Лучевой колит



Быстрый переход

www.oncoforum.ru

Клиническая картина

Клиническая картина хронического радиационного энтерита обусловлена проявлениями дисбактериоза (избыточного бактериального роста) тонкой кишки и характеризуется такими симптомами как:

  • диарея,
  • стеаторея,
  • макроцитарная анемия (B12 дефицитная),
  • судороги/остеомаляция,
  • периферическая нейропатия,
  • абдоминальные боли,
  • куриная слепота,
  • снижение веса.

Клиническая картина хронического радиационного колита и проктита обусловлена язвенно-деструктивными изменениями слизистой оболочки и сходна с таковой при язвенном и ишемическом колите. Симптомы:

  • схваткообразные боли в животе или в прямой кишке,
  • императивность позывов,
  • запор вследствие развития стриктуры,
  • тенезмы,
  • выделение слизи,
  • диарея,
  • примесь крови в кале или кровотечение.

Наиболее тяжелыми осложнениями являются массивные кровотечения, развитие выраженных стриктур и образование свищей между толстой кишкой и другими органами, например влагалищем.

Диагностика

Диагноз радиационного энтерита и колита основывается на выявлении факта радиационного воздействия в анамнезе. Тщательное клиническое обследование при исключении других причин обычно позволяет поставить этот диагноз.

Диагностика лучевого энтерита, помимо анамнеза, подразумевает полную и последовательную визуализацию верхнего отдела ЖКТ. С помощью рентгеноскопии желудка с досмотром тонкой кишки или энтерографии проводится оценка протяженности поражения и определяется наличие стриктур или свищей. КТ брюшной полости полезна для исключения метастазов, абсцесса и скопления жидкости в брюшной полости.


H2 дыхательные тесты с использованием в качестве субстрата лактозы и лактулозы применяются для диагностики непереносимости лактозы и избыточного бактериального роста. Тест с 14C или 13C-гликохолатом — для определения избыточного роста бактерий, мальабсорбции желчи и жира. 14C дыхательный тест с ксилозой — для верификации избыточного роста бактерий. Уровень фолата в сыворотке может быть высоким из-за синтеза его бактериями.

Главным методом диагностики, оценки тяжести и протяженности радиационного колита является колоноскопия. Эндоскопическая картина обычно характеризуется различными сочетаниями изъязвления, воспалительных изменений, атрофии слизистой оболочки, сужения просвета кишки и телеангиэктазий. Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки толстой кишки не имеет диагностической ценности, так как поверхностные изменения носят неспецифический характер.

При ирригоскопии верифицируется протяженность и местоположение стриктуры и свища. При этом могут выявляться следующие изменения: уменьшение или отсутствие гаустраций, сглаживание поверхности слизистой оболочки, изъязвление и образование свищей в пораженных сегментах кишки, сужение ее просвета.


Лучевой энтерит следует дифференцировать с заболеваниями тонкой кишки, которые протекают с нарушением всасывания. Дифференциальная диагностика не представляет трудности, если имеются сведения о предшествующей лучевой болезни и облучениях. В отличие от заболеваний с первичными нарушениями всасывания (целиакия, первичная лактазная недостаточность) при радиационном энтерите наблюдается гипорегенераторная атрофия слизистой оболочки тонкой кишки. При лучевых поражениях толстой кишки дифференциальный диагноз проводят с ВЗК, ишемическим колитом и опухолями.

Лечение

Стандартная терапия лечения радиационного энтерита и колита не разработана. Выбор терапии основывается на характере и тяжести симптомов.

Медикаментозное лечение лучевого энтерита представлено симптоматической терапией, коррекцией нутриционного статуса и гидратацией. Больным со стриктурой рекомендуется диета с низким содержанием белка. Лечение избыточного роста бактерий может нормализовать абсорбцию витамина В12 и анемию. Требуется борьба с диареей, проведение мероприятий, направленных на восстановление всасывания в тонкой кишке, нормализация моторики кишечника, другие терапевтические блоки.

Основой медикаментозной терапии тяжелого хронического радиационного энтерита является полное парентеральное питание, особенно при наличии протяженной стриктуры и синдрома короткой кишки.


и переходе к обычному питанию следует избегать следующих продуктов: молоко и молочные продукты, кроме пахты, йогурта и сыра; хлеб с отрубями и хлебные злаки, орехи (в том числе, кокосовые), сухофрукты, семечки; жареные или жирные продукты; свежие фрукты и сырые овощи, жареную кукурузу, чипсы, специи, шоколад, кофе, чай, безалкогольные напитки, содержащие кофеин, алкоголь. Необходимо принимать не менее 3-х литров жидкости в день. Добавление в рацион мускатного ореха уменьшает моторику ЖКТ.

В лечении радиационного колита применяют препараты с противовоспалительным действием. В случае резистентного радиационного колита применяют гипербарическую оксигенацию.

Кровотечения при радиационном проктите наиболее эффективно устраняются эндоскопической аргоноплазменной коагуляцией. Осложнения включают образования язв прямой кишки практически у каждого второго пациента. Эти язвы являются, как правило, бессимптомными и не препятствуют проведению повторной терапии. Никакой контактный метод не позволяет провести быструю терапию множественных распространенных поражений.

При радиационном проктите, сопровождающимся повторными кровотечениями применяют терапию, направленную получение коагуляционного некроза ткани в месте контакта.

Лечение радиационных стриктур проводится хирургическим способом. При отсутствии признаков обструкции возможно применение индивидуально подобранных слабительных.


Хирургическое лечение связано с большими техническими трудностями из-за сопутствующего выраженного спаечного процесса в брюшной полости.

Острое радиационное поражение кишки является полностью обратимым без проведения специального лечения, как макроскопически, так и гистологически. Поражения кишки могут регенерировать, несмотря на продолжающееся облучение. Если повреждения достаточно выраженные, то необходимо прекратить лечение, по крайней мере, на некоторое время.

При хроническом радиационном проктите у 70 % пациентов заболевание будет протекать умеренно, без потребности в переливаниях крови, у 5 % будет тяжелое с развитием осложнений.

Приблизительно у 1/3 пациентов течение радиационного энтерита будет прогрессирующее и потребует хирургического вмешательства.

Профилактика радиационного поражения кишечника разрабатывается. Протективным эффектом в отношении радиации могут обладать так называемые радиопротективные препараты.

amedaklinik.com

Ишемический колит

Кровотечения, вызванные ишемическим колитом, встречаются не часто, в основном у лиц пожилого возраста и практически не бывают массивными. Ишемия толстой кишки чаще обусловлена интравазальными причинами (атеросклероз с поражением устья артерии, неспецифический аортоартериит, фиброзно-кистозная дисплазия артерии), реже — экстравазальными (опухоли, спаечный процесс).


В развитии локального поражения толстой кишки определенную роль играет недостаточное по сравнению с тонкой кишкой развитие коллатерального кровообращения, а также заселение ее значительным количеством условнопатогенных микроорганизмов. Возникновение воспаления, образование эрозий и язв приводит к острому в основном малому по объему кровотечению.

Клинические проявления ишемического колита основываются на следующих признаках:
1) появление «абдоминальной ангины» (боль в околопупочной области или левой половине живота обычно возникает через 30-50 минут после приема пищи, нередко сопровождается тошнотой, иногда рвотой пищей) у лиц старше 60 лет, нередко страдающих ишемической болезнью или другими сосудистыми заболеваниями (артериальная гипертензия, постинфарктный кардиосклероз, облитерирующий эндартериит);
2) периодическое появление крови в кале;
3) нередко прослушивается систолический шум при аускультации в области ниже пупка слева, т.е. соответствующей проекции устья amesenterica inferior;
4) Могут быть явления метеоризма.

Индентефицировать диагноз позволяют данные, полученные при колоноскопии наличие участков гиперемии и отечности слизистой толстой кишки, подслизистые кровоизлияния, наличие темно-синих узелков, эрозий и поверхностных язв, а в биоптатах характерным признаком является обнаружение избытка макрофагов.


Подтверждением ишемического колита служат данные, полученные при ирригоскопии: пораженный участок толстой кишки напоминает дымоход, наличие симптома воронки (концентрическое сужение толстой кишки с расширением кишки выше) и симптома «отпечаток большого пальца» на внутренней поверхности кишки.

Селективная ангиография а mesenterica inferior, позволяет четко обнаружить сужение полости артерии или одной из ее ветвей.

Успеха в лечении ишемического колита и кровотечения вызванного им обычно достигают консервативным путем.
Терапия должна быть комплексной и состоять:
— из лечебного питания (частые приемы теплой пищи небольшими порциями с уменьшением в рационе продуктов, содержащих клетчатку и животные жиры, но богатых липотропными веществами и с повышенным содержанием растительных масел, содержащих омега-3 и омега-6 жирные кислоты);
— сосудорасширяющих препаратов (нитраты, антогонисты кальция, холинолитики);
— средств улучшающих микроциркуляцию (никошипан, реосорбилакт, реополиглюкин);
— предупреждающих тромбообразование (трентал, курантил, аспекард, клопидогрель);
— нормализующих уровень холестерина и липидов крови (ловастатин, симвастатин, аторвастатин и др.).


Улучшению состояния больных способствует гипербарическая оксигенация и препараты, улучшающие тканевой обмен (кокарбоксилаза, тиотриазолин и др.).

Большинство больных острым ишемическим колитом выздоравливают и рецидив кровотечения у них возникает редко. Почти у 20% больных развивается стриктура толстой кишки, при которой показано плановое хирургическое вмешательство в том числе и колоноскопическая дилятация. При субкомпенсации   и   декомпенсации   кровообращения   в   кишке показано стентирование или шунтирование пораженного сосуда.

Лучевой колит

Лучевые поражения кишечника могут давать массивные кровотечения, которые возникают у 5-15% больных. Они чаще возникают после лучевой терапии заболеваний органов брюшной полости и малого таза либо после попадания радионуклидов в ЖКТ с пищей. В эндотелиальных клетках артериол возникают дистрофические изменения, клетки набухают, отслаиваются от базальной мембраны и подвергаются дегенерации. Массы фибрина в просвете сосудов образуют тромбы — возникает микротромбоз, подслизистый слой утолщается, фиброзно изменяется. В результате возникает прогрессирующая ишемия кишечной стенки, появляются множественные петехии, эрозии и изъявления.

Клинические проявления могут возникнуть уже в период облучения, но могут развиваться через месяц и в более поздние сроки. Появляется тошнота, рвота расстройство стула (вначале запор, а затем жидкий стул до 10-14 раз в сутки).

Отмечаются схваткообразные боли в животе, урчание, переливание. С поражением дистальных отделов толстой кишки появляются тенезмы. В кале -много слизи, а у части больных — крови. Кровотечение чаще бывает обильным. Нередко образуются свищи и сращения между органами брюшной полости и малого таза, межкишечные абсцессы. В отдельных случаях развивается перитонит и сепсис. Может возникать кишечная непроходимость.

Диагностическое подтверждение получают при производстве колоноскопии и ирригоскопии. Для эндоскопической картины характерно наличие отека, зернистости, рыхлости и тусклости слизистой толстой кишки. На этом фоне имеются множественные петехиальные кровоизлияния, эрозии и язвы слизистой оболочки, которые нередко обильно кровоточат.

Рентгеновские исследования ЖКТ выявляют отек слизистой оболочки кишечника, гипотонию и расширение петель тонкой кишки, признаки ее стриктур. При ирригоскопии обнаруживают отсутствие гаустраций, утолщение и выпрямление складок толстой кишки. Обнаруживаются сужения просвета, свищи, спаечный процесс. Наиболее вывыраженные изменения в ректосигмоидальном отделе толстой кишки, который сужен и выпрямлен.

Лечение кровоточащего лучевого поражения кишечника проводится комплексно и состоит из терапии лучевого колита и гемостатических мероприятий.

Терапия лучевого колита включает:
— антибиотики широкого спектра действия в максимальных терапевтических дозах;
— дезинтоксикационные мероприятия;
— миотропные спазмолитики;
— препараты, улучшающие микроциркуляцию;
— ферментные препараты;
— сорбенты и обволакивающие средства;
— иммуномодуляторы;
— микроклизмы с маслом облепихи, шиповника, рыбьего жира, бальзамом Шостаковского и др.

Гемостаз осуществляется:
— применением гемостатических средств (свежезамороженная плазма, криопреципитат, викасол, дицинон и др.);
— эндоскопический гемостаз, в основном аппликационные методы с использованием пломбирующих и клеящих средств.
В исключительных случаях — хирургическое лечение.

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.

medbe.ru

medintercom.ru


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.