Доступы при аппендэктомии

Доступы при аппендэктомии

Аппендэктомию, или удаление червеобразного отростка, обычно выполняют при воспалении аппендикса.

Техника операции по методу Волковича — Дьяконова и Мак Б урне я (рис. 158). Разрез длиной  9—10 см проводят параллельно паховой связке через границу наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с правой передней верхней остью подвздошной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и апоневроз наружной косой мышцы живота. По ходу волокон тупо раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Рассекают поперечную фасцию и пристеночную брюшину, в рану извлекают слепую кишку вместе с червеобразным отростком. При отыскании отростка следует помнить, что tenia всегда ведет к нему. Отросток приподнимают вверх и пересекают его брыжейку после перевязки ее сосудов. На слепую кишку накладывают кисетный шов, отступя 1,5 см от основания отростка. Основание аппендикса пережимают зажимом Кохера, который далее снимают, и на этом месте отросток перевязывают кетгутом. Выше затянутой нити отросток вновь пережимают зажимом и по нижнему краю зажима отсекают. Культю аппендикса смазывают настойкой йода и с помощью анатомического пинцета погружают кисетным швом, который затягивают, изолируя культю отростка от полости живота. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Накладывают 2—3 кетгутовых шва на мышцы, 4—5 швов на апоневроз и шелковые швы на кожу.


При наличии сращений или ретроцекальном положении отростка, когда слепая кишка не выводится в рану, иногда выгоднее удалять его ретроградно. В этом случае основание отростка пережимают зажимом, который далее переставляют на 0,8 см дистальнее. Там, где пережимали отросток, его перевязывают и пересекают между зажимом и лигатурой. Потягивая за отросток, постепенно выделяют его из тканей и удаляют. Перевязывают сосуды брыжейки, прошивая культю ее кетгутом.

аппендэктомия
Рис. 158. Аппендэктомия.
А — косой разрез стенки живота по Дьяконову — Волковичу; Б — брюшная полость вскрыта; 1 — наружная косая мышца живота; 2 — внутренняя косая мышца живота; 3 — поперечная мышца живота; 4 — брюшина; В — пересекается брыжейка отростка после перевязки ее сосудов; Г — отросток пережимается зажимом у основания; Д — в зоне пережатия отросток перевязан, на стенку слепой кишки наложен кисетный шов; Е — выше лигатуры на отросток наложен клемм и отросток отсечен; Ж — культя отростка погружена в кисетный шов.

www.medical-enc.ru

Показания и противопоказания


Удаление аппендицита классическим и лапароскопическим способом показано в случае клинически и лабораторно подтвержденного аппендицита.

Удаление аппендикса классическим методом не имеет противопоказаний, за исключением агонального состояния пациента. Аппендэктомия, выполняемая посредством лапароскопии, имеет следующие противопоказания:

  • от начала развития патологии прошло более 24 часов;
  • наличие новообразований;
  • воспалительные заболевания органов ЖКТ;
  • перфорация отростка, развитие перитонита;
  • атипично расположенный отросток.

Виды

Операция по удалению аппендицита может быть выполнена экстренно и планово. Первый вид вмешательства проводят в случае, если воспалительный процесс начался давно и есть вероятность развития перитонита или сепсиса. Такое лечение выполняется в течение 2-4 часов после поступления больного в хирургический стационар.

Плановая операция предлагается больному на начальных стадиях развития аппендицита. В этом случае хирургическое вмешательство выполняется в назначенное время, а у врача есть время на полноценное обследование пациента. Плановое лечение более предпочтительно, так как риск возникновения осложнений сводится к минимуму. Положительным моментом является и возможность подбора вида обезболивания.


Операция по удалению аппендикса может быть проведено как классическим, так и лапароскопическим методом. Последний, в отличие от лапаротомического, производится через 3 прокола. В настоящее время существуют усовершенствованные лапароскопические техники аппендэктомии: трансгастральная и трансвагинальная.

Трансгастральный способ основан на проникновении гастроскопа и иглы через пупок. То есть, аппендэктомия производится через один прокол. В этом случае снижается риск развития послеоперационных грыж или инфицирования.

Трансвагинальный метод предусматривает введение аппаратуры через влагалище. В случае использования такого способа операции на аппендиксе никаких рубцов на теле пациентки не останется.

Подготовка

Подготовительные мероприятия к операции аппендэктомии ограничены временем в случае экстренного вмешательства. Однако должны быть выполнены минимальные исследования:

  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
  • рентгенография;
  • для женщин — консультация гинеколога.

Перед операцией по удалению аппендицита больному вставляют катетер для выведения мочи. Также проводят очистительную клизму. Нижние конечности плотно бинтуют для профилактики тромбоэмболий.

Пациенту выбривают волосы в области операционного поля и вводят изотонический раствор внутривенно для уменьшения интоксикации. Важным моментом является определение вида анестезии и оценка наличия аллергических реакций на анестезиологическое пособие.

Весь подготовительный период занимает около двух часов. Затем больного переводят в операционную.

Ход операции и длительность


операция на аппендицит

Операция по удалению аппендикса, выполняемая лапаротомически, предусматривает разрез в правой подвздошной области длиной около 10 см. При этом выделяют этапы операции:

  • Анестезия. Операция проводится под общим или местным наркозом. В большинстве случаев используют первый.
  • Послойное рассечение брюшной стенки. В ходе вмешательства хирург делает разрезы тканей по слоям, одновременно прижигая поврежденные сосуды. Мышцы разъединяются тупым инструментом или руками.
  • Следующий период операции — ревизия органов брюшной полости. После оценки состояния внутренних органов врач находит червеобразный отросток. Важным моментом в ходе операции аппендэктомии является осмотр 50 см кишечника по обеим сторонам от отростка. В случае обнаружения спаек может быть принято решение об их иссечение. При отсутствии других проблем хирург переходит к отсечению отростка.

  • Удаление слепокишечного отростка — завершающий этап операции аппендэктомии. В ходе него врач выводит аппендикс в рану, перевязывает его и отсекает. Культю кишечника зашивают, шов погружается внутрь культи.
  • Брюшную стенку сшивают рассасывающимися нитями, на кожные покровы накладываются швы из шелка. Удаляют их через 7-10 дней после вмешательства.

Длительность операции варьирует в зависимости от тяжести патологического процесса. Хирургическое вмешательство посредством лапаротомии продолжается минимум 40 минут. В среднем вмешательство длится около часа. Если по ходу операции возникли какие-либо осложнения (например, разрыв аппендикса), то оперативное лечения будет продолжаться до нескольких часов.

Лапароскопическая аппендэктомия выполняется через 3 прокола. Все манипуляции, производимые хирургом, отображаются на экране. Операция имеет те же этапы, что и при лапаротомии. Подробнее про лапароскопическую аппендэктомию →

Реабилитация

Продолжительность восстановительного периода зависит от способа аппендэктомии. Так, при лапароскопическом методе удаления отростка больной может вставать уже через несколько часов после операции, а выписывается из стационара на третьи сутки.

При классическом способе аппендэктомии больной встает на 3-4 сутки. Выписывают пациента через 7 дней после вмешательства, швы снимаются на -7-10 день.

В первые сутки больному проводятся следующие процедуры:


  • детоксикация организма;
  • антибактериальная терапия, обезболивание (при необходимости);
  • назначение слабительных средств;
  • восстановление функции кишечника и мочевого пузыря;
  • наблюдение за пациентом в целях выявления кровотечения, нарушений функции кишечника, развития осложнений.

Важно соблюдать диету. В первые дни можно употреблять в пищу нежирный йогурт, каши и кисель. Следует исключить из рациона продукты, усиливающие газообразование: капусту, картофель, горох, фасоль. Для уменьшения нагрузки на органы ЖКТ пищу лучше готовить на пару или в духовке. Следует выпивать как можно больше воды. К привычному питанию можно переходить через 14-21 день.

диета после операции на аппендицит

Следует соблюдать и двигательный режим для предотвращения расхождения швов. Вставать с кровати можно через 3-4 дня, передвигаться осторожно, без резких движений. В течение месяца нельзя поднимать вес более 1 кг. После выписки из стационара нужно совершать прогулки.

Осложнения

После оперативного вмешательства могут возникнуть следующие осложнения:

  • нагноение культи;
  • нагноение швов;
  • перитонит;
  • кровотечения;
  • абсцессы;
  • пилефлебит (воспаление воротной вены);
  • кишечные свищи.

Способ оперативного вмешательства при аппендиците определяется тяжестью состояния пациента и наличием сопутствующих патологий. Классический метод удаления отростка не имеет противопоказаний, однако длительность реабилитации пациента занимает больше времени, чем после лапаротомии.

Малоинвазивное вмешательство, напротив, не может быть выполнено всем пациентам, так как имеет противопоказания. Развитие осложнений возможно при обоих видах аппендэктомии. Главное помнить: при любом виде вмешательства вероятность осложнений тем выше, чем позже пациент обратился за помощью. Поэтому при первых симптомах аппендицита следует немедленно показаться врачу.

Автор: Владислава Спиридонова, специалист,
специально для Moizhivot.ru

zhkt.ru

Выполняется под наркозом, в настоящее время преимущественно выполняется из мини доступа (3-4 см). Возможно выполнение лапароскопической аппендэктомии, но в Тюмени ее делают главным образом у детей. Доступ выполняется через косо-переменный разрез (по Волковичу-Дьяконову) через точку МакБурнея (McBurney 1889 г.). Проводится воображаемая линия между пупком и верхней передней подвздошной осью, линия делиться на три части, точка МакБурнея расположена на границе между наружной и средней третью, это точка точно соответстует основанию отростка у места его впадения в слепую кишку.


Кроме того существуют другие доступы для аппендэктомии например «Пароректальный доступ» и доступ «по Ленандеру», но они редко используются.

Разрез выполняется через точку МакБурнея перпендикулярно к линии между пупком и подвздошной остью, одна треть разреза расположена выше линии, а две трети ниже этой линии. При трудностях и атипичном расположении отростка разрез может быть увеличен к верху, либо к низу, либо медиально с пересечением влагалища прямых мышц по Алексинскому.

Типичная аппендэктомия предполагает следующие этапы: после рассечения кожи и апоневроза наружной косой мышцы живота крючками раздвигаются мышцы передней брюшной стенки, под ними расположена брюшина. Брюшина вытягивается в рану, обкладывается салфетками и рассекается ножницами, иногда при этом происходит истечение гнойного выпота. Края брюшины фиксируют зажимами. В рану выводят купол слепой кишки и червеобразный отросток. На брыжеечку отростка накладывают зажимы, брыжейку пересекают и перевязывают. На основание отростка накладывают кетгутовую лигатуру, выше которой отросток пересекают и удаляют. Культя отростка погружается в кисетный, а затем Z-образный швы. При отсутствии признаков гнойного перитонита рана послойно «наглухо» ушивается.


Если у больного имеется гангренозный, либо перфоративный аппендицит, а также обнаружен гнойный выпот, ограниченный подвздошной ямкой (местный перитонит) операцию заканчивают дренированием. Для дренирования используют трубчатые или «сигарные» дренажи. Последний имеет длину до 12-15 см, ширину 2-3см и представляет собой кусок перчаточной резины (от перчатки отрезают пальцы, разрезают сбоку и разворачивают) скрученный вместе с большой марлевой салфеткой наподобие рулета. Такой дренаж (или два дренажа) устанавливают в брюшную полость через рану, а саму рану не ушивают «наглухо», а только сближают швами, не сдавливая краями раны дренаж. Через сигарный дренаж в по-слеоперационном периоде из брюшной полости исправно выделяется гной и выпот.

Если у больного гнойный выпот распространился на весь нижний этаж брюшной полости, либо на два этажа брюшной полости такой перитонит называется диффузным.Для его лечения используют срединную лапаротомию, источник перитонита удаляют, брюшная полость очищается от гноя и фибрина, промывается большим количеством раствора и дренируется дренажами через правую и левую подвздошную области. Аналогичным образом лечится разлитойперитонит, когда гнойный выпот распространился на все отделы брюшной полости. Более подробно о лечении тяжелых форм перитонита написано в МУ «Перитонит»




Послеоперационный период.Неосложненные формы аппендицита, катаральные и флегмонозные формы со сроками от начала заболевания не более 1 суток, строго говоря, кроме операции и обезболивающих средств 3-4 раза в день в течение 1-2 суток (Баралгин 5,0 мл в/м, Трамал 2,0 мл в/м, Р-р Промедол 2% — 1,0 в/м), не требуют никакого лечения. Пить разрешают через 2 часа после выхода из наркоза (если нет рвоты), через сутки после операции разрешают вставать и есть. Швы снимают через 7-8 суток. В свете изменений происходящих в медицине резко изменились сроки пребывания этих больных в стационаре, они зависят от состояния больного, но обычно составляют 3-4 суток.

Антибиотки. Раньше при неосложненных формах аппендицита антибиотики в послеоперационном периоде не назначались. В настоящее время они используются гораздо чаще, причина этого в стремлении избежать таких осложнений, как нагноение подкожной клетчатки, хотя скорее всего для этих целей они мало эффективны. Другая причина частого назначения антибиотиков «на всякий случай» т. е. стремление обезопасить себя от вопросов проверяющих в случае развития, каких-либо неожиданных осложнений. Хотя в подавляющем количестве случаев осложнения возникают из-за технических погрешностей во время операции, а не потому что мы забыли назначить антибиотики.

В случае дренирования брюшной полости «сигарным» дренажем последний убирают из брюшной полости через 3-4 суток после операции, если надо его заменяют на новый с/дренаж. Обычно дренаж в начале подтягивают, а на другой день убирают совсем. На место дренажа на сутки устанавливается резиновая полоска, затем и она удаляется. Рана заживает частично вторичным натяжением. Пока не удалены все дренажи и состояние больного полностью не нормализуется он должен находиться в стационаре.

Больным с местным перитонитом и наличием дренажей в брюшной полости назначают: постельный и ограниченный режим, голод 1-2 суток, затем диету 1А, антибиотики, препараты стимулирующие перистальтику (Р.-р Прозерина 0,05%-2,0 п/к и в/м 3-4 раза в сутки), В/В инфузионную терапию для компенсации водно-электролитных расстройств и снятия интоксикации.

Более подробно лечение перитонитов отражено в МУ «Перитонит».

Тампонада –метод используется в тех случаях, когда в брюшной полости остановить прошиванием или перевязкой сосудов. Например: после удаления забрюшинно расположенного деструктивно измененного червеобразного отростка, для остановки диффузного кровотечения из воспаленной и разрушенной забрюшинной клетчатки (ложа червеобразного отростка) берется большая марлевая салфетка длиной до 40 см (название – лапаротомная салфетка), зона кровотечения плотно «забивается» этой салфеткой, кровотечение, как правило, останавливается, конец салфетки выводят наружу через операционную рану. Через 4-5 суток, после «ослизнения» тампона, его вытягивают из брюшной полости через рану, если есть необходимость это делают под наркозом.

 

studopedia.su

Осложнения

Возможные осложнения после аппендэктомии:

  1. Кровотечение
  2. Инфицирование раны
  3. Послеоперационный перитонит
  4. Острая кишечная непроходимость
  5. Пилефлебит
  6. Абсцессы различной локализации
  7. Кишечный свищ

 

appteka.ru


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector