Острый аппендицит у детей

Острый аппендицит у детей

Острый аппендицит у детей наблюдается в любом возрасте, но особенно часто в 10-13 лет. Заболеваемость им составляет 0,5-0,8 на 1000 детей (Ю.Исаков и соавт., 1993). Летальность при этом варьирует от 0,08% в старшей возрастной группе до 3-4% у детей первых 3 лет жизни.

Основоположники отечественной детской хирургии Т.Краснобаев и С.Терновский рекомендовали начинать пальпацию живота с левой половины, положив на него всю ладонь нежно производя кончиками пальцев поглаживание и очень легкое давление, стараясь уловить при этом разницу напряженности левой и правой стороны. Они же советовали осуществлять пальпацию живота одновременно двумя ладонями, при этом различие в напряжении мышц брюшной стенки определяется более легко. При вдохе, когда брюшная стенка расслабляется, различие в напряжении оказывается более ощутимым.

Локальная болезненность при пальпации живота проявляется криком, подтягиванием ноги и отталкиванием руки врача. Напряжение брюшной стенки лучше определяется на вдохе сравнительной пальпацией левой и правой половины живота. Беспокойных детей лучше осматривать на руках у матери или во время сна. При отсутствии острого аппендицита ребенок не будет реагировать на пальпацию и не проснется. В противном случае ригидность брюшной стенки сохраняется, а ребенок просыпается от усиления болей в животе, начинает сучить ножками.


Ведущими в диагностике острого аппендицита у детей, как, впрочем, и у взрослых; остаются симптомы перитонеальной триады: болезненность, напряжение брюшной стенки и симптом Щеткина — Блюмберга.

У детей первых 3 лет жизни наблюдаются две важные особенности течения острого аппендицита: преобладание общих симптомов над местными и быстрый переход воспаления с собственно червеобразного отростка на окружающую брюшину. У маленьких детей многие заболевания начинаются общей симптоматикой (вялость или беспокойство, рвота жидкий стул, высокая до 40°С температура боли в животе). Обычно они отказываются от еды и лежат на правом боку с подтянутыми к животу ногами. Интоксикация проявляется бледностью и цианозом кожных покровов, слизистых оболочек, тахикардией, значительным расхождением пульса и температуры.

У детей острые процессы в животе и экстраабдоминальные заболевания часто сопровождаются выраженной общей реакцией и брюшной симптоматикой (температура, метеоризм, рвота, боли в животе, напряжение брюшной стенки, задержка стула и газов Поэтому у них широко используют биманальную пальпацию — одновременно через прямую кишку и брюшную стенку, что особенно ценно у детей младшего возраста.


При болях в животе и метеоризме часто применяют очистительную клизму из 1- процентного раствора поваренной соли комнатной температуры. При дискинезии кишечника, копростазе и экстраабдоминальных заболеваниях после опорожнения кишечника состояние ребенка улучшается, размеры живота уменьшаются, что позволяет убедиться в отсутствии напряжения брюшной стенки и болезненности. При острой хирургической патологии после клизмы клиническая картина не меняется или ухудшается. Таким образом очистительная клизма играет не только дианостическую, но и лечебную роль. Поэтому назначать клизму рекомендуется лишь после исключения перфорации полого органа (иногда с этой целью применяют рентгенологическое исследование).

Для выявления истинного напряжения брюшной стенки, вызванного острыми хирургическими заболеваниями, исследование детей нередко производят во время естественного или медикаментозного сна. Обследование детей с помощью клизм и состоянии наркотического сна допустимо только в условиях стационара (!).

В связи с диагностическими трудностям каждый ребенок до 3 лет с болями в животе подлежит обязательной госпитализации в хирургическое отделение для активного динамического наблюдения и исключения острой хирургической патологии. Госпитализации и всестороннему обследованию подлежат также дети независимо от возраста при повторном обращении с жалобами на боли в животе.


Острый аппендициту беременных. Среди женщин, лечившихся по поводу острого аппендицита, беременные составляют около 2%. Диагностика острого аппендицита у нихтрудна вследствие стертости клинической картины из-за имеющихся гормональных, физиологических, анатомических и метаболических изменений в организме беременной женщины. Видимо, прогрессирующая с увеличением срока беременности релаксация мышц передней брюшной стенки, смещение аппендикса и слепой кишки вверх (см рис 6) и увеличение расстояния между ними и брюшной стенкой играют основную роль в изменении классической картины заболевания. В первой половине беременности симптомы острого аппендицита (тошнота, рвота, боли в животе) могут быть приняты за токсикоз. И наоборот, симптомы токсикоза могут симулировать острый аппендицит. Особенно опасен аппендицит в конце беременности, когда боли в животе могут симулировать родовые схватки. Более того, переход воспаления на тазовую брюшину может вызвать сокращения матки и преждевременные роды. Наибольшие диагностические трудности возникают именно во второй половине беременности.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что связанные с аппендицитом боли носят постоянный характер, с беременностью — схваткообразный. При остром аппендиците беременные малоподвижны в постели, избегают положения на правом боку, при котором боли усиливаются в результате сдавления маткой воспаленного отростка. Чем больше срок беременности, тем ближе к подреберью локализуются болезненность и незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаемое всего у половины больных.


Диагноз острого аппендицита или даже подозрение на него у беременной являются показанием к срочной госпитализации в хирургическое отделение. Независимо от срока беременности диагноз острого аппендицита служит показанием к экстренной операции. Как известно, своевременная аппендэктомия у беременной не создает большой опасности для жизни матери и плода. Опасность операционной травмы во второй половине беременности оказалась преувеличенной. В то же время задержка с операцией чревата тяжелыми последствиями.

Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста. Развитие острого воспалительного процесса в червеобразном отростке у данной категории людей значительно чаще сопровождается некрозом всех его слоев с последующей перфорацией. Клиническая картина обычно смазана. Болевой симптом хотя и является постоянным проявлением острого аппендицита, нерезко выражен. Температура часто остается нормальной или повышается незначительно, пульс учащается мало, количество лейкоцитов остается нормальным или повышается незначительно. Наклонность к запорам еще больше запутывает клиническую картину. Напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины выражены менее интенсивно, что объясняется атрофией и потерей эластичности мышц.


Особенности клиники острого аппендицита при левостороннем расположении отростка – локализация червеобразного отростка в левой половине живота может быть обусловлена обратным расположением внутренних органов или незавершенным поворотом кишечной трубки в процессе эмбрионального развития.

Во втором периоде внутриутробной жизни слепая кишка и часть ободочной находятся в левой половине живота.

При обратном расположении внутренних органов развивается типичная клиника острого аппендицита, но только с левой стороны. Подобная атипичная локализация симптомов может дезориентировать даже опытных хирургов.

Диагностические сомнения могут разрешиться лишь тогда, когда получены подтверждения о тотальном обратном расположении органов. Сердце находится с правой стороны, а печень с левой.

При расположении слева только восходящей и слепой кишки создаются значительные трудности в постановке правильного диагноза. Диагноз острого аппендицита в такой ситуации может быть поставлен при лапароскопии или лапаротомии.

В ряде случае, несмотря на обратное расположение внутренних органов боль при остром аппендиците локализуется справа. Это связано с тем, что сторона периферических болевых ощущений при этой аномалии развития остается неизменной.

К счастью подобные аномалии с обратным расположением внутренних органов встречаются чрезвычайно редко.

studfiles.net

Причины развития аппендицита 


Острый аппендицит у детей
Предрасполагающими к аппендициту факторами являются запоры, дисбактериоз и глистные инвазии, а также злоупотребление сладостями.

Так как до конца не выяснены функции червеобразного отростка, то и причин для его воспаления предположительно несколько. Считают, что воспаление аппендикса развивается вследствие закупорки просвета отростка и воздействия микрофлоры. Обструкцию (закупорку) его могут вызвать каловые камни, гельминты, инородное тело, попавшее в просвет кишечника.

Перекрыть просвет отростка и соединение его с кишкой может и чрезмерное разрастание лимфоидных фолликулов, которые его образуют. Может иметь значение и врожденная аномалия (изгибы) отростка. В просвете аппендикса остаются при этом микроорганизмы из кишечника.

Могут заноситься туда также микробы с кровью или лимфой, ведь нередко аппендицит развивается после перенесенной ангины, отита, ОРВИ, ОРЗ и других заболеваний.  Некоторые инфекции (иерсиниоз, туберкулез, брюшной тиф и др.) становятся причиной воспаления отростка.


Бактерии в просвете аппендикса размножаются и вызывают воспаление; усиливается секреция слизи, развивается отек и венозный застой в стенке кишки. В дальнейшем это может привести к развитию некроза (омертвения) отростка, разрыву его стенки и попаданию кишечного содержимого (гноя и каловых масс) в брюшную полость – развивается перитонит.

Предрасполагающими факторами для развития аппендицита у детей могут быть запоры, глистные инвазии, переедание, злоупотребление сладостями, дисбактериоз, недостаточное поступление клетчатки с пищей.

До 2-летнего возраста ребенка аппендицит развивается редко (хотя может проявиться и у новорожденного). Это объясняется характером  питания ребенка и недостаточным развитием лимфоидных фолликулов в самом отростке. Аппендикс  за счет этого недоразвития сообщается с кишечником широким отверстием, которое трудно перекрыть. А к 6 годам лимфоидная ткань созревает, и частота аппендицита возрастает.

Классификация аппендицита у детей 

Различают острый и хронический аппендицит.

Разновидности острого аппендицита:

  1. Аппендикулярная колика: слабо выраженное воспаление отростка, которое через 3-4 ч. проходит.
  2. Катаральный аппендицит: простое, поверхностное воспаление отростка без разрушения тканей.
  3. Деструктивный аппендицит:
  • Флегмонозный аппендицит (с перфорацией или без нее): воспаленный отросток покрыт гнойным налетом, с изъязвлением слизистой оболочки и скоплением гноя в его полости; с гнойным или мутным выпотом в брюшную полость.
  • Гангренозный аппендицит (с перфорацией или без нее) развивается в результате тромбоза сосудов аппендикса: грязно-зеленого цвета отросток со зловонным запахом и выпотом; сопровождается тяжелым общим состоянием ребенка.

  1. Осложненный аппендицит.

Симптомы аппендицита у детей

Проявления аппендицита у детей очень разнообразны и зависят от возраста, расположения самого отростка и стадии его воспаления.

Маленький ребенок становится вялым, не интересуется игрушками, отказывается от приема пищи. Самый первый признак аппендицита – боль. Малыш  пытается оберегать болезненное место: часто ложится на левый бок, поджимает ножки, сучит ножками, плачет, когда его берут на руки, сопротивляется осмотру живота (отталкивает руку).

У ребенка повышается температура до 38˚С, а иногда и выше. Ребенок бледный, сердцебиение учащено, появляется рвота и жидкий стул. Чем меньше возраст ребенка, тем чаще рвота; может достаточно быстро развиваться обезвоживание маленького ребенка, проявляющееся выраженной жаждой.

Наибольшие трудности в распознавании аппендицита у деток 3-4 лет: возникает он внезапно, проявления не всегда типичные, а течение может быть молниеносным.    Дети не всегда четко могут показать место, где именно у них локализуется боль в животе. Чаще всего они указывают ручкой на область пупка или показывают на весь живот.


У детей не обязательно проявляются все симптомы, перечисленные выше. Процесс воспаления отростка может усугубляться стремительно, и уже через несколько часов может развиться перитонит. Боль при этом распространяется на весь живот, ребенок бледный, температура повышается до 40˚С, живот вздут, может отмечаться задержка стула.

Опасность еще и в том, что многие родители считают, что в таком возрасте аппендицита не бывает, и списывают эти проявления на переедание, отравление и другие причины. А некоторые даже начинают самостоятельно лечить малыша. Без оперативного лечения отросток может лопнуть (это происходит у 25-50% детей), что приводит к осложнениям, длительному лечению в стационаре.

С 6-7 лет ребенок способен указать место боли в животе. При классическом варианте развития процесса боль вначале локализуется в подложечной области или околопупочной, а затем уже (через 2-3 ч.) спускается в правую подвздошную  область (проекцию расположения отростка). При подпеченочном расположении его боль смещается в правое подреберье, при расположении за слепой кишкой – беспокоит боль в пояснице, при тазовом расположении – боль отмечается в надлобковой области.

Характер боли при аппендиците постоянный, без схваток, боли нерезко выражены. Постоянная боль приводит к нарушению сна. Боль не заставляет ребенка метаться. Ребенок отказывается от еды. Очень часто возникает однократная или двукратная рвота. Возможна задержка стула.


Температура повышена в пределах 37,5 С; иногда поднимается до высоких цифр, но может и оставаться нормальной. Для  старшей возрастной группы детей характерным является несоответствие пульса и температуры. Обычно при повышении температуры на 1 градус пульс учащается на 10 ударов. А при аппендиците пульс значительно превышает повышение температуры.

При тазовом расположении аппендикса отмечается учащенное мочеиспускание. При катаральном аппендиците язык влажный, обложен у корня белым налетом; при флегмонозном – он тоже влажный, но полностью обложен; при гангренозном – язык сухой и весь обложен.

Возрастом высокого риска по развитию воспаления отростка является возраст с 9 до 12 лет – наиболее часто болеющая аппендицитом группа детей. Несмотря на частое развитие процесса по классическому варианту, диагноз детям поставить труднее, чем взрослым.  В этом возрасте ребенок может продолжать посещать школу, хоть и побаливает живот.  Но процесс продолжает развиваться, и состояние ребенка может резко ухудшиться уже на стадии осложненного аппендицита.

Хронический аппендицит в детском возрасте встречается реже, чем у взрослых пациентов. Он характеризуется появлением рецидивирующих приступов боли в области проекции расположения отростка, с повышением температуры и с тошнотой.

Осложнения аппендицита

Во избежание осложнений следует вовремя провести оперативное лечение. Если же это не было сделано, то может возникнуть целый ряд осложнений:

  • перфорация (прорыв) отростка с последующим развитием перитонита (воспаления брюшины);
  • аппендикулярный инфильтрат (ограниченный перитонит, может способствовать образованию конгломерата из петель кишечника, сальника и брюшины);
  • аппендикулярный абсцесс (гнойник в брюшной полости) в области расположения воспаленного отростка или на некотором расстоянии от него;
  • кишечная непроходимость;
  • сепсис (генерализованное заболевание вследствие попадания в кровь микроорганизмов из воспаленного аппендикса и заноса их в различные органы с формированием гнойников).

Диагностика аппендицита у детей

Острый аппендицит у детей
При пальпации живота врач обнаружит болезненность его в правой подвздошной области, а также проверит объективные симптомы, характерные для аппендицита, часть из которых обязательно будут положительными.

Для диагностики аппендицита применяются различные методы:

  • осмотр ребенка с ощупыванием живота; ректальное пальцевое исследование;
  • лабораторное обследование (клинические анализы крови и мочи), при необходимости – бактериологический анализ кала, копрограмма;
  • инструментальные методы: УЗИ органов брюшной полости и малого таза, электромиография; в трудных для диагностики случаях специалисты могут использовать рентгенологическое обследование или компьютерную томографию органов брюшной полости (КТ), диагностическую лапароскопию (операцию через три прокола в брюшной полости с введением телескопической видеокамеры);
  • консультация детского гинеколога (девушкам в детородном возрасте).

При осмотре и пальпации (ощупывании) живота врач выявляет локальную или разлитую болезненность, отставание живота при дыхании, напряжение мышц живота, а также специальные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Воскресенского, симптом Ровсинга и другие).

Не следует родителям заниматься диагностикой или исключением аппендицита самостоятельно: чтобы оценить упомянутые симптомы, нужно иметь опыт их определения и сопоставления. У маленьких пациентов иногда приходится проверять симптомы во время сна.  При ректальном пальцевом исследовании врач выявляет болезненность и нависание передней стенки прямой кишки и исключает другие заболевания.

Анализ крови позволяет выявить повышение числа лейкоцитов при аппендиците, увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов. В анализе мочи могут отмечаться эритроциты, лейкоциты, белок как реактивные, вторичные реакции организма.

У маленьких детей иногда применяется электромиография для выявления напряжения мышц передней брюшной стенки. Более точный метод диагностики аппендицита  (95%) – УЗИ: метод позволяет не только диагностировать острый аппендицит, но и выявить наличие жидкости в брюшной полости, инфильтраты и абсцессы.

Иногда для диагностики требуется динамическое наблюдение за ребенком врача-хирурга в течение 6-12 часов в условиях стационара.


Лечение 

Основные правила для родителей:

  1. При возникновении болей в животе нельзя самостоятельно применять никаких обезболивающих средств (в том числе и но-шпы) – эти препараты могут затруднить диагностику заболевания.
  2. Нельзя ставить ребенку клизму или давать слабительное средство.
  3. Не следует также применять грелку на живот – ни горячую, ни холодную; они могут оказывать влияние на скорость развития воспалительного процесса.
  4. Не рекомендуется давать ребенку пить много жидкости: в случае подтверждения диагноза будет проводиться операция под наркозом, и за 3 часа перед его проведением исключается потребление пищи и жидкости; при выраженной жажде можно просто смачивать губки ребенку.
  5. При появлении болей в животе следует без промедления обратиться к врачу.

При своевременном обращении и диагностике аппендицита проводится оперативное лечение ребенка.  И острый, и хронический аппендицит – абсолютные показания для хирургического вмешательства.  Операция может проводиться открытым традиционным и лапароскопическим способом.  Оба оперативных способа проводятся под общим обезболиванием.

Операция длится 30-60 минут. Прогноз при своевременной операции благоприятный. После операции ребенку нельзя пить жидкость, а можно только смачивать губы.  Разрешает прием пищи и определяет  характер этой пищи только хирург. В неосложненных случаях ребенка выписывают обычно на  5-8 сутки.

Предпочтительнее лапароскопический метод операции, он менее травматичен: хирург делает небольшой надрез (или несколько) и при помощи специальных инструментов и телескопической камеры удаляет воспаленный аппендикс.  Ребенок быстрее восстанавливается после такой операции. Но в случае осложненного аппендицита операция проводится открытым способом.

При деструктивной форме аппендицита перед операцией проводится подготовка в течение 2-4 часов: назначается инфузионная терапия (внутривенное введение жидкостей для снятия интоксикации), и вводятся антибиотики. Технически эта операция несколько сложнее, и послеоперационное пребывание в стационаре более продолжительно. После выписки следует наблюдать за ребенком, чтобы в случае повышения температуры или появления других симптомов немедленно обратиться к врачу.

У 15-20% детей, прооперированных по поводу перфоративного аппендицита, развиваются осложнения в послеоперационном периоде (формируется абсцесс  брюшной полости).  Лечение такого осложнения подбирается индивидуально (удаление гноя из брюшной полости, антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия).  После деструктивного аппендицита может также развиваться спаечная болезнь.

Летальность (смертность) при аппендицитах в детском возрасте составляет 0,1-0,3%.

Профилактика аппендицита

Имеет значение правильное рациональное питание ребенка, соблюдение режима питания. Родителям следует контролировать регулярность опорожнения кишечника. Немаловажное значение имеет и своевременное, качественное лечение любого хронического и острого заболевания у ребенка.


Резюме для родителей

От того, насколько внимательно родители относятся к здоровью своего ребенка, от того, как быстро они обратятся за медицинской помощью при любых болях в животе,  зависит своевременность и объем оперативного лечения при аппендиците, а также исход операции и развитие или отсутствие осложнений.

К какому врачу обратиться

При непрекращающейся боли в животе у ребенка следует вызвать «Скорую помощь», которая, вероятно, доставит ребенка в хирургический стационар. Там его осмотрит хирург, анестезиолог, гинеколог (при необходимости), врач УЗИ-диагностики. При подтверждении диагноза будет выполнена операция.

myfamilydoctor.ru

Причины аппендицита

Точные причины воспаления аппендикса у детей до конца не выяснены. Однако установлено, что это происходит при сочетании двух факторов: сужения или закупорки просвета отростка слепой кишки и присутствия кишечной микрофлоры, которая начинает активно размножаться.

Способствуют развитию воспаления следующие моменты:

  • низкий иммунитет, приводящий к попаданию инфекционных возбудителей в брюшную полость и кишечник;
  • глистные инвазии;
  • различные воспалительные процессы в ЖКТ;
  • опухоли в кишечнике;
  • попадание в кишечник инородных предметов;
  • запоры, сопровождающиеся формированием твердого кала;
  • употребление неочищенных от скорлупы семечек, случайное попадание в кишечник костей рыб, косточек ягод и фруктов;
  • чрезмерное разрастание находящейся в аппендиксе лимфоидной ткани;
  • врожденные аномалии строения аппендикса (изгибы).

Аппендицит часто возникает у детей после перенесенной ОРВИ, ангины, отита или других инфекционных заболеваний, так как присутствующие в организме патогенные возбудители вместе с током крови могут попадать в аппендикс. В результате их активного размножения там развивается воспалительный процесс, усиливается секреция слизи, появляется отек. Возникающее при этом закрытие просвета аппендикса приводит к нарушению его кровоснабжения и венозному застою.

Важно: У малышей первого года жизни аппендицит случается очень редко. Это связано с особенностями анатомического строения червеобразного отростка, слабой развитостью аппендикулярного клапана, препятствующего обратному выходу попавшего в аппендикс содержимого, и употреблением преимущественно жидкой молочной пищи, не способствующей формированию каловых камней.

Виды заболевания

Аппендицит у детей может протекать в острой и хронической форме, однако последняя на практике встречается крайне редко. Хронический аппендицит развивается после перенесенного приступа острого аппендицита, который не был прооперирован, хотя не исключается вариант и первичного его возникновения. Он характеризуется появлением склеротических и атрофических изменений в тканях червеобразного отростка.

Виды воспаления аппендикса в зависимости от течения болезни

Острый аппендицит

Острая форма заболевания в зависимости от тяжести и глубины воспалительного процесса протекает в следующих формах:

  • катаральная, когда воспалительный процесс затрагивает только слизистую оболочку органа, наблюдается ее отек и гиперемия;
  • поверхностная, сопровождающаяся распространением воспалительного процесса на ткани под слизистой, нарушением крово- и лимфообращения в органе;
  • деструктивная характеризуется патологическими изменениями стенок аппендикса, скоплением гноя и развитием гнилостных процессов.

Деструктивная форма

Деструктивная форма сопровождается нарушением целостности стенок аппендикса. В зависимости от характера поражения она бывает:

  • флегмонозной, когда воспалительный процесс затрагивает все слои червеобразного отростка, его стенки покрываются гнойным налетом, на поверхности слизистой образуются язвы, в полости органа скапливается гной;
  • гангренозной, которая развивается вследствие тромбоза сосудов аппендикса, сопровождается гнилостным воспалительным процессом с выпотом в брюшную полость и некрозом тканей.

В зависимости от расположения аппендикса

Существует классификация аппендицита в зависимости от локализации червеобразного отростка в брюшной полости. По данному признаку различают:

  • классический аппендицит, когда аппендикс находится в правой подвздошной области;
  • атипичный аппендицит, когда червеобразный отросток располагается в ЖКТ нетипично.

Общие симптомы

Первыми признаками острого воспаления аппендикса у детей являются внезапные резкие боли постоянного характера в области живота, которые с течением времени становятся значительно сильнее и сопровождаются существенным ухудшением общего состояния.

Особенность болевых ощущений состоит в том, что при малейшем прикосновении к животу, покашливании или чихании они резко усиливаются и вызывают у ребенка крик, плач и попытку увернуться. Малыш может отталкивать руку мамы или папы, если они пытаются потрогать его в области живота. Боли также усиливаются при ходьбе и лежании на левом боку. Ребенок часто занимает вынужденное положение, пытаясь снизить интенсивность болевых ощущений. Он ложится на правый бок и подтягивает колени к животу, что уменьшает натяжение брюшины и брыжейки.

Безудержный плач из-за сильных болей в животе как признак воспаленного аппендикса

При классическом расположении аппендикса у ребенка боль изначально локализуется в околопупочной или подложечной области, а через 12–24 ч перемещается в правую подвздошную область. К возможным дополнительным симптомам аппендицита кроме приступов боли у детей относятся:

  • подъем температуры;
  • белый налет на языке;
  • учащение пульса;
  • покраснение кожи на лице;
  • общая слабость, вялость;
  • тошнота, рвота, вздутие живота, нарушения стула (запор или понос);
  • нарушение сна;
  • отказ от игр и развлечений;
  • отсутствие аппетита;
  • беспокойство, капризы, истерики.

При хроническом аппендиците у ребенка отмечаются рецидивирующие тупые ноющие боли в правой подвздошной области, сопровождающиеся чувством тяжести в животе, тошнотой, метеоризмом, расстройствами пищеварения, субфебрильной температурой. Часто эти признаки появляются после физической нагрузки или злоупотребления неподходящими продуктами питания. Клиническая картина выражена неярко, симптомы смазаны.

Особенности симптомов в зависимости от возраста ребенка

Острый аппендицит может случиться у ребенка в любом возрасте, начиная с рождения. Пик диагностики данного заболевания приходится на 12–19 лет и составляет 70–75% от общего числа случаев его выявления в детском возрасте. У грудничков и малышей до 3 лет оно развивается крайне редко (до 5%). Частота возникновения аппендицита у дошкольников составляет 10–12% случаев. Согласно данным статистики, у девочек аппендицит диагностируют в 2 раза чаще, чем у мальчиков.

Особенностью воспалительного процесса в аппендиксе у детей является то, что он проходит в более тяжелой, чем у взрослых, форме, часто может протекать в скрытом виде и сопровождаться нетипичными клиническими симптомами. Это значительно затрудняет диагностику и своевременное начало лечения заболевания.

Конкретные признаки острого аппендицита определяются возрастом ребенка, локализацией червеобразного отростка, тяжестью воспалительного процесса, состоянием иммунной и центральной нервной системы.

Заподозрить воспаление аппендикса у грудных детей достаточно сложно

Признаки аппендицита у детей до 3 лет

У малышей до 3 лет аппендицит сопровождается высокой температурой тела (до 38°С и более), многократными, не приносящими облегчения приступами рвоты, расстройством кишечника в виде диареи с небольшой примесью слизи в кале. Первыми признаками воспаления в червеобразном отростке становятся вялость, отказ от еды, капризы, перепады настроения, нарушения сна и снижение общей активности ребенка. Все эти симптомы неспецифичны, являются признаками общего недомогания и характерны почти для всех острых воспалительных процессов в организме ребенка, что требует проведения тщательной дифференциальной диагностики.

Дети до 3 лет не в состоянии объяснить, что с ними происходит и точно показать на источник боли. Заподозрить аппендицит в этом возрасте родители могут, если при прикосновении к животу, даже случайном, например, при переодевании или взятии на руки, малыш вздрагивает и кричит вследствие усиления болевых ощущений. Живот при этом твердый и напряженный. Также ребенок может совершать быстрые движения ножками, подтягивать к себе правую ножку или ложиться на правый бок с согнутыми коленками, чтобы облегчить боль.

Важно: У маленьких детей на фоне аппендицита вследствие рвоты, диареи и высокой температура существует риск развития обезвоживания.

Признаки аппендицита у детей от 3 до 7 лет

Дети от 3 до 7 лет при возникновении аппендицита в большинстве случаев уже могут пожаловаться родителям на боль в зоне пупка, переходящую в правую подвздошную область. Характер боли постоянный, интенсивность ее вначале не очень выражена, но она усиливается при движении ребенка и положении тела на левом боку. Среди других симптомов аппендицита у ребенка возможны:

  • тошнота, однократная рвота;
  • поднятие температуры тела до 38°С;
  • задержка стула;
  • слабость, вялость;
  • потеря аппетита;
  • проблемы со сном.

При прогрессировании болезни и развитии осложнений появляется сухость во рту, чувство жажды, изменение окраски кожного покрова.

Резкие боли в животе при воспалении аппендикса

Признаки аппендицита у детей старше 7 лет

У детей старше 7 лет симптомы воспаления аппендикса не отличаются от аналогичных симптомов у взрослого человека. Отмечаются боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при любом изменении положении тела, отказ от еды, тошнота, повышение температуры тела до субфебрильных значений. Наблюдается несоответствие температуры тела и пульса. В норме при подъеме температуры тела на 1°С частота пульса увеличивается на 10 ударов в минуту. При аппендиците же пульс имеет более высокие значения, хотя температура повышается незначительно.

Симптомы аппендицита при атипичном расположении аппендикса

Типичным расположением аппендикса является место перехода тонкого кишечника в толстый. Но примерно в 30% случаев он располагается в других областях, например под печенью или около стенки желчного пузыря, в малом тазу, за восходящим отделом толстой кишки или даже в левой подвздошной области. При атипичном расположении аппендикса у ребенка распознавание симптомов заболевания осложняется.

При расположении аппендикса в области малого таза отмечается учащенное мочеиспускание, боль локализуется в надлобковой зоне в нижней части живота, может отдавать в промежность. Мышечное напряжение выражено слабо или вообще отсутствует.

Если червеобразный отросток у ребенка находится позади слепой кишки, напряжение живота и болевые ощущения будут выражены слабее, чем при типичном расположении. При этом боль проявляется в области поясницы, иррадиирует в пах по ходу мочеточников. При расположении аппендикса под печенью в случае его воспаления болевые ощущения локализуются в области правого подреберья, отмечается мышечное напряжение и усиление боли при пальпации.

Видео: Мнение специалиста о симптомах и лечении воспаления аппендикса у детей

Диагностика аппендицита

Диагностика аппендицита в детском возрасте представляет определенные трудности: чем младше ребенок, тем сложнее выявить заболевание на ранней стадии. Малыш, который еще не умеет хорошо разговаривать, не способен описать имеющиеся у него симптомы и точно указать место боли. Кроме того, аппендицит у детей по проявляющимся признакам легко спутать со многими другими заболеваниями, особенно если червеобразный отросток расположен нетипично. Воспалительный процесс в аппендиксе у ребенка развивается очень быстро, поэтому длительная постановка диагноза и сомнения врача могут привести к тяжелым осложнениям вследствие упущенного времени.

К патологиям, с симптомами которых можно спутать аппендицит у пациентов детского возраста, относятся:

  • ОРВИ;
  • кишечные инфекции;
  • гастроэнтерит и другие воспалительные заболевания ЖКТ;
  • бронхопневмония;
  • инвагинация кишечника;
  • заболевания мочевыделительной системы;
  • корь, скарлатина;
  • инфекционный гепатит и другие.

Важно: Аппендицит у детей относится к ряду заболеваний с высокой частотой ошибок при постановке диагноза.

При постановке диагноза врач обязательно опрашивает родителей о том, когда начались боли, как вел себя ребенок, что он ел накануне, какие сопутствующие симптомы у него наблюдаются и другие подробности. Затем он проводит осмотр больного, включающий ощупывание живота и направляет на дальнейшие исследования.

Наиболее информативным инструментальным методом для подтверждения аппендицита является компьютерная томография, однако, учитывая ее потенциальную небезопасность для маленького ребенка, на практике ее применяют с осторожностью. Обнаружить воспаление червеобразного отростка можно также при помощи ультразвукового исследования и МРТ. В общем анализе крови при аппендиците будут отмечаться признаки воспалительного процесса, повышение уровня лейкоцитов. В общем анализе мочи возможны отклонения от нормы: наличие эритроцитов, белка и повышения уровня лейкоцитов.

Действия взрослых при аппендиците у ребенка

Если родители заметили, что ребенка беспокоит животик, или он сам пожаловался им на болевые ощущения в этой области, ни в коем случае нельзя оставлять этот факт без внимания, самостоятельно ставить диагноз и назначать лечение. Последствия такого подхода могут быть весьма печальными. Нужно отвести ребенка к врачу, вызвать на дом доктора или даже скорую помощь при очень плохом самочувствии малыша.

Если врач после осмотра установит возможность аппендицита, ребенок будет направлен в больницу для его подтверждения и лечения. Лечение аппендицита в большинстве случаев осуществляется хирургическим путем, который заключается в удалении червеобразного отростка. При отсутствии осложнений восстановительный период после операции длится от 7 до 10 дней, после чего ребенку назначается диета и на некоторое время ограничения двигательной активности.

Операция по удалению аппендикса

При подозрении на аппендицит родителям запрещается давать ребенку какие-либо обезболивающие или спазмолитические препараты, делать клизмы, прикладывать к больному месту холодную или теплую грелку. Все эти действия могут впоследствии затруднить диагностику и усугубить течение воспалительного процесса.

Осложнения аппендицита

Несвоевременное обращение к врачу, постановка диагноза и лечение при аппендиците как ребенка, так и взрослого чревато развитием серьезных осложнений, представляющих угрозу для жизни. Одним из таких распространенных осложнений является разрыв аппендикса, приводящий к следующим тяжелым последствиям: инфицирование и воспаление брюшной полости (перитонит), развитие кишечной непроходимости, внутренние кровотечения, абсцессы, сепсис.

prosto-mariya.ru

Исторические сведения об аппендиците

Впервые Reginald Fitz в 1886 году полно описал клинический анамнез, данные обследования при остром аппендиците и предложил аппендэктомию для его лечения. В 1887 году в Соединенных Штатах Thomas Morton был первым хирургом, который успешно диагностировал аппендицит и выполнил первую аппендэктомию. В 1889 году МС.Burney описал клинические данные острого аппендицита, включая пункт максимальной болезненности, который теперь носит его имя.

Эмбриология и анатомия аппендикса

Аппендикс развивается в виде продолжения слепой кишки на ее нижнем полюсе.При рождении от выглядит перевернутой пирамиды. В раннем возрасте латеральные стенки слепой кишки мешковидные растут, но аппендикс не занимает своего взрослого положение (на задне-медиальной стенке слепой кишки, на 2,5 см ниже илеоцекального клапана), к фазе быстрого роста передней и правой стенки слепой кишки в подростковом возрасте. Подавления роста слепой кишки ведет к гипоплазии аппендикса или его агенезии. Известны случаи удвоений аппендикса. Основа аппендикса располагается на месте соединения трех тений толстой кишки. Его толстокишечный эпителий, циркулярный и удлиненный мышечный слои переходят на такие же слепой кишки. Аппендикс расположен интраперитонеально в 95% случаев, но его точное положение широко варьирует. В ЗО% конец аппендикса расположен в тазу, в 65% — ретроцекальном, у 5% — истинно ретроперитонеальные. В случаях незавершенного поворота кишечника или situs inversus неправильно расположен аппендикс может давать признаки воспаления необычной локализации. Длина аппендикса в среднем 10 см. Кровоснабжение — а.appendicularis ветка a.ileocolica , проходящая позади терминального отдела подвздошной кишки. При рождении присутствуют лишь несколько подслизистых лимфоузлов. Их количество в возрасте 12-20 лет увеличивается до 200, а затем резко уменьшается после 30 лет, и только следы остаются в возрасте после 61 года.

Распространенность аппендицита

Аппендицит — распространенное хирургическое заболевание детского возраста (75% срочных операций у детей), причем чаще встречается в развитых странах.Причины такого несоответствия неизвестны, однако факторами риска выступают: пониженное содержание клетчатки и повышенное содержание сахара в пище, семейная предрасположенность и инфицируя агенты. Риск заболевания каждого отдельно взятого человека составляет около 7% в течение ее жизни. Пик заболеваемости приходится на возраст 10-12 лет, что связано с развитием лимфатических фолликулов, после чего заболеваемость снижается, хотя аппендицит может встречаться в зрелом возрасте и в старости.Наименьшая заболеваемость аппендицит встречается у младенцев. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек. Уровень смертности в детстве по мировой статистике значительно ниже 1%.

Патогенез аппендицита

Аппендицит — результат обструкции червеобразного отростка, сопровождающееся бактериальной инвазией.
Обструкция, как правило, приобретенная в результате:
• попадания в отросток или формирования в просвете отростка фекалитив (каловых камней),
• гиперплазии подслизистых лимфатических узлов за счет дегидратации организма или воздействия вирусной инфекции (преимущественно у детей),
• попадания посторонних предметов, воспалительной стриктуры, паразитарной инфекции. Обструкция аппендикса и продукция слизи приводят к повышению давления в просвете аппендикса, который вызывает отек слизистой оболочки аппендикса, бактериальную инвазию и повышения напряжения его стенки. Когда напряжение стенки аппендикса повышается, снижается ее перфузия за счет венозного застоя и распространяется бактериальная инвазия. В течение 12 часов от начала заболевания воспалительный процесс становится трансмуральным с развитием раздражения брюшины. Если обструкция отростка не устранена, нарушается артериальное кровообращение в аппендиксе и развивается тканевая ишемия с последующим развитием некроза на всю толщу апендикулярного стенки и ее перфорация с последующим выходом фекального и гнойного содержимого в брюшную полость.Полное развитие заболевания происходит менее чем за 24-36 часов.

Морфологическая классификация аппендицита

1. Простой (катаральный).
2. Деструктивный:
a) флегмонозный:
• с перфорацией,
• без перфорации.
b) гангренозный:
• с перфорацией,
• без перфорации.
3. Эмпиема червеобразного отростка.
Для детей характерно несоответствие между клиническими проявлениями заболевания и гистологических изменений в пораженном отростке. Расположения отростка может быть: в правой подвздошной области, тазовое, подпеченочную, ретроцекальном, левостороннее. Десятилетиями дискутировался существования хронического или рецидивного аппендицита. Последние данные литературы свидетельствуют о его существовании, и он должен рассматриваться в дифференциальном диагнозе при рецидивных болях в животе. Воспаление аппендикса не обязательно ведет к перфорации, поскольку совпадает. ются случаи спонтанного выздоровления. Признание этого факта может иметь значение в снижении количества лапаротомий по поводу аппендицита.

Клиника аппендицита

Обследование ребенка нуждается навыков, терпения и теплых рук. Наблюдения ребенка с самого начала и на протяжении заболевания может иметь критическое значение для правильной постановки диагноза. Ребенок, который тихо лежит в постели с подогнутыми ногами, вероятнее больна аппендицит, чем ребенок, смеется, играет и бегает по комнате. Клиника острого аппендицита у детей очень разнообразна.
Чаще встречается следующая симптоматика:
1. Боль в области живота (зависит от расположения отростка) типично начинается в навколопупковий области или в эпигастрии с постепенным перемещением в правую подвздошную область. При перемещении в правый нижний квадрант живота интенсивность боли нарастает, он становится непрерывным и более локализованным. Однако, к сожалению, подобная комбинация симптомов встречается менее чем у половины детей. Боль часто сочетается с анорексией (отказом от еды). Отсутствие одного или обоих этих симптомов (боли и анорексии) ставит диагноз аппендицита под сомнение. Нетипичный болевой синдром встречается примерно у 45% детей (этот показатель включает детей, которым вводили обезболивающие средства, и детей без наличия висцеральных симптомов).
2. Повышение температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр.
3. Мышечный Дефанс (напряжение мышц брюшной стенки) в правой подвздошной области, положительный симптом дозированной перкуссии и симптом Щеткина — Блюмберга у старших детей.
4. Рвота (тошнота) — достаточно постоянный признак.
5. Пульс — ритмичный, наполнение соответствует общему состоянию. Отмечается расхождение частоты пульса и температуры, что указывает на вовлечение в процесс брюшины (конечно, при повышении температуры тела на 1 градус, частота пульса увеличивается на 10 ударов).
6. Расстройства кишечника (понос — при тазовом расположении отростка и раздражении стенки прямой кишки). Некоторые особенности течения могут указывать на перфорацию аппендикса. Ребенок младше 6 лет с характерной симптоматикой в течение более 48 часов наиболее вероятно иметь перфоративний аппендицит. Боль в животе будет генерализованным и температура тела повышена более чем 38 градусов по Цельсию. У детей младшего возраста чаще происходит генерализация боли и развитие перитонита в связи с развитием сальника.
При трудностях в постановке диагноза ориентируются на:
• Ректальное пальцевое обследование. Этот метод исследования трудно переоценить. Метод прост, но требует хорошего контакта с больным. При исследовании можно выявить состояние сфинктера, состояние пространств Дугласа, состояние слизистой оболочки и ампулярийного отдела брюшины. Для аппендицита характерно нависание передней стенки прямой кишки и ее болезненность, наличие инфильтрата, наличие других заболеваний. Важное бимануальное исследования, особенно у детей младшего возраста. При этом обследовании можно даже обнаружить абсцессы между кишечными петлями.Некоторые авторы считают, что ВСЕ дети с подозрением на острый аппендицит или с диагнозом «острый аппендицит» должны быть обследованы через прямую кишку.
• Обзор во время естественного или медикаментозного сна (сохраняются Дефанс мышц и локальная болезненность).

Диагностика аппендицита

Течение и физическое обследование имеют наиболее важное значение в диагностике аппендицита, однако лабораторные обследования также могут быть полезны.
К таким методам инструментального обследования относятся:
• Общий анализ крови, при котором определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Однако примерно у 10% пациентов изменения формулы крови будут находиться в пределах нормы. Другим недостатком данного метода является его неспецифичность, поскольку изменения лейкоцитарной формулы будут наблюдаться и при других различных воспалительных заболеваниях.
• Общий анализ мочи также должен быть включен в программу обследования. У 25% пациентов наблюдаются изменения мочи в виде лейкоцитурии, гематурии и альбуминурии за счет реактивного воспаления мочеиспускательного канала при размещенном рядом аппендиксе. Однако когда в моче обнаруживается от 25 и более лейкоцитов в поле зрения, то имеем заподозрить пиелонефрит.
• Тест на беременность по крови или мочи должен быть включен в программу обследования у девушек детородного возраста.
• Исследование крови на интерлейкин или С-реактивный белок не являются важными или специфическими, но могут иметь пользу как дополнительные тесты, подтверждающие наличие воспалительного процесса в организме.
• Рентгенологическое исследование может быть полезным, когда не ясен диагноз.При осмотре снимке фекалиты присутствуют у 10-20% пациентов и являются показаниями для оперативного лечения даже при незначительных симптомах.Помогает также аномальное расположение газа в правом нижнем квадранте, люмбальных сколиоз, который обращен от правого нижнего квадранту, а также облитерация тени m. psoas или полоска жира дело. Обзорный снимок грудной полости может помочь исключить пневмонию.
• При УЗИ ориентируются на поиск расширенного болезненного отростка (более 6 мм диаметром, с толщиной стенки более 3 мм) с жидкостью в его просвете, который не поддается сдавливанию извне (при отсутствии перфорации). При перфорации аппендикса ориентируются на наличие периапендикулярной флегмоны или абсцедирования. Недостатками метода является его чувствительность к квалификации врача, проводящего УЗИ, и сложность в выявлении аппендикса при ожирении и наличии большого количества газов в кишечнике.
• Компьютерную томографию с внутривенным контрастированием выполняют, когда есть неоднозначные данные в трактовке клинической картины заболевания.Данные КТ при аппендиците указывают на утолщение аппендикса или стенки слепой кишки, кроме того, КТ помогает выявить апендикулярний абсцесс. Использование КТ при диагностике аппендицита в детстве ограничено в связи с повышенным лучевой нагрузкой.
• Лапароскопия брюшной полости.
Тактика врача при сомнениях в постановке диагноза:
1. Обязательная госпитализация в хирургический стационар.
2. Активное наблюдение хирурга (не более 10-12 часов).
3. Консультация больного смежными специалистами.
4. При невозможности исключить острый аппендицит — оперативное лечение.

Лечение аппендицита

Больной на аппендицит требует активного и быстрого хирургического лечения. Применяют следующие виды оперативного лечения:
1. При осложненном аппендиците проводится предоперационная подготовка (не более 2-6 часов) с последующей операцией — открытая аппендэктомия (в течение 2-х часов с момента постановки диагноза). Больные перед оперативным лечением должны профилактически получать антибиотики: при подозрении на простой аппендицит — антибиотики цефалоспоринового ряда, при подозрении на перфоративный аппендицит — тройная антибиотикотерапия с включением ампициллина, гентамицина и метронидазола.
2. Лапароскопическая аппендэктомия, преимуществами которой является короткий послеоперационный период и низкий уровень инфицирования; к недостаткам относится длительное время операции и ее высокая стоимость.

Прогноз аппендицита

Больные на аппендицит после удачно проведенной операции практически здоровы и могут вести активный образ жизни.

vse-zabolevaniya.ru


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector