исходящих из просвета кишки и выводимых наружу.

Закрытие

Закрытие колостомыОперация по закрытию стомы на кишечнике называется колоколостомией.

Временную колостому обычно закрывают по прошествии 2-6 месяцев после накладывания. Эта операция представляет собой ликвидацию искусственно созданного анального отверстия.

Обязательное условие по закрытию операции – отсутствие преград в низлежащих отделах кишечника до анального отверстия.

Примерно на сантиметр от края стомы хирург делает рассечение тканей, медленно разъединяя спаечные элементы. Затем кишку выводят наружу и иссекают край с отверстием. Затем сшивают оба конца кишечника и возвращают его обратно в брюшину. Потом с помощью контрастирования проводят проверку шва на герметичность, после чего проводят послойное зашивание раны.

Реконструктивно-восстановительная операция

Обычно подобные вмешательства назначаются пациентам с временными колостомами, накладываемыми на время лечения низлежащих участков кишки. Многие пациенты полагают, что после стомального закрытия кишечные функции полностью восстанавливаются, что не совсем верно.

Даше при полном успехе восстановительного операционного вмешательства отсутствие некоторого участка в кишечнике не может не сказаться на его дальнейшей функциональности.

Самым оптимальным сроком для закрытия стромы является первые 3-12 месяцев после операции. Только так можно рассчитывать на благополучное заживление кишечных тканей без последствий для организма. Фактически реконструктивно-восстановительная операция представляет собой закрытие стомы или колоколостомию, описание которой представлено выше.

Диета после операций

После восстановительной операции или закрытия стомы необходимо соблюдать строгую диету, чтобы пищеварительные процессы быстро восстановились.

Диетический рацион сводится к исключению продуктов вроде:

  • Жгучих приправ или специй вроде карри, перца чили и т. п.;
  • Чрезмерного количества газировок, кваса или пива;
  • Газообразующих продуктов типа фасоли, чеснока либо капусты и пр.;
  • Жирных блюд;
  • Пищи, провоцирующей раздражение кишечных тканей, например, смородины или малины, винограда или цитрусовых.

При необходимости врач назначает индивидуальные ограничительные предписания в питании пациента.

Осложнения

Колостома – серьезная оперативная процедура, способная вызвать немало осложнений.

  • Специфические выделения. Эта слизь вырабатывается кишечными тканями в качестве смазочного материала для облегчения прохождения каловых масс. В норме консистенция выделений может быть клейко-липкой или похожей на белок яйца. Если же в слизи присутствуют гнойные либо кровянистые примеси, то это может свидетельствовать о развитии инфекционного процесса или повреждениях кишечных тканей.
  • Блокировка устья стомы. Обычно подобное явление становится следствием налипания частичек пищи и сопровождается водянистым стулом, распуханием стомы, метеоризмом или тошнотно-рвотной симптоматикой. Если возникли подозрения на развитие подобного осложнения, то рекомендуется исключить твердую пищу, периодически массажировать область живота вблизи от устья стомы, увеличить объем потребляемой жидкости, чаще принимать горячие ванны, что способствует расслаблению мышц живота.
  • Параколостомическая грыжа. Подобное осложнение предполагает выпячивание кишечника через мышцы брюшины, а возле устья стомы наблюдается явная подкожная выпуклость. Избежать грыжи помогут специальные поддерживающие бандажи, контроль за весом и отказ от поднятия и перетаскивания тяжестей. Обычно грыжи устраняются консервативными методами, но иногда не обойтись без оперативного вмешательства. К сожалению, всегда остается вероятность повторного формирования грыжевого процесса.

Избежать подобных неприятностей можно, главное, строго соблюдать врачебные рекомендации, особенно диетический рацион и гигиенические требования по уходу за колостомой.

Видео рассказыват о том, как ухаживать за колостомой:

gidmed.com

Показания для колостомы

Для формирования колостомы с помощью хирургической операции открытый конец ободочной кишки выводят на переднюю брюшную стенку и закрепляют. Во время операции обычно удаляют часть пораженных тканей и выводят кишку для обеспечения нормального функционирования кишечника. Чаще всего назначается колостома при раке прямой кишки. Также выполнение противоестественного заднего прохода проводят в следующих ситуациях:

  • травмы кишечника;
  • врожденных патологиях кишечника;
  • болезни Крона;
  • болезни Гиршпрунга;
  • неспецифическом язвенном колите;
  • тотальном полипозе толстой кишки.

Колостома может быть сформирована временно для последующего восстановления нормального продвижения по кишечнику каловых масс или оставаться у пациента на всю жизнь. Колостома после операции на кишечнике требует глобального изменения образа жизни. Следует пересмотреть свое питание, привычные занятия, условия труда. В некоторых случаях колостома при раке прямой кишки является поводом получить инвалидность. Колостома может доставлять не только физические, но и психологические неудобства. Ее наличие может смущать человека, делая его замкнутым и раздражительным.

Виды колостом

Объем удаления тканей при раке прямой кишки будет зависеть от вида и течения онкологических процессов. После операции испражнение через прямую кишку становится невозможным. Для этого в определенном отделе кишечника делают отверстие для выведения каловых масс. Это могут быть илеостома и колостома. Отличие данных видов искусственных отверстий заключается в их локализации. При илеостоме отверстие выполняют в области подвздошной кишки, а при колостоме в области сигмовидной или ободочной кишки. Илеостома обычно располагается внизу живота справа, колостома может располагаться слева и справа. Оба отверстия обеспечивают нормальную работу пищеварительного тракта.

Колостома при раке прямой кишки чаще всего выполняется поперечным способом. Выделяют два вида поперечных колостом: двуствольная и одноствольная.

Двуствольная колостома характеризуется поперечным неполным разрезом. Петлю ободочной кишки выводят на поверхность и делают надрез. Таким образом колостома имеет два отверстия: входящее и выходящее. Входящее отверстие является продолжением толстой кишки, обычно оно предназначается для ввода лекарственных средств. В некоторых случаях часть кишечника ниже колостомы продолжает выделять слизь, которая выводится через входящее отверстие двуствольной колостомы и задний проход. Это явление считается нормальным. Через выходящее отверстие колостомы двуствольной осуществляется опорожнение кишечника. В результате неполного разреза кишечника при двуствольной колостоме участки ниже колостомы лучше снабжаются кровью. Обычно данный вид колостомы имеет временный характер.

Одноствольная колостома имеет полный продольный разрез на толстой кишке. На поверхность брюшной стенки выводится одно отверстие, которое будет служить выходом каловых масс. Этот вид колостомы называют концевой. Иногда одноствольная колостома может иметь черты двуствольной. При этом дополнительно выводится еще одно узкое отверстие – слизистый свищ. Из него происходит выделение слизи. Также он предназначается для введения медикаментов. Концевая одноствольная колостома имеет постоянный характер, она выполняется при полном удалении нижних отделов кишечника.

Качество опорожнений будет зависеть от расположения колостомы. Если отверстие выполнено справа, ближе к печеночному изгибу кишечника, выделения будут жидкими с сильной щелочной средой. Это негативно влияет на околостомные ткани. При расположении колостомы слева, у селезеночного изгиба, опорожнения будут густыми с характерным запахом.

Формирование колостом на поверхности брюшной стенки может быть двух видов: плоский и выступающий. При плоской колостоме кишка выводится к кожной ране через забрюшинное пространство, она подшивается к париетальной брюшине и апоневрозу, находится почти вровень с поверхностью кожи. При выступающей колостоме края кишки выводятся на 2-3 см и подшиваются к апоневрозу, брюшине и коже. Техника операции колостомы относится к лапаротомическим вмешательствам.

Осложнения колостомы

Формирование колостомы является сложной операцией, которая требует высокого мастерства хирурга. Однако, не менее важен правильный уход в послеоперационном периоде. Колостома сопровождается риском развития осложнений, которые требуют обращения к специалисту. К таким ситуациям относятся: абсцесс (воспаление тканей около колостомы), некроз (омертвение тканей), западение или выпадение кишки, эвентрация (расхождение раны с выпадением кишечника). Как лечить воспаление колостомы, знает квалифицированный врач. При появлении первых признаков развития осложнений следует немедленно обратиться за помощью.

Необходимо знать, в каких случаях возникает боль около колостомы. Информацию об этом пациенту сообщает в послеоперационном периоде медицинский персонал, обучая пациента самостоятельному уходу за колостомой. Боль возникает при нарушении питания тканей, развитии воспалительного процесса, плохом заживлении раны. Спазмы после вывода колостомы также могут сопровождаться болевым синдромом. Если кровоточит колостома, необходимо срочно показаться врачу. Данное состояние может иметь угрожающий характер и требует срочного устранения.

Сужение выведенного отверстия происходит в результате рубцевания раны. В запущенных случаях это приводит к затруднению дефекации или появлению непроходимости. Изменение диаметра выходного отверстия считается нормальным процессом, если при этом происходит регулярное опорожнение кишечника и пациент не испытывает дискомфорт. Что делать, если при колостоме нет дефекации? Необходимо срочно обратиться к врачу для уточнения ситуации и получения своевременного лечения.

Осложнения после закрытия колостомы, в основном, связаны с негерметичностью швов, соединяющих стенки кишечника. После сшивания кишки герметичность соединения проверяют с помощью контрастирования. Это важно для исключения расхождения швов на кишке.

Закрытие колостомы

Закрытие колостомы показано после лечения патологии нижних отделов кишечника, которая привела к необходимости формирования временного отверстия для опорожнения. Операция по закрытию колостомы может осуществляться через 3-6 месяцев после выполнения первой операции, хотя временные рамки могут сдвигаться. Колостому могут убрать и через более короткий промежуток времени. Это будет зависеть от хода лечения основного заболевания.

Операция по реконструкции колостомы может проводиться через местный доступ или с помощью лапаротомического вмешательства. Техника операции двуствольной колостомии позволяет восстановить целостность кишечника через отверстие в брюшной стенке. В ходе операции закрытия колостомы края кишки очищают и сшивают. Такая же техника операции предусмотрена для колостомы со слизистым свищом. В этом случае проводить лапаротомию нет необходимости. Тем не менее, операция проводится под общим обезболиванием.

Для закрытия одноствольной колостомы необходима повторная лапаротомия с использованием общего обезболивания. Для минимизации травмирования пациента закрытие колостомы может выполняться лапароскопическим вмешательством. Закрытие одноствольной колостомы происходит значительно сложнее, чем двуствольной, поэтому для временной колостомы обычно выбирают двуствольный вид.

Закрытие колостомы в послеоперационном периоде сопряжено с риском развития осложнений. Достаточно часто возникают каловые свищи, стриктуры в области анастомоза, кишечная непроходимость, формирование спаек кишечника, внутрибрюшинный абсцесс, внебрюшинные инфекции.

Что дальше делать после удаления колостомы? По окончании восстановительного периода после операции пациент проходит курс реабилитации. В дальнейшем необходимо очень ответственно подходить к вопросам своего питания и образа жизни. При должном отношении к своему организму пациенты спустя некоторое время возвращаются к полноценной жизни. В Юсуповской больнице с пациентами работают опытные реабилитологи, которые используют результативные методы восстановления послеоперационных больных. Курс реабилитации в Юсуповской больнице поможет улучшить качество жизни за минимальный промежуток времени.

Диета и уход за колостомой

После формирования колостомы очень важно соблюдать режим питания, который поможет нормализовать акт дефекации. Диета после операции кишечной колостомы должна быть разнообразной, сбалансированной, включать все необходимые микроэлементы и витамины. Диета при колостоме толстого кишечника должна включать различные продукты, которые вводятся постепенно. Следует добавлять по одному виду продуктов в день и наблюдать за реакцией кишечника. Со временем диета у пациентов с колостомой будет включать все продукты, относящиеся к нормальному рациональному питанию. Естественно, для снижения риска появления проблем у пациента с колостомой диета исключает вредную и неполезную пищу, содержащую красители, усилители вкуса и прочие химические добавки.

Питание при стоме прямой кишки должно быть регулярным. Принимать пищу необходимо небольшими порциями, увеличивая количество приемов. Пищу следует пережевывать долго и тщательно. Важно знать, как продукты питания влияют на качество стула. Например, послабляющим эффектом обладают молочные продукты (кефир, ряженка, молоко), овсяная каша, ржаной хлеб, овощи и фрукты (свекла, брокколи, шпинат, яблоки, сливы и пр.). Закрепляющее действие оказывают простые углеводы (белый хлеб, макаронные изделия), рисовая каша, черный чай, картофель, вареные яйца вкрутую, груша. Повышенное газообразование происходит после употребления бобовых, белокочанной капусты, сахара, газированных напитков. Варьируя различные продукты, можно отрегулировать частоту дефекации.

Если диета не помогает нормализовать стул и пациента беспокоят запоры или послабления стула, можно воспользоваться лекарственными средствами. В случае появления сильного запора разрешается использовать клизму. Но необходимо быть предельно аккуратным, чтобы не травмировать слизистую оболочку кишечника.

Диета при колостоме после операции при онкологии не будет отличаться от такой же при другом заболевании. При онкологической патологии возможны различные дополнения и корректировки питания в зависимости от вида опухоли, характера терапии и состояния организма. Диета после закрытия колостомы также должна постепенно включать все продукты рационального питания, начиная с полужидких легких продуктов, переходя на более плотные. Диета после закрытия стомы прямой кишки очень важна для нормализации работы кишечника и снижения риска развития непроходимости. Важно соблюдать рекомендации врача, будет нелишним обратиться к диетологу для получения более точных инструкций. В Юсуповской больнице можно воспользоваться услугами диетолога, который имеет большой опыт налаживания рационального питания у пациентов с патологией кишечника.

Уход за колостомой необходимо выполнять добросовестно для исключения появления неприятных последствий. При должном уходе за колостомой она не будет доставлять много хлопот пациенту и не будет заметна для окружающих. После акта дефекации остатки испражнений удаляются бумажной салфеткой или туалетной бумагой, колостому необходимо промыть кипяченой водой и смазать увлажняющим кремом.

Жизнь с колостомой можно вернуть в обычное русло. Через некоторое время после операции больным разрешается купаться в водоемах (при соблюдении мер безопасности). Однако, при наличии онкологического заболевания необходимо исключить загар и перегрев. Пациентам с колостомой разрешена умеренная физическая активность. Очень важно не зацикливаться на проблеме и посещать общественные мероприятия, ходить в театры и кино, встречаться с друзьями. Половая жизнь также не запрещена. Наличие колостомы не снижает эректильную функцию, проблемы с потенцией могут иметь только психологическую природу. После возвращения к привычным делам у пациентов с колостомой отзывы и качество жизни улучшаются.

Мешки для колостомы

Обычно пациенты с колостомой используют специальные мешочки – калоприемники. Мешки для колостомы предназначены для сбора каловых масс. Они могут быть разной конструкции, одноразовые и многоразовые. Мешок имеет круглую основу, которая приклеивается к коже вокруг колостомы. Одноразовые мешки после заполнения выбрасываются. При использовании многоразовых калоприемников они отмываются от каловых масс и крепятся обратно. Многоразовые мешки меньше травмируют кожу при длительном приклеивании. Некоторые калоприемники оснащены специальными дезодорантами для поглощения неприятного запаха, неконтролируемо выделяющегося из отверстия стомы.

Также можно использовать бандаж для колостомы с отверстием. Он предназначен для профилактики грыжи в области стомы. Бандаж поддерживает брюшную стенку после операции. Отверстие для колостомы обычно имеет стандартные размеры или может подбираться индивидуально.

Пациенты всегда могут обратиться к специалистам Юсуповской больницы за консультацией о необходимости наложения колостомы, а также методах ухода за ней. В больнице работают опытные онкологи, хирурги, реабилитологи, диетологи, которые занимаются лечением и послеоперационной терапией пациентов с патологиями кишечника и онкологическими заболеваниями.

Записаться на прием к специалисту, получить информацию о работе клиник и диагностического центра можно по телефону Юсуповской больницы.

yusupovs.com


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector