Обтурационная кишечная непроходимость

Обтурационная кишечная непроходимость

Обтурационная кишечная непроходимостьРасстройством пассажа содержимого по области кишечника называется обтурационная кишечника непроходимость. Представленное состояние не является связанным с процессом сдавления брыжейки, которое образуется вследствие абсолютного или парциального блокирования кишечной трубки. Это может происходить по причине приобретенных и, существенно реже, врожденных факторов. О том, каковы более конкретные причины, симптомы и другие особенности состояния, будет рассказано дальше.

Основные причины

Перекрытие просвета в области кишечника может провоцироваться самыми разными факторами. Речь идет об опухолях доброкачественного типа, раке тонкой или толстой кишки – все это планомерно усугубляет прохождение содержимого, в конечном итоге приводит к абсолютной механической непроходимости в области кишечника. У пациентов пожилого возраста, которые страдают запорами, состояние часто обусловлено копростазом. Необходимо обратить внимание на то, что это связано со значительным уплотнением каловых масс. В свою очередь, это положительно сказывается на образовании каловых камней.


Не менее редко встречающейся причиной развития можно назвать желчнокаменное заболевание, калькулезный холецистит. Это связано с формированием свищевых ходов, последующей обтурацией просвета кишки. В результате страдает самая тонкая из областей кишечника. Необходимо обратить внимание на более редкие факторы, которые провоцируют обтурацию кишки.

Речь идет об аскаридозе, воспалительных стриктурах кишки, новообразованиях в области брыжейки или женских половых органах. Кроме этого, влиять на образование кишечной непроходимости могут аберрантные сосуды, врожденные аномалии в формировании кишечника. Иногда встречаются смешанные формы состояния, в перечне которых находится инвагинация, спаечная непроходимость.

При развитии представленных состояний может идентифицироваться не только обтурационная, но и странгуляционная кишечная непроходимость.

Таким образом, причины развития состояния могут оказаться самыми разными. В связи с этим специалисты настаивают на том, чтобы в точности были определены и зафиксированы основные симптомы. Именно они помогут в дальнейшем при осуществлении диагностики и восстановительного курса.

Симптоматика состояния


Говоря о симптомах представленного состояния, необходимо обратить внимание на общие проявления и частные – возникают исключительно при определенных факторах развития непроходимости. К общим симптомам относится целый перечень признаков, на которые нельзя не обратить внимания. В частности, это спастические болезненные ощущения в области живота, усиленная перистальтика на начальной стадии развития заболевания и полное ее исчезновение на более поздних этапах.

Кроме того, обтурационная кишечная непроходимость может сопровождаться рвотными позывами и отсутствием отхождения каловых масс, газов. Болезненные ощущения, в подавляющем большинстве случаев, оказываются ведущим начальным симптомом непроходимости кишечника. На пике синдрома боли характеризуются как непереносимые. Чаще всего ощущения являются волнообразными и формируются внезапно. Необходимо обратить внимание на то, что совместно с болями отмечается усиление перистальтики, потому что кишка делает все возможное для преодоления возникшего препятствия.

Синхронно с прекращением перистальтики, больной сталкивается с рвотными позывами. Говоря об этом, необходимо обратить внимание на следующие особенности состояния:

  • характеристики рвотных масс находятся в прямой зависимости от уровня непроходимости. Например, если препятствие находится в верхнем отделе ЖКТ, то рвотные массы будут включать в себя съеденную пищу, желудочный сок и желчь;
  • при условии более низкой обтурации рвота будет принимать каловые характеристики и неприятный запах;
  • если обтурация началась на уровне области толстого кишечника, то рвотные позывы могут отсутствовать.

Формируется парез области кишечника, идентифицируется выраженное вздутие в области живота. В том случае, когда состояние ассоциируется с образованием опухоли, симптомы проявляются постепенно и не слишком заметно.

Совместно с общим истощением и интоксикацией у больного проявляется вздутие брюшинной области, периодические боли схваткообразного характера.

Наблюдаются периоды облегчения симптоматики и отсутствия отрицательных симптомов.

Конкременты оказываются причиной представленного состояния не больше чем в 2% случаев. Симптомы в этой ситуации обусловлены не просто проникновением камней большого размера в область кишки, но и рефлекторными спазмами стенок кишечника. Именно таким образом и формируется абсолютная кишечная непроходимость. Болезнь протекает по-настоящему бурно, с серьезными болями схваткообразного типа и многократными рвотными позывами с примесью желчи.

Конкременты могут провоцировать представленное заболевание у людей пожилого возраста, если они сталкивались с какими-либо сопутствующими патологиями. Речь идет о запорах, атонии кишечной стенки и других состояниях. Симптомы в этом случае также являются острыми, сопряженными с ощутимыми спазматическими болями и выраженным вздутием брюшины. В некоторых случаях каловые камни отходят самостоятельно, однако необходимо помнить о том, что они могут провоцировать пролежни и соответствующее формирование перфорации области кишечника, перитонит.

В целом, симптоматика при обтурационной непроходимости кишечника оценивается как более чем выраженная. В то же время, нельзя пренебрегать диагностическими мероприятиями, которые помогут определить точный диагноз и назначить соответствующее лечение. Обо всем этом будет рассказано далее.


Диагностические мероприятия

Рентгенологическое исследованиеРасстройством пассажа содержимого по области кишечника называется обтурационная кишечника непроходимость. Представленное состояние не является связанным с процессом сдавления брыжейки, которое образуется вследствие абсолютного или парциального блокирования кишечной трубки. Это может происходить по причине приобретенных и, существенно реже, врожденных факторов. О том, каковы более конкретные причины, симптомы и другие особенности состояния, будет рассказано дальше.

Основные причины

Перекрытие просвета в области кишечника может провоцироваться самыми разными факторами. Речь идет об опухолях доброкачественного типа, раке тонкой или толстой кишки – все это планомерно усугубляет прохождение содержимого, в конечном итоге приводит к абсолютной механической непроходимости в области кишечника. У пациентов пожилого возраста, которые страдают запорами, состояние часто обусловлено копростазом. Необходимо обратить внимание на то, что это связано со значительным уплотнением каловых масс. В свою очередь, это положительно сказывается на образовании каловых камней.


Не менее редко встречающейся причиной развития можно назвать желчнокаменное заболевание, калькулезный холецистит. Это связано с формированием свищевых ходов, последующей обтурацией просвета кишки. В результате страдает самая тонкая из областей кишечника. Необходимо обратить внимание на более редкие факторы, которые провоцируют обтурацию кишки.

Речь идет об аскаридозе, воспалительных стриктурах кишки, новообразованиях в области брыжейки или женских половых органах. Кроме этого, влиять на образование кишечной непроходимости могут аберрантные сосуды, врожденные аномалии в формировании кишечника. Иногда встречаются смешанные формы состояния, в перечне которых находится инвагинация, спаечная непроходимость.

При развитии представленных состояний может идентифицироваться не только обтурационная, но и странгуляционная кишечная непроходимость.

Таким образом, причины развития состояния могут оказаться самыми разными. В связи с этим специалисты настаивают на том, чтобы в точности были определены и зафиксированы основные симптомы. Именно они помогут в дальнейшем при осуществлении диагностики и восстановительного курса.

Симптоматика состояния


Говоря о симптомах представленного состояния, необходимо обратить внимание на общие проявления и частные – возникают исключительно при определенных факторах развития непроходимости. К общим симптомам относится целый перечень признаков, на которые нельзя не обратить внимания. В частности, это спастические болезненные ощущения в области живота, усиленная перистальтика на начальной стадии развития заболевания и полное ее исчезновение на более поздних этапах.

Кроме того, обтурационная кишечная непроходимость может сопровождаться рвотными позывами и отсутствием отхождения каловых масс, газов. Болезненные ощущения, в подавляющем большинстве случаев, оказываются ведущим начальным симптомом непроходимости кишечника. На пике синдрома боли характеризуются как непереносимые. Чаще всего ощущения являются волнообразными и формируются внезапно. Необходимо обратить внимание на то, что совместно с болями отмечается усиление перистальтики, потому что кишка делает все возможное для преодоления возникшего препятствия.

Синхронно с прекращением перистальтики, больной сталкивается с рвотными позывами. Говоря об этом, необходимо обратить внимание на следующие особенности состояния:

  • характеристики рвотных масс находятся в прямой зависимости от уровня непроходимости. Например, если препятствие находится в верхнем отделе ЖКТ, то рвотные массы будут включать в себя съеденную пищу, желудочный сок и желчь;
  • при условии более низкой обтурации рвота будет принимать каловые характеристики и неприятный запах;
  • если обтурация началась на уровне области толстого кишечника, то рвотные позывы могут отсутствовать.

Формируется парез области кишечника, идентифицируется выраженное вздутие в области живота. В том случае, когда состояние ассоциируется с образованием опухоли, симптомы проявляются постепенно и не слишком заметно.

Совместно с общим истощением и интоксикацией у больного проявляется вздутие брюшинной области, периодические боли схваткообразного характера.

Наблюдаются периоды облегчения симптоматики и отсутствия отрицательных симптомов.

Конкременты оказываются причиной представленного состояния не больше чем в 2% случаев. Симптомы в этой ситуации обусловлены не просто проникновением камней большого размера в область кишки, но и рефлекторными спазмами стенок кишечника. Именно таким образом и формируется абсолютная кишечная непроходимость. Болезнь протекает по-настоящему бурно, с серьезными болями схваткообразного типа и многократными рвотными позывами с примесью желчи.

Конкременты могут провоцировать представленное заболевание у людей пожилого возраста, если они сталкивались с какими-либо сопутствующими патологиями. Речь идет о запорах, атонии кишечной стенки и других состояниях. Симптомы в этом случае также являются острыми, сопряженными с ощутимыми спазматическими болями и выраженным вздутием брюшины. В некоторых случаях каловые камни отходят самостоятельно, однако необходимо помнить о том, что они могут провоцировать пролежни и соответствующее формирование перфорации области кишечника, перитонит.

В целом, симптоматика при обтурационной непроходимости кишечника оценивается как более чем выраженная. В то же время, нельзя пренебрегать диагностическими мероприятиями, которые помогут определить точный диагноз и назначить соответствующее лечение. Обо всем этом будет рассказано далее.


Диагностические мероприятия

Обтурационная кишечная непроходимостьПредусмотрено большое количество диагностических обследований в отношении проблемы непроходимости кишечника. Самыми простыми, доступными являются рентгенологические методики, так, речь может идти об обзорной рентгенографии органов брюшины. Если присутствует такая необходимость, специалисты настаивают на осуществлении прицельной рентгенографии желудка и 12-перстной кишки. При невозможности выявления каких-либо признаков, рекомендуется подтвердить это контрастным рентгенологическим обследованием.

Хотелось бы обратить внимание на другие диагностические методики, в частности, на УЗИ или МСКТ. Именно они дают возможность определиться с точными причинами формирования представленного заболевания. Кроме того, за счет этого оценивается состояние внутренних органов, степень их кровоснабжения и присутствие перитонита. Также они позволяют визуализировать конкременты, инородные объекты и новообразования.


Необходимо отметить, что для более точного диагностического обследования важна консультация эндоскописта. Это не только способ обследования, но и эффективная методика восстановления, улучшения общего состояния проблемной области. Исключительно после подобных диагностических мероприятий можно будет говорить о том, каким должно быть дальнейшее лечение. Кроме этого, в некоторых случаях специалисты настаивают на повторном осуществлении обследования – особенно, если восстановительные меры не оказались в должной степени эффективными. О том, как именно проводится терапия и в чем она заключается, будет рассказано дальше.

propishevarenie.ru

Почему возникает непроходимость

Обтурационная кишечная непроходимость
Одна из причин обтурационной кишечной непроходимости — скопление в просвете кишки гельминтов, в частности, аскарид.

Основные причины механической кишечной непроходимости:

  • опухоли, которые по мере роста перекрывают просвет кишки изнутри или сдавливают ее снаружи;
  • иногда причиной внешней обтурации могут быть грыжи;
  • спайки, хронический воспалительный процесс в кишечнике;
  • каловые камни, формирующиеся в результате копростаза (частая проблема пожилых людей);
  • крупные желчные камни;
  • скопление паразитов (чаще встречается при аскаридозе у детей и подростков);
  • рубцовый стеноз;
  • инородные тела.


Симптомы непроходимости

Если закупорка кишечника произошла внезапно, то и симптоматика заболевания развивается очень быстро. В случаях, когда просвет кишечника сужается постепенно, например, растущей опухолью, признаки болезни могут нарастать медленно.

Боль

В первые часы заболевания больные ощущают сильную схваткообразную боль в животе, обусловленную усиленной перистальтикой кишечника, который пытается протолкнуть свое содержимое. Болевой синдром часто возникает внезапно на фоне общего благополучия. К сожалению, у пожилых людей он может быть выражен довольно слабо, в результате чего откладывается обращение к врачу и упускается время для помощи.

Рвота

Этот признак возникает практически одновременно с болью и присутствует у 70 % пациентов. При обтурации высоких отделов кишечника рвота может быть многократной, сначала съеденной пищей, потом желчью, выработка которой увеличивается из-за усиления перистальтики.

При появлении препятствия прохождению содержимого в нижних отделах толстого кишечника рвота может начаться спустя длительное время после начала заболевания, а иногда этот симптом и вовсе отсутствует. Рвотные массы зловонные, могут приобретать коричнево-зеленоватую окраску (фекалоидная рвота). В любом случае облегчения рвота не приносит.


Задержка стула и газов, вздутие живота

Это не самый достоверный признак нарушения проходимости кишечника, к тому же иногда его трудно правильно интерпретировать. В первые часы заболевания при непроходимости в высоких отделах газы и каловые массы отходить могут – это то, что накопилось в кишечнике ранее ниже места закупорки просвета. Иногда из-за усиления перистальтики даже возможна диарея, что может направить врача на ложный путь в диагностическом поиске. При обтурации в нижних отделах кишечника отхождение стула и газов прекращается практически сразу с появлением болевого синдрома или за некоторое время до него.

Могут возникать и другие малоспецифичные симптомы, такие как слабость и повышение температуры тела. Обычно они появляются не сразу, а при развитии воспалительного процесса. Иногда наблюдаются симптомы выраженной интоксикации, предшествующие симптомам кишечной непроходимости. Такая картина может наблюдаться при закупорке кишки «клубком» аскарид, в данном случае организм просто оказывается отравлен продуктами жизнедеятельности паразитов.

В результате многократной рвоты организм теряет воду и электролиты, может быстро возникнуть обезвоживание.

Диагностика и лечение


Обтурационная кишечная непроходимость
Главным методом диагностики кишечной непроходимости является рентгенография органов брюшной полости.

При подозрении на нарушение проходимости кишечника пациенты в обязательном порядке госпитализируются в стационар.

  • Эталонным методом исследования является обзорная рентгенография органов брюшной полости в нескольких проекциях, так как при непроходимости кишечника на снимках в большинстве случаев обнаруживаются признаки, позволяющие точно установить диагноз.
  • В качестве дополнительных способов обследования могут применяться эндоскопические и ультразвуковые методы, компьютерная томография и др.

Лечение этого заболевания в основном осуществляется хирургическим путем. Исключение составляют случаи, когда просвет кишечника перекрыт каловыми камнями. В большинстве случаев их все-таки удается удалить при помощи сифонных масляных клизм или при помощи эндоскопа.

В остальных ситуациях производится резекция участка кишечника с восстановлением ее просвета. Исключение составляют случаи, когда невозможно удалить опухоль и восстановить пассаж пищи по кишечнику. В таких ситуациях либо накладываются обходные анастомозы, либо на переднюю брюшную стенку выше места обтурации выводится стома. Такие операции являются паллиативными, позволяющими улучшить продолжительность и качество жизни пациентов.


myfamilydoctor.ru

Обтурационная кишечная непроходимость возникает при заку порке просвета кишки

опухолями, исходящими из стенки кишки,

Рубцовыми сужениями просвета кишечника после заживления язв или хирургических

вмешательств, желчными камнями, перфориро­вавшими стенку желчного пузыря и

кишки; копролитами, клубками аскарид; проглоченными инородными телами.

Обтурационная не­проходимость может развиваться также вследствие закрытия про

света кишки извне при сдавлении ее спайками, опухолями или боль­шими кистами,

исходящими из соседних органов.

Странгуляционная непроходимость кишечника с нарушением кровообращения в сосудах

брыжейки возникает в результате заво­рота кишечной петли вокруг своей оси,

образования узла между несколькими петлями кишок, ущемления кишечных петель в

гры жевых воротах при наружных и внутренних грыжах, ущемления кишки с брыжейкой


К сочетанной механической непроходимости кишечника относят инвагинацию —

внедрение одной кишки в другую. При этом вне­дрившаяся кишка закупоривает

просвет другой кишки (имеет место обтурация). Наряду с закупоркой просвета кишки

происходит также и сдавление сосудов брыжейки, инвагинировавшейся петли

Ряд авторов выделяют спаечную кишечную непроходимость. При этом подчеркивается

только этиологический момент возникно­вения непроходимости — наличие спаек в

брюшной полости, ко­торые могут быть результатом хирургических вмешательств или

воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Спаечная непроходимость

кишечника может протекать по обтурационному или странгуляционному типу.

Динамическая непроходимость кишечника характеризуется либо стойким спазмом, либо

стойким парезом кишечника. В основе функ циональных расстройств, ведущих к

динамической непроходимости, лежат острые воспалительные процессы в брюшной

полости (холе­цистит, панкреатит, аппендицит, перитонит) и забрюшинной

клет­чатке (паранефрит и др ); травмы и травматические операции, ин­токсикация,

острые нарушения кровообращения в органах брюшной полости (тромбоз брыжеечных

сосудов, инфаркт селезенки), за-брюшинные гематомы и др. Метаболические

нарушения (диабетиче­ская, уремическая кома), интоксикация (свинцовая, морфином)

также могут привести к развитию динамической кишечной непро­ходимости.

Этиология и патогенез В этиологии острой непрохо­димости кишечника выделяют две

группы факторов: предраспола­гающие и производящие.

Предрасполагающие факторы врожденные и приобретенные анатомические изменения в

брюшной полости, нарушения двига­тельной функции кишечника

К врожденным анатомо-морфологическим изменениям относят различные пороки

развития или аномалии: общая брыжейка слепой и подвздошной кишки, долихосигма,

мальротация, дефекты в ди­афрагме и брюшине, способствующие образованию карманов

и ш. лей в брюшной полости.

Приобретенными патологоанатомическими изменениями являют­ся спайки, рубцовые

тяжи, сращения в результате предшествовав­шего воспалительного процесса или

травмы, воспалительные ин­фильтраты, гематомы, исходящие из стенки кишки и

окружающих органов, опухоли, инородные тела, желчные и каловые камни.

К производящим факторам относят внезапное повышение вну трибрюшного давления, в

результате чего происходит перемещение кишечных петель; перегрузку

пищеварительного тракта и др.

Общие патофизиологические нарушения при острой кишечной непроходимости вызваны в

основном потерей большого количества воды, электролитов, белка, ферментов,

расстройствами кислотно-щелочного состояния, интоксикацией и действием

бактериального фактора. Выраженность этих нарушений зависит от вида и уровня

непроходимости, а также от сроков, прошедших от начала забо­левания.

При обтурационной непроходимости основными факторами, определяющими тяжесть

общего состояния больных, являются по тери большого количества воды,

электролитов и белка как со рвотными массами, так и депонирование их в просвете

Известно, что в течение суток у здорового человека в просвет желудка и кишечника

выделяется от 8 до 10 л пищеварительных соков, содержащих большое количество

ферментов, белка и элек­тролитов. В нормальных условиях большая их часть

реабсорбиру-ется в верхних отделах желудочно-кишечного тракта

При острой обтурационной непроходимости в кишках выше мес­та препятствия

начинают скапливаться газы, происходит вздутие кишечных петель и нарушаются

процессы всасывания. В связи с этим реабсорбции пищеварительных соков не

наступает, возника­ет так называемая «секвестрация» жидкости в «третье»

простран­ство, и они выключаются из обменных процессов. Секвестрация жидкости в

«третьем» пространстве обусловлена застоем кишечного содержимого в приводящей

петле, сдавлением сосудов в подслизи-стом слое кишки с отеком и пропотеванием

плазмы в стенку кишки, ее просвет, брюшную полость. В приводящей петле кишки в

резуль­тате брожения и гниения образуются осмотически активные веще­ства,

усиливающие секвестрацию жидкости, чему способствует также выделение биогенных

аминов (гистамин, триптамин, серотонин).

За сутки при непроходимости в «третьем» пространстве может депонироваться до

8—10 л пищеварительных соков, что, с одной стороны, ведет к тяжелой

дегидратации, а с другой — создает тяжелую механическую нагрузку на кишечную

стенку, сдавливая сосуды подслизистого слоя, в первую очередь — вены. Если не

бу­дет произведена своевременная декомпрессия, в стенке кишки раз­виваются

некробиотические изменения и может произойти перфора­ция. Последняя в связи с

особенностями строения сосудов стенки кишки наиболее часто развивается в

участках противолежащих месту вхождения брыжеечных сосудов

В ответ на механическую нагрузку желудка и кишечника газообразным и жидким

содержимым наступает раздражение рвотно го центра и появляется многократная

рвота. Рвота при высокой (тонкокишечной) непроходимости наступает в более ранние

сроки, чем при низкой непроходимости.

В результате «секвестрации» в просвет кишечника и потерь со рвотой развивается

тяжелая дегидратация Последняя происходит за счет уменьшения объемов

внеклеточного (главным образом) и внутрисосудистого секторов Установлено, что в

раннем периоде острой непроходимости уменьшение объема внеклеточной жидкости

может достигать 50% и более.

Потеря воды и электролитов (наблюдаемая уже в первые 24 ч) приводит к

гемодинамическим расстройствам, снижению клубочковой фильтрации в почках и к

В ответ на остро развившуюся дегидратацию, уменьшение объе ма внеклеточного

сектора и потерю ионов натрия наступает уси ленная продукция и секреция

альдостерона В результате этого уменьшается экскреция ионов натрия и хлора с

мочой, происходит задержка их в организме. Однако параллельно с указанным про

цессом идет усиленная экскреция с мочой калия, на которую дей ствие

альдостеронового механизма не распространяется. Потеря ионов калия со рвотными

массами и с мочой очень быстро приводит к дефициту калия в организме и развитию

Калий — основной клеточный катион, функциональное значение которого для

организма чрезвычайно велико. Калий участвует во всех

окислительно-восстановительных процессах, входит в состав всех ферментативных

систем, принимает участие в синтезе белков, гликогена, влияет на функциональное

состояние нервной и мышеч­ной системы. В условиях гипокалиемии развиваются

тяжелые патофизиологические нарушения. Важнейшие из них мышечная гипотония,

ослабление сухожильных рефлексов, резкая слабость, апатия, сердечно-сосудистые

расстройства (снижение артериально го давления, нарушения ритма), понижение

тонуса кишечной мус­кулатуры, парезы кишечника.

Для поддержания гомеостаза и восстановления нормальной кон­центрации калия в

плазме крови и во внеклеточной жидкости орга­низм начинает расходовать калий

клетки. При этом происходит перемещение калия из клетки во внеклеточную

жидкость, а ионов натрия и водорода из внеклеточной жидкости в клетку. В связи с

перемещением указанных ионов в организме изменяется кислотно-щелочное состояние,

которое заключается в развитии внеклеточного алкалоза и внутриклеточного

При низкой (толстокишечной) непроходимости рвота в раннем периоде заболевания не

является характерной В связи с этим по­тери воды, электролитов и белка

происходят в меньшем объеме, чем при высокой непроходимости. Вот почему при этом

виде непро­ходимости в раннем периоде не наблюдается тяжелых сердечно­сосудистых

расстройств, нарушений электролитного баланса и изме­нений кислотно-щелочного

В дальнейшем вследствие повышенных энергетических затрат и нарушения процесса

всасывания имеющиеся запасы гликогена в организме быстро исчезают. Вслед за

гликогеном для покрытия энергетических затрат начинают расходоваться жиры и

При сгорании белков и жиров в организме накапливаются кис­лые продукты обмена и

высвобождается эндогенная вода (при сго­рании 1 г жира высвобождается 1 мл

эндогенной воды). Меняется кислотно-щелочное состояние Внеклеточный алкалоз,

имевшийся в раннем периоде непроходимости, сменяется ацидозом. Последний в связи

с неизбежным снижением диуреза становится декомпенсированным.

Распад клеточных белков приводит также и к высвобождению большого количества

клеточного калия. При олигурии калий. Как и кислые метаболиты, задерживается в

организме, и в поздние сроки непроходимости гипокалиемия сменяется

гиперкалиемией. По­следняя для организма также весьма опасна. В условиях

гиперка-лиемии страдает сердечно-сосудистая деятельность и нарушается

функциональное состояние центральной и периферической нервной системы.

Появляются аритмия, сердечные блокады, фибрилляция предсердий, судороги и кома.

Различия в расстройствах метаболизма при высокой и низкой непроходимости

кишечника, которые наблюдались в раннем периоде, в более позднем периоде

При острой странгуляционной непроходимости кишечника возни­кают такие же

метаболические расстройства, как и при острой обтурационной непроходимости.

Однако при странгуляции наступает более значительное умень­шение объема

циркулирующей крови. Вследствие сдавления и по вреждения брыжеечных сосудов (в

первую очередь тонкостенных вен) в просвете ущемленной кишки, в ее стенках и в

брюшной по­лости при тяжелых видах странгуляционной непроходимости (узел,

заворот или ущемление нескольких кишечных петель) может ско­питься более 38%

всей циркулирующей в сосудах крови.

В патогенезе общих расстройств при странгуляции имеют значе­ние ответные реакции

на болевое раздражение, обусловленное сдав-лением или перекрутом нервных

сплетений брыжейки кишки, а также некробиотические изменения в стенке кишки с

последующим перитонитом и интоксикацией.

Патологическая анатомия. Наиболее выраженные изменения происходят при

странгуляционной непроходимости ки­шечника. Они характеризуются нарушениями

кровообращения и лимфооттока, альтеративно-деструктивными процессами и

воспали­тельными реакциями. Степень изменений стенки кишечника зави­сит от

сроков странгуляции, однако четкого соответствия здесь нет. Это может быть

связано с различной степенью компрессии венозных сосудов в зоне странгуляции.

Наиболее выражены изменения в отделах кишки, подвергшейся странгуляции, на месте

локализации странгуляционных борозд и в приводящем отделе кишки. Кишечные петли

отводящего отдела подвергаются патологическим изменениям в меньшей степени.

Изменения в странгулированной петле кишки см. раздел «Ущемленные грыжи».

В кишечных петлях приводящего отдела в первые часы заболе­вания отмечается

усиленная перистальтика и расширение просвета кишечных петель. В стенках кишки

возникает полнокровие вен, переходящее в стаз крови. Развивается отек всех слоев

стенки кишки. На слизистой оболочке появляются некрозы. В слизистом и

подслизистом слоях возникают кровоизлияния, которые имеют различную форму и

размеры. В поздние сроки непроходимости на приводящей петле кишечника появляются

перфорации. Некротиче­ские изменения более резко выражены в слизистой оболочке,

они распространяются проксимальнее видимой при внешнем осмотре зоны некроза на

Изменения во внутренних органах при острой непроходимости кишечника неспецифичны

и отражают явления гиповолемического шока, метаболических расстройств и

Клиника и диагностика. Ведущие симптомы острой кишечной непроходимости:

схваткообразныее боли (боли появляют­ся в момент перистальтической волны,

определяемой при аускультации брюшной полости, рвота, гиперперистадьтика,

задержка стула и газов.

Указанные симптомы наблюдаются при всех формах непроходи­мости кишечника, но

степень их выраженности бывает различной и зависит от вида и характера

непроходимости, уровня и сроков, прошедших с начала заболевания.

Боли наиболее ранний и постоянный симптом острой непрохо­димости кишечника. Они

начинаются внезапно, часто без видимых причин.

При обтурационной непроходимости боли носят схваткообразный характер. Между

периодами схваток боли утихают и на корот­кое время (на 2—3 мин) могут полностью

исчезать. При странгуляционной непроходимости, когда странгуляции подвергается

киш­ка вместе с брыжейкой и проходящими в ней сосудами и нервами, боли бывают

чрезвычайно интенсивными. Вне периода схваток боли полностью не исчезают и носят

постоянный острый характер.

Рвота бывает у большинства больных (у 70%),с острой непро­ходимостью кишечника.

При высокой непроходимости рвота много­кратная и не приносит облегчения. При

низкой непроходимости рвота редкая и в раннем периоде иногда может

отсутствовать. При далекозашедших формах кишечной непроходимости рвотные массы

имеют «фекалоидный» характер вследствие гнилостного разложения содержимого

приводящего отдела кишечника.

Задержка стула и газов важный, но не абсолютно достоверный симптом заболевания.

В первые часы заболевания стул может быть самостоятельным, могут частично

отходить газы, что объясняется либо неполным закрытием просвета кишки, либо

опорожнением от содержимого отделов кишечника, находящихся ниже места препят­

ствия. Освобождение кишечника от содержимого у этих больных не облегчает

страданий и не приносит чувства полного опорожне­ния. При низких формах

толстокишечной непроходимости (сигмо-видная кишка) стула обычно не бывает.

Общее состояние при непроходимости кишечника у большинства больных бывает

тяжелым. Больные принимают вынужденное поло­жение, беспокойны. Температура тела

в начале заболевания нор­мальная или субнормальная (35,5—35,8°С). При осложнении

не­проходимости перитонитом температура тела повышается до 38— 40°С. Пульс и

артериальное давление могут колебаться. Выражен­ная тахикардия и низкие

показатели артериального давления ука­зывают на гиповолемическй или септический

Язык при выраженной клинической картине сухой, покрыт жел­тым налетом. В

терминальных стадиях заболевания появляются трещины слизистой оболочки, афты,

что указывает на тяжелую ин­токсикацию, обезвоживание и наличие перитонита.

Вздутие живота — один из характерных признаков острой не­проходимости кишечника.

Степень выраженности этого симптома бывает различной. Лишь при высокой

тонкокишечной непроходимо­сти вздутие живота может отсутствовать, при

непроходимости в нижних отделах тонкой кишки отмечается симметричное вздутие

живота. Асимметрия живота выражена при толстокишечной непро­ходимости. В

зависимости от уровня непроходимости может быть вздута только правая половина

ободочной кишки или вся ободоч­ная кишка. В поздние сроки при возникновении

недостаточности илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки) живот становится

симметрично вздутым. При заворотах сигмовидной кишки отмеча­ется вздутие верхних

отделов правой или левой половины живота и тогда живот принимает характерный

При динамической паралитической непроходимости вздутие жи­вота равномерное. При

его осмотре иногда видна перистальтика ки­шечника. Особенно выраженным симптом

«видимой перистальтики» бывает при подострых и хронических формах обтурационной

не­проходимости, при которой успевает развиться гипертрофия мышеч­ного слоя

приводящего отдела кишечника. При этом перистальти­ческую волну у худых больных

с атоничной брюшной стенкой мож­но проследить до уровня обтурации.

Брюшная стенка при поверхностной пальпации обычно мягкая, безболезненная. При

глубокой пальпации иногда можно обнару­жить наибольшую болезненность в месте

расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции.

У ряда больных удается

про­щупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя),

при перкуссии над которой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком

(положительный симптом Кивуля). В поздние сроки заболевания при сильном

растяжении ки­шечника определяется характерная ригидность брюшной стенки

(положительный симптом Мондора), которая при пальпации напо­минает консистенцию

Перистальтические шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на

расстоянии. При аускультации можно опреде­лить усиленную перистальтику (урчание,

переливание, булькание, шум падающей капли). Бурная перистальтика более

характерна для обтурации. При странгуляции усиление перистальтических шумов

наблюдают в начале заболевания. В дальнейшем вследствие некроза кишки и

перитонита перистальтические шумы ослабевают и исчезают (симптом «гробовой

тишины»), при аускультации жи­вота хорошо слышны дыхательные и сердечные шумы

(положи­тельный симптом Лотейссена).

При перкуссии живота над растянутыми кишечными петлями определяют высокий

тимпанит. Одновременно с этим над растяну­тыми кишечными петлями слышен «шум

плеска», что свидетель­ствует о скоплении в приводящей петле жидкости и газа.

При пальцевом исследовании прямой кишки иногда можно опре­делить причину

непроходимости: опухоль, каловый камень, инород­ное тело, а в случае инвагинации

кровь или кровянистое содержи­мое. При заворотах сигмовидной кишки нередко

наблюдается бал-лонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние

задне­проходного отверстия вследствие ослабления тонуса сфинктера пря­мой кишки

(положительный симптом Обуховской больницы).

При исследовании крови в связи с дегидратацией и гемокон-центрацией обнаруживают

увеличение количества эритроцитов (до 5-6*109/л, или 5—6 млн. в 1 мм3),

повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, а в более поздних

стадиях при развитии воспалительных изменений лейкоцитоз— 10—20*109/л

(10000—20000 в 1 мм3) и увеличение СОЭ.

В связи с тяжелыми патофизиологическими сдвигами уже в ран­ние сроки заболевания

при лабораторных исследованиях наблюда­ются уменьшение объема циркулирующей

плазмы, различные сте­пени дегидратации, снижение содержания калия и хлоридов

крови, гипопротеинемия, азотемия и изменения кислотно-щелочного состо­яния в

сторону как алкалоза, так и ацидоза. По мере увеличения сроков заболевания

указанные изменения нарастают.

В течении острой непроходимости кишечника принято выделять три периода: первый

период (начальный) определяется при странгуляционной непроходимости.

Преобладают болевой синдром и общие расстройства рефлекторного характера. Второй

период — промежуточный. Преобладают расстройства кровообращения в ки­шечнике,

нарушение его моторики, расстройства водно-солевого и белкового обменов и

начальные нарушения функционального со­стояния жизненно важных органов. Третий

период (терминаль­ный) — период перитонита и тяжелого токсикоза. Наблюдаются

тяжелые нарушения всех жизненно важных функций организма. Часто необратимые

Диагноз: основывается на анализе данных анамнеза и кли­нического исследования.

Особое значение при острой кишечной не­проходимости имеет рентгенологическое

исследование, которое должно быть проведено после того, как только возникнет

подозре­ние на это заболевание.

Рентгенологическое исследование при ост­рой кишечной непрохо­димости заключается

в обзорной рентгеноско пии и рентгенографии брюшной полости и в диагностически

слож­ных ситуациях в конт­растном исследовании тонкого и толстого ки­шечника

путем интести-носкопии и ирригескопии.

Обзорное рентгено­логическое исследова­ние живота с целью получения большей

ин­формативности выпол­няют в вертикальном и горизонтальном (в латеропозиции)

положе­нии исследуемого. Об­наруживают отдельные петли икшечника, наполненные

жидкостью и газом. В норме газ имеется лишь в ободоч­ной кишке. Появление газа в

тонкой кишке указывает на непрохо димость. Скопления га за над горизонтальны ми

уровнями жидкости имеют характерный вид перевернутых чаш (ча­ши Клойбера),

которые являются одним из ран них рентгенологических признаков острой ки­шечной

сти Они появляются при странгуляциях через 1—2 ч после начала заболевания, при

обтурации — через 3—5 ч По размерам чащ Клойбера, их форме и локализации можно

судить об уровне непро ходимости.

При тонкокишечной непроходимости чаши Клойбера небольших размеров, ширина

горизонтального уровня жидкости больше, чем высота столба газа над ним.

Горизонтальные уровни жидкости ровные. На фоне газа хорошо видны складки

слизистой оболочки (складки Керкринга), принимающие форму растя нутой спирали

При непроходимости тощей кишки горизонтальные уровни жидкости локализуются в

левом подреберье и эпигастраль-ной области При непроходимости в терминальном

отделе под­вздошной кишки уровни жидкости расположены в области мезогастрия.

При тонкокишечной непроходимости, кроме чаш Клойбера, на рентгенограммах видны

растянутые газом кишечные петли, при­нимающие форму «аркад» или «органных

При толстокишечной_непроходимости горизонтальные уровни жидкости расположены по

периферии брюшной полости, в боковых отделах живота Количество их меньше, чем

при тонкокишечной непроходимости. Высота чаш Клойбера преобладает над шириной На

фоне газа видны полулунные складки слизистой оболочки («гаустры»). Уровни

жидкости не имеют ровной поверхности («зер­кала»), что обусловлено наличием в

толстой кишке плотных кусоч­ков кала, плавающих на поверхности жидкого кишечного

При динамической паралитической непроходимости в отличие от механической

горизонтальные уровни жидкости наблюдаются одновременно как в тонкой, так и в

В диагностически сложных случаях применяют контрастное ис­следование тонкой и

ободочной кишки. При непроходимости тонкой кишки интестиноскопия дает

возможность выявить расширение кишки над местом препятствия, длительный пассаж

контрастного вещества по кишке (свыше 4 ч). Целесообразно использовать

водо­растворимые контрастные вещества. При непроходимости толстой кишки

ирригоскопия помогает установить уровень и причину непро ходимости На

рентгенограммах можно обнаружить сужения и де­фекты наполнения, обусловленные

наличием опухоли в кишке, су­жение дистального отдела сигмовидной кишки в виде

«клюва» при ее заворотах дефекты наполнения в виде «полулуния», «двузубца»,

«тризубца» при илеоцекальной инвагинации.

У отдельных больных с целью ранней диагностики непроходи мости ободочной кишки и

выяснения ее причины следует применять ректо- и колоноскопию.

Практически важное значение имеет проведение дифференциаль­ного диагноза между

механической и динамической непроходимо­стью кишечника. Точный дооперационный

диагноз очень важен, так как тактика, методы предоперационной подготовки и

лечение этих двух видов непроходимости различны.

В отличие от механической непроходимости кишечника при динамической

паралитической непроходимости боли в животе но­сят, как правило, постоянный

характер, схваткообразное их уси­ление не выражено Имеются симптомы основного

заболевания, вызвавшего динамический илеус. При паралитической непроходи­мости

живот вздут равномерно, мягкий, перистальтика с самого начала ослаблена или

отсутствует (очень важно). При спастичес­кой непроходимости боли

схваткообразного характера, живот не вздут, а иногда бывает втянутым. Ошибки в

диагностике кишеч­ной непроходимости часто связаны с отсутствием динамического

наблюдения за больным с неясной клинической картиной заболе­вания. Это

динамическое наблюдение должно включать пальпацию, перкуссию, аускультацию

живота, а также повторные обзорные рентгеноскопии органов брюшной полости.

Лечение: должно быть патогенетическим и проводиться с учетом как местных

изменений в кишечнике и брюшной полости, так и общих патофизиологических

нарушений в организме. Перед началом лечения необходимо четко представлять, с

каким видом непроходимости приходится иметь дело. При странгуляционной

непроходимости или обоснованном подозрении на нее показана экстренная операция,

ибо задержка хирургического вмешательства может привести к некрозу кишки и

разлитому перитониту. Допусти­ма лишь кратковременная предоперационная

подготовка, чтобы привести больного в операбельное состояние.

При обтурационной кишечной непроходимости можно попытать­ся использовать

консервативное лечение с целью ликвидации ки­шечной непроходимости с последующим

устранением вызвавшей ее причины Для этого используют: постоянную аспирацию

желудочного и кишечного содержимого. Она позволяет у ряда больных восстановить

моторную функцию желудка и кишечника при их атонии.

При эвакуации содержимого желудка, двенадцатиперстной киш­ки и тонкого кишечника

хорошие результаты нередко дает тонкий двухпросветный зонд с вмонтированным на

его конце раздувным резиновым баллончиком (зонд Миллера — Эбботта). сифонную

клизму, которая позволяет при обтурационной опухолевой кишеч­ной непроходимости

вывести за суженный участок газы и кишечное содержимое; внутривенное введение

полиионных и плазмо-замещающих растворов, позволяет восстановить объем

цирку­лирующей крови и ликвидировать гидроионные нарушения Вве­дение только

полиионных растворов и 5—10% растворов глюкозы приводит к усилению секвестрации

жидкости в «третьем» прост­ранстве (за счет высокого осмотического давления в

просвете киш­ки), поэтому их необходимо использовать в сочетании с плазмой и

Консервативное лечение (промывание желудка, аспирация дуо­денального и кишечного

содержимого, сифонные клизмы, спазмоли тики или антихолинэстеразные средства) в

случае отсутствия вы­раженного эффекта должно проводиться не более 2 ч.

Продолжение консервативного лечения свыше указанного срока опасно из-за

возможности развития необратимых изменении в кишечнике в брюшной полости и в

жизненно важных органах. Определить эффективность консервативного лечения

позволяет контрольное рентгенологическое исследование органов брюшной полости;

сохра­нение тонкокишечных уровней обычно указывает на отсутствие результата от

Абсолютными противопоказаниями к консервативному методу лечения как к основному

в лечении кишечной непроходимости являются признаки нарастающей интоксикации и

Лечение хирургическое как основной метод. Операция при всех видах механической

непроходимости, за исключением тех немногих, которые могут быть устранены

консервативными меро­приятиями (см. выше).

Основной вид обезболивания при операциях по поводу острой непроходимости

кишечника — комбинированный зндотрахеальный наркоз с применением мышечных

релаксантов. Этот вид обез­боливания обеспечивает достаточную глубину наркоза и

хорошую релаксацию мышц брюшной стенки.

Оперативный доступ при непроходимости кишечника зависит от характера и

локализации препятствия в кишечнике. Наиболее часто используют широкую среднюю

срединную лапаротомию, позволяющую с наименьшей травматичностью и более быстро

выполнить полноценную ревизию и произвести весь необходимый объем операции.

После лапаротомии с целью блокады рефлексогенных зон производят анестезию

брыжейки тонкой и толстой кишки, об­ласти солнечного сплетения 100—150 мл 0,25%

раствора ново­каина. Это мероприятие предотвращает развитие шока во время

операции и в ближайшие сроки после нее.

Место препятствия в кишке определяют по состоянию кишеч­ных петель. Выше места

непроходимости кишечные петли раздуты, ниже находятся в спавшемся состоянии.

Нередко подробная реви­зия и определенные места непроходимости бывают затруднены

из-за резкого вздутия кишечника. Вот почему еще до проведения ревизии производят

декомпрессию раздутых кишечных петель. Опорожнение раздутых петель тонкой кишки

во время операции осуществляют либо через заранее введенный через рот тонкий

резиновый зонд (зонд Миллера—Эбботта), либо с помощью специального

двухпросветного зонда, введенного во время опера­ции.

Принципы оперативного лечения острой механической кишечной непроходимости:

1) Ликвидация механического препятствия или создание обход­ного пути для

кишечного содержимого. При тонкокишечной непро­ходимости следует стремиться к

полной ликвидации причины, вызвавшей ее, вплоть до резекции кишки с наложением

межки­шечного анастомоза (рассечение спаек, резекция кишки при опу­холи,

рассечение кишки с удалением желчного камня и др.). Это правило не относится к

толстокишечной непроходимости, при лечении которой одномоментное наложение

межкишечного анасто­моза приводит к недостаточности швов и развитию перитонита.

Только при правосторонней локализации опухоли, обтурирующей ободочную кишку, у

молодых больных при незапущенной кишечной непроходимости допустима

правосторонняя гемиколэктомия с нало­жением илеотрансверзоанастомоза. В

остальных случаях более це­лесообразны: а) двухэтапные и б) трехэтапные

Двухэтапная операция — резекция кишки, несущей опухоль, с наложением

противоестественного заднего прохода на приводя­щую петлю, вторым этапом —

наложение анастомоза между при­водящей и отводящей петлей.

Трехэтапная операция — разгрузочная цекостома или противо­естественный задний

проход проксимальнее места обтурации;

резекция участка ободочной кишки с опухолью с наложением межкишечного

анастомоза; закрытие цекостомы или противоестест­венного заднего прохода.

2. Удаление некротизированных или подозрительных на некроз участков кишечника.

Необходимость в резекции может возник­нуть как при странгуляционной, так и при

обтурационной не­проходимости (некроз приводящей петли кишки). Признаки

нежиз­неспособности петли кишки см. «Ущемленные грыжи».

3. Разгрузка дилатированного участка кишечника способствует восстановлению

микроциркуляции в стенке кишки, тонуса стенки кишки и перистальтики. Добиться

разгрузки дилатированного сег­мента можно трансназальным введением в тонкую

кишку во время операции перфорированных зондов или введением аналогичных зондов

через гастро- или цекостому.

Лечение больных оперативной ликвидацией непроходимости не заканчивается. В

послеоперационном периоде патогенетическое ле­чение проводят по тем же

принципам, что и в дооперационном периоде.

Основной задачей послеоперационного введения является ликви­дация тяжелых

патофизиологических нарушений, восстановление нормального водно-солевого,

белкового и углеводного обменов. Осо­бое значение приобретают мероприятия,

направленные на раннюю активизацию кишечной перистальтики, дезинтоксикацию,

профилакти­ку тромбоэмболических и воспалительных осложнений.

С целью восстановления моторной функции желудка и кишеч­ника в послеоперационном

периоде проводят постоянную (на протяжении 3—4 сут) аспирацию

желудочно.кишечного содержимо­го через назогастральный зонд, назначают

антихолинэстеразные препараты, сеансы электростимуляции кишечника.

Дезинтоксикация достигается восстановлением нормального диуреза, для чего

необходимо тщательное возмещение водных потерь. Хороший дезинтоксикационный

эффект достигают стимуля­цией форсированного диуреза введением лазикса (30—40

мг) при умеренной гемодилюции. Синтетические плазмозаменители (реополиглюкин,

гемодез) являются хорошими адсорбентами токсинов, способствуют их выведению

профилактику тромбоэмболических осложнении осуществляют комплексом мероприятии:

эластической компрессией вен нижних конечностей, активным режимом, назначением

дезагрегантов, анти­коагулянтов прямого и непрямого действия.

Для борьбы с инфекцией и профилактики ее назначают анти­биотики широкого спектра

действия: внутривенно, внутримышечно и местно в брюшную полость через введенные

в нее во время опера­ции микроирригаторы.

Прогноз: летальность после операций по поводу острой кишечной непроходимости

остается высокой и составляет в среднем 13—18%. Для снижения послеоперационной

летальности большое значение имеет организация оказания скорой медицинской

помощи. Ранняя госпитализация и раннее хирургическое вмешательство имеют

основное значение для благоприятного исхода лечения. По данным крупных

статистик, летальность среди больных с острой кишечной непроходимостью,

оперированных в первые 6 ч, состав­ляет 3,5%, а среди оперированных после 24 ч —

healthyorgans.ru

Заворот тонкой кишки

Заворот тонкой кишки (рис. 48-8) возникает при усиленной перистальтике и переполнении проксимальных её отделов содержимым, при чрезмерно длинной брыжейке, наличии спаек и сращений в брюшной полости. Это одна из наиболее тяжёлых форм кишечной непроходимости. Различают тотальные завороты (в них участвует весь тонкий кишечник) и частичные, в которые вовлечена лишь одна из ее петель. Заворот чаще происходит по ходу часовой стрелки на 360-720°. Наиболее опасны тотальные и высокие частичные завороты тонкого кишечника.

ris-48-8.jpg

Рис. 48-8. Заворот тонкой кишки.

С самого начала заболевания состояние больных тяжёлое, оно быстро ухудшается вследствие болевого шока, резкого обезвоживания и прогрессивного эндотоксикоза. Лицо осунувшееся, страдальческое, губы цианотичны. Больные жалуются на сильнейшие, нестерпимые схваткообразные боли (которые полностью не проходят), вздутие живота, характерна неукротимая рвота — сначала съеденной пищей, затем застойным содержимым.

При этом виде непроходимости в первые часы заболевания может быть стул, что связано с опорожнением нижележащих отделов кишечника. Температура тела обычно нормальная, в тяжёлых случаях пониженная. Дыхание учащено. Язык сухой, обложен белым налетом. Вздутие живота может быть незначительным. Характерны симптомы Валя, Тевенара, Склярова. При аускультации на высоте схваткообразных болей выслушивается усиленная перистальтика. При перкуссии в нижних и боковых отделах живота может быть укорочение перкуторного звука в связи с наличием выпота. В зоне метеоризма — тимпанический звук. Рентгенологически обнаруживают множественные горизонтальные уровни жидкости в тонком кишечнике, чаши Клойбера, симптом перистости, которые визуализируются преимущественно в центре брюшной полости.

Лечение заворота тонкой кишки хирургическое. Во время операции раскручивают завёрнутую петлю кишки в направлении, обратном завороту (деторсия). Нежизнеспособную тонкую кишку резецируют в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлёй кишки «конец в конец» или «бок в бок». Летальность при данном виде непроходимости может достигать 25%, что связано с запоздалой операцией.

Заворот сигмовидной кишки

Заворот сигмовидной ободочной кишки встречается преимущественно у мужчин пожилого и старческого возраста, у которых возникают значительные анатомические изменения этого отдела кишечника (удлинение кишки и деформация её брыжейки). Сигмовидная кишка принимает лирообразную форму с узким основанием, что способствует развитию заворота.

Основными симптомами заболевания служат боли в левой половине живота, отсутствие стула и газов, рвота и метеоризм. Боли возникают внезапно, носят схваткообразный характер, между приступами полностью не проходят. Их сопровождает повторная рвота. В анамнезе у таких больных часто присутствуют указания на запоры, примерно четверть из них ранее уже подвергалась госпитализации по поводу острой кишечной непроходимости. Во время сильных болей пациент беспокоен, часто принимает коленно-локтевое положение, ложится на левый бок, подтягивает ноги к животу.

При объективном исследовании отмечают неравномерное вздутие живота в подчревной области и правой половине живота с западением левой подвздошной области (симптом Шимана). При пальпации живот мягкий. Выявляют локальную болезненность в левой подвздошной ямке соответственно сдавленной брыжейке сигмовидной кишки. Лёгкие сотрясения брюшной стенки вызывают «шум плеска». При аускультации, в случае сохранившейся перистальтики кишки, выслушивают различные кишечные шумы с металлическим оттенком. Можно также выслушать «шум падающей капли». При развитии пареза перистальтика кишечника исчезает, наступает «мёртвая тишина», но довольно отчётливо выслушиваются биение сердца и дыхательные шумы, которые проводит столб газов, находящихся в раздутой кишке. При ректальном исследовании анус зияет, пустая ампула прямой кишки раздута (симптом Обуховской больницы). Развитие некротических изменений в сигмовидной кишке может сопровождаться кровянистыми выделениями. Положителен симптом Цеге-Мантейфеля, определяемый при постановке клизмы.

При рентгенологическом исследовании видна резко раздутая в виде «гигантской шпильки» или «двустволки» сигмовидная кишка, заполняющая большую часть брюшной полости. В обоих коленах кишки — горизонтальные уровни жидкости. Большое диагностическое значение имеет исследование с контрастной клизмой: заполняются прямая кишка и дистальный отдел сигмовидной до места странгуляции, при этом возникает фигура «клюва», по направлению которого можно определить, в какую сторону произошёл заворот кишки.

Лечение заворота сигмовидной кишки хирургическое, лишь в первые часы заболевания сифонная клизма иногда может разрешить непроходимость. Оперативное вмешательство преследует две цели: устранение кишечной непроходимости и предупреждение её рецидива. После ликвидации заворота и освобождения кишки от содержимого с помощью зонда, введённого через прямую кишку, определяют её жизнеспособность. Если кишка нежизнеспособна, её резецируют. Операцию в этом случае обычно завершают одноствольной сигмостомией, дистальный (отводящий) конец ушивают наглухо.

В тех случаях, когда некроза нет, возможны следующие варианты завершения оперативного вмешательства. Во-первых, если в анамнезе присутствуют признаки повторного заворота и состояние больного позволяет, выполняют первичную резекцию жизнеспособной сигмовидной кишки с наложением анастомоза (радикальная операция). Если тяжесть состояния больного исключает подобную возможность, проводят мезосигмопликацию по Гаген-Торну (рис. 48-9).

ris-48-9.jpg

Рис. 48-9. Мезосигмопликация по Гаген-Торну (схема).

После рассечения рубцовых сращений в корне брыжейки сигмовидной ободочной кишки накладывают 3-4 параллельных сборчатых шва на передний и задний листки брыжейки перпендикулярно к оси кишечной трубки. В результате их затягивания «высота» брыжейки уменьшается, она делается шире, раздвигая приводящий и отводящий колена кишки, что уменьшает вероятность рецидива заворота. В ряде случаев прибегают к другой паллиативной операции — сигмопексии, во время которой кишечную стенку узловыми швами фиксируют к париетальной брюшине.

Узлообразование

Узлообразование — достаточно редкая, но крайне тяжёлая форма странгуляционной кишечной непроходимости. В подавляющем большинстве случаев в нём принимают участие петли тонкого кишечника и сигмовидная кишка (рис. 48-10), при этом ущемляющее кольцо почти всегда образуется тонкой кишкой, в котором ущемляется сигмовидная.

ris-48-10.jpg

Рис. 48-10. Узлообразование.

Между тем некротическим изменениям раньше подвержена тонкая кишка, поскольку сама сигмовидная в какой-то степени «защищает» сосуды её брыжейки от полного сдавления.

Узлообразование протекает с выраженными симптомами шока, интоксикации и обезвоживания организма. Больные беспокойны, стонут, жалуются на сильные боли в животе, многократную рвоту, общую слабость. Боли мучительные, резко усиливаются во время перистальтики вышележащих отделов кишечника. Симптоматика со стороны живота относительно скудная. Живот почти не вздут, возможна его асимметрия. В брюшной полости рано появляется выпот. При узлообразовании между петлями тонкой и сигмовидной кишок у больных одновременно присутствуют признаки высокой и низкой кишечной непроходимости — многократная рвота, тонко- и толстокишечные уровни, симптомы Цеге-Мантейфеля и Обуховской больницы.

Узлообразование лечат хирургически. Оперативное вмешательство при данной патологии сопровождают большие технические трудности. «Развязать» узел из-за резкого вздутия и переполнения содержимым кишечной петли часто бывает невозможно. Лишь в первые часы заболевания, когда еще не развился выраженный отёк и не наступило резкое вздутие кишечника, эта процедура выполнима. Узел ликвидируют после опорожнения толстой кишки с помощью зонда, предварительно введённого через задний проход. Ущемление сигмовидной кишки после этого ослабевает, что облегчает её освобождение из тонкокишечного кольца. Узел, образованный нежизнеспособными петлями, сразу подлежит резекции. Попытки «развязать» его в таких условиях недопустимы. Резекцию тонкой кишки заканчивают восстановлением проходимости кишечника путём наложения анастомоза. В случае резекции толстой кишки в связи с её гангреной безопаснее вывести одноствольную колостому. Пассаж по толстой кишке восстанавливают в плановом порядке.

Инвагинация

Инвагинация возможна в любом возрасте, однако преимущественно возникает у детей до 5 лет (75%). При этом виде непроходимости происходит внедрение одного отдела кишки в другой (рис. 48-11).

ris-48-11.jpg

Рис. 48-11. Илеоцекальная инвагинация.

При инвагинации образуется цилиндр, состоящий из трёх кишечных трубок, переходящих одна в другую (значительно реже инвагинаты состоят из 5-7 цилиндров и более). Наружный цилиндр называют воспринимающим; внутренний и средний цилиндры — образующими. Место перехода внутреннего цилиндра в средний носит название головки инвагината, а место перехода наружного цилиндра в средний — его шейкой. В зависимости от направления внедрения различают инвагинацию нисходящую (изоперистальтическую) и восходящую (антиперистальтическую).

При развитии инвагинации, наряду с обтурацией кишки возникают некротические изменения в инвагинированной кишечной петле в результате сдавления и тромбоза сосудов брыжейки (странгуляция), поэтому в большей степени страдает кровообращение внутреннего цилиндра инвагината. Сдавление брыжейки кишки вначале вызывает венозный застой, стенка кишки становится отёчной, полнокровной. Транссудат, поступающий в дистальные отделы кишечника, обнаруживают в виде кровянистых выделений из заднего прохода.

В дальнейшем развивается некроз инвагинированной кишки. Наружный цилиндр инвагината обычно некрозу не подвергается. На серозной поверхности внедрённой кишки в области шейки инвагината в результате воспалительных изменений выпадает фибрин и, таким образом, даже некротически изменённый внутренний цилиндр оказывается изолированным от брюшной полости. Опасность развития перитонита вследствие этого минимальна.

Развитие инвагинации обусловлено рядом обстоятельств.

  • Во-первых, полип или экзогенно растущая подвижная опухоль могут за счёт перистальтики продвигаться вниз (в дистальном направлении), увлекая за собой стенку кишки.
  • Во-вторых, полагают, что инвагинация возникает в результате дискоординации сокращений циркулярных и продольных мышц кишечника, в связи с этим на участок кишки со спазмом круговой мускулатуры «надвигается» другой отдел с продольно сокращённой мускулатурой.
  • В- третьих, этот вид непроходимости может быть результатом ограниченного пареза мускулатуры кишечной стенки и внедрения в этот участок нормально перистальтирующей петли кишки.

Чаще всего (в 80% случаев) возникает подвздошно-толстокишечная инвагинация, при которой происходит внедрение терминального отдела подвздошной кишки сначала в слепую, а затем в восходящую и поперечную ободочную кишку. Клинические особенности инвагинации — возможность пальпации в глубине брюшной полости мягкоэластического опухолевидного образования и кровянистые выделения из прямой кишки. При илеоцекальной инвагинации отмечают отсутствие слепой кишки на обычном месте, вместо неё находят «пустую» подвздошную ямку (симптом Шимана-Дачса). Большое значение для раннего определения кровянистых выделений имеет пальцевое исследование прямой кишки. В отличие от дизентерии при инвагинации происходит выделение алой крови. Для дизентерии же характерен частый жидкий стул с примесью слизи, гноя и крови. При илеоцекальной инвагинации ценные сведения даёт контрастная ирригоскопия: дефект наполнения с ровными вогнутыми контурами и видимое изображение «двузубца», «трезубца» или «кокарды», сам инвагинат в виде серии колец или гофрированной трубки.

Учитывая частую опухолевую этиологию инвагинации и возможные рецидивы, лечение инвагинации у взрослых только хирургическое. Объём операции зависит от длительности непроходимости, состояния кишечника и его брыжейки. В случаях ранней операции, следует попытаться произвести дезинвагинацию. Для этого предварительно в корень брыжейки вводят 80-100 мл 0,25% раствора прокаина (новокаина), что снимает кишечный спазм и облегчает процедуру расправления инвагината. Затем левой рукой захватывают весь инвагинат, а правой легко надавливают на его головку («выдаивание»), постепенно выводя ввёрнутый цилиндр кишки. Попытки устранения инвагинации потягиванием за внедрённый конец кишки опасны нарушением её целостности и поэтому недопустимы. Не следует разделять спайки в области шейки инвагината, изолирующие внутренний цилиндр инвагината, который к этому времени может уже значительно пострадать. В таком случае лучше прекратить попытки дезинвагинации и приступить к резекции кишки. Если дезинвагинация удалась, то определяют жизнеспособность кишки и стараются найти морфологический субстрат, послуживший причиной развития этого вида непроходимости (крупный полип, внутрипросветную опухоль, дивертикул Меккеля). Выявленные аномалии устраняют хирургическим путём (резекция кишки — «клиновидная» или «на протяжении»). При невозможности дезинвагинации не следует накладывать обходной анастомоз, поскольку инвагинация может прогрессировать и не только обтурировать его, но и вызвать некроз значительного участка кишки. Резекцию кишечника при инвагинации проводят, когда расправление внедрённых петель невыполнимо или когда они нежизнеспособны.

Обтурационная кишечная непроходимость

Обтурационная кишечная непроходимость возникает при полной или частичной закупорке просвета кишки. Выраженных нарушений кровоснабжения кишки при этом обычно не возникает. Закупорку просвета кишки обусловливают как образования, находящиеся в просвете её (опухоль, инородное тело, жёлчный или каловый камень), так и вне (сдавление опухолью, спайкой, кистой и т.д.). Наиболее частые причины обтурационной кишечной непроходимости — рак толстой кишки, спаечный процесс в брюшной полости и копростаз.

Для диагностики опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимости большое значение имеют анамнестические данные, указывающие на диспепсические явления, тошноту, запоры, сменяемые поносами, выделение с калом крови и слизи.

Клинические проявления опухоли зависят от локализации её в левой или правой половине ободочной кишки. Это связано с отличиями функционирования этих отделов толстого кишечника, а также характером роста опухоли. Рак правой половины толстой кишки в основном растёт в просвет кишки, не инфильтрируя стенки в виде фиброзного кольца, и поэтому длительное время не приводит к обтурации. Кроме этого, диаметр правой половины толстой кишки, как правило, в 1,5-2 раза больше левой. Даже при большой по размеру опухоли значительная часть кишечной стенки свободна от опухолевого роста и проходимость кишки редко бывает нарушенной. Для такой опухоли характерны общие признаки: субфебрилитет, похудание и значительная анемия.

При опухолях левой половины толстой кишки чаще возникает инфильтрирующий рост, что приводит к циркулярному сужению её просвета с преобладанием в клинической картине признаков частичной кишечной непроходимости. Растущая опухоль постепенно сужает просвет кишки, но при этом успевает развиться гипертрофия мышечного слоя приводящей петли. Перистальтика становится более активной и оживлённой, она может быть заметна через переднюю брюшную стенку. У больных возникают периодические боли, связанные с усилением перистальтики, и вздутие живота. По мере сужения просвета кишки затруднения для продвижения содержимого возрастают, что приводит к усилению болей. Они обостряются в период функциональной активности толстой кишки. Характерна задержка стула, сменяемая поносом, что связано с усиленным выделением слизи воспалённой слизистой оболочкой приводящей кишки, которая разжижает скапливающиеся каловые массы.

При значительном вздутии живота, характерном для обтурационной непроходимости, трудно пальпаторно определить опухоль левой половины ободочной кишки, поскольку она представляет собой как бы простую её перетяжку в виде кольца плотной фиброзной консистенции. Судить о наличии такой опухоли можно по косвенному признаку — баллонообразному вздутию приводящего отдела толстой кишки. Напротив, опухоли слепой, восходящей и поперечной ободочной кишки достигают значительных размеров и доступны для пальпации.

У половины больных с опухолевой непроходимостью её возможно разрешить консервативными мероприятиями — применением спазмолитиков и сифонной клизмы. Ликвидации этого патологического состояния способствует интубация опухоли и приводящей кишки во время колоноскопии. Купирование явлений острой кишечной непроходимости позволяет подготовить пациента к радикальной плановой операции по поводу злокачественной опухоли. Экстренное оперативное вмешательство показано при неэффективности консервативного лечения.

При операбельных опухолях правой половины толстой кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзоанастомоза. Если опухоль неоперабельна, накладывают обходной илеотрансверзоанастомоз.

У больных с опухолью левой половины ободочной кишки в случае операбельности проводят резекцию сигмовидной кишки или левостороннюю гемиколэктомию в зависимости от локализации и распространённости онкологического процесса. В условиях острой кишечной непроходимости операцию выполняют в два или даже три этапа, что связано с чрезвычайно высоким риском несостоятельности швов первичного анастомоза. В первом случае после удаления опухоли накладывают одноствольную колостому (операция Хартманна), вторым этапом выполняют восстановительную операцию.

У больных пожилого и старческого возраста, поступающих с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью, наиболее оправдано трёхэтапное оперативное вмешательство. На первом этапе формируют разгрузочную двуствольную трансверзостому. Данную операцию можно легко сделать под местным обезболиванием из небольшого разреза передней брюшной стенки. Преимущества такого вмешательства — малая травматичность и высокая эффективность в плане устранения проявлений острой кишечной непроходимости. После нормализации состояния пациента, водно-электролитного и белкового баланса (на это может уйти 2-3 нед) приступают ко второму этапу, а именно, к удалению злокачественной опухоли. Третьим этапом (через 2-3 мес) закрывают колостому, восстанавливая пассаж по прямой кишке.

Копростаз чаще возникает в старческом возрасте вследствие хронических запоров, атонии кишечника, спастического колита, слабости брюшного пресса, длительного применения слабительных. Имеют значение аномалии развития кишечника — мегаколон, мегасигма и врождённые мембраны Джексона, задерживающие опорожнение кишечника.

Основные симптомы копростаза — продолжительная задержка стула и газов, метеоризм, распирающие боли в животе. Состояние больных обычно удовлетворительное, живот равномерно вздут, мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника. При ректальном исследовании определяют плотные каловые массы, заполняющие прямую кишку. Если копростаз вовремя не разрешить, состояние больных начинает ухудшаться, возникают признаки дегидратации, «шум плеска» и даже каловая рвота. Характерно частое рецидивирование заболевания.

Копростаз подлежит консервативному лечению. После пальпаторного удаления каловых камней и настойчивой сифонной клизмы обычно отмечают отхождение кала и газов, ликвидацию других симптомов обтурационной кишечной непроходимости.

Желчнокаменную обтурацию относят к редким формам кишечной непроходимости, так как мелкие жёлчные камни обычно беспрепятственно проходят через кишечный тракт. Обтурация кишечника возникает при больших размерах жёлчных камней (диаметром ≥5 см), проникающих в просвет кишечника через пузырно-кишечный свищ. Чаще происходит закупорка дистальных отделов тонкого кишечника. Страдают преимущественно женщины пожилого возраста. Заболевание протекает с типичными симптомами обтурационной непроходимости. При рентгенологическом исследовании, наряду с признаками острой кишечной непроходимости, в ряде случаев определяют наличие газа в жёлчном пузыре и желчных протоках.

Обтурационная непроходимость на почве жёлчных камней при безуспешности консервативных мероприятий подлежит хирургическому лечению. Во время лапаротомии показаны энтеротомия и удаление конкремента. При гангрене или перфорации кишки резекцируют изменённую кишечную петлю с первичным анастомозом.

Спаечная непроходимость

Спаечная непроходимость — наиболее частая форма кишечной непроходимости в настоящее время. Спайки могут располагаться между кишечными петлями, фиксировать их к другим органам брюшной полости или к париетальной брюшине. Закрытие просвета кишечника возникает в результате перегибов кишечной трубки с образованием «двустволок» (рис. 48-12), её деформации и сдавления спайками (обтурационная непроходимость). Особенно опасны шнуровидные спайки (рис. 48-13), которые могут обусловить внутреннее ущемление петель кишечника (странгуляционная непроходимость).

ris-48-12.jpg

Рис. 48-12. Спаечная кишечная непроходимость с перегибом тонкой кишки и образованием «двустволки» без нарушения кровообращения.

ris-48-13.jpg

Рис. 48-13. Спаечная кишечная непроходимость, вызванная штрангом с острым нарушением кровообращения в ущемлённой петле.

Кроме предрасполагающего фактора, каковым служит наличие спаек, для возникновения кишечной непроходимости необходимы ещё и производящие факторы — нарушение режима питания, приём больших доз слабительных, физическое напряжение, способствующие нарушению двигательной функции кишечника.

Клинические проявления зависят от вида спаечной непроходимости. При странгуляционном её характере состояние больного тяжёлое, отмечают повторную рвоту, резкие боли и вздутие живота, задержку стула и газов. При аускультации выслушивается усиленная перистальтика. При обтурации кишечника течение заболевание не столь драматическое, симптомы непроходимости нарастают постепенно.

В анамнезе таких больных присутствуют указания на перенесённую в прошлом травму, хирургические вмешательства, воспалительный процесс. Больные часто жалуются на периодические боли в животе, урчание, задержу стула и газов, другие симптомы непроходимости, которые ликвидировались самостоятельно, с помощью консервативных мероприятий либо оперативным путём. Важную информацию может дать исследование пассажа взвеси сульфата бария по тонкой кишке.

Спаечную кишечную непроходимость, развивающуюся без странгуляции, часто возможно ликвидировать консервативными мерами. Больным вводят спазмолитики, аспирируют желудочное содержимое, ставят сифонную клизму, проводят инфузионное лечение. Странгуляционная спаечная кишечная непроходимость подлежит экстренному оперативному лечению. Объём оперативного вмешательства зависит от характера изменений в брюшной полости и состояния кишки. Ущемляющие спайки пересекают. При множественных сращениях и рубцовых стенозах кишки может быть выполнен обходной межкишечный анастомоз.

Большая проблема — рецидив спаечной непроходимости кишечника, который возникает в разные сроки послеоперационного периода. Её пытались решить разными способами: профилактическим введением в брюшную полость фибринолитиков, обёртыванием кишечника полимерными плёнками, выполнением пристеночной интестинопликации (операция Нобля, Чайлд-Филлипса) и т.д.

Все эти меры, к сожалению, не исключают возможности повторения непроходимости. В настоящее время вместо интестинопликации можно рекомендовать проведение длительной (7-9 сут) назоинтестинальной интубации с тщательной предварительной укладкой (шинированием) кишечных петель, что обеспечивает их фиксацию в желаемом порядке и снижает опасность рецидива непроходимости.

В последнее время широкое распространение получило эндоскопическое лечение спаечной тонкокишечной непроходимости. Преимущество данного метода лечения — минимальная травматичность, что значительно снижает вероятность рецидивирования спаечного процесса в брюшной полости. Вместе с тем нельзя не отметить определённые трудности, нередко возникающие при введении трокара в брюшную полость в связи с большой угрозой травмы раздутой перерастянутой приводящей кишки, часто фиксированной к передней брюшной стенке. Для исключения ятрогенных осложнений необходимо придерживаться определённых зон пункции брюшной полости, которые зависят от вида предыдущего оперативного вмешательства и локализации рубца на передней брюшной стенке.

Прогноз

Прогноз при острой кишечной непроходимости зависит от длительности заболевания, характера поражения, своевременности оказания хирургического пособия, объёма вмешательства, возраста больных и наличия у них тяжёлых сопутствующих заболеваний. Он крайне неблагоприятен у лиц пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистой, лёгочной и другой запущенной патологией.

Положительные результаты лечения этого опасного патологического состояния могут быть достигнуты только совместными усилиями хирургов, анестезиологов и реаниматологов. Оперативное вмешательство по поводу непроходимости должен выполнять только высококвалифицированный хирург, имеющий большой опыт неотложных операций на органах брюшной полости.

Послеоперационная летальность у пациентов с кишечной непроходимостью высокая (в среднем 15-20%). При острой спаечной непроходимости кишечника она колеблется от 4,6 до 21,0% (Плечев В.В. и др., 2004).

А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко

medbe.ru


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector