Флегмонозный аппендицит

Флегмонозный аппендицит

Одной из наиболее опасных стадий воспаления червеобразного отростка является флегмонозный аппендицит. При таком течении заболевания количество содержащегося в червеобразном отростке гноя становится настолько большим, что аппендикс покрывается гнойным налетом и может разрываться, осложняясь такими жизнеугрожающими состояниями, как перитонит или сепсис.

Морфологические изменения и формы флегмонозного аппендицита

Флегмонозный аппендицит

При флегмонозной форме аппендицита серозная оболочка и брыжейка червеобразного отростка приобретают красный цвет и становятся отечными. Его слизистая оболочка также отечная и рыхлая, а при флегмонозно-язвенной форме аппендицита на ее поверхности наблюдаются эрозии и изъязвления.

Аппендикс утолщается, и его поверхность покрывается фибриновым налетом, который может распространяться на близлежащие ткани брюшины, слепой кишки и тонкого кишечника.
просвете червеобразного отростка находится гнойное жидкое содержимое зеленого или серого цвета, которое может выпотевать на поверхность аппендикса в виде мутной и, как правило, инфицированной жидкости. При микроскопическом исследовании тканей во всех слоях обнаруживается лейкоцитарная инфильтрация, а на слизистой оболочке выявляются участки слущивания покровного эпителия.

В некоторых случаях у больного формируется эмпиема аппендикса. При такой разновидности флегмонозного аппендицита его просвет закупоривается рубцовыми тканями или каловым камнем. Червеобразный отросток резко напряжен из-за вздутия, и в нем определяется колебательное движение жидкости (флуктуация). При этом его серозная оболочка изменяется как при катаральной стадии аппендицита: она становится покрасневшей, тусклой, но на ней нет фибринового налета.

 

Из просвета аппендикса в брюшную полость может выпотевать стерильный выпот серозного характера, а при его вскрытии из него изливается большое количество гнойной жидкости с резким и зловонным запахом. При эмпиеме червеобразного отростка воспалительный процесс редко распространяется на брюшину и близлежащие ткани.

Признаки и симптомы

Флегмонозный аппендицит


Развитие флегмонозного аппендицита обычно начинается через несколько часов после катарального, и его можно заподозрить по увеличению интенсивности болей в животе. Вначале приступа больной не всегда может четко указать на локализацию боли, но со временем болезненные ощущения концентрируются в правой части живота. При типичном расположении червеобразного отростка боль сосредотачивается в правой подвздошной области, а при атипичном – в области правого подреберья, над лобком, в области таза или пояснице. Она ощущается больным постоянно, может носить пульсирующий характер и усиливается при чихании, кашле или смехе. Интенсивность боли постоянно нарастает, и больной вынужден принимать вынужденное положение для их облегчения – лежа на правом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.

Также при флегмонозном аппендиците у больного наблюдаются признаки сильной интоксикации и нарушений функций пищеварительной системы:

  • головная боль;
  • постоянная тошнота;
  • слабость;
  • снижение или отсутствие аппетита;
  • повышение температуры до 38-38,5 °С;
  • тахикардия до 90-100 ударов в минуту;
  • грязно-белый или серый налет на языке;
  • сухость языка;
  • метеоризм;
  • понос или запор.

В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз 12-20×109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

При осмотре и пальпации живота больного выявляются следующие симптомы:

  • отставание правой подвздошной области в акте дыхания;
  • напряжение брюшных мышц в области локализации болевых ощущений;
  • после надавливания на брюшную стенку и резкого отдергивания руки резко усиливается боль (симптом Щеткина-Блюмберга);
  • при скольжении руки через белье больного от реберной дуги до паха отмечается значительное усиление боли (симптом Воскресенского).

Также сохраняются симптомы катарального аппендицита:

  • усиление болезненных ощущений при попытке больного лечь на левый бок (симптом Ситковского);
  • при прижимании левой рукой сигмовидной ободочной кишки к левой подвздошной кости и толчкообразном движении правой руки по брюшной стенке в правой подвздошной области резко усиливается боль (симптом Ровзинга);
  • при положении больного лежа на левом боку и пальпации правой подвздошной области боль усиливается (симптом Бартомье-Михельсона).

Своеобразные признаки флегмонозного аппендицита могут наблюдаться у детей, беременных, больных с атипичным расположением аппендикса и пациентов пожилого возраста. У беременных боли могут давать о себе знать выше подвздошной области, а при ощупывании живота характерная симптоматика будет менее выраженной. При развитии флегмонозного аппендицита у детей раннего возраста клиническая картина сопровождается общими симптомами, которые характерны для многих детских инфекционных заболеваний: капризность, вялость, ухудшение аппетита, рвота, беспокойство, понос и фебрильная температура. У пациентов пожилого возраста симптоматика стертая и может не сопровождаться повышением температуры.

Осложнения флегмонозного аппендицита

При несвоевременном проведении хирургической операции флегмонозный аппендицит может осложняться целым рядом тяжелых осложнений:


  • прорыв аппендикса с последующим перитонитом;
  • образование аппендикулярного абсцесса или инфильтрата;
  • кишечная непроходимость;
  • тромбофлебит тазовых или подвздошных вен;
  • тромбоз и гнойное воспаление вен печени;
  • абдоминальный сепсис.

Операция по удалению аппендицита

Флегмонозный аппендицит

При выявлении флегмонозного аппендицита показано незамедлительное выполнение хирургической операции по удалению червеобразного отростка (аппендэктомии). Появление характерных симптомов аппендицита всегда является обязательным поводом для вызова скорой помощи. Вызывать врача следует, даже если у больного временно утихли сильные боли, т. к. такой признак может указывать на переход болезни в более тяжелую стадию. До врачебного осмотра необходимо соблюдать следующие правила:

  1. Не принимать пищу и не пить.
  2. Не принимать лекарственные препараты и обезболивающие, т. к. это может затруднить диагностику.
  3. Не прикладывать к животу грелку.
  4. Приложить к животу пузырь со льдом или ткань, смоченную в холодной воде.

Удаление аппендицита выполняется под общим обезболиванием. Как правило, предпочтение отдается выполнению эндотрахеального наркоза, который не только обеспечивает хирурга необходимыми условиями для выполнения любых манипуляций, не ограничивая его движений, но и, при необходимости, позволяет проводить широкую ревизию брюшной полости. При противопоказаниях к такому виду обезболивания возможно проведение операции после местной анестезии.

Аппендэктомия при флегмонозном аппендиците может выполняться традиционным или лапароскопическим путем. Лапороскопическая операция показана при отсутствии распространения воспалительного процесса на стенку слепой кишки.

Лапароскопическая аппендэктомия

Лапароскопическая аппендэктомия при флегмонозном воспалении может выполняться в следующих случаях:

  • если отсутствует распространение воспалительного процесса на слепую кишку;
  • кишечник не поражен спайками;
  • флегмонозный аппендицит не осложнен перитонитом, забрюшинной флегмоной или воспалительным инфильтратом.

Также противопоказанием для выполнения этой методики малоинвазивной аппендэктомии могут стать следующие факторы: ожирение, повышенная кровоточивость, третий триместр беременности, атипичное расположение аппендикса и перенесенные ранее хирургические вмешательства.

Операция выполняется под общим наркозом. После выполнения на брюшной стенке трех небольших проколов длиной от 5 до 10 см (один из них располагается на пупке) в брюшную полость вводится видеокамера и лапароскопические инструменты, при помощи которых выполняется удаление аппендикса.


Выполнение такого вида аппендэктомии имеет целый ряд преимуществ: больной испытывает менее интенсивную боль после операции, функционирование кишечника восстанавливается в более короткие сроки, обеспечивается косметических эффект и время пребывания пациента в стационаре сокращается.

Типичная аппендэктомия

Операция выполняется при использовании переменного косого доступа в правой подвздошной области. Длина кожного разреза при традиционной аппендэктомии составляет около 10-12 см. После обработки операционного поля, обкладывания его стерильным материалом и рассечения кожи и подкожно жировой клетчатки хирург выполняет остановку кровотечения и проводит при помощи скальпеля и хирургических ножниц разрез апоневроза косой мышцы. Далее в верхнем углу операционной раны надсекают по ходу волокон наружную косую мышцу. После надсечения перимизия хирург раздвигает при помощи тупых крючков поперечную и косую мышцы, обнажая брюшину.

Операционное поле снова обкладывают стерильными марлевыми салфетками. Хирург аккуратно приподнимает брюшину пинцетом и выполняет ее рассечение ножницами. При помощи марлевого тупфера рана осушивается. Часть марли берется на анализ выпота из брюшной полости для посева на выявление бактериальной флоры.

После проникновения в брюшную полость хирург обнаруживает слепую кишку и извлекает ее в рану. Если эта часть кишечника фиксирована спайками, то их аккуратно рассекают. При этом, если процессу выделения слепой кишки мешают петли тонкого кишечника, то их медиально отводят и рассматривают зону подвздошной ямки и бокового канала.


Обычно червеобразный отросток находится на куполе слепой кишки и легко выводится в операционное поле вместе со слепой кишкой. При фиксации его дистального отдела в более глубоких слоях он не выводится в операционный разрез и для этого хирургу необходимо провести под его основание узкую влажную полоску из марлевой салфетки или толстую лигатуру и опустить купол слепой кишки в брюшную полость.

Протягивая протянутую тесемку, оперирующий может увидеть сращения, которые мешают выведению в операционное поле аппендикса, и рассечь их. Если после этих манипуляций врач не может вывести червеобразный отросток в рану, то он приступает в проведению ретроградной методики аппенэктомии.

При удачном выведении аппендикса в рану при помощи зажима выполняется накладывание лигатуры на брыжейку червеобразного отростка. Нить перевязывают таким образом, чтобы артерия аппендикса обязательно была перевязана. Если брыжейка излишне отечная или рыхлая, то при накладывании лигатуры ее предварительно прошивают для предупреждения соскальзывания нити.

После перевязки брыжейку отсекают от аппендикса на всем ее протяжении. Далее хирург при помощи зажима пережимает червеобразный отросток у его основания и привязывает его тонкой рассасывающейся нитью (кетгутом, викрилом или др.). Отступив 1-1,5 см от основания аппендикса, врач выполняет серозно-мышечный круговой шов при помощи синтетической нити и атравматической иглы.


На расстоянии 0,3-0,5 см от наложенного шва накладывается зажим, и аппендикс отсекают. Полученную культю обрабатывают 5% раствором йода, ассистент хирурга захватывает ее анатомическим пинцетом и вводит в круговой шов, который затягивается хирургом. Область кругового шва еще раз ушивается Z-образным швом при помощи атравматичной иглы и синтетической нити. После ушивания купол слепой кишки возвращают в брюшную полость и вправляют ее.

Хирург полностью просушивает брюшную полость от выпотевшего экссудата и выполняет контроль остановки кровотечения. Для этого в брюшную полость опускается марлевая полоска, и при отсутствии следов крови выполняется ушивание брюшины. Далее для удаления остатков тканей, инфицированного выпота и крови операционную рану промывают стерильным физиологическим раствором. При помощи наложения 2-3 и более отдельных швов ушивают косую и поперечную мышцы. Далее при помощи синтетических или шелковых нитей зашивают апоневроз наружной косой мышцы. Для ушивания подкожно-жировой клетчатки выполняют тонкие швы, а для кожи – отдельные шелковые швы.

Ретроградная аппендэктомия

При невозможности свободного выделения аппендикса в поле операционной раны хирурги используют методику ретроградной аппендэктомии. На первом этапе операционную рану тщательно обкладывают стерильными салфетками и вводят под основание аппендикса влажную узкую тесьму из марли. На основание червеобразного отростка накладывают два зажима и отсекают аппендикс между ними. Края разрезов с обеих сторон обрабатывают 5% раствором йода. Культю аппендикса перевязывают и также как и при типичной аппендэктомии вводят ее в круговой шов и дополнительно ушивают Z-образным швом шелковой нитью и атравматичной иглой.


После вправления и ушивания культи купол слепой кишки вправляют в брюшную полость и приступают к другим манипуляциям: на брыжейку поэтапно накладывают зажимы, отсекают от нее аппендикс и иссекают его. Защемленные зажимами части брыжейки перевязывают и прошивают. Далее операция ведется таким же образом, как и при типичной аппендэктомии.

Ретроперитонеальная аппендэктомия

Этот наиболее сложный метод по удалению аппендикса применяется при расположении червеобразного отростка в забрюшинном пространстве. При выявлении такого аномального расположения хирург расширяет поле операционного доступа при помощи максимального разведения внутренней поперечной и косой мышцы и надсечения влагалища прямой мышцы по краю. Далее выполняется проведение тесьмы из марли под основание аппендикса и мобилизация купола слепой кишки.

Параллельно проводится рассечение париетальной брюшины бокового канала. Далее хирург отодвигает слепую кишку к середине брюшной полости и проникает в позадислепокишечную клетчатку для выделения остальной части аппендикса и обнаружения его артерии. После окончательного выделения червеобразного отростка его артерию перевязывают и выполняют иссечение аппендикса. После этого хирург накладывает непрерывный шов на рассеченную париетальную брюшину и заканчивает операцию таким же образом, как и традиционную аппендэктомию.

Особенности аппендэктомии при флегмонозном аппендиците


Основной особенностью аппендэктомии при флегмонозном аппендиците является возможное выявление выпота в правой подвздошной ямке, который образовывается вследствие воспаления серозного покрова аппендикса. При выявлении этого процесса врач проводит во время операции забор экссудата для анализа на микрофлору и тщательно осушивает подвздошную ямку, полость малого таза и правый боковой канал. При обнаружении мутного экссудата гноевидного характера больному парентерально водят антибактериальные препараты.

Если хирург уверен в тщательном и тотальном удалении флегмонозно-воспаленного аппендикса и отсутствии заметного экссудата, то он может принимать решение о глухом ушивании раны. При наличии в брюшной полости мутного выпота врач устанавливает дренаж брюшной полости и оставляет его на 3-4 дня для введения антибиотиков в послеоперационном периоде.

При флегмонозном аппендиците, осложненном перфорацией, аппендэктомия выполняется при широком доступе в операционное поле, который облегчает полное удаление патологических тканей и санацию брюшной полости. Для этого выполняется нижнесрединное вскрытие брюшной полости, а после завершения операции проводится обязательное дренирование (в зависимости от тяжести заболевания может устанавливаться один или два дренажа).


Послеоперационный период

После выполнения аппендэктомии больному показано соблюдать щадящий режим на протяжении месяца, а тяжелые физические нагрузки противопоказаны на протяжении 3 месяцев. Вставать с постели и ходить после неосложненного флегмонозного аппендицита разрешается через 6-8 часов после операции. Основным критерием для возможности таких действий является полное восстановление сознания, дыхания после общего наркоза. При осложненном течении аппендицита и сложной операции врач разрешает больному вставать с постели после нормализации общего состояния, а двигательная активность у него расширяется постепенно (движения руками и ногами в кровати, переворачивания на бок, попытки сидеть с опорой и т. п.). Всем пациентам, перенесшим аппендэктомию, рекомендуются занятия дыхательной гимнастикой и ЛФК (их интенсивность также определяется врачом).

Для профилактики запоров после удаления флегмонозного аппендицита в послеоперационном периоде и на протяжении 2-4 недель после выписки рекомендуется соблюдение диеты. В рацион могут включаться только определенные врачом продукты. В первые два дня, как правило, разрешается есть жидкие каши или овощные пюре и пить нежирный бульон, кисель или обезжиренный кефир.

Прием пищи должен осуществляться небольшими порциями, лучше 5-6 раз в день. На третий день в меню может включаться черный хлеб и небольшое количество сливочного масла. На четвертый день, при отсутствии противопоказаний, нормализации стула и хорошем общем самочувствии, пациенту разрешается обычный рацион с исключением острой, жирной, маринованной, жареной, копченой и твердой пищи. Также из рациона необходимо исключить крепкий чай и кофе, газировку и выпечку из сдобного теста. После приготовления путем запекания или варения блюда должны быть жидкими, кашицеобразными и мягкими.

В первые дни после операции для бандажирования живота могут применяться специальные послеоперационные бандажи. Как правило, их ношение рекомендуется больным с высоким риском формирования послеоперационных грыж.

Перевязки послеоперационной раны выполняются ежедневно. При этом применяется антисептики и выполняется оценка процесса заживления. Если больному был введен в брюшную полость дренаж, то в него могут вводиться антибактериальные препараты. При неосложненном заживлении послеоперационной раны швы, наложенные на кожу, снимаются на 7 или 8 день (если для зашивания применялись рассасывающиеся нити – швы не снимаются).

В послеоперационном периоде для профилактики гнойных осложнений больному назначаются антибактериальные средства. Для этого могут применяться следующие препараты: Цефазолин, Эритромицин, Цефантрал и др.

Для устранения болей, которые нередко беспокоят больного в первые дни после операции, применяются различные обезболивающие препараты, выбор которых зависит от выраженности болевого синдрома.

К какому врачу обратиться

При появлении болей в животе, особенно в его верхней части, мигрирующих в правую подвздошную область, нужно немедленно вызывать «Скорую помощь». Лечением аппендицита занимается хирург. Если же острая хирургическая патология будет исключена, пациента могут оставить в больнице под наблюдением, перевести в урологическое, гинекологическое, терапевтическое отделения для лечения.

 

myfamilydoctor.ru

Флегмонозный вид воспаления

Несмотря на то, что медицинская литература описывает случаи возникновения хронического аппендицита, наиболее часто встречающейся является его острая форма. По статистике, этот воспалительный процесс является практически самым распространенным показанием к хирургическому вмешательству в брюшной полости. Более того, жалобы пациентов на резкие острые боли в абдоминальной области, ведущие к возникновению «острого живота», в четырех случаях из пяти выявляют острый аппендицит.

Не менее 5% человек сталкиваются с таким заболеванием, при этом в половине ситуаций врачи диагностируют флегмонозную форму воспаления.

Обычно флегмонозный аппендицит возникает у людей среднего возраста (чаще у женщин), и проявляется спустя сутки после начала воспалительного процесса рядом типичных для данной болезни симптомов. Для постановки точного диагноза врачу потребуется провести ряд тестов методом пальпации, а также, возможно, сделать анализ крови, что позволит выявить гнойное поражение тканей аппендикса и образование на его поверхности фибриновых пленок. Нужно отметить, что данный тип заболевания не является единственно возможным аппендицитом, и входит в подгруппу деструктивных разновидностей, насчитывающие также следующие виды:

  • апостематозный;
  • флегмонозно-язвенный;
  • гангренозный;
  • перфоративный.

Отдельного упоминания заслуживает флегмонозно-язвенный аппендицит, схожий с обычным флегмонозным по этиологии, но отличающийся изъязвлением слизистой оболочки и воспалением подлежащих слоев стенок аппендикса.

Клиническая картина и диагностика

места локализации болиВ первую очередь флегмонозный аппендицит провоцирует у человека сильные болевые приступы в правой подвздошной области, которые сменяются непродолжительными периодами спокойствия. У некоторых пациентов (в частности, детей) воспаление может вызывать боль по всей брюшной полости. В целом, болевые ощущения с течением времени мигрируют из эпигастральной области в низ живота, попутно сопровождаясь чувством тошноты или даже рвотой. Нередко врачи диагностируют появление субфебрильной температуры (реже с более высокими значениями), иногда несвойственной для этого типа воспаления. Не исключено развитие диареи или запоров.

Боль может возникать не только справа, но и слева, блуждая из одной стороны в другую. Часто такая нестандартная ситуация свойственна аппендициту у людей с атипичным расположением аппендикса или его изначально крупным размером. В зависимости от особенностей каждого отдельного случая боли могут проявляться в области таза, паха или спины, но обычно ослабевают при сгибании ног и усиливаются при нажатии на живот. Окончательное решение о причинах недомогания и типе заболевания принимает врач-гастроэнтеролог или хирург.

Диагностика, позволяющая точно выявить флегмонозный аппендицит, опирается не только на внешние проявления болезни и анамнез, но также на лабораторное исследование анализа крови с целью определения скорости оседания эритроцитов и количества лейкоцитов. Что касается визуальных признаков воспаления аппендикса, то местный осмотр позволяет выявить следующие из них:

  • побледнение кожных покровов;
  • потливость;
  • белесый налет на языке;
  • учащенный пульс;
  • плоский живот;
  • несинхронное движение правой и левой половин живота при дыхании.

Разумеется, метод пальпации обнаруживает также сильное напряжение передней брюшной стенки, что является следствием воспаления не только аппендикса, но также и прилегающих к нему тканей. При отсутствии своевременной медикаментозной помощи такой процесс может перерасти в серозный перитонит – локальное или диффузное воспаление брюшины.

пальпация животаЕсть также ряд симптоматических методов, позволяющих без использования анализов или приборов определить конкретный тип аппендицита и стадию его воспаления. Например, показательной будет реакция пациента на симптом Щеткина–Блюмберга, суть которого заключается в резком усилении боли в животе не при пальпации, а, наоборот, быстром снятии давившей на брюшину руки (или стетофонендоскопа). Также будет важна для диагностики реакция на симптом Воскресенского: натянув рубашку пациента за нижний край, пальцами другой руки доктор делает по ней быстрое скользящее движение сверху вниз к подвздошной области, что резко усиливает болезненность после окончания движения. Для точности проведения метода необходимо, чтобы больной во время диагностики сделал вдох, а врач при этом должен оказывать лишь умеренное давление своими пальцами на поверхность живота.

Флегмонозный аппендицит требует также дифференциального диагностирования, так как его начальная клиническая картина может совпадать с аналогичной, свойственной другим заболеваниям брюшной полости или таза. Например, схожую симптоматику будут давать пиелонефрит, почечные колики, холецистит, дивертикулит, гастрит, язва желудка либо двенадцатиперстной кишки, дуоденит или панкреатит в острой форме. Для точного определения диагноза врач может прибегнуть к УЗИ или томографии, которые не покажут аппендицит, но докажут отсутствие патологий других органов. Не исключено ректальное или вагинальное исследование, причем последнее особенно важно по той причине, что у женщин воспаление аппендикса может напоминать клиническую картину ряда специфических заболеваний и расстройств:

  • внематочная беременность;
  • аднексит (воспаление яичников или фаллопиевых труб);
  • разрыв кисты яичника.

Флегмонозный аппендицит во время беременности

Отдельную сложность для диагностики представляет воспаление аппендикса у женщин во время беременности, так как анатомические и физиологические особенности их организма в этот период затрудняют своевременное обнаружение признаков воспаления. Это приводит к тому, что в подобной ситуации нередко возникают разного рода осложнения, угрожающие здоровью и жизни не только матери, но и плода. Происходит подобная ситуация по следующим причинам:

  • гормональные и метаболические изменения в организме беременной сглаживают возможные симптомы «острого живота»;
  • мышцы передней стенки брюшины на средних и поздних сроках беременности ослабевают из-за растяжения матки;
  • внутренние органы брюшной полости, в том числе и слепая кишка с аппендиксом, смещаются вверх, при этом стенка брюшины поднимается и сдвигается дальше от аппендикса.

Острые боли во время флегмонозного аппендицита у беременных наблюдаются в той области, куда сместился червеобразный отросток, и носят местный ноющий характер. Кроме того, положительной оказывается реакция на симптом Тараненко–Богдановой: при положении лежа на левом боку боль ослабевает, при перевороте на правый бок – усиливается из-за давления матки на больной аппендикс. В любом случае, показание может быть только одно: немедленная аппендэктомия, которая позволит предотвратить угрозу прерывания беременности.

Лечение заболевания

операционнаяЕсть также ряд симптоматических методов, позволяющих без использования анализов или приборов определить конкретный тип аппендицита и стадию его воспаления. Например, показательной будет реакция пациента на симптом Щеткина–Блюмберга, суть которого заключается в резком усилении боли в животе не при пальпации, а, наоборот, быстром снятии давившей на брюшину руки (или стетофонендоскопа). Также будет важна для диагностики реакция на симптом Воскресенского: натянув рубашку пациента за нижний край, пальцами другой руки доктор делает по ней быстрое скользящее движение сверху вниз к подвздошной области, что резко усиливает болезненность после окончания движения. Для точности проведения метода необходимо, чтобы больной во время диагностики сделал вдох, а врач при этом должен оказывать лишь умеренное давление своими пальцами на поверхность живота.

Флегмонозный аппендицит требует также дифференциального диагностирования, так как его начальная клиническая картина может совпадать с аналогичной, свойственной другим заболеваниям брюшной полости или таза. Например, схожую симптоматику будут давать пиелонефрит, почечные колики, холецистит, дивертикулит, гастрит, язва желудка либо двенадцатиперстной кишки, дуоденит или панкреатит в острой форме. Для точного определения диагноза врач может прибегнуть к УЗИ или томографии, которые не покажут аппендицит, но докажут отсутствие патологий других органов. Не исключено ректальное или вагинальное исследование, причем последнее особенно важно по той причине, что у женщин воспаление аппендикса может напоминать клиническую картину ряда специфических заболеваний и расстройств:

  • внематочная беременность;
  • аднексит (воспаление яичников или фаллопиевых труб);
  • разрыв кисты яичника.

Флегмонозный аппендицит во время беременности

Отдельную сложность для диагностики представляет воспаление аппендикса у женщин во время беременности, так как анатомические и физиологические особенности их организма в этот период затрудняют своевременное обнаружение признаков воспаления. Это приводит к тому, что в подобной ситуации нередко возникают разного рода осложнения, угрожающие здоровью и жизни не только матери, но и плода. Происходит подобная ситуация по следующим причинам:

  • гормональные и метаболические изменения в организме беременной сглаживают возможные симптомы «острого живота»;
  • мышцы передней стенки брюшины на средних и поздних сроках беременности ослабевают из-за растяжения матки;
  • внутренние органы брюшной полости, в том числе и слепая кишка с аппендиксом, смещаются вверх, при этом стенка брюшины поднимается и сдвигается дальше от аппендикса.

Острые боли во время флегмонозного аппендицита у беременных наблюдаются в той области, куда сместился червеобразный отросток, и носят местный ноющий характер. Кроме того, положительной оказывается реакция на симптом Тараненко–Богдановой: при положении лежа на левом боку боль ослабевает, при перевороте на правый бок – усиливается из-за давления матки на больной аппендикс. В любом случае, показание может быть только одно: немедленная аппендэктомия, которая позволит предотвратить угрозу прерывания беременности.

Лечение заболевания

Флегмонозный аппендицитФлегмонозный аппендицит, будучи негативным развитием сначала катарального, а затем уже и гнойного типов болезни, требует немедленной госпитализации и хирургического вмешательства. В большинстве случаев это исключает подготовительное консервативное лечение с применением антибиотиков и физиологического раствора, так как на подобной стадии слишком велика вероятность перфорации аппендикса и возникновения разлитого перитонита.

Пациенту и его близким людям стоит помнить о том, что до госпитализации строго запрещено самостоятельное использование каких бы то ни было обезболивающих или слабительных средств, равно как и применение грелок в области живота.

Главным лечебным методом при воспалении аппендикса была и остается аппендэктомия. Простой местный наркоз для подобной операции не подходит, поэтому врачи прибегают к общей комплексной анестезии с применением Дипривана или малотоксичных препаратов нейролептаналгезии – Дроперидола, Фентанила или Таламонала. Последние позволяют пациенту оставаться в сознании и не испытывать при этом боли или каких-либо эмоций.

Хирургический доступ к воспаленному аппендиксу обеспечивается по Волковичу–Дьяконову, при этом разрез, достигающий длины от шести до восьми сантиметров (на что влияет толщина подкожного жира), проходит через точку Мак-Бурнея. Дальнейшие действия хирурга выглядят следующим образом:

  1. в зависимости от объема подкожной жировой клетчатки она либо рассекается скальпелем, либо отодвигается тупфером (зонд-тампоном);
  2. надсекается поверхностная фасция живота, обнажающая сухожильную пластинку наружной косой мышцы живота;
  3. данный апоневроз рассекается ножницами Купера, что позволяет получить доступ непосредственно к мышце;
  4. мышечные волокна раздвигаются зажимом, лежащая под ними клетчатка отодвигается, после чего пристеночная (париетальная) брюшина рассекается.

вырезание аппендиксаПолучив доступ к отростку, хирург приступает непосредственно к аппендэктомии, для чего сначала накладывает зажим на брыжейку около верхушки аппендикса, а затем прокалывает ее у основания отростка. Через этот прокол брыжейку следует пережать и перевязать, после чего она перевязывается и пересекается (в некоторых случаях это придется сделать несколько раз). Следующим шагом является применение зажима у основания аппендикса: такое действие образует на его стенке небольшую борозду, и в этой области следует наложить лигатуру из кетгута. Вслед за этим хирург проведет кисетный серозно-мышечный шов рядом с основанием отростка, что дает возможность удалить аппендикс после предварительного наложения зажима над лигатурой. Культя, которая остается из-за отсечения аппендикса, погружается обратно в слепую кишку, кисетный шов на ней затягивается, а зажим извлекается. Поверх понадобится наложить серозно-мышечный Z-образный шов.

Наконец, брюшную полость по окончанию аппендэктомии высушат электроотсосом (или тампонами) и зашьют наглухо. Иногда врач принимает решение оставить дренаж в брюшине, если у пациента был диагностирован серозный перитонит или если нет уверенности в полном удалении аппендикса.

В настоящее время все большую популярность в медицине набирают альтернативные способы аппендэктомии – лапароскопия и транслюминальный метод. В первом случае хирург для удаления флегмонозного отростка сделает в брюшной стенке несколько проколов, через которые введет в брюшину инструменты и извлечет аппендикс. Такой метод снижает риск инфицирования, сокращает срок госпитализации и способствует быстрому восстановлению. В свою очередь, транслюминальная хирургия предполагает подведение гибких инструментов к больной области через разрез в стенке соседнего внутреннего органа. Для удаления аппендикса актуальными считаются трансгастральный (через отверстие в стенке желудка) и трансвагинальный методы (через разрез во влагалище). Преимуществами данного способа считаются быстрое выздоровление пациента и отсутствие видимых косметических дефектов после операции.

propishevarenie.ru

Симптомы

Скорость наступления, а, значит, и проявления флегмонозной стадии у всех людей разная. Это во многом зависит от наличия или отсутствия тромбоза сосудов аппендикса, что является следствием прогрессирования воспаления и нагноения.

Внимание! При появлении болей в животе нужно немедленно вызывать скорую помощь.

Для нее характерны острые боли, локализующиеся, как правило, в правой половине живота и усиливающиеся при любых физических нагрузках, вплоть до смены положения тела, кашля, чихания и т.д. Также на флегмонозной стадии наблюдается:

  • несколько повышенная температура, но обычно в пределах 37 – 37,5°С;
  • общая слабость;
  • головные боли;
  • тошнота;
  • напряженность мышц правой половины брюшной стенки;
  • образование налета на языке;
  • возможна рвота.

Важно: обычно о флегмонозной стадии аппендицита говорят через 12 часов после появления первых признаков заболевания, но в определенных случаях она может развиться как на 2-й час, так и спустя несколько дней.

Лечение

На сегодняшний день лечение аппендицита на любой из стадий воспалительного процесса проводится путем удаления червеобразного отростка хирургическим путем. Но чем раньше пациент обратится за помощью, тем больше времени у врачей будет на подготовку, а, значит, при наличии технических возможностей появится шанс на проведение операции путем лапароскопии. Более того, обращение к специалистам на ранних стадиях минимизирует риски развития осложнений и облегчает работу хирургам. Во время лапароскопии хирург удаляет червеобразный отросток с помощью специального оборудования, которое вводится в брюшную полость через несколько точечных проколов. Поэтому период восстановления после такой операции намного короче, а рубцы практически незаметны.

Но поскольку острый флегмонозный аппендицит опасен быстрым переходом в гангренозную стадию и внезапным разрывом стенки червеобразного отростка, то при наличии подозрений на его наличие врачи принимают решение о проведении классической аппендэктомии. В ходе этой операции хирург выполняет разрез на передней брюшной стенке, длиной до 10 см, на том участке, куда проецируется отросток слепой кишки. Затем он выделяет аппендикс, перевязывает его брыжейку у основания и отсекает сам воспаленный отросток. Традиционно процедура проводится под общим наркозом и длится не более 40 минут.

Внимание! В силу того, что при флегмонозном аппендиците риск разрыва аппендикса чрезвычайно велик, обычно аппендэктомия проводится в экстренном порядке.

Если операция прошла успешно, аппендикс был удален вовремя и его стенки оказались неповрежденными, то обычно пациенты достаточно быстро восстанавливаются и возвращаются к привычному образу жизни. Тем не менее удаление аппендикса как-никак является хирургическим вмешательством в организм, поэтому после него больные вынуждены пройти определенный период реабилитации.

Особенности послеоперационного периода

При отсутствии осложнений пациентам обычно разрешается вставать и самостоятельно передвигаться спустя несколько часов после операции. Но первую «пробу пера» все же стоит делать под контролем медперсонала или родственников. Положительным образом на скорости выздоровления сказывается выполнение специальных дыхательных упражнений и ЛФК, которые для каждого больного врач подбирает индивидуально.

В течение первых нескольких дней после операции пациентам рекомендуется питаться исключительно жидкой пищей, например, бульонами, протертыми овощными супами, йогуртами и т.д. Постепенно рацион можно несколько расширить за счет фруктовых, овощных пюре, кисломолочных продуктов и каш. Все это время кушать стоит часто и небольшими порциями, оптимально принимать пищу нужно до 6 раз в день.

В дальнейшем в меню начинают включать твердую пищу, но все же 2 недели необходимо избегать:

  • копченостей;
  • жирного мяса;
  • острого;
  • пряного;
  • жареной пищи;
  • газированных напитков;
  • консервов;
  • сдобы;
  • алкоголя и т.д.

Важно: через месяц пациент может понемногу возвращаться к старому режиму питания и меню.

После выписки из больницы нельзя сразу же приниматься за работу, особенно если она связана с физическим трудом. Полноценно выполнять сложную физическую работу можно только через 3 месяца после операции.

Возможные осложнения

Флегмонозный аппендицит достаточно опасен для здоровья и даже жизни больного. При отсутствии своевременного лечения он может стать причиной развития:

  • деструктивных форм аппендицита;
  • перфорации червеобразного отростка;
  • местного и распространенного перитонита;
  • гнойного воспаления и тромбоза вен печени;
  • аппендикулярного инфильтрата;
  • абсцесса;
  • сепсиса и септического шока.

ozhivote.ru

Причины

Специалисты не выделяют точную единую причину возникновения заболевания. Факторов, провоцирующих недуг, может быть несколько, многие связаны с неправильным питанием и несбалансированным рационом. Зачастую болезнь развивается у пациентов, употребляющих большое количество белка, что провоцирует гнилостные процессы в кишечнике. Часто при повышенном уровне белка возникают запоры, невозможность нормальной регулярной очистки кишечника.

Запор у человекаПолучив доступ к отростку, хирург приступает непосредственно к аппендэктомии, для чего сначала накладывает зажим на брыжейку около верхушки аппендикса, а затем прокалывает ее у основания отростка. Через этот прокол брыжейку следует пережать и перевязать, после чего она перевязывается и пересекается (в некоторых случаях это придется сделать несколько раз). Следующим шагом является применение зажима у основания аппендикса: такое действие образует на его стенке небольшую борозду, и в этой области следует наложить лигатуру из кетгута. Вслед за этим хирург проведет кисетный серозно-мышечный шов рядом с основанием отростка, что дает возможность удалить аппендикс после предварительного наложения зажима над лигатурой. Культя, которая остается из-за отсечения аппендикса, погружается обратно в слепую кишку, кисетный шов на ней затягивается, а зажим извлекается. Поверх понадобится наложить серозно-мышечный Z-образный шов.

Наконец, брюшную полость по окончанию аппендэктомии высушат электроотсосом (или тампонами) и зашьют наглухо. Иногда врач принимает решение оставить дренаж в брюшине, если у пациента был диагностирован серозный перитонит или если нет уверенности в полном удалении аппендикса.

В настоящее время все большую популярность в медицине набирают альтернативные способы аппендэктомии – лапароскопия и транслюминальный метод. В первом случае хирург для удаления флегмонозного отростка сделает в брюшной стенке несколько проколов, через которые введет в брюшину инструменты и извлечет аппендикс. Такой метод снижает риск инфицирования, сокращает срок госпитализации и способствует быстрому восстановлению. В свою очередь, транслюминальная хирургия предполагает подведение гибких инструментов к больной области через разрез в стенке соседнего внутреннего органа. Для удаления аппендикса актуальными считаются трансгастральный (через отверстие в стенке желудка) и трансвагинальный методы (через разрез во влагалище). Преимуществами данного способа считаются быстрое выздоровление пациента и отсутствие видимых косметических дефектов после операции.

propishevarenie.ru

Симптомы

Скорость наступления, а, значит, и проявления флегмонозной стадии у всех людей разная. Это во многом зависит от наличия или отсутствия тромбоза сосудов аппендикса, что является следствием прогрессирования воспаления и нагноения.

Внимание! При появлении болей в животе нужно немедленно вызывать скорую помощь.

Для нее характерны острые боли, локализующиеся, как правило, в правой половине живота и усиливающиеся при любых физических нагрузках, вплоть до смены положения тела, кашля, чихания и т.д. Также на флегмонозной стадии наблюдается:

  • несколько повышенная температура, но обычно в пределах 37 – 37,5°С;
  • общая слабость;
  • головные боли;
  • тошнота;
  • напряженность мышц правой половины брюшной стенки;
  • образование налета на языке;
  • возможна рвота.

Важно: обычно о флегмонозной стадии аппендицита говорят через 12 часов после появления первых признаков заболевания, но в определенных случаях она может развиться как на 2-й час, так и спустя несколько дней.

Лечение

На сегодняшний день лечение аппендицита на любой из стадий воспалительного процесса проводится путем удаления червеобразного отростка хирургическим путем. Но чем раньше пациент обратится за помощью, тем больше времени у врачей будет на подготовку, а, значит, при наличии технических возможностей появится шанс на проведение операции путем лапароскопии. Более того, обращение к специалистам на ранних стадиях минимизирует риски развития осложнений и облегчает работу хирургам. Во время лапароскопии хирург удаляет червеобразный отросток с помощью специального оборудования, которое вводится в брюшную полость через несколько точечных проколов. Поэтому период восстановления после такой операции намного короче, а рубцы практически незаметны.

Но поскольку острый флегмонозный аппендицит опасен быстрым переходом в гангренозную стадию и внезапным разрывом стенки червеобразного отростка, то при наличии подозрений на его наличие врачи принимают решение о проведении классической аппендэктомии. В ходе этой операции хирург выполняет разрез на передней брюшной стенке, длиной до 10 см, на том участке, куда проецируется отросток слепой кишки. Затем он выделяет аппендикс, перевязывает его брыжейку у основания и отсекает сам воспаленный отросток. Традиционно процедура проводится под общим наркозом и длится не более 40 минут.

Внимание! В силу того, что при флегмонозном аппендиците риск разрыва аппендикса чрезвычайно велик, обычно аппендэктомия проводится в экстренном порядке.

Если операция прошла успешно, аппендикс был удален вовремя и его стенки оказались неповрежденными, то обычно пациенты достаточно быстро восстанавливаются и возвращаются к привычному образу жизни. Тем не менее удаление аппендикса как-никак является хирургическим вмешательством в организм, поэтому после него больные вынуждены пройти определенный период реабилитации.

Особенности послеоперационного периода

При отсутствии осложнений пациентам обычно разрешается вставать и самостоятельно передвигаться спустя несколько часов после операции. Но первую «пробу пера» все же стоит делать под контролем медперсонала или родственников. Положительным образом на скорости выздоровления сказывается выполнение специальных дыхательных упражнений и ЛФК, которые для каждого больного врач подбирает индивидуально.

В течение первых нескольких дней после операции пациентам рекомендуется питаться исключительно жидкой пищей, например, бульонами, протертыми овощными супами, йогуртами и т.д. Постепенно рацион можно несколько расширить за счет фруктовых, овощных пюре, кисломолочных продуктов и каш. Все это время кушать стоит часто и небольшими порциями, оптимально принимать пищу нужно до 6 раз в день.

В дальнейшем в меню начинают включать твердую пищу, но все же 2 недели необходимо избегать:

  • копченостей;
  • жирного мяса;
  • острого;
  • пряного;
  • жареной пищи;
  • газированных напитков;
  • консервов;
  • сдобы;
  • алкоголя и т.д.

Важно: через месяц пациент может понемногу возвращаться к старому режиму питания и меню.

После выписки из больницы нельзя сразу же приниматься за работу, особенно если она связана с физическим трудом. Полноценно выполнять сложную физическую работу можно только через 3 месяца после операции.

Возможные осложнения

Флегмонозный аппендицит достаточно опасен для здоровья и даже жизни больного. При отсутствии своевременного лечения он может стать причиной развития:

  • деструктивных форм аппендицита;
  • перфорации червеобразного отростка;
  • местного и распространенного перитонита;
  • гнойного воспаления и тромбоза вен печени;
  • аппендикулярного инфильтрата;
  • абсцесса;
  • сепсиса и септического шока.

ozhivote.ru

Причины

Специалисты не выделяют точную единую причину возникновения заболевания. Факторов, провоцирующих недуг, может быть несколько, многие связаны с неправильным питанием и несбалансированным рационом. Зачастую болезнь развивается у пациентов, употребляющих большое количество белка, что провоцирует гнилостные процессы в кишечнике. Часто при повышенном уровне белка возникают запоры, невозможность нормальной регулярной очистки кишечника.

Флегмонозный аппендицит

Это также влечёт развитие патогенной флоры, благоприятствующей развитию воспалительных процессов. В некоторых случаях возможно переполнение просвета в отростке и слепой кишке паразитами – глистами.

Выделяется ещё ряд факторов, провоцирующих развитие болезни. Один из них – образование тромба в сосудах аппендикса, вследствие чего развивается процесс воспаления тканей, орган становится восприимчив к патогенной флоре.

Иногда форма заболевания возникает как осложнённый вариант гнойного аппендицита. Кроме того, острый флегмонозный аппендицит развивается при закрытии просвета отростка каловыми скоплениями или скоплением паразитов в виде глистов. При появлении и развитии воспаления увеличиваются лимфоузлы, также перекрывая просвет в отросток слепой кишки. Всё это благоприятствует развитию бактериальной среды.

Само инфицирование начинается при заражённой крови или инфицировании кишечника. На развитие болезни оказывают влияние и следующие недуги:

  • Заболевания кишечника, а именно колит, при котором отмечается воспалительный процесс на поверхности толстого кишечника.
  • Гинекологические болезни, чаще воспаление придатков матки.
  • Хронические болезни желчного пузыря или желчевыводящих путей.
  • Осложнения после операции в виде спаечного процесса.
  • Перерастание хронического аппендицита в фиброзный.

В любом случае, при флегмонозном аппендиците важно исследовать микропрепарат стенок отростка для представления полной картины заболевания.

Симптоматика

Основным симптомом, указывающим на заболевание, является сильная боль. Расположение дискомфорта и боли локализовано справа, вблизи пупка, как при остром аппендиците. Ощущение сильное, нестерпимое, отмечается пациентами как пульсирующее. Больные могут испытывать тягу к тошноте, но рвоты при этом нет. Гипертермия присутствует в диапазоне 38-38,5С. Но при нетипичном расположении отростка симптоматика может быть расположена нетрадиционно.

  • При длинном аппендиксе и опускании в область тазового кольца боль ощущается в паху или над лобком.
  • При расположении выше типичного, над почками, дискомфорт воспринимается на уровне рёбер с правой стороны.
  • Может возникать дискомфорт и болезненность в спине, когда отросток имеет загнутую назад форму.
  • Очень редко отмечается нетипичное врождённое расположение органов кишечника, при котором аппендикс располагается слева. Это самый трудный в диагностике вариант.
  • Ощущение боли и дискомфорта в области живота, ближе к левой стороне, возможно при смещенном положении слепой кишки.

При обследовании пациента обнаруживается:

  • Отёчность органа.
  • Фибринозный слой.
  • Наличие гноя.
  • Напряжённость аппендикса.

Диагностика

При стандартном течении заболевания диагностика проста. Для постановки диагноза не требуется квалификация хирурга, обнаружить болезнь может врач-гастроэнтеролог. Уточняется диагноз анализом крови.

Анализ крови

Внешние показатели при заболевании соответствуют следующим:

  • Бледность кожных покровов.
  • Пациент испытывает холодное потоотделение.
  • Белый налёт на языке.
  • Пульс учащённый.
  • Мышцы живота сильно напряжены, что ощущается врачом при осмотре.
  • Ощущается сильная боль при надавливании, после того, как врач отдёрнул руку.

Флегмонозный аппендицит важно дифференцировать от других заболеваний. У женщин отмечается схожесть заболевания с воспалением придатков, разрывом яичника или кистой на придатке. Схожесть симптомов присутствует при почечной колике, дивертикулите, пиелонефрите.

Для полной картины и постановки точного диагноза проводится УЗИ – исследование брюшной полости и органов, расположенных в малом тазу. Для обнаружения воспаления аппендикса исследование при помощи УЗИ не столь информативно, но позволяет исключить возможные другие заболевания гинекологической, мочеполовой или кишечной среды. Может быть проведено исследование вагинальное или ректальное. При отсутствии точного результата возможно КТ-исследование.

Лечение

Флегмонозный аппендицит лечится в 90% случаев операцией по удалению воспалённого отростка. Проводится манипуляция под общей анестезией. Врач-хирург делает разрез в полости живота и проникает в брюшину, после чего удаляет воспалённый отросток. При обнаружении выпота требуется высушить его. После вводятся антибактериальные препараты для недопустимости развития инфицирования или патогенной флоры. Рана после разреза зашивается не полностью, так как необходима установка дренажа.

Удаление аппендикса на операции

Помимо полостной манипуляции, в последнее время актуальным видом операции становится лапароскопия. При этом в брюшине не требуется делать разрез, врач проникает к органу через три небольших отверстия при помощи лапароскопа. Все действия врача отражаются на экране монитора, при этом операция более безопасна для пациента, вызывает меньше осложнений и скорейшее выздоровление.

В послеоперационный период пациенту показаны антибиотики. При отсутствии осложнений в виде спаек или перитонита больному становится легче, восстановление проходит быстро. Через неделю или 10 дней его могут выписать домой, где он проходит полное восстановление. Привычный образ жизни возможен уже через месяц после выписки, при соблюдении всех рекомендаций. Особо важно соблюдение диеты на весь этап восстановления.

gastrotract.ru


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector